罗哌卡因局部浸润镇痛可改善踝关节骨折患者术后疼痛控制:一项回顾性队列研究

抽象的

目的．本研究旨在探讨罗哌卡因局部浸润镇痛(LIA)对踝关节骨折术后镇痛的影响。方法．回顾性纳入2014年7月至2018年8月在某三级医院连续就诊的患者并进行分析。入选标准为全麻下踝关节骨折切开复位内固定(ORIF)患者。此外，患者术后应接受静脉患者自控镇痛(iPCA)或LIA + iPCA以缓解疼痛。主要预后指标为术后8 ~ 48小时视觉模拟评分(VAS)。次要结果包括术后阿片类药物需求、需要紧急用药、阿片类药物相关不良反应和伤口并发症。结果．总共有89名患者连续被纳入研究。其中男性48名，女性41名。平均年龄为44.6±7.0岁，术后8小时LIA + iPCA组VAS评分显著低于对照组(1.51±0.58 cm vs 4.77±1.83 cm)。 )．第一次服用曲马多的时间更长(580±60.9分钟vs 281±86.4分钟， ），LIA + iPCA组需要曲马多的患者数量较低(18 vs 26， )．吗啡消耗量显著减少(25.1±6.3 mg vs 73.4±8.2 mg， ）以及LIA中与阿片类药物相关的副作用 + iPCA组（4对10， )．两组均未出现严重的伤口并发症，但LIA组有2例出现浅表伤口坏死 + iPCA组有3例浅表创面坏死，均经局部创面护理治愈。结论．回顾性队列研究表明，罗哌卡因LIA可以提供更好的术后早期疼痛管理，降低踝关节骨折手术的VAS评分。接受伤口浸润的患者阿片类药物消耗减少，镇痛相关副作用发生率降低，创面并发症发生率相当。

1.介绍

严重的术后疼痛对患者的康复和生活质量有多方面的不利影响。疼痛管理不善的患者术后体力活动和出院时间更容易延迟，干扰康复计划的参与，最终导致不满意的结果[1］.术后疼痛的最新治疗方法主要是iPCA。与传统的肌肉注射相比，iPCA改善了术后疼痛的缓解，并可能通过增强患者的恢复而减少住院时间[2]阿片类药物是最常用的iPCA药物，在缓解中重度术后疼痛方面具有很高的疗效，且无天花板效应[3.］.然而，这些药物可能导致许多阿片类药物相关的不良反应，如瘙痒、呕吐和恶心[3.，4］.

尽管iPCA仍是最常用的缓解术后疼痛的技术，但在过去十年中，局部浸润镇痛(LIA)在手术部位的应用越来越多[5］.LIA的复苏可归因于可获得的长期麻醉剂(如罗哌卡因和脂质体布比卡因)。据报道，LIA可改善镇痛质量，减少吗啡消耗，减少住院时间[6］.然而，这种技术对术后疼痛的缓解效果并不总是很好。Miu al.报道罗哌卡因浸润手术部位并没有显著减少甲状腺手术后疼痛或阿片类药物的消耗[7］.我们认为局部麻醉的效果与手术操作高度相关[8］.尽管关于LIA在不同类型手术中的疗效的研究存在冗余，但迄今为止，很少有研究涉及在踝关节骨折手术中使用局部麻醉。

因此，我们设计了这项回顾性队列研究，旨在评估LIA和iPCA在孤立性ORIF踝关节骨折患者中的疗效。主要结果为术后第2天VAS评分。次要结果包括术后阿片类药物需求、需要紧急用药、阿片类药物相关副作用和伤口并发症。我们假设在踝关节骨折手术后加入罗哌卡因可以有效地控制疼痛，显著减少阿片类药物的消耗，降低镇痛相关副作用的发生率，与单纯iPCA相比伤口并发症发生率相当。

