甲型H1N1流感重症肺炎:支气管肺泡灌洗的新形态学发现

摘要

我们报告了3例严重甲型H1N1流感肺炎并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的支气管肺泡灌洗(BAL)结果。光显微镜分析BAL细胞离心显示了特征性的大，单核，浆母细胞/浆细胞样细胞的存在，以前从未描述过。透射电镜显示为非典型II型肺细胞，部分胞浆内可见囊泡和内含物。我们的结论是，浆母细胞/浆细胞样II型肺细胞可能是a /H1N1流感病毒感染的形态学标记，以及弥漫性肺泡损伤后的修复性细胞激活。

1.介绍

几项研究报告了2009年甲型H1N1流感肺炎期间的组织病理学观察:主要发现是弥漫性肺泡损伤[1- - - - - -4］.II型肺细胞被认为是甲型H1N1流感感染的主要目标[5］.在体内样本中描述的有限数量的观察，如支气管肺泡灌洗(BAL) [6- - - - - -8］.BAL可用于流感病毒肺炎的细胞学分析。因此，它可能对进一步了解新毒株的发病机制起到一定的作用。

在本病例系列中，我们报告了三名患有严重甲型H1N1流感2009年肺炎并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者进行BAL治疗的结果。

2.材料和方法

在2009年8月至12月期间，我们对三名在意大利蒙扎圣赫拉尔多医院住院的a /H1N1流感病毒肺炎并随后发展为ARDS的患者进行了支气管镜引导下的BAL检查。所有3例患者均需要重症监护病房(ICU)住院，并接受机械通气(MV)和体外呼吸支持(ECMO)。采用2009年甲型H1N1流感rt - pcr(实时逆转录酶-聚合酶链反应)试验(Genexpert)对鼻拭子样本进行A/H1N1病毒RNA检测，确诊为甲型H1N1流感。

在细胞离心机上进行BAL细胞差示计数，在400倍放大的随机场计数约300个细胞。May Grunwald Giemsa和Papanicolau染色后观察细胞形态学特征。使用CD20和CD138对两个样本进行额外的免疫细胞化学分析。半薄切片用于透射电镜观察。

3.结果

表中描述了每个患者的人口统计学特征、共病、入院时的严重程度、微生物分离和结果1．


	患者1	病人2	患者3

年龄	51	43	24
性别	男性	女	男性
身体质量指数	27	32	24
免疫抑制	没有	没有	没有
并发症	痛风	甲状腺功能减退，抑郁，慢性头痛	没有一个
入学时的SOFA分数	6	4	6
CURB-65分入学	0	1	2
MV启动的那天是医院	3日	2日	2日
开始体外膜肺氧合的那天	7日	2日	4日
ECMO时间(天)	20.	26	15
当天进行流感病毒化验并开始使用奥司他韦	3日	2日	1日
奥司他韦疗程(天)	13	9	30.
医院病原体分离	c . parapsilosis喉部标本和美国epidermidis对BAS	铜绿假单胞菌MDR,白念珠菌，c . glabrata和c . parapsilosis对BAS	铜绿假单胞菌MDR,黄杆菌属,和c . indologenes对BAS
LP和SP尿抗原	负	负	负
CP, MP, LP IgM和IgG	负	负	负
结果	活着	活着	活着

MV:机械通气;ECMO:体外膜氧合;LP:退伍军人；SP:肺炎链球菌；CP:c .肺炎；议员:m .肺炎；BAS:支气管送气音;MDR:多药耐药(用于对来自不同抗生素类别的至少三种药物耐药的病原体)。

在入院时开始使用奥司他韦(150 mg，每日2次)进行抗病毒治疗，同时进行rt - pcr检测，并一直持续到鼻拭子的rt - pcr检测呈阴性。

表中总结了BAL细胞离心分析2．在所有三个标本中均观察到具有浆细胞样外观的大的非典型细胞，其百分比相似(分别为8,9,6%)。在LM，它们表现为大的浆母细胞/浆胞样细胞，有偏心核和副核空泡，核/胞浆比例高，胞浆嗜碱性强。未观察到明显的病毒病变效应(图1）.细胞离心法免疫细胞化学分析显示，B淋巴细胞标记物CD20和浆细胞标记物CD138阴性。


