髓系抗原表达在儿童急性淋巴细胞白血病及其关联在印尼ALL-2006协议临床结果

摘要

在几个不同的研究中，急性淋巴细胞白血病(ALL)患者在其所有细胞上表达髓系抗原的频率在5 - 36%之间变化。儿童骨髓抗原表达的临床相关性一直存在争议。在印度尼西亚患者中，没有数据。因此，在印尼日卡塔，我们分析了239名具有免疫表型的患者，包括骨髓标志物(CD13、CD33、CD117和/或cMPO)。髓系抗原在25%的患者中有表达。髓系抗原在b系白血病中的表达为27%，在t系白血病中表达为18% ()。未发现髓系抗原表达与临床或生物学特征之间的关联。在整个队列的患者中，我们没有发现骨髓抗原表达和生存率之间的显著相关性，尽管骨髓阴性患者(73%±6%)3年无白血病生存率高于骨髓阳性患者(67%±8%)。有趣的是，在T-ALL患者中，骨髓抗原的表达是一个独立的不良预后因素(危险比:3.26,95% CI: 1.06-9.98，)。Kaplan-Meier对无事件生存的分析也具有显著性(log rank))在这个子组。总之，在印度尼西亚所有人群中，特别是骨髓抗原表达的T-ALL患者有更高的诱导失败的机会。

1.介绍

急性白血病是在骨髓，血液，和其他器官的恶性细胞的克隆扩增。急性白血病分为急性粒细胞性白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）的基础上原始细胞的谱系[1- - - - - -3.]。增殖的淋巴祖细胞在不同的成熟阶段被抑制，可以被鉴定为B-、T-或混合血统白血病[4- - - - - -7]。在所有儿童时期，免疫表型显示，在B和t谱系中，通常与髓系相关的所有附加抗原都可以表达，即CD11b、13、14、15、33、36、65或117。在各种儿童期ALL研究中，骨髓标志物的表达出现了很大的变化，范围在5 - 36%的病例中[5,8- - - - - -15]。此外，儿童骨髓抗原表达作为预后因子的临床相关性仍存在争议[5,8- - - - - -12]。

骨髓阳性均来源于未分化为髓系或淋巴系的祖细胞(谱系混乱)，或者来源于兼具髓系和淋巴系特征的祖细胞(谱系不忠)[16,17]。一些研究表明，骨髓呈阳性的儿童的临床结果都不如骨髓呈阴性的儿童[10,18,19]。相比之下，其他研究无法证实这一结果[5,8,11,12]。研究之间的差异可能与使用不同的治疗方案有关[20.，不同人群，以及骨髓阳性ALL的定义标准不同，汇总在表中1。在本研究中，确定了印尼所有人群的髓系抗原呈递特征。此外，还分析了所有b系和t系患者的髓系抗原表达与治疗结果的相关性。

2。材料和方法

从2006年3月至2011年12月，268名15岁以下的儿童患者被诊断为新诊断，全部被收治在印度尼西亚日惹的Sardjito医生医院(DSH)。本研究的纳入标准为0-14岁，未接受过治疗，采用印度尼西亚2006年所有治疗方案。排除标准为优先治疗和成熟B-ALL。在这些儿童中，239例符合纳入标准，在临床参数和免疫表型(包括骨髓抗原表达的评估)方面都有完整的数据。

2.1。形态学诊断

形态学诊断基于法美英(FAB)标准。骨髓(BM)和外周血(PB)涂片用May Grunwald-Giemsa、周期性Acid-Schiff、苏丹黑和髓过氧化物酶染色。

2.2。Immunophenotyping

BM细胞在3色Becton Dickinson FACSCalibur流式细胞仪(BD FACSCalibur)上进行免疫表型检测。单克隆抗体为CD2、细胞质(c)CD3、CD7为前体T-ALL, CD10、CD19、CD22、cCD79a为前体B-ALL, CD13、CD33、cMPO和CD117为髓系，CD45、IgG1、IgM、Tdt和CD34为非系[3.,21]。膜染色单克隆抗体(IgG1、CD2、CD7、CD10、CD13、CD19、CD22、CD33、CD34、CD117、CD45)加至30μ将细胞悬浮液置于分离的聚苯乙烯管中。然后在室温下黑暗中孵育15分钟。孵化后,16.6μL多聚甲醛(4%)加入到悬浊液中，在室温暗箱中孵育4分钟。加入裂解液1ml，在室温下避光裂解10分钟。1500rpm离心5分钟，洗涤细胞球2次，重悬300-500μL PBS。细胞质染色(cIgG1, cCD79a, cCD3, cMPO, cTdT)细胞悬液室温孵育15分钟，洗涤两次，重悬300-500μL的PBS，运行在BD FACSCalibur。如果b系或t系所有细胞均表达一种或多种髓系抗原CD13、CD33、CD117和/或cMPO，则本研究中的患者被划分为髓系抗原表达(髓系阳性)。当一个样本在不止一个谱系中呈阳性时，我们使用一个从欧洲白血病免疫分类(EGILs)组改编的评分系统。根据这个评分系统，当分值在骨髓系和淋巴系中分别大于两个和一个时，被认为是双表型的。