2.材料和方法

2.1.研究设计和设置

本研究经滨州市人民医院制度伦理审查委员会批准。我们回顾性分析了滨州市人民医院2014年7月至2018年8月期间所有接受ORIF治疗的踝关节骨折患者的医疗记录。之所以选择这个时间段，是因为自2016年以来，LIA作为术后疼痛控制的辅助手段在我院得到广泛应用。此外，在研究期间，手术技术、麻醉程序和其他疼痛处理方案没有变化。符合条件的受试者是在我们中心进行全身麻醉踝关节骨折手术的患者。排除标准为病理性或儿科骨折、开放性骨折、慢性疼痛史和身体不止一个部位受伤的患者。为了消除与手术类型相关的混杂偏倚，我们排除了仅采用孤立经皮螺钉固定治疗的患者。根据踝关节骨折的位置，将踝关节骨折分为三种类型:外踝骨折、双踝骨折和三踝骨折。回顾临床数据库以确定人口统计学特征，包括年龄、性别、骨折类型、手术时间和切口长度。

2.2.外科技术

所有手术均在入院后7至14天之间进行，以减少软组织并发症的发生率。在全身麻醉下进行手术操作。所有的手术是由资深的骨科医生进行。踝骨折经由取决于骨折类型不同的操作方法（例如，内侧的方式，外侧入路，后外侧入路，或修饰的前内侧的方法）和主要片段的位置进行处理。骨折固定在一个标准的方式，利用螺钉制版系统，空心钉，张力带布线。

２.３.安置

纳入的患者根据术后疼痛缓解方案分为两组:LIA + iPCA或iPCA。LIA是用罗哌卡因(0.5%罗哌卡因，总剂量在15 - 30毫升之间，取决于手术切口的长度)注射到真皮层和切口周围的皮下组织。手术在切口缝合前由外科医生进行。所有患者接受相同的iPCA疼痛控制方案。术后将病人控制的静脉镇痛泵连接到病人身上。泵中含有0.5 ml的吗啡和10分钟的闭锁间隔。

由于骨科病房采用疼痛管理模式，护士按常规每8小时对患者术后疼痛强度进行10cm水平视觉模拟评分(VAS, 0 cm =无疼痛，10 cm =最大疼痛)，连续2天。VAS是一种评估疼痛强度的数字评分工具，0表示完全没有疼痛，10表示可以想象到的最严重的疼痛。如果患者抱怨尽管使用iPCA，但疼痛控制不佳，则给予50mg肌注曲马多作为抢救药物。

术后2天取下泵，检查通过iPCA给药的吗啡总剂量。

从患者的用药记录中收集了关于阿片类药物相关不良反应(恶心和呕吐)的进一步信息。任何与伤口有关的并发症也被记录下来。

２.４.结果测量

主要终点变量是从8小时视觉模拟评分（VAS）到手术后48小时。Secondary outcome variables included postoperative opioid requirement (morphine via iPCA) and need for rescue medication in the 48 hours after surgery, opioid-related side effects, and wound complications.

2.5。样本量

采用术后VAS评分计算最小样本量。在以往研究的基础上，我们采用了最小的临床显著变化，VAS评分为1.8 cm [9] and a standard deviation of 1.69 cm [10，11］.alpha水平为0.05，幂为90%，预期中辍率为20%，每组最少需要样本量为23例。

2.6。统计分析

使用IBM SPSS Statistics version 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA)进行统计分析。采用均值和标准差(SD)对连续变量进行评价。采用Kolmogorov-Smirnov正态性检验检验连续变量是否正态分布。根据Kolmogorov-Smirnov正态性测试分析的结果，任一学生的t以及或Mann-WhitneyU进行测试。分类数据和频率通过Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行分析值小于0.05被认为有统计学意义。

3.结果

2014年7月至2018年8月，103名患者在我院接受了踝关节骨折的ORIF治疗。共有89名患者可用于本研究的最终分析。39名患者（44%）单独接受iPCA治疗，50名患者（54%）接受iPCA治疗接受LIA和iPCA。两个研究组在年龄、性别、骨折类型、手术时间和手术切口长度方面没有显著差异（表1）1)．

