退出:腹膜透析原因和预防策略

文摘

腹膜透析(PD)作为肾脏替代治疗(RRT)已经成为广泛自成立以来超过25年。自那时以来,一些进步,PD已被接受作为一种替代治疗血液透析(HD),与优秀的生存,降低成本,改善生活质量。尽管比较高清的生存和PD,改善PD技术在过去的几年里,与PD降低医疗保健成本,PD流行在许多国家仍然很低。帕金森病患病率较低的一个重要原因是病人辍学,转移到高清。辍学的原因是多因素疾病,即形态相关,系统相关,患者相关。导管相关的问题,其中包括腹膜炎的情节,超滤衰竭,病人疲劳,和提供者的安慰。本文讨论了各种因素导致PD辍学和策略来防止它。

1。介绍

腹膜透析(PD)已经使用了过去三十年的终末期肾脏疾病的治疗但是除了少数国家PD的患病率低于血液透析(HD)。例如按USRDS数据从2007年开始,约368000名患者接受透析在美国(美国),重点为PD患者发病率仅为7.2% (1]。相反的实践中,肾脏学专家的调查发现,大多数选择方式/ adp的最佳初始治疗患者(2]。那些执行PD,很少呆在PD患者5年或更长时间的起始治疗。大部分这类病人每年从PD转移到高清,和PD高清切换率超过35%已报告(3,4]。因此转移到高清PD低流行率的一个重要原因。转移到高清的风险最高的PD起始的头几个月,主要是由于集腹膜炎和导管相关性问题和减少之后5]。形态等问题反复发作性腹膜炎,透析或超滤衰竭不足,系统问题,如缺乏基础设施以及个人或社会的原因占大部分原因转移到高清(表1)。腹膜炎和透析不充分问题备受关注,尽管发病率在过去的几年里,减少PD退学仍然普遍。策略来预防和控制腹膜炎,超滤衰竭,导管相关性并发症,提高透析充分性,教育病人和医务人员可能帮助维持病人在PD(表2)。

2。PD退学的原因

2.1。Modality-Related问题

2.1.1。腹膜炎和导管相关性感染

从PD转移到高清的主要原因是腹膜炎的高,特别是在启动PD的前1 - 2年。腹膜炎发作,即使没有技术故障的大致原因(TF),可引起超滤衰竭(超滤)和membrane-related问题在稍后的时间。使用双袋和Y组系统已经帮助减少腹膜炎发病率明显在过去的几年里6]。数据从加拿大器官替代注册(CORR)从1981年到1997年估计原油方式开关利率patient-year 154/1000。早些年相比,李谠失败的相对风险调整范围从0.75到0.83的1990年和以后7]。在另一个292 PD患者的前瞻性研究涉及28个透析中心,在研究期间24.8% PD患者改用HD和40%的患者在第一年内换了,70%的人在两年内开始PD (8]。系列,开关的最常见原因是相关感染(腹膜炎和导管相关性)在36.9%容量超负荷18.5%紧随其后。腹膜炎利率随机试验使用双袋系统中有腹膜炎的发生率从每24.8个月其中一集比一集每46.4个月(9]。腹膜炎发生率12 PD的研究单位在英国(英国),作者报道腹膜炎的一集每14.7个月用于李,一个集18.1月adp / CCPD病人,与单位之间的巨大差异10]。导管相关干预措施,包括改变设计和方法已经试过为了减少腹膜炎。对37次试验包括2822名患者Strippoli等人没有发现统计腹膜炎率的差别,或技术故障与导管插入腹腔镜与剖腹手术或导管之间直接与盘绕腹腔内部分(6]。比较pre-sternal与腹腔内PD导管,Twardowski等人发现,腹膜炎率是1集每37.4 patient-months和1 20.5 patient-months presternal和腹部导管,分别,但这些差异没有统计学意义。然而,病人接受presternal导管包括肥胖病人(5患者体重指数> 45岁),和3患者造口术(11]。