2.3。处理协议

印度尼西亚2006年所有方案在诱导期有4种药物治疗:皮质类固醇(强的松/地塞米松)、长春新碱、l -天冬酰胺酶和蒽环素。巩固期:环磷酰胺、甲氨蝶呤(MTX)囊内(i.t)高剂量MTX和6-巯基嘌呤(6-MP)。维持阶段:6-MP, MTX，脉冲长春新碱，地塞米松/强的松和MTX i.t。

2.4。统计分析

髓系抗原表达二分，将阈值设置为20％。髓系抗原表达和临床和生物学变量之间协会使用卡方检验或Fisher精确检验在适当情况下进行测试。考虑临床和生物变量包括年龄分类，诊断时白细胞计数（WBC），FAB亚型，风险分类，和免疫。为无事件生存率和无白血病存活生存曲线来计算使用Kaplan-Meier分析，以及基于髓系抗原表达组曲线与log-rank检验进行比较。存活分析是对整个组的B-ALL和T-ALL组来执行，并且还分开。对髓系抗原表达和其它感兴趣的变量的危险比使用Cox回归计算。因为在高风险组的所有患者均给予地塞米松同时患者的标准风险组中，随机化泼尼松地塞米松，风险比用校正所使用的协议来计算。无事件生存率（EFS）从治疗开始之日起计算，第一个事件的时间：引产失败，死亡，抗病，或复发。诱导失败或复发：无病生存（LFS）从开始治疗的日期到白血病事件的日期计算的。没有完全缓解或诱导失败在诱导治疗结束时确定并定义为有外周血或脑脊液和/或骨髓中的5周％以上的淋巴母细胞淋巴母细胞。 A two-sided以< 0.05为差异有统计学意义的水平。数据分析采用SPSS 15版本。多变量分析局限于那些有a的危险因素小于0.20的单变量分析 - 值。由于可变风险分类是WBC和年龄的基础上确定的，我们排除在多变量分析这个变量时，年龄和WBC已经包含在多变量分析。有关总ALL组分析和B谱系ALL组变量，表示所使用的协议包括在所有模型。

3.结果

268名患者具有免疫表型。排除29例患者(12例采用Wijaya Kusuma-2000方案，5例接受过治疗，4例拒绝治疗，3例不确定，4例不理想治疗，1例年龄大于14岁)。239名患者符合纳入标准，并进行了临床和生物学特征分析。这些数据汇总在表中2。由于国家癌症研究所的标准风险分类标准之一是1岁以上和10岁以下的儿童，年龄分为1 - 9岁和<1 + >10岁。

我们用三色流式细胞仪分析了这些细胞的免疫表型，并确定了免疫分类为B型或t型。B-ALL中最常见的标记为CD19、CD10、细胞质CD79a和CD22。对于T-ALL，最常见的标记为CD7、细胞质CD3和CD2。日惹儿童的免疫表型概况见表3.。

3.1。整体的病人

在整个患者组中，239例患者中有60例(25%)骨髓抗原表达。绝大多数形态为ALL-L1的患者无髓系抗原表达()。在EFS的单因素分析中，诊断年龄和危险组被发现是无事件生存的有统计学意义的预测因素。多因素分析显示，年龄类别为唯一显著性因素，HR 2.00 (95%CI: 1.23-3.23)。)。Kaplan-Meier分析显示，EFS骨髓抗原表达无差异(图)1(一))。LFS的单变量分析无显著性。Kaplan-Meier分析显示，4年LFS为与骨髓素阴性组相比在骨髓阳性组(图)1 (b))。

髓系抗原在b系组的表达比例为27%，而在56例患者中有10例(18%)属于T-ALL组()。此外，两组在相关的临床和生物学特征上没有差异(见表)4)。由于这两个群体有不同的临床预后，我们也分层为不同的谱系中的数据。

3.2。前体b患者

对EFS的单因素分析表明，性别、诊断时的年龄和风险分类是重要因素。多变量分析(校正采用的方案)，无显著性差异。对于LFS，在单变量分析中没有显著的因素。我们没有进行多变量分析，因为没有其他变量有a值小于0.2。

在EFS Kaplan-Meier分析中，前体b -所有骨髓抗原表达和不表达的患者预后相似。b系骨髓阳性者在4年的EFS中均为阳性而骨髓素阴性则是,(图图2（a）)。LFS的Kaplan-Meier分析也显示生存率与髓系抗原表达没有关联(LFS在4岁时为myeloid-negative与对于骨髓积极,,图图2（b）)。

3.3。所有的病人

对EFS的单变量分析显示，除了髓系抗原表达外，其他参数均无统计学意义。包括已知的影响生存的常见因素，我们进行了多因素分析，发现表达是EFS的独立危险因素(HR: 3.26 (1.06-9.98)，)。Kaplan-Meier分析EFS(图)3 (b)）显示，粒细胞阳性患者的预后更差。在生存4年髓为负骨髓阳性为（日志等级)。LFS分析显示骨髓阳性患者预后较差。在生存4年髓为负骨髓阳性为（日志等级)。在考虑的事件中，诱导失败在骨髓阳性患者中比在骨髓阴性患者中更常见。在骨髓呈阳性的病人中，10个病人中有2个有这个事件，而在骨髓呈阴性的病人中，没有病人有诱导失败，Fisher精确测试，。