在术后VAS评分方面，LIA + iPCA组的得分明显较低（1.51 厘米 ± 0.58 厘米）在8 与iPCA组相比（4.77小时 厘米 ± 0.83 厘米）( )．两组患者术后16小时VAS评分差异无统计学意义(表1)2)(图1)．

至于术后48小时内的吗啡需用量，LIA + iPCA组的平均(±SD)总吗啡消耗量为25.1(±6.3)mg, iPCA组为73.4(±8.2)mg，两者有显著性差异( ）(图2)．

LIA + iPCA组第一次服用曲马多的时间为580±60.9分钟，而iPCA组为281±86.4分钟( ）(图3.)术后48小时内需要肌肉注射曲马多作为抢救药物的患者数量在两组之间存在显著差异（LIA为18对26） + iPCA组和iPCA组分别为36%和67%， ）(图4)．

我们注意到术后恶心呕吐的显著发生率降低（ ）LIA + iPCA组(8%)与iPCA组(26.6%)相比(图5)．

术后创面坏死5例，LIA + iPCA组2例(4%)，iPCA组3例(7.7%)。 ）(图6)．所有病例均经局部伤口护理不应用抗生素治愈。没有大的伤口并发症的发生，且无一例患者住院逗留期间需要两组切口并发症再手术。We found no adverse drug related events of ropivacaine in the LIA + iPCA group.

4。讨论

踝关节骨折固定术后疼痛处理不当，不仅导致住院时间增加和生活质量下降，而且导致功能预后恶化[12- - - - - -14]。在控制术后疼痛方面已经做出了巨大的努力，如阿片类药物治疗和多模式止痛技术。在这些治疗方法中，周围神经阻滞作为踝关节骨折手术术后疼痛控制的辅助手段越来越受欢迎。Blumenthal等人发现，在主要的踝关节手术中持续腘神经和股神经阻滞联合应用可显著减轻术后疼痛和术后吗啡用量[15]在对足踝手术区域麻醉的系统回顾中，Pearce等人报告说，周围神经阻滞与患者满意度高和住院费用大幅降低有关[16］.尽管外周神经阻滞是有效的，但与导管放置有关的技术困难和潜在的并发症(如神经损伤和全身毒性)已导致其常规使用仅限于少数机构[3.，17]研究表明，全世界使用周围神经阻滞改善术后镇痛的情况非常有限[18，19］.

近年来，LIA已越来越多地用于各种外科手术的术后疼痛缓解，包括腹部、心胸和骨科。据报道，该技术的优点包括良好的安全性，减少吗啡消耗，改善疼痛控制，简化技术程序。有研究表明LIA可能是缓解疼痛的外周神经阻滞的有效替代方法。Lefevre等人进行了一项前瞻性队列研究，比较了韧带重建手术患者术后镇痛与股神经阻滞和LIA的效果[20］.他们发现股神经阻滞在术后早期疼痛缓解方面不如LIA有效。一些研究表明，与THA和TKA的周围神经阻滞止痛技术相比，LIA能更好地控制疼痛，改善膝关节功能，更快地出院[21- - - - - -23］.

然而，局部麻醉剂的疗效与手术程序和局部麻醉剂高度相关。Miu等人报道，在甲状腺手术后，使用罗哌卡因浸润手术部位并不能显著减少疼痛或阿片类药物的消耗[6］.据我们所知，目前很少有研究探讨罗哌卡因在踝关节骨折术后LIA的疗效。

罗哌卡因是20世纪90年代初引入临床的一种新型氨基酰胺局部麻醉剂[24］.它一直主张由许多研究者首选局部麻醉的LIA [25，26］.由于能够降低全身吸收的罗哌卡因的血管收缩特性，它被认为是产生一个持久的局部麻醉块有效管理术后疼痛[27，28］.罗哌卡因的临床安全性优于布比卡因，其心脏毒性和中枢神经系统毒性均降低[29- - - - - -31］.对于局部浸润，罗哌卡因的推荐剂量不应超过200mg，体积应小于100ml。在这项研究中使用的剂量是75到150毫克。我们没有观察到局部或全身毒性反应的迹象，支持给布比卡因。

