文摘

介绍。Tenosynovial巨细胞瘤(TGCT)摆脱滑膜,可以表现出攻击性。手术切除是标准的治疗。然而,弥漫型显示复发患者的一半。几个额外的治疗方法已经应用于减少复发;这些治疗方法被证明是优于手术完全切除。本文描述了额外的低温外科手术切除的结果。材料和方法。我们回顾性评估141 TGCT病人,在1999年和2007年之间。12个病人额外的冷冻手术。膝盖(),臀部(),脚踝()和肘部()受到影响。主要的结果变量是治疗适应症、复发和并发症。结果。适应症扩展更多的冷冻手术疾病、骨的参与,和地点很难通过手术得到无病如十字韧带。五个病人有复发性疾病,之前所有的治疗。没有一个主要治疗患者复发性疾病。一个病人有深部感染。讨论。冷冻手术可以作为一个额外的治疗弥漫性TCGT在选定的情况下。然而,由于患者和异质群体我们不能证明额外的冷冻手术在手术切除的一个优势。冷冻手术应考虑进一步评估的前瞻性研究。如果有任何效果是很有帮助的,特别是在多个TGCT复发患者。

1。介绍

的tenosynovial骨巨细胞瘤(TGCT),原名色素villonodular滑膜炎(PVNS)是一种罕见的增生性疾病源自滑膜。年度发病率被描述为每百万美国公民(1.81]。TGCT肿瘤起源,基于特定的基因变化与被动组件(2,3]。尽管TGCT可以在本地表现积极,它被认为是一种良性疾病(2]。描述了两个亚型,(1)不那么咄咄逼人,本地化形式(LTGCT),通常是单个结节状病变,和(2)分散形式(DTGCT),这通常会影响整个关节,经常反复出现(14 - 55%)4,5]。膝盖(75%)是最常受影响的关节,其次是臀部、踝、肘、和其他关节滑液(2]。

TGCT推荐的治疗方法是手术切除所有受影响的组织(4]。不完整切除或多个治疗会导致功能障碍(6]。扩展或复发性疾病,一些额外的治疗方法(例如,体外放射治疗(EBRT) radiosynovectomy,和免疫靶向治疗)被应用于减少复发率(4]。这些治疗方法被证明自己优于外科切除,这使得咄咄逼人,持续反复TGCT难以治愈(4]。

冷冻手术,液氮喷雾的形式,被广泛用作各种额外的治疗骨肿瘤(7]。为了尽量减少复发率,我们开始使用冷冻手术作为一种添加剂治疗TGCT在选定的情况下手术切除。莫赫勒和凯斯勒(8]报道了三个TGCT患者通过手术的成功治疗滑膜切除术结合冷冻手术。我们所知,没有其他出版物描述冷冻手术作为添加剂与手术切除治疗,治疗TGCT。

我们回顾性评估TGCT冷冻手术患者除了手术滑膜切除术,对额外的治疗(s)的指示,复发的数量,和并发症。

2。材料和方法

我们回顾在医院病理和影像学报告数据库搜索关键字“色素villonodular滑膜炎”,“当地腱鞘炎”,“腱鞘巨细胞瘤”。在1985年至2014年之间,141 TGCT患者识别;48与本地化(34%)和93年(66%)和弥散性疾病。根据手术的报道,冷冻手术是应用于12例、1999年和2007年之间。临床、病理、放射、治疗和随访信息是来自医疗记录。研究协议(cmo2015 - 1915)是评估我们的机构审查委员会(内梅亨奈梅亨大学医学中心的研究伦理委员会),并按照适用的规则在荷兰进行的审查研究伦理委员会和知情同意。

没有协议的使用额外的冷冻手术。扩展或复发性疾病患者都是在一个多学科小组讨论(医学肿瘤学、放射治疗、肿瘤外科和整形外科肿瘤)。然而,最终是外科医生的要求每个案件是否使用冷冻手术。在12个病人额外的冷冻手术膝盖(),臀部(),脚踝()和肘部()受到影响。所有诊断都组织学证实。一个病人(肘部)局部疾病;所有其他患者疾病扩散。冷冻手术时的平均年龄是39岁(范围21 - 61)年。表中列出所有病人的特征1。