4.讨论

白血病母细胞通常表现出谱系的保真度，因此被认为反映了B系或t系的正常分化阶段[22,23]。近年来免疫表型研究的进步使得检测单个细胞混合抗原表达，包括所有细胞的髓系抗原表达成为可能[10]。髓系抗原共表达的临床意义一直存在争议[5,8- - - - - -15]。我们研究了239名印尼儿童的髓系抗原表达的临床意义和治疗结果。根据以上4种标志物CD13、CD33、CD117、cMPO中至少1种的表达情况，我们将所有患者分为髓系抗原共表达。印尼的骨髓抗原表达率为25%，略高于Ng等人(2000年)在马来西亚发现的23% [15，但低于Den Boer等人(1999)的研究，后者发现欧洲人口中有36% [9)(表1)。这些发现的变化可能是由于定义的变化;一些作者将髓系阳性定义为两个或两个以上的髓系抗原阳性，或在本研究中一个或多个髓系抗原阳性。此外，所使用的单克隆抗体数目也有差异，从仅有两种单克隆抗体开始[5,9,15多达6 [8,11,12]。除了这些技术上的解释，髓系抗原的表达也可能因种族差异而不同。

Wiersma等人(1991)在一家单一机构进行的一项研究报告，3年的骨髓阴性患者中，WBC < 50.000/mm的EFS为84%^3.而骨髓呈阳性的患者中这一比例为57%。对于WBC >为50,000/mm的样品^3.他们报告了47%的3年骨髓阴性患者，而26%的骨髓阳性患者。多变量分析显示，髓系抗原表达是EFS不良的最重要预测因子[10]。这一结果与Kurec等人(1991)的研究相似[18]。在最近的研究中，患者用混合表型急性白血病（MPAL）特别是在粒细胞抗原表达B-谱系白血病具有更低的EFS率比那些nonmixed急性白血病[24]。这些结果也与髓样阴性患者对糖皮质激素的敏感性高于髓样阳性患者的发现相一致，导致髓样阴性患者预后更好。这可能与细胞耐药差异有关。骨髓阳性患者的白血病细胞比骨髓阴性患者的白血病细胞对糖皮质激素诱导的杀伤更有抵抗力[25]。

在我们的研究中，只有在T-ALL患者中，髓系抗原表达被发现是一个重要的不良预后因素()。必须强调的是，在T-ALL组中只研究了一小部分患者。然而，LFS分析也显示骨髓阳性患者预后较差;4年的LFS为52%，而骨髓阴性患者3年的LFS为96% ()。虽然我们和许多其他的研究都表明在儿童时期骨髓抗原表达的结果很差，但是其他的研究者发现了相互矛盾的结果。Mirro等人[26]及贝等人[11]发现，在所有髓系抗原表达与临床结果相关。通过丘比特等人，谁使用六种不同的髓系抗原，进行了另一项研究表明，粒细胞阳性ALL未用免疫表型和对治疗的反应相关联，并且没有预后价值[8]。Ng等(2000)发现，与b系中无髓系抗原表达的患者相比，髓系抗原表达的患者在表现特征和治疗效果上均无显著差异[15]。可以想象的是，在所有的髓系抗原表达失去了它的意义是当治疗效果得到更好的，因为在许多西方的协议，其中EFS达到80-90％的水平。

在所有b系中，骨髓抗原的表达和治疗结果之间没有联系。然而，就LFS而言，我们的结果显示，骨髓阴性的b系均有较好的LFS，尽管没有统计学意义。在多变量分析中，髓系抗原表达在所有b系中均未发现与LFS预后相关。然而，在t系中，骨髓抗原表达的病例预后较差。骨髓- T-ALL阴性患者()，只有1次复发在第一年的治疗。因此，对这一群体的治疗应减少强度，以防止中毒死亡。

影响预后的因素也取决于所采用的治疗方案。不同的治疗方案可以改变预后因素的影响。事实上，从理论上讲，如果治愈率达到100%，所有的预后因素都将失去作用。在圣犹大，治愈率达到90%以上。因此，可以理解的是，任何标志物，包括抗原表达，在低EFS和LFS的情况下，其预后价值将是最明显的，这是在印度尼西亚的情况。在我们的环境中，与其他发展中国家相比，治疗的毒性更大，但强度低于高收入国家的试验。由于这个原因，我们的治疗导致对疾病的控制不足。对于骨髓T-ALL呈阳性的患者，应该实施更强化的治疗方案，但必须与更好的支持性护理相结合。

总之，髓系抗原表达是常见的，发生在印度尼西亚儿童ALL的25％。在T-ALL患者中，粒细胞抗原的表达与预后更差显著相关联。它可能需要更密集的（重新）感应协议。谁不表达髓系抗原的T-ALL患者有极好的无病生存（仅3年1名复发和晚期另一复发）。3年LFS为96％;髓负T-ALL患者可能甚至做到用更少的强化治疗。

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