人类乳头状瘤病毒在海地移民的负担在迈阿密,佛罗里达:社区参与式行动研究

文摘

背景。海地移民妇女住在海地,一个大民族飞地在迈阿密戴德县,南佛罗里达经验最高的宫颈癌发病率。虽然这个差距主要反映了缺乏与宫颈细胞学筛查,人类乳头状瘤病毒(HPV)的负担导致几乎所有的宫颈癌病例在世界范围内,不同的人口和可能导致过剩的疾病。我们研究了致癌的患病率和nononcogenic HPV类型和HPV感染的危险因素在海地。方法。作为正在进行的社区参与研究计划的一部分,社区卫生工作者招募研究参与者在2007年至2008年之间,指示女性self-collecting cervicovaginal标本,收集社会人口和医疗访问数据。结果。242名女性的贡献足够的标本,HPV的总发病率为20.7%,致癌HPV感染(13.2%的女性)超过nononcogenic感染(7.4%)。不同年龄组患病率致癌HPV是女性18 - 30年来最高(38.9%)的患病率虽然致癌HPV似乎没有升高相对于普通美国人。致癌类型的高患病率女性60年来可能表明大量的持续的高危感染发展为癌前期。

1。介绍

海地移民妇女住在海地,一个大民族飞地在迈阿密戴德县,南佛罗里达经验最高的宫颈癌发病率。在2007 - 2009之间,发病率在海地小每100000名妇女(34)的近四倍,迈阿密市区整体的报道每100000名妇女(9)(1]。这种差异反映了缺乏正式的医疗体系和宫颈细胞学筛查(巴氏试验)2,3]。虽然cytology-based筛查项目有效地降低宫颈癌发病率和死亡率在美国(4,5),海地妇女常规巴氏小海地遇到多个障碍测试,和经常无法符合筛选建议或必要的跟踪检测到异常6,7]。

未充分利用的筛查可能并不仅仅占多余的负担中观察到的子宫颈癌的海地女人。流行病学和病毒学的研究表明,持续的宫颈感染致癌“高风险”人类乳头状瘤病毒(HPV)引起几乎所有类型的宫颈癌病例在全球范围内(8),但人乳头状瘤病毒的流行不同的人口。知识人乳头状瘤病毒类型和年龄的负担将有必要建立对HPV感染和疫苗的效用的有效设计筛选与人乳头状瘤病毒DNA检测协议,这可能提高吸收人群筛查的访问障碍如果self-sampling HPV DNA标本证明可接受的和可行的。使用社区参与式研究(《跨境隐私规则体系》)的方法,我们的主要目标是文档HPV的患病率和类型分布在海地,迄今为止还没有被描述。我们还研究了与致癌HPV感染相关危险因素在我们的样例。

2。方法

2.1。的概述Patne en Aksyon

当前研究作为一个持续的《跨境隐私规则体系》倡议在海地,已被描述在以前的出版物(2,3,9]。简单地说,《跨境隐私规则体系》是一个研究方法,在公共卫生领域的日益流行,邀请社区参与在整个研究过程中,从研究概念化传播的结果10- - - - - -12]。这种方法有助于阻止社区怀疑调查的意图,这是流行在海地和其他缺医少药社区基本上被剥夺权利的正式的医疗体系。

在海地,《跨境隐私规则体系》努力是由一个被称为校园伙伴关系Patne en Aksyon在行动(合作伙伴)。这种伙伴关系,包括积极参与社区领导人的海地和一个跨学科的团队调查人员从一个大大学迈阿密市区,努力减少宫颈癌的超额负担,海地妇女,提高妇女的健康状况在海地。为此,社区卫生工作者(CHWs),那些正式受雇于大型社区组织的领导是活跃在Patne Aksyon,发挥核心作用。

