文摘

背景。本研究旨在探讨圆细胞/黏液样脂肪肉瘤患者的预后因素(MRCLS),特别是圆细胞成分的意义,和确定转移模式以及后续可能建议一个合适的策略。方法。临床、形态学和后续的数据从160年MRCLS患者回顾和统计分析。结果。130肿瘤与圆细胞组件评估,61没有圆细胞组件,27日< 5%圆细胞组件,42 > 5%。所有患者接受手术切除,15需要截肢。107名患者接受辅助放疗。局部复发发生在19例(12%),主要在边际利润或intralesional患者和一个圆细胞组件。整体疾病具体在5年存活率为75%和56%,10年,与圆细胞成分的比例。52名患者转移,38例(73%)有纯粹的肺外转移。我们不能识别任何因素预测转移发展的网站。结论。发生任何圆细胞组件是最重要MRCLS患者的不良预后因素;> 5%的患者圆细胞组件局部复发的风险更高,转移和肿瘤相关死亡,应该考虑辅助放疗和化疗。最好的方法监测肺外转移还有待建立。

1。介绍

脂肪肉瘤,组成一个家庭的恶性间质肿瘤显示adipocytic分化,是成人最常见的软组织肉瘤1]。四个主要形式的脂肪肉瘤是公认的:非典型脂肪瘤的肿瘤/高分化脂肪肉瘤,肉瘤脂肪肉瘤,圆细胞/黏液样脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤(2]。/圆细胞黏液样脂肪肉瘤(MRCLS)是第二个最常见的脂肪肉瘤亚型。组织学检查MRCLS显示病变的连续光谱的一端光谱表现出惊人的相似之处发展与充足的成脂细胞分化的胎儿的脂肪,在另一端的频谱显示低分化圆细胞特性,最好在不显眼的成脂细胞分化。连续的形态谱,共享临床特点,常见的染色体易位t (12;16),导致融合的TLS(付)、切(DDT3)基因在大多数肿瘤,清楚地表明MRCLS代表一个不同的家庭中脂肪肉瘤(3- - - - - -6]。

脂肪肉瘤具有戏剧性的预后意义的子分类;在肿瘤的光谱非典型脂肪瘤的肿瘤/分化良好型的脂肪肉瘤只带局部复发的风险和可能的去分化,多形性脂肪肉瘤是高档恶性肿瘤和转移性疾病的风险很高(2]。MRCLS携带一个中间大约有三分之一的患者风险转移,最终死于他们的肿瘤7- - - - - -10]。其他类型的另一个特点区分MRCLS脂肪肉瘤和大多数其他软组织肉瘤是它倾向于软组织转移到其他网站,包括躯干和四肢,腹膜后腔、胸壁、胸膜、心包[11- - - - - -13]。发现影响MRCLS预后的因素包括患者的年龄、肿瘤大小、肿瘤分级、肿瘤深度和手术利润率实现(14- - - - - -16]。相比其他类型的脂肪肉瘤,MRCLS显示异常高反应率两个辅助放疗和化疗(17- - - - - -19]。形态学因素据报道MRCLS包括肿瘤坏死预后意义的分级基于分化、坏死和有丝分裂率、扩散指数(MiB-1 ki - 67应用),和P53超表达(8- - - - - -10,14]。特别感兴趣的是罕见的,纯粹的圆细胞脂肪肉瘤预后有明显不如纯粹的黏液样脂肪肉瘤(15]。此外,更小的组件的圆形细胞已被证明影响预后。基尔帕特里克等人提出了一个三层系统(0 - 5%,5 - 25%,> 25%),而安东内斯库等人提出了一个两级系统(<和> 5%圆细胞组件)(8,16]。别人已经发现任何圆细胞组件与一个糟糕的结果(14]。

本回顾性分析的目的是为了证实或反驳之前确定MRCLS患者临床病理的预后因素,特别是分析形态学特征的意义基于一个大型的单一中心系列长期跟踪。我们也希望进一步调查倾向MRCLS肺外转移为了建立,如果可能的话,一个合理的后续政策这个肿瘤患者。

