经验不足的电视中风顾问更有可能去摄像头，但不太可能提供的tPA

抽象

背景。中风远程医疗(telestroke)增加tPA的可用性和管理。然而，telestroke的有效使用需要训练，而这并不是血管神经学训练的标准组成部分。因此，许多供应商在完成培训后“在工作中”学习telestroke技能。的目标是。我们试图探索是否有更多的远程医疗经验的供应商将更有效地利用远程医疗，与较少的经验的供应商。方法。我们前瞻性的综合卒中中心收集了2014年7月，七月至2017年间telestrokes数据。Telestrokes发起的电话，通常，但并非总是如此，其次是相机上的磋商。决定做手机，只与相机上的磋商是在供应商的自由裁量权。结果。有1029个telestrokes，其中有807个是在摄像机前的(74%)。在8名telestroke的提供者中，4名经验较少，刚刚结束卒中研究，4名有更多的经验(在研究开始时，平均7.8年telestroke经验)。经验较少的咨询师比经验较多的咨询师更有可能上镜(79%比67%， ）但在镜头前给予tPA的可能性较低(分别为25%和33%， )。tPA管理的绝对率、手机与相机管理的结合率、技术困难的频率无差异。结论。经验不足的电视中风顾问不作为类选很多情况下，通过电话和不太可能的tPA管理上的摄像头，这表明它们的使用远程医疗的未优化。这支持在血管神经内科培训引进的电视中风教学法。

1.简介

1999年首次描述了卒中远程医疗(telestroke)系统，该系统指出telestroke技术可以成为增加组织纤溶酶原激活剂(tPA)地理可及性的关键工具[1]。在随后的前瞻性研究中，telestroke被发现可以增加tPA的使用，同时减少不必要的医院转诊[2,3.]。2009年，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)建议在所有卒中护理系统中实施telestroke [4]。尽管其可用性显著的进步，电视中风服务将需要进一步拓展，以解决神经学家的地理集群和日益复杂和资源密集型卒中治疗。然而，对于中风需要培训，这是不是在美国ACGME批准的血管神经病学奖学金的所需组件有效地使用远程医疗。其结果是，大多数供应商学做电视中风他们从居留权或奖学金[毕业后5]。我们假设，在血管神经科医生职业生涯的初期，“在职”的远端神经训练导致远端神经的使用效率低下。

2.方法

我们前瞻性地收集了2014年7月至2017年7月期间在美国一个综合卒中中心进行的所有telestroke咨询的数据，该中心采用传统的中心和辐条telestroke模型。在此期间，医院的轮辐数量从16个增加到26个。Telestroke供应商通过了血管神经学认证( ）除了一位有经验的神经住院医师，他从15年前项目开始就一直使用telestroke电话。所有的咨询都是由医院通过电话联系我们的转诊中心。telestroke提供商然后通过电话与医院的医生通话。他们讨论了病例的相关细节，如患者表现、NIH卒中量表和临床变量。通常情况下，但也不总是这样，在电话交谈之后会有一个镜头前的咨询。telestroke提供者的协议表明，如果正在考虑tPA或其他急性干预，如血管内血栓切除术，那么他们将提供摄像机咨询。否则，决定做一个电话与相机咨询完全是由telestroke供应商的自由决定。在获得IRB豁免后，我们前瞻性地收集了所有telestroke会议的数据，包括电话会议和视频会议。我们还收集了涉及telestroke连接的技术故障频率和无法解决故障的情况百分比的数据。为了解决我们的假设，我们根据远程医疗医师的经验水平(更少的和更有经验的提供者)对咨询师进行了分类。 Intergroup comparisons were performed in Stata 14.1 using Student’st-测试，这是稳健的小而平等的样本量。

3.结果

telestroke的提供者在指定的时间段内进行了1092次telestroke咨询，其中807/ 1092(73.9%)是在摄像机前进行的。有4名telestroke提供者的经验较少(均在研究开始时刚刚完成血管神经病研究)，4名telestroke提供者的经验较多(平均±SD年= 7.8±3.1)(区别)。经验较少的咨询师比经验较多的咨询师更有可能上镜(79%比67%， ）但在镜头前进行咨询时，他们不太可能使用tPA(25%比33%， )(图1)。考虑到tPA被给予的绝对次数，即结合了视频和电话咨询，tPA的执行率没有差别(20%对25%， )。在技术困难的频率上没有显著差异，包括与任何技术连接问题相关的摄像机咨询的百分比，或导致摄像机咨询失败的技术问题的百分比(表)1)。

4.讨论

在我们的综合中风中心1,029电视中风咨询谁学习，谁最近完成血管神经奖学金提供者更有可能去相机比更有经验的供应商，但不太可能给tPA的相机上。这表明，工作经验较少的电视中风商花费在相机上有更多的时间在低效率的方式。有几种可能的解释。缺乏经验的供应商可能仍无法满足他们的电话分流能力和警惕潜在的缺失tPA的案件。他们可能不太之外ED医生的信任，也可以更自觉辐网站的满意度。虽然我们推测，经验不足的电视中风商将经历更多的技术困难和问题解决连接问题，我们并没有发现在基于供应商的经验，这些结果有显著差异。