2.2。参与招聘和数据收集

在目前的研究中,女性CHWs海地裔(英语流利和海地Kreyol)被训练招募研究对象,收集数据使用一个标准化手册由学术伙伴之一。作为培训的一部分,每一个化学加工也完成了一个在线认证项目进行人体研究(花旗银行),迈阿密大学授权的机构审查委员会(IRB)。大学IRB批准了这项研究。

2007年9月至2008年3月,CHWs招募参与者主要通过以社区为基础的组织的广泛网络(CBO)被正式雇佣,游说团体场馆包括跳蚤市场,健康诊所,自助洗衣店在海地确定合格标准(即妇女会议研究。18岁以上,没有之前的历史宫颈癌或手术切除子宫,并报告在过去一年没有子宫颈抹片检查)。CHWs接近所有女人在这样的场地似乎是海地裔,至少18岁(),并告诉他们这项研究。对女性感兴趣和有资格()、社区卫生工作者实施预定的采访妇女self-sample HPV和应对一个简短的调查。

访谈和self-sampling发生无论参与者感到最舒服,通常在家里或亲密朋友的家,和用英语进行或海地Kreyol根据参与者的偏好。CHWs被指示(1)获得知情同意,(2)教女性如何适当self-sample使用视觉辅助,和(3)采访self-sampling参与者对他们的经验。监督遵守这项研究协议,CHWs被要求日志的时间他们在数据收集形式完成每一步。鉴于海地,人们普遍怀疑研究CHWs花了一个小时(平均)向参与者参与的好处解释,解释的目的收集标本和HPV阳性,pcr和保证女性,结果将会保密。知情同意后,CHWs指导女性如何适当地使用设备上使用一个图像小册子,直观地演示了每个步骤的流程(图1)。参与者然后私下收集样本,给化学加工。化学加工之后,立即一个简短的问卷调查,评估参与者的印象对人乳头状瘤病毒self-sampling社会人口背景,巴氏涂片筛查历史和人乳头状瘤病毒的危险因素。问卷项目改编自之前验证女性健康行为调查和海地从英语翻译back-translated Kreyol语Kreyol参与者。

CHWs通知所有参与者的结果,协助那些细胞学异常和/或感染(如假丝酵母,加德纳菌属,滴虫病)获得及时和适当的后续护理。几乎所有异常的女性获得后续免费妇科肿瘤诊所在海地社区卫生工作者实施的援助。

2.3。样本采集

女人镇定的cervicovaginal标本与弗尔涅设备,这表明高一致性physician-collected颈椎标本,可以提供细胞学标本化验(13,14]。该设备目前仅批准为研究目的,但FDA审查的临床应用。机械类似于棉球,设备包括一个外护套防止cross-collection不必要的阴道细胞可能会影响标本的质量和可靠性。女性被要求将设备插入阴道,逐出涤纶提示获得细胞学的子宫颈细胞样本,然后缩回的提示以避免cross-collection阴道细胞中删除(图1)。标本被运到选择诊断(格林斯博罗的北卡罗莱纳)人乳头状瘤病毒检测,基因分型和细胞学评价。细胞学进行使用标准薄准备技术(15]。

2.4。人类乳头状瘤病毒检测和打字

Cervicovaginal标本使用一组聚合酶链反应限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)试验(访问遗传学伊甸草原,MN)放大了人乳头状瘤病毒基因组的高度保守的L1区域检测大约80人乳头状瘤病毒类型。从星质提取的基因组DNA,或者子宫上皮细胞获得通过弗尔涅ThinPrep设备和固定在酒精的液体(Boxborough Cytyc Inc . MA)使用标准的技术解决方案。总之,细胞材料集中和蒸馏水稀释的酒精防腐剂了。每个样本评估细胞结构来确定所有样品稀释浓度体积相等紧随其后的是一个酶孵化实现细胞膜通透性增加。整除的每个细胞样本然后结合Cellerate访问遗传学伊甸草原、锰。这种混合受到热循环孵化导致蛋白质降解和纯化DNA的释放。