2。材料和方法

我们回顾了所有新诊断患者的记录和组织病理学形态证明MRCLS治疗单位从1987年1月至2005年12月(因此,最少两年的跟踪)。数据收集从潜在数据库收集病人的信息,自1986年以来,肿瘤,治疗和结果。患者被排除在研究中如果他们被称为第二个观点,并不在我们的中心或如果他们转移和局部复发。我们包括患者经历了先前的活检或无意的切除。一共有190名患者的诊断MRCLS 18年期间在接受调查,十二转移患者诊断和十八岁的时候与先前治疗后局部复发病人被排除在外。所有12个转移患者表示(他被排除在研究)三年内死亡。其余160例随访至少两年(平均7.2年,平均4.6年)截至2007年12月。

收集的数据从数据库中包括一个广泛的变量包括病人特征(年龄、性别),肿瘤特征(网站,大小、症状持续时间、深度、阶段,组织病理学变量),管理(活组织检查类型、操作类型和利润实现,使用辅助治疗),和跟踪(发展局部复发、远处转移和生存)。病人在过去一年没有见过或已出院,后续使用NHS跟踪系统进行了有关癌症登记处确认如果病人已经死亡,他们的死因。肿瘤位置被列为中央如果肿瘤位于主干(臀部和肩部关节近端),上肢如果是肩关节之外,和下肢是否超出了髋关节。肿瘤大小定义为主要肿瘤最大直径的尺寸报告的最初的手术切除。肿瘤深度的定义与浅筋膜投资。所有腹膜后、腹部或骨盆的位置被认为是深。

MRCLS的诊断是基于trucut针活检病理检查,打开切口/全部切除,或前一个不足切除肿瘤的错误信念外良性病变的中心。时无意切除进行一个从外部中心,病人被称为单位进一步管理。我们的政策在这些情况下,病人和剧作,通常执行一个宽re-excision [20.]。

组织学检查的MRCLS切除标本分为纯粹的黏液样类型或与圆细胞黏液样类型的组件。纯粹的黏液状的子群内肿瘤表现出广泛的形态谱的多孔性和脂肪生成的分化,但都以平淡无奇,制服,梭状回,或圆形细胞黏液样背景和著名的丛状的毛细管网。圆细胞组件被视为明显分界结节或从细胞黏液样脂肪肉瘤的领域逐步转变。圆细胞组件被定义为高度细胞区域与背对背原始圆细胞通常增加核质比和核仁。等领域缺乏黏液状的背景,和毛细管网通常不是可以看出(图1)。在纯粹的黏液样脂肪肉瘤,大多数细胞区域被选中,在肿瘤与圆细胞组件的领域都被记录下来。

根据Trojani评分系统,纯粹的黏液样脂肪肉瘤2级,而肿瘤与著名的圆细胞组件是三年级3,21]。黏液样脂肪肉瘤的圆细胞成分最初评估作为一个连续变量,但后来被分为三个类别的百分比的基础上圆细胞组件:(1)圆细胞0%,(2)< 5%圆细胞,(3)> 5%圆细胞。组织学材料只用于审查130年160例(81%)。由于所有这些病例在1993年外部审查,我们包含了这些情况下的统计分析临床因素(22]。

诊断和分期后,主管理旨在尽可能切除肿瘤具有广泛的利润率(23]。当肿瘤毗邻一个关键结构(如神经、骨骼、血管),计划边际利润率通常被接受(24]。截肢是留给大肿瘤只能手术切除安全地通过这样一个过程。术后放射治疗(通常为60 Gy)给大多数患者(> 5厘米)大,深部肿瘤切除的边际利润。化疗只是给病人转移性疾病。随访3乘以每月两年来,每年6次月度直到5年,然后8年了。他们有一个常规胸片在每个诊所访问但没有其他常规成像,除非病人或审核医生感到担忧。