	病人# 1	病人# 2	病人# 3	参考区间^＃

住院后第一天行BAL	15日	6日	5日
肺泡巨噬细胞%	36	31	33	80 - 90%
淋巴细胞百分比	46	15	21	5 - 15%
中性粒细胞,%	3.	44	38	1 - 3%
肥大细胞%	6	0	2	< 1%
嗜酸性粒细胞百分比	2	1	1	≤1%
% p / p-like细胞	8	9	6	缺席
红细胞	现在	现在	现在	缺席
II型肺细胞聚集成簇	缺席	现在	现在	缺席

P样细胞:浆母细胞/浆胞样细胞。
^＃BAL合作集团指导委员会。健康个体、特发性肺纤维化和选定对照组的支气管肺泡灌洗成分[9］.

透射电镜超微结构观察发现浆母细胞/浆胞样细胞的细胞质中存在多层嗜锇小体。嗜锇小体产生表面活性剂，对II型肺细胞有特异性。因此，这些细胞属于非典型II型肺细胞。电镜显示这些细胞内有小而圆的胞质内含物，其表面不规则，直径约为60nm(图)2）.他们还显示了直径约100纳米的胞浆囊泡和不规则的电子密度核(图)3.）.这些方面被怀疑是病毒内含物。

4.讨论

我们的A/H1N1流感肺炎并发ARDS患者BAL的主要特征是存在浆母细胞/浆细胞样外观的大细胞，在EM中被鉴定为非典型II型肺细胞。

我们对这些非典型细胞的存在提出了两种可能的解释。

第一种假设是关于II型肺细胞在DAD中可能具有的修复作用。在我们的病例中，II型肺细胞活化是由于病毒对肺泡上皮的损伤。II型肺细胞反应性增生是ARDS组织阶段的典型表现。Stanley描述了ARDS期间BALs中II型肺细胞的形态异型，如核质比率增加[10］.这些非典型肺细胞通常聚集成簇，并被认为具有修复作用。

我们的所有患者都出现了ARDS，我们观察到肺细胞聚集在早期的肺als(病例2和3)。根据第一种假设，我们观察到的非典型细胞可被描述为反应性不成熟II型肺细胞。

第二种假说是关于A/H1N1流感病毒的细胞病变效应。II型肺细胞已被描述为2009年甲型H1N1流感感染的主要目标[5］.Nakajima等人在2012年描述了4例甲型H1N1流感的尸检病例，这些病例具有急性DAD的组织病理学模式，表现为流感病毒抗原阳性的II型肺细胞，这可能表明病毒感染的细胞在急性肺泡损伤中具有直接作用[11］.到目前为止，在流感肺炎期间的肺组织样本LM中，没有具体的细胞病变或病毒内含物的描述[1］.

对尸检标本进行了一些观察。在最近的流感大流行期间，Mauad等人发现了II型肺细胞，其囊泡直径约为100纳米，中心有电子密度[2］.Bal和他的同事描述了肺细胞内的细胞质内含物，其直径从74到82 nm不等，表面呈流感病毒特征[12］.

我们的标本的电镜观察显示一些非典型性肺细胞，既有表面不规则的小圆形胞浆包涵体，也有小泡(与Bal和Mauad描述的类似)。根据第二种假设，非典型II型肺细胞可能是流感病毒感染的特定形态学标记。

从目前收集到的数据来看，我们不能支持一种解释;事实上，在与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相关的严重A/H1N1流感肺炎病例中，它们可以共存。

本研究的局限性包括:第一，缺乏分析的病例;第二，我们没有对BAL样本进行H1N1抗原免疫组化染色。

与H1N1肺炎无关的急性呼吸窘迫综合征对照组患者的BAL描述超出了本病例系列的范围。然而，其他作者描述了非h1n1型急性呼吸窘迫综合征的BAL细胞学，尽管他们报道了II型肺细胞的形态异型，但他们没有描述这些特殊的浆母细胞/浆细胞样细胞[10，12，13］.

