自然历史和早期和延迟的相关因素在感染艾滋病毒的患者的结核病死亡率直接观察治疗短期策略:前瞻性队列研究在印度

文摘

尽管全球点在印度,结果点的有效性治疗结核病的感染艾滋病毒的患者并不是众所周知的。这是一个观察前瞻性队列研究的公益性区执行,印度安得拉邦。对公开的研究包括1000点治疗(ATT)和840人每年。CD4淋巴细胞计数低于200细胞/毫米³在77%的情况下,21%是再处理。与肺外结核病三分之二了,最常见的肺外结核病的结核性脑膜炎其次是胸膜炎,腹部结核病,淋巴腺炎。累积发病率死亡率是16%,26%,39%,和46%,3、12和24个月。与三个月(早期)死亡率相关的因素被无家可归,有低CD4 +淋巴细胞计数,结核性脑膜炎,属于社会弱势群体,拥有超过35年,此刻,在抗逆转录病毒治疗的初始攻击力。与延迟死亡率相关的因素在CD4 +淋巴细胞计数低,属于社会弱势群体,接受一个类别II ATT因为前一集的攻击力和ATT起始之前在痰抗酸杆菌。这些研究结果表明,目前迫切需要提高肺结核在印度艾滋病病毒感染者的治疗。

1。介绍

肺结核是世界范围的一个主要公共卫生问题。虽然肺结核是一种可以治愈的疾病,有880万例肺结核和2010年145万人死于结核病1]。发病率的230万例病例中,印度有世界上最高的结核病负担,和全球每四个肺结核病例发生在2010年印度(1]。印度也是世界上第三国家感染艾滋病病毒的人数,和9%的肺结核患者的艾滋病毒感染艾滋病毒测试(1,2]。

艾滋病毒和结核病形成致命的协同作用。潜伏性结核病是常见的在发展中国家,艾滋病毒产生的免疫缺陷增加了患活动性结核病感染的风险(3]。此外,艾滋病病毒修改肺结核的临床表现和预后。艾滋病毒感染患者肺外结核病的风险更高,比non-HIV-infected结核病复发和死亡的病人(4]。

治疗肺结核在印度实施根据修改后的国家结核病控制规划(RNTCP)。RNTCP遵守标准直接观察治疗短期(点)策略建议于2003年被世界卫生组织(世卫组织)(5]。在印度直接督导下的短程化疗战略虽然取得了令人印象深刻的成果(6),点支持世卫组织是基于观察性研究中执行non-HIV-infected患者(5]。尽管艾滋病毒相关结核病高负担和肺结核HIVinfected患者死亡率高,数据的有效性DOTS规划在感染艾滋病毒的人很少7,8]。本研究的目的是评估感染艾滋病毒的患者的自然历史的大型艾滋病结核病DOTS队列来自印度。

2。方法

本研究在该地区的公益性安得拉邦。安得拉邦是艾滋病毒负担最高的国家在印度(9]。艾滋病毒流行的趋势在其他地方描述了公益性10]。农村发展信托(RDT)是一个非政府组织,有三个医院的公益性。在这些医院,感染艾滋病毒的人提供免费的医疗保健成本,包括药品和咨询或承认指控。韦森特费雷尔HIV队列研究(VFHCS)是一个开放的队列研究RDT的感染艾滋病毒的病人去医院(11]。2009年9月以来,前瞻性地收集病人的临床资料。在这项研究中,所有公开治疗(ATT)发作的病人从VFHCS数据库从2009年9月1日,2011年9月1日,包括在分析中。病人从数据库的选择在2012年5月23日被处决。

与怀疑肺结核感染艾滋病病毒感染者都是住院进行抗酸杆菌(AFB)染色痰,胸部x光和,如果临床相关,分析脑脊液、胸水、腹水。隐球菌抗原中执行所有的脑脊液标本排除隐球菌脑膜炎。涂阴病人提到重要的减肥但没有其他肺结核感染的临床症状,腹部超声进行调查的迹象腹部结核病(12,13]。下面那些推荐肺结核病例的定义14),结核的诊断是基于治疗的临床判断医生或临床判断的组合+抗酸杆菌的存在(AFB)和/或干酪样或坏死性肉芽肿临床标本,除了临床反应丙氨酸(15]。播散性肺结核肺结核感染的定义当有迹象表明在两个不同的网站。最初,患者开始接受丙氨酸在医院里,而且,一旦他们稳定,病人被称为ATT RNTCP之下,公开提供的药物通过分散的网络免费的初级卫生保健设施。RNTCP遵循的标准点策略5),它提供了对公开药物每周三次在六个月(类别I)患者首次启动ATT在8个月(类别2)患者以前的至少一个月或者我失败患者有经验的类别。药物没有固定的药物组合每个药物提供了一个配方。类别我治疗、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇有两个月,紧随其后的是利福平和异烟肼为4个月(16]。类别II的治疗,患者接受链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇两个月,利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇为一个月,,,最后,利福平、异烟肼、乙胺丁醇为5个月(16]。