用简并引物PCR扩增的HPV产品具体共识地区HPV L1基因的基因组。试验是在两个部分:人乳头状瘤病毒检测(存在/没有)和人乳头瘤病毒基因分型结果(RFLP)识别。第一反应包括两个独特的和特定的引物,一个用于HPV基因组,和其他的β球蛋白看家基因。后者作为内部控制文档的存在人类有核细胞样本分析。PCR产品然后同时分离和彩色可视化用3%琼脂糖凝胶prestained溴化乙锭。电泳是在1 x此种缓冲~ 95 V 90分钟。每个凝胶数字捕获的图像。人乳头状瘤病毒类型由RFLP决定。从每个患有乳腺癌PCR产品样本进行了酶与限制性内切酶消化Rsa Pst我,我,和三世。消化产品分离使用5%聚丙烯酰胺凝胶电泳(页面)。结果片段带模式决定了特定的人乳头状瘤病毒类型出现在每个样本。

分析,致癌“高风险”(人力资源)人乳头状瘤病毒类型包括16,18日,26日,31日,33岁,35岁,39岁,45岁,51岁,52岁,53岁,56岁,今年58岁,59岁,66年,68年、73年和82年(16,17]。其他所有人乳头状瘤病毒类型,包括未知的类型,被认为是低风险(LR)。

2.5。统计分析

研究中290名女性的资格,246年完成self-sampling和随后的问卷。其中,我们包括242名女性在目前的分析;四个排除女性没有收集足够的标本进行HPV检测。SAS 9.2版本的所有数据进行管理和分析为Windows (SAS研究所Inc .,卡里、数控、美国)。人乳头状瘤病毒感染的频率分布和人乳头状瘤病毒类型计算整个样本,然后分层显示细胞学结果(正常和异常(ASC-US +))。我们也估计HPV流行年龄组(18 - 30;31-40;每周的;51-60;> 60年)根据风险类(HPV 16/18,其他人力资源,LR类型)。 To determine factors associated with prevalent HR HPV infection, we calculated odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals with unconditional logistic regression models (univariate and adjusted for age). The reference group consisted of women with LR or no HPV. Women with multiple infections were included in the HR HPV group if at least one infection was with a HR HPV type.

3所示。结果

绝大多数女性(85.1%)超过30岁(表1)。大多数参与者(97.1%)并不是在美国出生的,但74%在美国已经超过5年。而49.6%报告定期接受医疗,只有14.9%的人医疗保险。很大一部分的女性(79.3%)报告有一生的子宫颈抹片检查,60.3%已经在过去3年的筛选。大约一半(52.5%)的样品都已结婚或同居,被部分或全职(55.8%),并报告超过3怀孕一生中(49.6%)。炎症是让45.9%的女性出现在细胞学标本,和阴道念珠菌感染的患病率,加德纳菌属或滴虫病是33.1%(数据没有显示)。

表2报告的总体利率HPV感染和流行的参与者之间的类型。50的女性感染人乳头状瘤病毒(20.7%),8感染了多种HPV类型(3.3%的女性,16%患有乳腺癌的女性)。人力资源人类乳头瘤病毒感染(13.2%)比LR感染更常见(7.4%)在所有女性。最普遍的人类乳头瘤病毒类型,发现是单个或多个感染,HPV 53, 82年和61年(每5名妇女中发现)。人乳头状瘤病毒16或18 5标本中被检测到。两个样本HPV阳性但不能基因分型,随后被归类为LR。

总的来说,21岁女性(8.7%)异常细胞学结果,包括与不典型增生细胞14 (ASC-US), 1与非典型腺体细胞不是另有规定(AGC-NOS),与低度上皮内病变(LSIL) 4,与高档上皮内病变(表23)。的女性与异常细胞学结果,16/21(76.1%)可检测人乳头状瘤病毒;妇女与正常细胞学结果,34/221的人患有乳腺癌(15.3%)。最常见的妇女人乳头状瘤病毒类型细胞学异常的患者人乳头状瘤病毒82年,35岁和61(每个2女)中找到。这两个女人HSIL感染了HPV 35和82年。没有联系细胞学结果和风险类型的人乳头状瘤病毒()。