2、3号患者行BAL后采集气道标本，分离院内病原菌。因此，这些病原体很可能不会影响BAL的细胞数量。

总之，浆母细胞/浆细胞样II型肺细胞是我们的A/H1N1流感2009年并发ARDS肺炎患者BAL的特征。它们可以代表流感病毒肺炎的特征标记以及DAD后的修复性细胞激活。需要对流感肺炎患者进行更多的BAL细胞学观察，以了解其特点和作用。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

承认

作者感谢Consorzio m.i.a(米兰-比卡大学显微镜和图像分析)帮助电子显微镜图像。

参考文献

S. Mukhopadhyay, A. T. Philip和R. Stoppacher，“新型甲型H1N1流感病毒(“猪流感”)感染的病理发现:两例致命病例的临床表现和肺部病理对比”，美国临床病理学杂志号，第133卷。3, pp. 380-387, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
T. Mauad, L. A. Hajjar, G. D. Callegari等，“致命的新型人类甲型H1N1流感感染的肺部病理学”，美国呼吸和重症监护医学杂志，第181卷，第2期。1，页72-79,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
N. Nakajima, S. Hata, Y. Sato等，“日本第一例大流行性流感(A/H1N1pdm)病毒感染的尸检病例:通过病理和病毒学检查在II型肺泡上皮细胞中检测到高复制数的病毒，”日本传染病杂志，第63卷，第2期1，页67-71,2010。视图:谷歌学者
J. R.吉尔，Z.-M。盛，S. F. Ely等，“2009年甲型H1N1流感致命病毒感染的肺部病理结果”，病理学和检验医学档案第134期2，页235-243,2010。视图:谷歌学者
W.-J。谢赫，D. M. Blau, A. M. Denison等，“2009年甲型H1N1流感大流行:美国100例致命病例的病理和发病机制，”美国病理学杂志第177期1，页166 - 175,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
T.横山，K. Tsushima, a . Ushiki等，“新型猪源甲型H1N1流感病毒引起的急性肺损伤伴肺泡出血”，内科医学，第49卷，第49期。5，页427-430,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
E. J. Jeon, K. H. Kim, K. H. Min，“与2009年甲型H1N1流感相关的急性嗜酸性肺炎”，胸腔，第65卷，第5期3，页268 - 270,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
R. Igusa, T. Sakakibara, T. Shibahara, K. Sakamoto, H. Nishimura, K. Ota，“免疫能力强的患者感染猪源流感a病毒后并发继发性肺炎”，东北实验医学杂志第226卷第226期2，页117-120,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
“健康个体、特发性肺纤维化和选定对照组的支气管肺泡灌洗成分。BAL合作小组指导委员会，”《美国呼吸道疾病评论》，第141卷，第141期5, part 2, pp. s169 - s202,1990。视图:谷歌学者
M. W. Stanley, M. J. Henry-Stanley, K. J. Gajl-Peczalska, P. B. Bitterman，“急性肺损伤中II型肺细胞增生:顺序支气管肺泡灌洗的细胞学表现”，美国临床病理学杂志第97卷第1期5，第669-677页，1992。视图:谷歌学者
N. Nakajima, Y. Sato, H. Katano等，“20例2009年H1N1病毒感染尸检病例的组织病理学和免疫组化结果”，现代病理学，第25卷，第2期1, pp. 1 - 13, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. Bal, V. Suri, B. Mishra等，“2009-2010年致命甲型H1N1流感病毒感染病例的病理学和病毒学发现”，组织病理学，第60卷，第2期2, pp. 326-335, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
C. Ravaglia, C. Gurioli, G. Casoni等，“快速现场细胞学检查(ROSE)支气管肺泡灌洗在ALI/ARDS中的诊断作用”，没有抓住，第104卷，第104号2, pp. 65-69, 2012。视图:谷歌学者

传染病的跨学科观点

摘要