冷冻手术除了手术滑膜切除术。后完全删除受影响的组织,联合的noncartilaginous表面(滑膜、关节囊和骨)处理三个周期的液氮喷雾。所有冷冻组织必须至少−50°C。自然解冻加热组织20°C。经过三个周期的快速冷却和自然解冻整个伤口与钠灌洗连二次硝酸盐来防止肿瘤细胞的播种。健康的循环(没有使用止血带)是重要的保护神经与血管的结构和皮肤(7,9]。到我们所知还没有文献cryosurgical治疗成本。然而,我们估计最大(即额外的手术时间15分钟。三次,5分钟,快速冻结,缓慢解冻)。冷冻手术是一个小容器所需的材料和温度传感器。液态氮成本10欧分升,我们对一个病人使用不到一升。所有接受治疗都听在表的详细信息1。

在1985年和2014年之间我们的后续协议改变了从一个密集的后续3月访问,包括核磁共振每6个月,只有一个临床随访术后3个月额外访问临床症状出现时,一个“观望政策。”

结果是额外的冷冻手术的适应症,复发性疾病和并发症。能够制定冷冻手术适应症我们得分包含关节疾病,大规模扩张(手术报告中描述为广泛或笨重的疾病或当涉及到两个或两个以上的隔间的膝盖),十字韧带骨骼参与和参与。局部复发性疾病被定义为组织学证实复发性疾病。

描述性统计是用来总结数据。没有进一步分析由于小数量和多样性的病人。

3所示。结果

141年确定TGCT患者中,12例接受额外的冷冻手术。在129名患者没有额外的冷冻手术,82年疾病扩散。14个病人没有在我们的三级中心治疗。68年在我们中心膝盖治疗的患者(),臀部(),脚踝()和肘部()受到影响。三个病人失访。同时从第一治疗随访10(范围-41 - 0.6)年。

3.1。为冷冻手术适应症

12 cryosurgical患者、5之前治疗原发性疾病,7(1 - 3以前的治疗)。诊断cryosurgical治疗的平均时间为4.5岁(范围0.5 - -6.3)年。在10 12例,整个关节内的空间扩展的影响周围的结构,如骨骼、韧带、脂肪和肌肉组织。都是TGCT扩散的类型。其中7名患者的关节外疾病。膝盖十字韧带的参与6 8例。7的12例(膝盖,臀部,脚踝)有骨头参与。骨头参与和扩展疾病被报道为额外的低温外科手术适应症滑膜切除术。

在一个局部的疾病患者肘,我们回顾性没有发现额外的冷冻手术的注意事项。可能医生想减少复发性疾病在这个位置的机会。

患者DTGCT膝盖(),19个病人关节外疾病4患者骨骼参与,52名患者intracondylar参与,和55扩展疾病或两个,三个或四个的这些特性。所有五个脚踝已经扩展与包含关节疾病,和其中一个病人也有骨的参与。

3.2。复发

在冷冻治疗后平均随访7.7(范围5.5 - -14.9)年。五扩散亚型患者开发冷冻手术后复发性疾病,在平均时间2.8年(范围0.7 - -9.0)。复发在MRI诊断,当执行任何类型的临床症状或附近的联合影响。四也组织学证实。这些五患者原发性疾病;他们已经复发性疾病的时候cryosurgical疗法。一个患者复发性疾病后收到EBRT初始冷冻手术。另一个病人接受全髋关节置换术(THA)在同样的手术。

五个人中有三人在冷冻治疗后复发患者疾病发展第二次或第三次复发。治疗后复发都列在表中2。

所有四个复发患者的TGCT膝盖发生在治疗后2年(9-22个月)。这些患者有延长疾病介入的十字韧带。在两个复发性疾病患者中有包含关节疾病和一个有骨的参与。在四个膝盖没有复发的患者(其中三个是主要治疗,另一个是接受额外EBRT冷冻手术后),三个与骨延长疾病介入。