图2显示了普遍存在的人类乳头瘤病毒(HPV 16或18,其他人力资源人乳头状瘤病毒,和LR类型)在年龄层。各年龄段人乳头状瘤病毒患病率从44.5%下降(95%置信区间CI: 29.360.7%)年龄在18 - 30至15.2%(95%置信区间CI: 8.4 - -25.9%)女性31-40,16.4%(95%置信区间CI: 9.9 - -25.6%),女性每周,和12.9%(95%置信区间CI: 4.9 - -29.7%) 51-60岁。流行率增加到26.1%(95%置信区间CI: 12.2 - -47.2%) 61岁及以上的女性。同样,人力资源人类乳头瘤病毒感染的患病率是最高的18 - 30岁(38.9%),下降到9.1%,8.2%,和3.2%的女性31-40岁每周年,51-60年,分别,然后增加到17.4% 61岁及以上的女性。相比之下,LR感染的患病率最低在18 - 30岁(5.6%)和最高的老年妇女在51-60岁(9.7%)。人类乳头瘤病毒16和18只发现女性在18 - 40年,5个6感染发生在30岁及以下年龄的女性。人力资源人类乳头瘤病毒感染数量LR感染最年轻和最古老的年龄组,而LR感染至少像人力资源普遍感染41岁和60岁之间的女性。

表4从逻辑回归模型显示了原油和年龄调整口服补液盐为普遍的人力资源HPV感染和妇女研究的主要特征。在单变量分析中,年轻的年龄,从未结婚,出生在美国之外,没有怀孕,接触过烟草明显与人力资源HPV感染有关。然而,当我们调整的年龄段,只能在家接触烟草烟雾仍明显与人力资源有关HPV感染(或= 4.05,95% CI: 1.2—-12.8;)。有低流行率伴随性传播感染(性病)在我们的示例包括13例的衣原体和淋病的1例。没有明显关联性病感染和任何HPV感染,HR HPV感染,或细胞学异常。没有明显关系人力资源HPV积极性和阴道感染。

4所示。讨论

这些数据是第一个估计感染人乳头状瘤病毒的流行和分布类型和年龄在海地移民在美国生活。HPV的粗患病率(20.7%)和人力资源人乳头状瘤病毒(13.2%)在这个示例是略低于估计具有代表性的美国15 - 49岁的女性提供镇定的人乳头状瘤病毒标本(任何人乳头状瘤病毒:26.8%;人力资源人乳头状瘤病毒:15.2%)18]。任何或HR HPV流行率的估计,整体和60岁以下,略低于其他总部研究报告(19- - - - - -22]。研究人群的差异,统计的不确定性,和人乳头状瘤病毒取样和检测方法可能占的细微差别。