在这项回顾性队列研究中，我们调查了罗哌卡因在踝关节骨折手术后LIA的镇痛效果。我们的结果表明，在踝关节骨折手术中，罗哌卡因LIA可显著减少术后早期疼痛，减少阿片类药物消耗，减少需要抢救药物的患者数量，并延长术后首次抢救药物的时间。

LIA + iPCA组术后早期疼痛评分显著降低，术后阿片类药物消耗减少，抢救曲马多使用减少，证实局部浸润镇痛在踝关节骨折手术中术后疼痛控制较好。我们的结果与Kalogera等人的报道一致，他们报道了LIA后患者自控镇痛使用和抢救药物需求显著减少[32]然而，在8小时后使用局部渗透镇痛，我们没有显示VAS评分有任何显著降低 手术后数小时。我们认为这可能是因为LIA主要减少术后即刻疼痛。Beatrice等人证明，LIA在术后1、3和6小时的视觉模拟评分较低，而即使在术后12小时也需要较少的吗啡[4］.

我们的研究存在一些局限性。首先，由于本研究采用回顾性和非随机设计，我们的结果可能受到混杂或未识别变量的影响。其次，我们无法记录VAS评分时每个时间点的阿片类药物消耗量。因此，LIA的作用持续时间尚不明确。此外，我们的研究缺乏长期的临床评估，如LIA是否与较少的慢性疼痛相关的评估。然而，我们的回顾性队列研究为LIA在踝关节骨折疼痛治疗中的有效性提供了有益的证据。

5.结论

局部浸润麻醉的患者正在接受踝关节骨折内固定手术安全而有效的术后疼痛管理技术。谁收到伤口浸润的患者可以体验在术后早期疼痛显著下降，减少阿片类药物，镇痛相关的不良反应率低，和可比的伤口并发症发生率。

数据可用性

支持当前研究的数据集可根据作者的合理要求获得。

披露

李保良和刘熙喆对这本书贡献相当，应该被认为是共同第一作者。

利益冲突

所有作者都声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

王海强对论文进行了构思和修改。作者李保良和刘熙喆对这篇文章贡献相同，并起草了手稿。张文谦收集了原始数据。崔丽华、王明山、庞慧进行手术。李宝亮和王海强分析了数据。所有作者阅读并批准了手稿。