2.1。统计方法

存活时间从诊断到最后日期的日期记录病人是活着还是死亡的日期。组之间的差异进行分析为离散变量使用卡方测试或使用的两个示例以及为连续变量或Mann-Whitney测试。生存分析是使用kaplan meier生存。Cox比例风险回归模型是用来评估的影响(危害比(人力资源)的主要结果年龄诊断、肿瘤的位置(中心与外围),大小、深度、圆细胞百分比,类型的手术(保肢和截肢),和利润实现(intralesional、边际或宽)。

为定量变量(连续变量),我们报告中值,第一和第三个四分位数的值。分类变量是作为计数。所有与Statview分析(25]。所有测试都是双面的,显著性水平为0.05。当患者分组进行更详细的分析,这显然已经指定的文本和结果。

3所示。结果

3.1。临床病理的因素

160名患者被纳入研究;99名男性(62%)和61名女性(38%)。年龄范围是12到92岁(平均48.6年;平均47年)。最常见的主诉是发展无痛软组织肿瘤症状的持续时间从1星期到15年(平均6周,四分位范围50周)前诊断。主要肿瘤的解剖分布如下:148年肿瘤发生在下肢(95的大腿,小腿23,14日在臀部或臀部,8的脚或脚踝,膝盖和8或腘窝)。7肿瘤发生在上肢(5上手臂或肩膀;1在前臂,1手)。5肿瘤中心(3在骨盆的背部和2)。肿瘤的大小范围从1到36厘米的最大尺寸(意思是:11厘米)。 Out of the 155 extremity tumours, only 31 were superficial to the fascia. The superficial tumours were significantly smaller than the deep tumours ()与深层肿瘤平均13.3厘米,表面的8.2厘米。之间没有显著差异大小上,下肢肿瘤。

所有的130年肿瘤组织学上回顾了主要的黏液样脂肪肉瘤的主要或部分经典的特征。黏液样类型的61例(47%)完全是在69年(53%)有一个圆细胞组件。27个肿瘤(21%)有一个圆细胞组成部分1 - 5%,而22肿瘤(17%)包含6 - 25%和20的圆细胞组成部分肿瘤(15%)有一个圆细胞> 25%的组件。后者,8几乎完全是圆的细胞类型(> 80%圆细胞组件)。没有区别在肿瘤大小、深度、症状的持续时间或肿瘤之间,没有一个圆细胞组件。然而,所有的肿瘤与圆细胞组件发生在下肢或树干。

所有患者接受手术切除的原发性肿瘤与141年进行切除,3有切除和分裂植皮术,15进行截肢,1例接受肿瘤切除和endoprosthetic替换的包围和入侵近端股骨。利润率是评价严重和显微镜下在所有维度。55患者广泛切除,86边际切除,19 intralesional或受污染的切除。

术后放射治疗107例(67%)。放射治疗越来越多的使用在本研究的时期,但一般不用于经历了截肢的患者或在那些小肿瘤经历了广泛的切除。没有病人接受辅助化疗的初始治疗。跟踪100幸存者中值为6.7年(范围7个月至20年),3年(1个月到14.5岁)60人死亡。只有46的死亡是肿瘤相关的诊断后(平均3.4年)与其他14个死于大量的其他原因(5其他癌症,5的心血管疾病,和其他原因4)在诊断后平均5.6年(年龄介于60和98,意思是76年)。

3.2。局部复发

19例(12%)开发了一种局部复发在主站点的意思是20个月。整体风险为12.9%在5年,14.3%的十年。风险与风险直接关系到利润率达到32% intralesional切除术患者,边际乌干达总统约为6%,14%,那些有广泛切除术。局部复发的风险也圆细胞相关组件,在那些26% > 5%圆细胞。因为放疗是个案选择的基础上使用,很难评估其效益。局部复发发生在87年的9边际或intralesional切除术患者接受术后放疗的18(10%)与2相比没有放射治疗(11%)。局部复发的风险增加3.3倍肿瘤与圆细胞组件是否有放射治疗(表> 5%1)。