我们发现人力资源HPV类型53岁,52岁,82年和68年和LR HPV类型61年和62年人口研究中是最普遍的。这种分布与其他研究结果的荟萃分析总部研究,发现HPV 16日,52岁,18日,51岁的女性和58是最普遍的类型与正常细胞学(23]。而HPV 16的患病率会增加的程度细胞学的异常(在美国和世界范围内)24),我们发现HPV 16的患病率相对较低(1.2%),和这些感染与细胞学异常有关。癌症登记处的数据聚合的个体通过广泛的种族和种族分类数据往往是缺乏和不完整的。因此,人乳头状瘤病毒类型分布在宫颈癌病例的海地移民人口,迈阿密是未知的。妇女人乳头状瘤病毒类型的分布在海地龇出相似研究结果从邓恩和他的同事们18],也发现HPV 53是最普遍的人力资源HPV类型在代表美国样本,其次是52人乳头状瘤病毒;人乳头状瘤病毒62 LR是最普遍的类型。当我们使用一个不同的self-sampling设备比邓恩等人,弗尔涅设备用于我们的研究旨在提高收集从阴道、宫颈细胞同时最小化采样可能类似各自类型分布是self-sampling的工件。然而,阴道和宫颈标本的研究没有发现显著差异普遍存在的人力资源HPV类型(包括最流行的在我们的研究中)基于采样位置;人乳头状瘤病毒类型分布差异宫颈和阴道标本更有可能出现在LR类型在系统组α3(包括人乳头状瘤病毒61年和62年)α15 (25]。因此,人力资源的相对较高的患病率HPV 53岁,82年和68年在我们的研究人群中相对于其他美国研究的荟萃分析不会似乎无意的函数抽样的阴道细胞。

数据类型的人乳头状瘤病毒分布在海地目前不可用(26),虽然我们收集的数据,将允许HPV负担估计和比较在美国和海地移民妇女住在海地。在加勒比地区,整体人乳头状瘤病毒患病率高于在我们的研究中。45人乳头状瘤病毒似乎是最常见的人力资源类型在牙买加和多巴哥(27,28),而在特立尼达52人乳头状瘤病毒是最常见的人力资源类型(29日]。地理差异的相对发病率HPV types-among加勒比国家和美国——将特别受到HPV类型之间的交互和宿主免疫遗传的配置文件(例如,人类白细胞抗原(HLA)多态性)(24,30.]。最致癌HPV类型HPV 16日,似乎逃避免疫监视更有效地比其他类型(31日]。损伤细胞免疫的人群(例如通过免疫减弱或宫颈炎症,)可能导致更高的相对流行的人力资源类型以外的人乳头状瘤病毒16 (24]。海地妇女经常练习品味的女性卫生解决方案包含自然和商业产品。清洗的频率非常高,每天2 - 3次对大多数女性来说,可能导致炎症和破坏宫颈细胞的免疫功能。我们注意到高水平的宫颈炎症在我们的研究中(45.9%)可能导致的高患病率non-16人力资源类型。

与人乳头状瘤病毒患病率随人口年龄模式。HPV在海地妇女住在迈阿密的流行在年轻女性(44.5%)最高,随着年龄递减,直到升至第二个小高峰60年以上的女性(26.1%)。最近的一项荟萃分析表明HPV流行在美国稳步下降,随着年龄的增长(23]。数据来自拉丁美洲和中美洲,另一方面,表明u型曲线,通过中年与患病率下降但在老年妇女再次增加(32- - - - - -34]。女性人力资源的高患病率HPV 60年来在我们的研究人群(17.4%)是引起人们的关注,特别是在低筛选吸收的光。普遍地发现感染的老年妇女往往代表持续性感染的风险升高发展为宫颈上皮内瘤2级和更高(CIN2 +) (35]。我们的研究结果强调的重要性,提高老年妇女中筛查覆盖率小海地。

我们发现小幅升高,细胞学异常(8.7%)相比,大约6%在一般美国人口(36]。然而,很少有研究从样品检查细胞学结果的有效性与弗尔涅镇定的设备(13),所以我们小心地解释这一发现。

这项研究有一些局限性。我们最初的研究计划的样本容量(300)计算基于95%的置信区间的方法(即和良好的精度。,不到6%)。在我们的研究中观察到的242可评价的妇女人乳头状瘤病毒患病率为20.7%和95%的置信区间为15.7%和26.3%。因此,我们的研究建立了信心(97.5%)高,真正的HPV流行的目标人群不小于15.7%。我们的研究规模足够大,以确保良好的精度,也就是说,semiwidth 5.3%置信区间估计HPV流行在这个人口。样本大小是减少由于预算限制和输入从社区咨询委员会的主要成员。作为一个正在进行的《跨境隐私规则体系》计划的一部分,它是必要的平衡实现招聘目标对后勤限制利用CHWs,谁举行的角色在这个研究和其他社区组织的员工。

