高架肌钙蛋白在没有急性冠脉综合征急性卒中可预测长期的不良心血管事件

摘要

背景。没有急性冠状动脉综合征(ACS)的急性卒中患者心肌肌钙蛋白升高的长期预后不清楚。方法。回顾性分析了2008年至2010年天普大学医院收治的566例急性脑卒中患者。如果患者的心肌肌钙蛋白I被测量，没有ACS的证据和超声心动图被执行。在200名符合标准的患者中，我们回顾了基线特征、心电图和主要不良心血管事件(MACE)。将患者分为肌钙蛋白正常和肌钙蛋白升高两组。出院后随访期间主要终点为非致死性心肌梗死。次要终点是狼牙棒和任何原因导致的死亡。结果。在200名患者中，17名患者肌钙蛋白呈阳性。基线特征如下:年龄其中64%为非洲裔美国人，78%为高血压患者，22%为既往CVA患者。平均随访20.1个月，肌钙蛋白升高组7例(41.2%)，正常肌钙蛋白组6例(3.3%)发生非致死性心肌梗死()。(41.2%对14.2%，），并从任何原因（41.2％对14.5％的死亡，)在肌钙蛋白阳性组有显著性差异。结论。在急性卒中患者和无ACS的证据抬高心肌肌钙蛋白是长期的心脏结果的强有力的预测。

1.背景

急性中风和冠心病之间的关系是复杂的，他们以多种方式彼此相关。急性中风赋予期间的短期和长期随访[中心脏不良结果的显著上升1]。一部分中风患者发生长期不良心血管事件的风险可能更高。确定这些患者，最好是通过简单的测试或生物标记，可以帮助降低其不良事件的长期风险。

肌钙蛋白是对于在患者的诊断和预后用于急性冠脉综合征心肌坏死的高灵敏度和特异性标记物。然而，肌钙蛋白升高已被记录在多个临床设置在没有ACS [中2，3]。增加肌钙蛋白已被记录在所有类型的中风，包括缺血性中风和蛛网膜下腔出血[4]。在一项涉及2901名患者的15项研究的荟萃分析中，18.1%的中风患者肌钙蛋白水平升高，其中包括心电图改变提示心肌缺血的患者[3]。肌钙蛋白升高也被记录在急性中风没有急性冠脉综合征的证据[五]。

虽然一些研究并没有显示出积极的肌钙蛋白对不良结果没有任何影响[6，7，其他研究显示急性中风住院期间和短期随访期间肌钙蛋白升高导致全因死亡率增加[8-14]。全因死亡率的增加已被记录在患者和无缺血性改变EKG [8-11]。二Angelantonio等。[11报道增加在医院死亡，急性中风和积极肌钙蛋白非致死性心肌梗死的复合终点的发生率，比起那些正常肌钙蛋白。然而，这项研究既不排除患者的缺血性心电图上的表述方式的变化，也没有后续的过程中解决非致死性心肌梗死的发生率。目前对脑卒中患者积极心脏生物标志物的长期预后价值的数据没有急性冠脉综合征很少。我们的研究着重于肌钙蛋白升高的非ACS急性卒中设定长期心血管结果的影响。

2.方法

我们回顾性分析了坦普尔大学医院(TUH) 2008年至2010年间确诊为“急性脑血管意外(CVA)”或“急性中风”的患者的566张病历。机构审查委员会批准了对这一图表的审查。入选标准要求患者在入院24小时内测定心肌肌钙蛋白I (cTnI)水平，并在入院期间进行超声心动图检查。212例患者符合纳入标准。

对于符合纳入标准的患者，如果也测量CKMB水平，则记录两种生物标志物亚型的血清值。如果CKMB (0.00-7.50 ng/mL)或cTnI (0.05-0.40 ng/mL)高于医院的正常参考水平，则认为患者的心脏生物标记物出现异常升高。符合AHA/ACC指南的有急性冠状动脉综合征证据的患者被排除在研究之外[15]。心电图是由失明的临床结果两个独立的医师回顾性分析。An ECG was determined to be consistent with ACS if there was ≥1 mm ST depression or ≥2 mm ischemic T wave inversion, new Q-waves, new left bundle branch block, or ST elevations consistent with ischemia. Of the 212 patients who met inclusion criteria, 12 were excluded because of suspected or confirmed ACS or death during admission (Figure1)。对于剩余的200例患者，既往病史和关键医院的数据记录。