19岁的患者局部复发8(42%)被发现同步转移和5(26%)开发转移后(17个月的意思),而6例(32%)还没有发展转移(42个月的意思是局部复发)的发展。12与局部复发的19随后死于转移。11发达局部复发的患者在18个月内,随后和所有但其中一个病人死于转移(91%)。8的患者局部复发后18个月,只有2已经死于疾病(25%)x平方分布)。

3.3。转移

52例(32.5%)开发的转移;估计的风险转移发展5年34%和40%在十年。转移的风险因素发展如表所示2时间去发展这些转移对圆细胞组件图2。7例肺部转移的第一个站点,另一个7开发伴随第一转移肺癌和另一个肺外的网站,和38例肺外转移。在肺外转移,有各种各样的网站,5例有皮下转移,8开发肢体肌肉转移,发展中淋巴结转移和5。肝脏也有3、4腹膜后和4与其余9名患者胸壁转移开发多个肺外转移的网站。之间没有明显的相关性的网站首先转移和肿瘤大小或圆细胞组件的主要肿瘤。在适当的时候,转移被手术切除和一些患者接受辅助化疗或放疗。不单独罕见转移发展开始,然后进一步转移出现的频率增加(26]。52名患者的转移,38个死了的时候最后跟踪进步的疾病,2死于其他原因。转移的诊断后平均生存8.5个月(范围0 - 107个月)。生存后转移的诊断是不受影响的网站第一个转移(肺部或其他)或圆细胞组件。12个病人还活着后转移的发展有一个后续从0到150个月(平均9.5个月)。

3.4。生存

总体存活率是69%,5年,十年,56%和44%,15年。针对疾病的五年存活率为75%,63%,10年,15年和59%(图3)。生存的影响因素如表所示3。影响预后最重要的因素是圆细胞组件的程度。评估的意义不同比例的圆细胞组件显示肿瘤与任何圆细胞组件圆细胞组件(1 - 5%)进行预后比那些没有圆细胞组件(图4)。然而,这是只有明显与增加后续5年但没什么差别,一个戏剧性的差异在10年。十年的存活率是91%,那些没有圆细胞组件,52%的圆细胞组件,高达5%,只有31%的圆细胞> 5%组件。圆细胞组件> 5%携带最糟糕的预后,但增加的水平圆细胞组件没有任何重大影响预后,和最明显的截止水平为5%(图3)。在多变量分析中,圆细胞组件(表仍然是一个非常重要的预后因素4)。有趣的是两个肿瘤大小> 10厘米和患者年龄> 50年现在重要的可怜的预后因素被截肢。

4所示。讨论

这项研究报告的临床行为和结果的局部控制,转移性疾病,并在160年针对疾病的生存主要/圆细胞黏液样脂肪肉瘤患者,诊断和手术治疗在一个单一的中心在过去的20年。我们的研究结果清楚地识别,获得良好的手术边缘是最重要的单一因素保持局部控制。单一,转移性疾病和贫穷的生存的最重要的因素是圆细胞组件的出现,这也增加了局部复发的风险。

在本系列中局部复发的风险是12.9%,5年,这比与其他力系列报道。像预期的那样有很强的相关性的复发风险和利润实现的。

95年一系列最近的梅奥诊所的情况下,开发局部复发(14%8),和荷兰在最近的一系列49例局部复发率为33% (15]。百花大教堂等人报告在一个中心研究局部复发的风险总体的21.7%,5年(14]。然而,本系列,包括原发性和复发性肿瘤;主要肿瘤的复发率是几乎相同的,11.3%的患者局部复发的主要黏液样脂肪肉瘤患者和13.7%的圆细胞肿瘤。