自本世纪初的tPA的管理急性缺血性中风率增加了近一倍[6]。Telestroke通过增加血管神经病学咨询的地理途径促进了这一增长[7]。辐条医院和中风中心中心的远程雌激素引导下tPA管理的功能神经学结果和死亡率具有可比性[8]。然而，中风患者谁现在乡卫生院可以达到十倍不太可能接受tPA的比在城市医院[9]。AHA/ASA正式建议提供telestroke会诊，美国远程医疗协会的指南建议将神经科医师纳入培训[10,11]。尽管有这些建议和电视中风协商证实能有效，电视中风的训练是不是血管神经奖学金的标准组件，并没有正式的课程或里程碑，以指导通过远程医疗急性卒中咨询培训。同样，没有课程解决中心辐射模型以及相关的行政和技术基础设施的复杂性。其结果是，许多供应商学会自己整理的训练结束后的电视中风技能。先前报道的回顾性研究发现，中风发作的时间tPA的推较长血管神经学研究员比血管神经内科主治医师，但时间差并没有导致更糟糕的结果[12]。

我们的研究有大量的telestrokes、前瞻性数据收集和两组具有不同经验水平的telestroke提供者的优势。还有一些限制。首先，我们无法探究只使用电话咨询的原因，因为在我们的医疗记录中没有记录。这些数据对于更好地理解为什么更有经验的telestroke提供商决定放弃摄像机咨询是很重要的。我们没有一个严格的程序来开始telestroke，这是由外部ED医生开始的。因此，我们不跟踪协议的偏差或telestroke提供者没有进行摄像的原因，这些原因有很多，从tPA窗口外的患者到有非卒中病理(如癫痫)的患者。没有这些数据，我们就不能排除病理或时间上的潜在不平衡。我们也不知道是否一些电话咨询收到了tPA。然而，考虑到我们对所有治疗决定(如tPA)都采取公开拍摄的政策，这应该是少数病例。我们也没有记录从telestroke页面或摄像时间到tPA管理的时间间隔，这是根据提供商经验进行比较的一个有趣的数据点。

我们提出了新的发现，有关纳入血管神经病研究的telestroke培训。我们发现，经验较少的telestroke咨询师不会通过电话对许多病例进行分诊，也不太可能通过摄像机实施tPA，这表明他们对远程医疗的使用没有得到优化。这支持了在血管神经学研究中正式的教学和经验的远程estroke培训的概念。

数据可用性

在收到合理的请求时，数据将通过联系犹他大学的卒中中心提供。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

德Havenon博士，肖汉博士和钟博士 - 研究概念和设计与分析。肖汉博士，史密斯夫人，以及泰勒 - 采集数据。Majersik博士 - 手稿的关键修订。

资金

de Havenon博士由NIH-NINDS资助编号K23NS105924。

参考文献

1. S. R. Levine和M. Gorman， " Telestroke:远程医疗在中风治疗中的应用"，中风卷。30，没有。2，第464-469，1999。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. B. C. Meyer, R. Raman, T. Hemmen等，“地点独立的远程医疗在卒中文献试验中的有效性:随机、盲法、前瞻性研究，”《柳叶刀神经病学，第7卷，第3期。第787-795页，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. “远程医疗卒中网络实施的影响:德国巴伐利亚卒中综合护理(TEMPiS)远程医疗试点项目”，H. J. Audebert, J. Schenkel, P. U. Heuschmann, U. Bogdahn, R. L. Haberl，“远程医疗卒中网络实施的影响:德国巴伐利亚卒中综合护理(TEMPiS)远程医疗试点项目”，《柳叶刀神经病学卷。5，没有。9，第742-748，2006年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. L. H. Schwamm，H. J. AUDEBERT，P. Amarenco等人，“远程医疗照顾中风系统内执行的建议：美国心脏协会政策声明”。中风，第40卷，不。7、第2635-2660页，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. A. L. Jagolino，J.佳，K基德史利夫等人，喊出了“中风奖学金在正式培训远程医疗”神经学，第86卷，不。19页，1827-1833,2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
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7. e .阿莫林m m。Shih, S. A. Koehler等，“远程医疗对急性缺血性中风溶栓应用的影响:匹兹堡大学医疗中心telestroke网络经验”中风与脑血管疾病杂志，第22卷，no。4，第527-531页，2013年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. T. Sairanen，S. Soinila，M.尼卡宁等人，“两年芬兰电视中风的：溶栓在轮辐等于在所述轮毂，”神经学，第76卷，不。13，第1145-1152页，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. B. M. Demaerschalk, R. Raman, K. Ernstrom，和B. C. Meyer，“远程医疗对中风的疗效:使用数字观察摄像机(中风记录)和中风记录亚利桑那州telestroke试验对中风小组的远程评估进行合并分析，”远程医疗和电子健康卷。18，没有。3，第230-237，2012。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
10. W. J. Powers, a . a . Rabinstein, T. Ackerson等人，“2018年急性缺血性中风患者早期管理指南:美国心脏协会/美国中风协会卫生保健专业人员指南，”中风卷。49，没有。3，第E46-E110，2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
11. B. M. Demaerschalk，J.伯格B. W.冲等人，“美国远程医疗协会：电视中风指引”远程医疗和电子健康，第23卷，第3期。2017年第376-389页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. [摘要]tp196:组织纤溶酶原激活剂在神经血管研究员通过远程医疗给药时是安全的。中风，第46卷，不。补充资料1,p. ATP196, 2015。查看在：谷歌学术搜索

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