使用电子医疗记录、α成像系统中心性,PACS图像查看器,和史诗,住院和门诊病历记录患者基线特征,综述了住院时间,后续的长度和评估的时间间隔在天的发生主要不良心血管事件(MACE)。MACE定义为非致死性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)或死亡。只有第一次入院的病人被包括在一次以上的中风中。慢性肾功能不全定义为基线肌酐高于1.4 mg/dL。

2.1。统计分析

分类变量的分析使用卡方统计或费舍尔精确检验，适当。连续变量用均数表示，用学生均数检验有无统计学意义Ť-测试。患者被归类为正常与高架基于血清入场的cTnI水平。多变量逻辑回归模型被构建，以确定预测的在入场血清cTnI的异常升高的变量。类似的模型构建，以确定独立预测长期结果的变量。线性回归模型构建，以确定预测住院，再次住院，并且restroke的长度变量。卡普兰 - 梅尔地块被用来评估随着时间的推移影响。协会被认为如果阿尔法<0.05显著。所有分析均采用SPSS v21.0进行。

2.2。心肌钙蛋白测量

本研究所分析的血液标本均采自观察，并采取常规静脉穿刺预防措施。血液样本在离心前完全凝固，并在室温(15 - 30℃)保存不超过2小时。采用Access AccuTni化学发光免疫分析法(Beckman Coulter)测定心肌肌钙蛋白I。本实验使用两种单克隆抗体结合碱性磷酸酶在固相结合抗原位点，导致人cTnI和单克隆抗cTnI抗体之间的复合物。Access AccuTni化学发光免疫测定cTnI截止值为0.40 ng/mL;这个截断产生了最理想的敏感性和特异性。

2.3。测量水平

与cTnI相似，CK-MB也通过Access AccuTni化学发光免疫分析法进行测定，采用类似的双单克隆抗体系统。

3.结果

基于血清入场cTnI和其在入院临床测量患者群体的人口统计学特征示于表1。在200名患者中，有17名患者发现cTnI升高。正常肌钙蛋白组和升高肌钙蛋白组在年龄、性别或种族构成方面没有统计学上的显著差异。与正常水平的患者相比，入院时血清cTnI升高的患者有更高的冠状动脉疾病患病率(表)1)。在出院后随访期间(平均20.1±10.3个月)，血清cTnI升高的患者与cTnI正常患者相比，非致死性心肌梗死、MACE和任何原因导致的死亡的发生率显著更高(表)2)。

3.1。可以预测MACE因素

表格2示出了cTnI升高组中的不良后果（非致死性心肌梗死，MACE，和任何原因引起的死亡）的统计学显著发病率增加。

表格3节目是在随访期间预测MACE的临床因素的贡献。采用多因素Logistic回归，统计学显著关系才被发现升高血清入场cTnI的。高架CK-MB，冠状动脉疾病（CAD）的病史，糖尿病（DM），高血压（高血压），慢性肾脏病（CKD）未能表现出与MACE显著的关系。此外，新近抑制的左心室射血分数（LVEF）发现超声心动图并不能预测MACE。

数字2示出具有和不具有升高的血清入场cTnI的患者比较时在从MACE无事件生存率一个显著差异。

3.2。预测保持和再住院的长度的因素

表格4表明升高的心脏生物标记物(cTnI和CK-MB)不能预测住院时间。大中风的大小是预测住院时间长短的唯一重要因素(0.09)。多因素分析还显示，心脏生物标记物(cTnI和CK-MB)或新的心肌病(LVEF < 50%)不能预测再次住院。小中风是预测再住院次数的唯一有意义的因素()。

3.3。预测Restroke因素

年龄、CAD、CVA、吸烟和房颤不能预测出院后restroke的发生率，而高血压有显著性趋势()。

4.讨论

4.1。中风时肌钙蛋白升高的机制

Masuda等人[16]揭示了蛛网膜下腔出血的是，诱导硬膜下出血的五分钟内，有去甲肾上腺素和肾上腺素的正视，随后肌钙蛋白T和CK-MB的仰角，具有心输出量减少相关的动物模型（18只狗）和新的左室壁运动异常。一些研究已经证实在缺血性中风高儿茶酚胺肌钙蛋白升高的存在状态，例如[1，8-10，14和takotsubo心肌病[17，18]。心肌内高浓度的儿茶酚胺会导致心肌细胞钙超载[19]这可导致降低心肌收缩力，并可能导致心脏功能受损，由于在引起增强的血小板聚集毛细血管的水平灌注紊乱[20.]。