局部复发率低的一系列主要肿瘤被认为是部分的解释说,几乎有一半的患者接受术后放疗。同样有趣的是,我们实现低复发率在我们的系列中,68%的患者接受辅助放疗。

此外,我们发现一个圆细胞组件的存在会增加局部复发的风险超过三次。毫不奇怪,局部复发的风险最高的肿瘤患者圆细胞> 5%组件和涉及或关闭的利润率。因此,这些病人,主要应考虑辅助治疗,当然,放疗和化疗。清晰的利润率和纯粹的黏液样脂肪肉瘤患者没有圆细胞组件,我们的复发率很低(4%,2/53)患者。这组放疗可能更可疑的价值。自杀率最低的黏液样脂肪肉瘤患者局部复发MD安德森癌症中心的报道;只有3%的127名患者,所有人都接受,或术后放疗,局部复发(开发27]。这有点令人惊讶的放射治疗的有效性,在大多数情况下,低级的,生长缓慢,paucicellular肿瘤,可能是相关的辐射诱导脂肪生成的分化和细胞周期阻滞28]。它也表明,在黏液样脂肪肉瘤与放射治疗的有效性的radio-sensitivity精致的脉管系统,这些肿瘤的特征(29日]。发生局部复发是本系列中增加的风险转移和肿瘤相关死亡。因此,局部复发的患者,68%发达同步或随后的转移和62%死于疾病。特别是脂肪肉瘤的早期复发一般被发现表明不良预后[30.]。我们的研究结果显示,这也是黏液样脂肪肉瘤亚型。局部复发是否仅仅是一个标记的肿瘤与咄咄逼人的行为或真正有局部复发和转移之间存在因果关联,换句话说如果可以将局部复发转移的来源,依然存在,至于其他软组织肉瘤,一个悬而未决的问题。在任何情况下,如果这样的因果关系存在,它是最有可能疲弱相比其他风险因素(31日,32]。

公认软组织肉瘤的预后因素的大小,年级,和肿瘤的深度,以及患者的年龄(33]。意味着肿瘤大小在本系列11厘米,一个类似的图,在其他系列(8,17,28,30.]。其中一些研究报道肿瘤大小> 10厘米与不良预后相关,但是,虽然我们无法证实这个单变量分析,这是重要的多变量分析,年龄超过50岁。肿瘤的深度在本系列不显著。更令人吃惊的是我们发现肿瘤表面的平均大小是8厘米相比,平均13厘米深的肿瘤。有分裂的肿瘤大小无显著差异,圆细胞组件。

转移的风险因素发展乃至整体生存是毫无疑问非常相似但略有不同于软组织肉瘤的普遍性。圆细胞组件(因此年级)是唯一重要的肿瘤因素而需要进行截肢治疗是唯一的因素,这可能是一个代理为高档的混合物,大型侵入性肿瘤可能会携带预后不良。整个特定疾病患者生存5年的91%纯黏液样脂肪肉瘤和88%的< 5%的圆细胞组件再次为多与报道。菲奥雷等人针对疾病的93%黏液样脂肪肉瘤患者的生存,包括所有的病人高达5%圆细胞组件(14]。然而,菲奥雷的结果> 5%圆细胞组成部分87%患者五年存活率大大更好的,那些在我们的经验中,患者只有58%存活5年。这样做的原因是不清楚百花大教堂等人报告了21.7%的风险转移这组的5年相比,我们54%的风险。转移风险的差异可以解释为辅助化疗的使用这是39岁的177名患者在百花大教堂的系列相比,没有我们的。不幸的是目前还不清楚哪些病人接受这一点,但想必那些感知风险最大选择(圆细胞肿瘤)(这已经被证实(个人沟通)。中间人等人,不过,跟着一个非常类似的治疗协议对我们和五年92%针对疾病的患者的生存不到5%圆细胞组件相比,74%的五年针对疾病的患者的生存超过5%圆细胞组件(34]。