致谢

本研究由国家自然科学基金(批准号:)资助。项目编号:81572182);SZSM201911002)。

参考

1. G. M. Oderda, Q. Said, R. S. Evans等人，“手术住院中的阿片类相关药物不良事件:对费用和住院时间的影响，”药物治疗的史册号，第41卷。3，页400-407,2007。视图:出版商网站|谷歌学者
2. M. Momeni, M. Crucitti, M. De Kock，《术后疼痛管理中的病人自控镇痛》，毒品，卷。66，没有。18，页。2321年至2337年，2006年。视图:出版商网站|谷歌学者
3. N.Rawal，“术后疼痛管理的当前问题，”欧洲麻醉学杂志第33卷第3期3、pp. 160-171, 2016。视图:出版商网站|谷歌学者
4. B.文森 - 博内，J. C. Coltat和A. F.芬格赫特，“罗哌卡因局部浸润改善痔手术后立即术后疼痛控制，”结肠和直肠疾病，第45卷，第1期，第104-108页，2002年。视图:出版商网站|谷歌学者
5. D. R. Bonnet和L. Kohan，“局部浸润止痛:控制膝关节和髋关节手术后急性术后疼痛的技术:325例患者的案例研究”，Acta Orthopaedica，第79卷，第5期。2，页174 - 183,2008。视图:出版商网站|谷歌学者
6. P. Essving，K. Axelsson，J.谢尔贝格，Ö。Wallgren，A古普塔和A.伦丁，“减少的住院时间，吗啡消耗量，并与膝置换术后局部浸润麻醉疼痛强度，”Acta Orthopaedica，第80卷，第2期，第213-219页，2009年。视图:出版商网站|谷歌学者
7. M.缪，C.罗耶，C. Gaillat等人，“缺乏通过在甲状腺手术伤口罗哌卡因浸润引起的镇痛效果，”麻醉和镇痛，第122卷，第2期，第559-564页，2016年。视图:出版商网站|谷歌学者
8. A.Gupta，“门诊手术中局部麻醉剂的伤口浸润，”目前在麻醉意见，卷。23，不。6，第708-713，2010。视图:出版商网站|谷歌学者
9. O. Hägg, A. P. Fritzell和A. Nordwall，“慢性腰痛治疗后结果评分变化的临床重要性，”欧洲脊柱杂志》，第12卷，第2期1，页12-20,2003。视图:出版商网站|谷歌学者
10. W. S. Hun, C. C. Youb, P. M. Seok等，“导致踝关节骨折术后即刻疼痛的特征和因素”，足踝外科杂志(第57卷)5, 2018。视图:出版商网站|谷歌学者
11. M. Garner, A. Z. Alsheemeri, V. Khanduja，“髋关节镜手术后髂筋膜间隙阻滞与局麻浸润疗效的前瞻性随机对照试验，”关节镜:关节镜及相关外科杂志，第33卷，第1期，第125-132页，2017年。视图:出版商网站|谷歌学者
12. J.王，G. T.刘，H. G.梅奥和G. P.乔希，“疼痛管理的择期足部和脚踝手术：随机对照试验的系统评价，”足踝外科杂志，卷。54，没有。4，第625-635，2015。视图:出版商网站|谷歌学者
13. 林中伟、A.M.Moseley、R.D.Herbert和K.M.Refshauge，“踝关节骨折后接受物理治疗干预的患者的疼痛和背伸运动范围预测短期和中期活动受限：一项观察性研究，”澳洲日报理疗，卷。55，不。1期，第31-37，2009年。视图:出版商网站|谷歌学者
14. C. Jordan, R. I. Davidovitch, M. Walsh, N. Tejwani, A. Rosenberg, and K. A. Egol，“脊柱麻醉可改善踝关节骨折手术修复后早期功能和疼痛缓解”，《骨与关节外科杂志，第92卷，第2期2, pp. 368-374, 2010。视图:出版商网站|谷歌学者
15. S. Blumenthal, A. Borgeat, C. Neudorfer, R. Bertolini, N. Espinosa，和J. Aguirre，“在重大踝关节手术后，附加股动脉导管联合腘动脉导管用于镇痛，”英国麻醉杂志，第106卷，第2期。3, pp. 387-393, 2010。视图:谷歌学者
16. C. J.皮尔斯和P. D.汉密尔顿，“当前概念审查：对足部和脚踝手术局部麻醉，”足踝国际第31卷第1期8，页732-739,2010。视图:出版商网站|谷歌学者
17. N.拉瓦尔，“区域麻醉和疼痛医学杂志2010加斯顿拉巴特演讲的美国社会，”区域麻醉和疼痛医学，第37卷，第2期1，第72-78页，2012。视图:出版商网站|谷歌学者