两个TGCT患者的髋关节,一个冷冻手术后复发发生九年。这是自发病以来第三次复发的疾病。冷冻手术时,髋臼TGCT影响。全髋关节置换术病人也收到了联合破坏,延长疾病结合继发性骨关节炎。在两个脚踝和肘部,未见复发。

弥漫型疾病患者谁没有收到额外的冷冻手术30例(44%)有复发性疾病。第一次复发的平均时间是4.7(0.7 -27)年。所有提到膝盖患者()有复发性疾病。9个(34.6%)在治疗后复发患者开发另一个在我们中心在1.7(范围0.7 - -4.4)年。在初级治疗膝盖16(55%)复发性疾病的患者(范围1-27)6.4年。

27例(40%)有包含关节疾病,6例(9%)有骨头参与,52十字韧带(77%)的参与,并在64名(94%)患者有延长疾病或两个,三个或四个的这些特性。例如,在27个关节外疾病患者6骨头参与,18影响了十字韧带,和所有27个扩展疾病。18这些患者复发性疾病的7(0.8 -17)年的随访。第一次复发时间为1.9(0.7 - -4.1)岁。在我们的中心和11个复发治疗后出现。所有6例骨参与关节外疾病和延长疾病,影响患者包括4十字韧带。五个病人复发性疾病(2-17)11年的随访。第一次复发时间为1.8(1.2 - -3.2)岁。三个治疗后复发出现在我们的中心。

五TGCT患者踝关节4有复发性疾病,主要是两个方面的治疗病人。同时,直到第一次复发是2.7(1.2 - -4.1)年。

3.3。并发症

两个并发症报道cryosurgical组(表2):髋关节脱位关节成形术后,直接关闭减少,以及深部感染的膝盖,三个月后手术,外科清创术和抗生素治疗。

4所示。讨论

TGCT很难治愈;特别是,漫射亚型经常反复出现。的治疗首选手术切除所有受影响的组织。然而,延长和/或包含关节疾病、骨骼参与,或疾病在关键位置关节内韧带(ACL、PCL和抵押品),切除所有受影响的组织很难实现。各种治疗方法(例如,radiosynovectomy EBRT,和免疫-或靶向治疗)一直在使用,没有预期的结果(4]。我们回顾性评估额外的TGCT冷冻手术治疗的效果。

我们发现的迹象冷冻手术除了手术切除了TGCT扩展,包含关节疾病,影响骨骼,或位置手术难以得到无病,如十字韧带。此外,没有观察到患者主要治疗复发性疾病手术滑膜切除术结合冷冻手术。在已知的复发性疾病的患者额外的冷冻手术并不是有效的。

各种迹象显示描述附加疗法治疗TGCT [4]。冷冻手术的适应症发现类似考虑EBRT,除了患者神经血管束的参与。冷冻手术是这些患者的禁忌。radiosynovectomy治疗的有效性TGCT不是证明,不包括关节外空间(5]。因此,它并不表示扩展疾病患者。免疫疗法治疗TGCT尚未验证;但是它已经被应用于延长疾病患者(10,11]。使用靶向疗法治疗TGCT,只有小案例研究和回顾性队列(患者)29日发表到目前为止(3,12- - - - - -14]。由于迅速停药后复发和严重的副作用有针对性的治疗,这些治疗方法只是建议患者手术不可切除的疾病或多个复发产生临床和功能障碍(12]。其他系统性治疗分别在试验设置(15]。

额外的冷冻手术并不是2007年之后用于不同的原因:那么极端TGCT病例提出最后一年。冷冻手术外科医生经常用于TGCT退休。别人喜欢更在影响组织的切除。绝对没有副作用的冷冻手术让我们停止使用它。

的复发DTGCT在使用或不使用的冷冻手术相似,分别45%后2.8年,44%后4.7年。然而,回顾很难确定cryosurgical组严重疾病的病人比其他病人。延长疾病cryosurgical组有90%,骨骼参与和关节外病变64%,64% 88%十字韧带。其他扩展了94%的疾病,40%包含关节疾病、骨骼参与6%,和77%的参与十字韧带。