我们也证实了其他意见截止5%的圆形细胞作为中间,高风险肿瘤之间的分水岭。然而,我们已经表明,越来越%的圆形细胞不会带来额外的风险,甚至我们还表明,< 5%患者圆细胞转移和死亡的风险比那些纯粹的黏液样脂肪肉瘤。事实上,纯粹的黏液样脂肪肉瘤没有圆细胞系列组件都有一个很好的预后与第一次18个月后没有肿瘤相关死亡的报道。

辅助化疗的作用对软组织肉瘤患者进行了广泛的调查(35],最近的工作强调的潜在敏感性黏液样脂肪肉瘤化疗(18,19,27,36]。高率> 5%的患者中转移性疾病的圆细胞组件,我们认为这组患者在特定的风险,适合未来的试验药物治疗。如果患者出现复发的时候圆细胞功能,那么这也表明改变到一个更高的等级,可能需要更积极的治疗37]。

和其他人一样,我们发现高肺外转移发展的风险。系列只有19%的第一次转移是肺癌,一半的患者和其他网站被确定分期。第一个转移的81%,因此,肺外的但在范围广泛的网站。没有明显的预测因素我们可以识别,预测患者是否会开发肺或肺外转移。我们只分析了第一的位置转移,但指出,有时长时间过程中患者出现肺外转移在众多的网站26]。Estourgie发现肺外转移在12个22转移性疾病患者(55%)和建议患者应遵循常规的腹部或盆腔CT扫描(13]。如果这已经在我们的病人,就会发现14肺转移患者(他们所有人转移了常规监测胸片)但是只有13其他38(34%)转移,可能在他们成为症状之前。

时程等人发现,患者肢体脂肪肉瘤转移孤立肺外转移的发生率(59%11),而Guadagnolo等人报道,78%的所有的转移是肺外,48%是腹膜后(27]。其他人也指出,纯粹的肺外转移的发病率高,百花大教堂等人报道[41%的速度14),十Heuvel等人[77%的速度15],安东内斯库等人[67%的速度16]。所有这些系列指出常见的网站转移是腹膜后腔,腹部或胸部,腹腔而施瓦布等人指出骨骼转移的存在(38]。

这些患者如何跟进的问题还没有回答。有几个报告失败的PET扫描和骨扫描检测黏液样脂肪肉瘤转移(39,40]。其他选项的全身CT或MRI保持尽可能的筛查工具,但缺乏证据的临床和成本效益。如果我们要添加一些形式的全身成像(例如,全身MRI)临床跟踪我们当前的协议和胸部x光照片,这可能检测到38转移患者在肺外的网站他们成为症状。假定这些转移就会被发现平均由常规成像比三个月前已经通过临床跟踪将意味着1578扫描来检测30肺外转移诊断后的前5年,也就是说,每个转移检测52扫描。如果频率的扫描只完成了一半,然后一些扫描之间的转移可能变得明显,但是,如果事实并非如此,这仍然意味着每个转移检测到26扫描。如果患者高圆细胞(> 5%)组件进行调查;然而,数据更加合理,17个肺外转移是可能确定370年之后扫描在第一个五年,也就是说,每个转移检测22扫描。这些转移的早期检测是否会影响结果,然而,目前尚不清楚,是一个话题值得进一步研究。

总之我们已经证实圆细胞组件是最重要的预测行为的黏液样脂肪肉瘤的肿瘤。纯粹的黏液样脂肪肉瘤治疗应是一个相对低级的肿瘤与试图获取清晰的边缘切除手术。0 - 5%患者圆细胞组件代表一个中档肿瘤转移性疾病的风险更高,而患者> 5%圆细胞组件必须被认为有高档肿瘤局部复发和转移的风险显著增加,应该接受手术切除与清晰的边缘,放疗和化疗。新代理的使用可能会为这个病人组表示。认识肺外转移应该导致高发病率的调查,一个合适的筛查的临床和具有成本效益的方法,这可能是特别重要的,如果有效的转移性疾病的新疗法。

承认

这项工作已经由UICC国际癌症技术转让奖学金(j . Haniball)。