18. D. Fletcher, C. Fermanian, A. Mardaye，和P. Aegerter，“一项基于患者的法国术后疼痛管理全国调查显示了重大成就和持续的挑战，”疼痛第137卷第1期2，页441-451,2008。视图:出版商网站|谷歌学者
19. F. Dexter和A. Macario，“在美国，不常见的门诊手术在麻醉师的帮助下进行的相对频率是多少?”麻醉和镇痛，卷。90，没有。6，第1343至1347年，2000。视图:出版商网站|谷歌学者
20. N.利费夫，S. Klouche，O.德Pamphilis，S.赫尔曼，A. Gerometta和Y.博湖，“下面的前十字韧带重建关节周围局部浸润麻醉与术后疼痛控制股神经阻滞：前瞻性，比较，非劣效性研究”矫形外科与创伤学:外科与研究第102卷第1期7，第873-877页，2016。视图:谷歌学者
21. P. Essving, K. Axelsson, E. Aberg, H. Spannar, a . Gupta, and a . Lundin，“全膝关节置换术后局部浸润镇痛与鞘内吗啡治疗术后疼痛:一项随机对照试验”，麻醉和镇痛，卷。113，没有。4，第926-933，2011。视图:出版商网站|谷歌学者
22. J.李，邓X.和T.江，“组合股和坐骨神经阻滞与股和局部浸润麻醉用于全膝关节置换术后疼痛控制：随机对照试验的荟萃分析，”骨科外科与研究杂志，第11卷，第1期，第158页，2016年。视图:出版商网站|谷歌学者
23. f . Affas e。Nygards C.-O。Stiller, P. Wretenberg, C. Olofsson，“全膝关节置换术后疼痛控制:比较局部浸润麻醉和持续股动脉阻滞的随机试验”，Acta Orthopaedica，第82卷，第2期4, pp. 441-447, 2011。视图:出版商网站|谷歌学者
24. Y. Ruetsch, T. Boni和A. Borgeat，《从可卡因到罗哌卡因:局部麻醉药的历史》，药物化学当前主题，卷。1，不。3，第175-182页，2001年。视图:出版商网站|谷歌学者
25. S.塞拉利昂，C. S.迪，A卡萨蒂和G法内利，“药理学，毒理学和临床使用的新的长效局麻药，罗哌卡因和左布比卡因”生物医学学报，第79卷，第2期，第92-105页，2008年。视图:谷歌学者
26. F.Heid，N.Müller，T.Piepho等人，“外周左旋布比卡因和罗哌卡因的术后镇痛效果：全膝关节置换术后患者的前瞻性随机双盲试验，”麻醉和镇痛，第106卷，第2期。5, pp. 1559-1561, 2008。视图:出版商网站|谷歌学者
27. P. J. Chapman，《回顾:布比卡因——一种长效局部麻醉剂》澳大利亚牙科杂志，卷。32，不。4，第288-291，1987。视图:出版商网站|谷歌学者
28. I.Cederholm、B.Akerman和H.Evers，“不同浓度的皮内罗哌卡因和布比卡因在添加和不添加肾上腺素的情况下对人体的局部镇痛和血管效应，”斯堪的纳维亚麻醉学报第38卷第2期4，页322-327,1994。视图:谷歌学者
29. E. Scott, J. N. Lee, A. L. Fagan等人，“罗哌卡因与布比卡因的急性毒性比较，”妇产科，第69卷，第2期5，第563-569页，1989。视图:出版商网站|谷歌学者
30. B. Sztark，J. C. Malgat，A. Dabadie，和F. Mazat“的布比卡因和罗哌卡因对心脏细胞的线粒体生物能量学的作用比较，”结肠和直肠疾病第88期5，第1340 - 1349,1998。视图:出版商网站|谷歌学者
31. S. Gulec, Y. Aydin, K. Uzuner, B. Yelken，和Y. Senturk，“预处理可乐定对布比卡因和罗哌卡因大鼠心脏毒性的影响”，欧洲麻醉学杂志，卷。21，不。3，第205-209，2004。视图:出版商网站|谷歌学者
32. E. Kalogera, J. N. Bakkum-Gamez, A. L. Weaver等，“剖腹手术后腹腔切口注射布比卡因脂质体和阿片类药物用于妇科恶性肿瘤”，妇产科，第128卷，第5期，第1009-1017页，2016年。视图:出版商网站|谷歌学者

版权

版权所有©2020李保良等。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。