病人的社区收集信息自我识别的病人。预定种姓社会最低的种姓在传统印度教种姓等级和,因此,受社会和经济排斥和劣势。部落社区计划通常是有限的地理上孤立的经济和社会接触其他人群。安排的种姓和安排的部落被认为是社会弱势群体,积极支持歧视计划由印度政府(17]。落后的种姓形式的“中间”等级的集合被认为是在传统的种姓等级低,但高于预定的种姓。

统计分析使用统计软件(占据公司占据了。11日发布。美国大学站,Tx)。我们使用kaplan meier生存曲线和生存率较比较因素与死亡率相关。时间是衡量从ATT起始的日期到死亡或最后访问日期。多变量Cox比例风险模型回归分析。因为CD4 +淋巴细胞计数没有用于32例,缺失值估算使用分层热甲板归罪实现占据的马丁Schonlau (hotdeckvar命令)18]。比例风险假设是评估执行对数生存曲线和统计测试基于Schoenfeld残差(19]。模型的拟合优度评价使用哈勒尔的C一致性统计(20.]。因为比例风险假设是违反了最初的全局模型,其中包括起始的生存估计ATT死亡或最后访问日期,我们决定建立两个不同的Cox回归模型,研究与死亡相关的因素在第一个三个月后开始ATT(早期死亡率),另一个为研究与死亡相关的因素在完成三个月的丙氨酸(延迟死亡)19]。双向交互作用对早期和延迟死亡模型检查。在这两个模型,我们发现,性别与其他变量之间的互动,所以最后我们执行全球和按性别分层模型的早期和延迟死亡率(21]。研究伦理委员会批准的RDT机构审查委员会。

3所示。结果

在研究期间,我们确定1000攻击力集。特点和病人的CD4 +淋巴细胞计数中位数的时候初始攻击力展示在表1。35岁年龄中位数(四分位范围(差),30-41)和CD4 +淋巴细胞计数中值为116个细胞/毫米³(差,61 - 190)。几乎三分之二的患者男,一半以上是文盲,4.6%的人无家可归,31.2%属于社会弱势群体。四分之一的患者涂片阳性,五分之一收到第二类ATT,和38%已经开始590年艺术ATT起始之前。病人还活着后6个月的攻击力,91(15.4%)没有发起的艺术。最常见的结核感染肺结核其次是脑膜炎,胸膜炎,腹部结核病、淋巴腺炎,播散性肺结核。

这项研究涉及840人每年平均10.1个月的跟踪和388人死亡。的累积发病率死亡率为15.7%(95%可信区间(CI), 13.5 - -18.1)在1个月,25.6% (95% CI, 22.9 - -28.5) 3个月,31.2% (95% CI, 28.3 - -34.3)在6个月时,39.4% (95% CI, 36.2 - -42.7) 12个月,46.3% (95% CI, 42.5 - -50.1) 24个月。kaplan meier存活曲线与风险呈现在图1。也在图1的生存曲线,我们可以观察到不同类型的结核病感染。脑膜炎和播散性肺结核患者发病率较高的死亡率在ATT的前三个月,三个月后死亡率降低的发生率ATT除痰检阳性肺结核患者的发病率,累计死亡率仍或多或少不变,直到大约14个月后启动的攻击力。kaplan meier生存曲线与生存率较共呈现在图2。凭直觉,反是年龄差异,无家可归,和CD4 +淋巴细胞计数可见启动以来的攻击力,而差异的性别,反是识字,社区,和空军基地积极痰多经过三个月的攻击力可见。虽然不是一个重要的区别在最后生存,患者在初始攻击力略高于法国艺术目前死亡率在攻击力和略低的前三个月死亡率。

多变量分析与死亡相关的因素在ATT的前三个月提出了表2。降序排列的风险比,与早期死亡的风险增加相关的因素被无家可归,有低CD4 +淋巴细胞计数,结核性脑膜炎,属于社会弱势阶层,拥有超过35年,此刻,在艺术的初始攻击力。男人和女人之间的主要区别是,女性属于弱势阶层并不是一个早期死亡率男性如此强劲因素。

多变量分析与死亡相关的因素在三个月的攻击力提出了表3。降序排列的风险比,与推迟死亡的风险增加相关的因素在CD4 +淋巴细胞计数低,属于社会弱势阶层,接受类别II ATT因为先前的攻击力,和空军基地积极的痰。男性和女性之间的主要区别是,女性属于弱势阶层是一个不太重要的因素推迟死亡率比文盲。虽然不显著,在艺术的起始ATT推迟死亡的保护性因素。