样本容量很小,当我们按年龄分组的分层失去动力检测人力资源HPV感染的重要预测因子。虽然年龄和接触烟草烟雾在家里明显与人力资源有关HPV感染在我们的示例中,其他因素的重要性很难辨别在调整了年龄。此外,这不是一个以人群为基础的样本,结果可能不完全适用于女性生活在海地。近80%的参与者在这个研究报道在过去的三年里,接受子宫颈抹片检查是大大高于44%的表示我们的以前的工作和女人在海地(3]。我们筛选属性更高的利用在当前的研究中人口社区伙伴的不愿限制包含女性一生中从未筛选。这项研究的参与者选择可能是一个限制;《跨境隐私规则体系》依靠社区参与定义研究的焦点和识别文化上适当的招聘策略和数据收集的方法。我们的伙伴关系以社区为基础的组织,和附属CHWs,取得了高参与率是至关重要的。我们遇到一些障碍研究实现并能够建立组织能力来支持未来的研究和干预。重要的是,我们还可以确保生成的数据可以通过社区和社区的利益。

由于文化方面的考虑我们的合作伙伴提出的以社区为基础的组织,我们可以只在广泛的年龄组收集数据,并对性行为在我们收集数据的能力有限。年龄和性行为都证明了人乳头状瘤病毒感染的预测,为这些在多变量分析中,我们无法调整是一个限制。我们还依赖从其他研究self-sampling方法的有效性评估,我们无法比较镇定的标本physician-collected标本。我们不能排除这种可能性,女性可能没有self-sampled正确。

这个横断面研究是一个初步调查人乳头状瘤病毒类型女性的患病率和分布在海地,迈阿密,佛罗里达。在参与者中,疫苗类型6的负担,11日,16日和18很低,但还需要进一步的研究来确定人类乳头瘤病毒16和18的患病率在海地移民宫颈癌。虽然人乳头状瘤病毒的流行和HR HPV似乎没有提升女性在海地人口相对于一般的美国,我们注意到这种不同寻常的高患病率女性人力资源HPV 60年来,这可能表明大量的持续性感染发展为高危CIN2 +。未充分利用的筛查无疑是一个因素,宫颈癌的发病率高,但需要进一步的研究来解释多余的宫颈癌负担在这在南佛罗里达人口相对于别人。我们目前研究女性卫生惯例在这种社区的海地移民,可能生理改变子宫颈。变化引起的接触特定的化合物可能会降低一个女人明确感染的能力,将女性在持续的人力资源HPV感染的风险更大。

Self-collection HPV标本已经证明是可以接受的和可行的女性在海地小2),本研究指出需要解决筛选差异在这个人口,尤其是老年妇女。我们希望这里提供的发现促进资源的进一步研究和运动对筛查项目的执行和扩大为缺医少药人群在美国。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

资金

这项研究是由一个嗯/西尔维斯特Pap陆战队癌症差距格兰特2007;嗯女性健康发育研究所资助2008;美国癌症协会,批准号mrsgt - 07 - 159 - 01 - cphps;美国国家癌症研究所,批准号R21CA148658。完全的责任作者和内容并不代表任何机构的官方观点。

确认

作者要感谢弗尔涅卫生和选择诊断;布列塔尼Ashlock、泰Schwartzlander和雷切尔·贝克尔的各种对这个项目的贡献;Drs。詹妮弗·托马斯•起胡,约瑟夫•Lucci三世,指导和支持;Patne en Aksyon成员为他们的承诺改善海地移民的健康妇女在迈阿密;我们的社区卫生工作者,Mirlene雅克和帕特里夏·Dorcius使得这一研究成为可能。

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