4.2。肌钙蛋白升高预示着结果

在急性CVA肌钙蛋白的预后价值仍然是一个有争议的话题。增加的死亡率已经通过肌钙蛋白升高在多个研究[预测8-11]。然而，它发生在与冠状动脉疾病和脑血管疾病危险因素相似的年老体弱患者。在大多数情况下，还不清楚是急性心肌梗死导致中风，还是相反。因此，确定急性脑卒中患者肌钙蛋白升高是否与急性冠状动脉综合征无关是非常重要的。在急性中风中缺乏ACS的证据时，人们应该考虑肌钙蛋白升高的长期意义。

多项研究表明，急性CVA中肌钙蛋白升高可预测不同患者组全因死亡率的增加[8-11]。然而，存在用于在急性中风的非ACS设定升高的心脏生物标记物的长期意义的数据的缺乏。Jensen等。[9在非acs环境下急性中风时心肌肌钙蛋白T的升高确定了一组患者在接下来的两年内因任何原因死亡的风险增加。然而，目前还不清楚增加的风险是否由心脏原因(心肌梗死或心力衰竭)引起。

我们的研究是独一无二的，因为我们专注于患者的急性卒中，但无急性冠脉综合征的证据。在我们的研究人群中，20.5％有冠心病病史，但在多变量分析，高架肌钙蛋白是在随访期间预测长期心脏结果的唯一独立因素。我们表明，升高的肌钙蛋白在放电后该设置标识与MACE的风险增加（主要由于致死性心肌梗死）的高风险病人组。该患者的高危人群，可以从积极的监控和门诊心血管护理中受益，以防止更坏的结果。我们研究的另一个独特之处在于，在人口，63.5％的患者在我们的研究是非裔美国人。

4.3。新的LV功能障碍不能预测MACE

收缩功能障碍的影响已被证明在缺血[预测死亡率21]和非缺血性心肌[22]。小于50％，左室射血分数（LVEF）然而，在我们的研究中，新诊断的病并没有预测不良后果。可能的原因是同情激增的急性中风期间的影响，导致心肌功能的短暂抑郁，而不是持续郁闷LVEF。因此，郁闷LVEF在此设置的病理生理机制可能与累及交感神经系统和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统[慢性心脏衰竭很大的不同23]。

4.4。中风大小预测住院和再住院的时间

预测住院时间延长的唯一独立因素是大中风的大小。根据直觉，中风的大小越大，残疾就越严重，康复时间也就越长，住院时间也就越长。然而，升高的心脏生物标记并不能预测更长的住院时间。在多变量回归分析中，我们没有发现任何特定的因素可以预测再次住院的增加，除了较小的中风大小。可能的解释是，轻微中风的患者病情并不严重，并且在随访期间活得足够长，可以进行多次再住院治疗。

4.5。因素预测Re-CVA

我们发现的唯一能预测雷斯罗克风险增加的因素是高血压。高脂血症、糖尿病和CKD不能预测卒中的复发。众所周知的风险因素，如心房纤颤和吸烟并不能预测中风的风险。此外，既往的中风史和新的收缩功能障碍并不能预测restroke。

5.研究的局限性

这项研究是单中心和回顾了小样本。有一个固有的偏见，肌钙蛋白是在病情加重的患者群体进行检查。然而，影响是对两组患者相似。另外，即使具有广泛的图表审查，以排除患者的急性冠脉综合征的任何证据，积极心脏事件的住院期间的可能性也不能完全考虑到该研究的回顾性排除。以严格的入选和排除标准和样本量更大的前瞻性研究需要解决这个假说的未来。

6.结论

我们的研究表明，一个肌钙蛋白水平识别急性卒中患者，没有急性冠脉综合征的证据展示中的高危险群。本组患者中有独立于任何事先冠状动脉疾病史的较高的长期不良后果。

需要更大规模的前瞻性研究来证实这些发现。

缩写

CVA：	脑血管意外
ACS:	急性冠脉综合征
cTnI:	心肌肌钙蛋白I
计算机辅助设计:	冠状动脉疾病
DM：	糖尿病
梅斯:	主要心脏不良事件
HTN:	高血压
CK-MB：	肌酸激酶MB的分数。

利益冲突

两位作者都没有竞争利益需要披露。

作者的贡献

法尔汉·拉扎工作，收集数据，研究背景文章和起草文件的初始版本。穆罕默德Alkhouli发起的实验设计，研究背景，并审查了论文。保罗·桑德和巴特的Reema工作，收集数据和研究背景的文章。阿尔弗雷德A.博韦参与了实验设计，统计分析工作，回顾了纸，加入到纸主要变化，并严格审查的文件。

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