在两组患者的复发是一个伟大的区别被称为和初级治疗病人。有五个(71%)冷冻手术后复发,患者在治疗。两个七骨参与患者的复发性疾病。没有主TGCT患者治疗后的复发率与低温外科手术滑膜切除术。病人不接受冷冻手术膝盖显示复发性疾病的患者的35%在治疗后复发性疾病在我们的中心。有55%的复发主要治疗膝盖的病人。

莫赫勒和凯斯勒(8]描述的使用冷冻手术除了手术滑膜切除3例(25-31岁)TGCT的膝盖。两个病人被诊断为复发性疾病。冷冻手术是他们第三次治疗期间使用。其他病人的主要疾病。两个病人延长疾病。但是,任何细节骨头参与或介入的十字韧带。没有发现复发性疾病14-31后个月的随访。然而,TGCT复发14年后[描述16]。

尽管在治疗TGCT冷冻手术并不常见,它被描述为骨科肿瘤疾病(7]。报道由于冷冻手术并发症是术后骨折(5 - 30%),感染(4%)、瞬态神经麻痹,gas-embolisms (0.3%) (7]。同时,破坏周围的结构,如骺软骨,被描述。TGCT,骨折的机会将微不足道但关节内的位置。然而,由于这个原因可能有风险增加关节软骨损伤。此外,在TGCT软骨往往已经损坏由于疾病本身或多个前治疗。这些并发症在这项研究中被发现。然而,在冷冻治疗后复发性疾病的患者全膝关节置换术收到了继发性骨关节炎。另外,术后脱位的臀部和膝盖手术后三个月的深部感染发生。这些可能是一般手术后并发症;然而,在描述了感染风险增加冷冻手术(7]。

缩写

TGCT:	Tenosynovial骨巨细胞瘤
LTGCT:	本地化tenosynovial骨巨细胞瘤
DTGCT:	扩散tenosynovial骨巨细胞瘤
EBRT:	体外放射疗法
那:	全髋关节置换术
TKA:	全膝关节置换术。

附加分

限制。很难产生大量研究TGCT等一种罕见的疾病的治疗效果。对于延长患者疾病的子群,这是更加困难的。因此研究受限于其回顾性格和少量的病人。然而,接受治疗的详细信息是可用的,仔细描述。此外,一些患者冷冻手术旁边有其他额外的治疗,如EBRT或关节成形术是什么影响了我们的结果。然而,这被视为在患者组和无复发性疾病。尽管有这些限制,本文提供了谨慎的见解可能TGCT冷冻手术治疗的作用。与明确的迹象应遵循前瞻性研究显示如果有一个角色冷冻手术的子群TGCT病人。我们得出这样的结论:冷冻手术可以作为一个额外的治疗弥漫性TCGT在选定的情况下。 However, because of the small number of patients and the heterogeneous group we could not prove an advantage of additional cryosurgery over surgical resection only. Cryosurgery is a cheap, easy, and relative harmless technique that should be considered for further evaluation in a prospective study with a sufficiently large number of patients, clear indications, and a proper control group. If there is any effect it would be helpful, especially in patients with multiple TGCT recurrences.

相互竞争的利益

没有作者(f·g·m·Verspoor g . Hannink a .他i c·m·范德地表古积或h·w·b·Schreuder)或任何他或她的直系亲属成员资金或商业协会(例如,咨询公司、股权、股票的兴趣,和专利/许可证协议),可能造成利益冲突与提交的文章。

作者的贡献

研究概念和设计是由f·g·m·Verspoor i c·m·范德地表古积和h·w·b·Schreuder。答:他和f . g . m . Verspoor进行数据采集。数据的质量控制和算法是由f通用Verspoor和h·w·b·Schreuder。f .通用Verspoor g . Hannink做数据分析,解释,和统计分析。手稿准备和编辑是由f通用Verspoor和他。所有作者(f·g·m·Verspoor a .他i c·m·范德地表古积g . Hannink和h·w·b·Schreuder)审查和批准最终的手稿。