4所示。讨论

本研究描述了感染艾滋病毒的病人的高死亡率ATT DOTS策略在该地区的印度。在印度浦那,51%的死亡率在121年30个月的跟踪后感染艾滋病毒的病人ATT RNTCP下观察(7]。这些死亡率高于观察性研究中描述来自撒哈拉以南非洲和其他发展中国家(22- - - - - -25]表明迫切需要提高结核病的治疗艾滋病病毒感染者在印度。虽然我们没有收集信息关于坚持ATT,在印度之前的研究已经表明,大量的病人在“直接观察”RNTCP方案是贫穷或不依从治疗(26,27]。除了干预支持完成和ATT的依从性,有必要改善目前的指南治疗肺结核感染艾滋病毒的患者根据最近的证据(28]。目前世界卫生组织的指导方针强烈推荐每日ATT方案对感染艾滋病毒的病人,特别是在强化阶段(14),因为每天ATT方案有较高的治愈率,降低复发和治疗失败的风险相比,间歇ATT方案(29日]。在随机试验中与艾滋病病毒感染者从印度执行后续的持续时间36个月,患者间歇类别我治疗死亡率36%,15%细菌学的复发,所有患者治疗失败经历发达获得性耐利福平(8]。这个死亡率低于死亡率发现在我们的研究中,但垂死的病人被排除在研究中,而我们包括所有病人住院。在这个随机试验,延长间歇治疗三个月没有改善死亡率和获得性耐利福平但减少一半数量的细菌学的复发。世卫组织还建议,使用固定剂量组合可以提高坚持丙氨酸(14]。新的实现早期诊断结核病和艾滋病毒干预措施可以产生戏剧性的影响在减少结核与艾滋病毒相关的死亡。在印度,还是40 - 50%的艾滋病毒感染艾滋病毒的患者诊断当他们的CD4 +淋巴细胞计数低于200细胞/毫米³,在许多情况下,结核病是第一个艾滋病毒感染的表现(30.,31日]。在我们的研究中,CD4 +淋巴细胞计数低于200细胞/毫米³在77%的情况下。如果病人可以诊断艾滋病毒与更高的CD4 +淋巴细胞计数,艺术可以开始前肺结核的外观,也避免结核病的传播给他人(3]。

按照先前的研究[32)的社会经济特征患者早期和延迟死亡率相关的重要因素。在我们的研究中,无家可归的病人和弱势群体的人有更高的死亡风险,尤其是男人。正如之前所看到的在印度33第二类ATT),接收,由于以前的治疗肺结核与死亡率延迟。有趣的是,类型的结核病感染早期死亡率的一个重要因素,但不是延迟死亡,而在空军基地积极推迟死亡的痰是一个重要的因素但不是早期死亡率。在所有类型的肺结核、结核性脑膜炎发病率最高的死亡在攻击力和前三个月是一个独立的因素调整后早期死亡相关的其他变量。

在艺术的时候启动攻击力与早期死亡率增加有关。可能启动后的免疫恢复艺术引起炎症反应增加对高分枝杆菌生物负载出现在感染艾滋病毒的病人,揭露结核感染和增加死亡的风险由于强烈的炎症反应(4]。在海地,病人诊断肺结核在艺术的前三个月是3.25倍更有可能比其他感染艾滋病毒的患者死亡肺结核(34]。根据这些发现,患者要启动艺术应该进行一个完整的评估之前排除肺结核艺术的开始。

这项研究有一些局限性。肺结核的诊断根据肺结核病例的定义进行了世卫组织建议(14),但它不是证实了分枝杆菌的文化。有些病人可能被错误诊断结核感染。然而,在大多数资源有限的设置,分枝杆菌培养不可用,所以只包括那些患者积极的文化结核分枝杆菌不会反映结核病的常见临床实践管理在发展中国家。我们没有进行药物敏感性测试,所以有可能存在的耐药结核病可以解释研究中观察到的一些人死亡。然而,患者的比例在我们的区域(利福平耐药性只有2.2%35),因此偏见的可能性因为耐多药结核病高发的可能。此外,我们没有关于病人的依从性ATT违约治疗的病人的比例或失去跟踪,这是非常重要的因素的成功点(32]。

5。结论

这项研究的结果显示,高死亡率的感染艾滋病毒的患者的结核病DOTS印度在这一地区,观察证实了先前的研究从其他地区的印度。这些病人的诊断肺结核CD4 +淋巴细胞计数较低和高的比例表现为肺外结核病。当调查与死亡率相关的因素,它是有用的区分与早期死亡率相关的因素和延迟死亡的相关因素。我们发现结核性脑膜炎和在艺术当初始攻击力与早期死亡率相关。贫穷socioeconomical状态有关的因素如无家可归或者属于弱势社区也增加死亡的风险。病人ATT之前和病人有空军基地积极的痰推迟死亡的风险更高。这些研究结果表明,目前迫切需要提高肺结核在印度艾滋病病毒感染者的治疗。

利益冲突

作者宣称他们没有任何利益冲突。

引用

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