2.1.2。超滤失败和体积过载

无法维持足够的体积,是另一个的失败原因PD的形态。这可能是由于几个原因包括超滤衰竭,RRF下降,或者过多的盐和水的摄入量。真的超滤衰竭的诊断根据ISPD准则可以确定使用4.25%葡萄糖溶液4小时,> 400毫升的净超滤(12]。TF的患病率超滤失败的原因据报道在1.7%和13.7%之间(13]。研究PD组之后在荷兰有一个高技术失败,只有64%的病人在2年后PD (14]。因素确定为独立预测这是尿液体积,收缩压和腹膜超滤。来自日本的一项研究中,作者报道,超滤失败的最大原因是退出方式的病人呆在PD大于6年(15]。在这两个研究的主要形态是李Icodextrin并没有使用。然而,最近的研究表明,PD患者群事件开始透析从2002年开始拥有较低的转移到从早些年PD组相比16,17]。长期接触高渗葡萄糖溶液腹腔膜的传输特性变化。低或平均转运蛋白成为高转运蛋白,可能导致更大的高强度使用葡萄糖的解决方案。由此产生的体积膨胀通常加剧随着时间的推移残余肾功能(RRF)随时间下降。容量超载可能是由于原因除了腹膜膜功能障碍。饮食轻率,过多的钠,和液体摄入量;一个充分透析处方;残余肾功能丧失没有调整透析处方;导管故障往往体积控制不足的原因。

2.1.3。导管故障

机械PD导管并发症PD和传输高清的失败的另一个原因。迁移的导管和堵塞由于网膜的诱捕频繁故障的原因。早期和适当的干预可以节省许多导管,通常没有打断PD (18]。

2.2。系统相关的问题

与加拿大或英国等一些国家相比,可访问性高清可以有限,高清更容易获得在美国(19]。因此,帕金森病患病率较高(20% - -30%)在澳大利亚、新西兰、中国、加拿大和英国,PD提供支持,由政府提供的20.,21]。在香港,透析人口的80%是PD(高清只是允许如果有禁忌症PD) 2年技术生存的82%(91%)病人的存活率已报道22]。除了报销政策和可能的遗传效应(23]PD在香港的成功是由于大量的PD患者每个单位都有,也就是说,300年左右,增加员工专业知识。例如PD的培训时间是4 - 5天,和导管插入和删除等许多过程是由肾脏科医师、减少手术磋商,并提供及时的治疗。

在最近的一项研究中,在九年制期间1996年至2004年,单位的数量由大型透析组织(ldo)在美国增加了> 50% (24]。在这些单位接受透析的患者的数量从39%上升到63%,没有进行PD的患者数量的增加。上面三个五LDO的研究一直降低腹膜透析患者和患者死亡的风险高于其他LDO和non-LDO拥有单位。据报道,辍学率较高的中心较少数量的PD患者,一般< 20 - 25 (3,4,25]。研究低数量的腹膜透析患者中心高技术故障和低病人生存(26,27]。这样一个恶性循环发展,低数量的腹膜透析患者导致缺乏培训/专业知识(25- - - - - -28),进而影响解决问题的能力在面对技术故障导致病人退出。在项目负责人的一项调查,29%的美国培训项目不到5慢性腹膜透析患者中肾脏学实习。类似地,在美国14%的培训项目,同伴花了不到5%的时间接受培训接受慢性腹膜透析的患者只有32%的肾研究员说他们参加了PD门诊部(29日]。培训模式不足可能会导致缺乏安慰疗法和那些不接受腹膜透析的肾病学家可能更容易将病人转移到高清的倾向。

2.3。发生问题

几个危险因素的贡献未充分利用PD,得到predialysis教育不足是其中之一。有一种强烈的概率之间的关系提供腹膜透析治疗选项的选择慢性腹膜透析治疗模式(30.]。地理位置和距离发挥重要作用,透析单位前往的距离可能是一个因素(31日]。

在荷兰注册的研究从1994年到1999年,研究人员没有发现糖尿病和病人的性相关技术失败但年龄有关特遣部队(25]。在另一项研究中,上述技术失败率是相同的患者,55岁以下。糖尿病患者有较高技术失败率,但结果尚不具备统计学意义(4]。在262名患者的前瞻性研究,基列耶琳就寻见et al。8)发现,18.2%的患者由于转向液压过载的问题。腹部外科手术和营养不良是其他研究PD失败的主要原因。尽管透析患者提供维持生命的治疗不可逆转的肾功能衰竭,它没有恢复正常的生活质量。随着时间的推移,可能会出现一定程度的疲劳在PD患者由于疾病和常数的要求执行透析维持生命。这种慢性病人倦怠PD退学特别是如果足够的心理支持的另一个原因是不可用的。

3所示。预防策略

3.1。透析相关

3.1.1。腹膜炎

腹膜炎和导管相关感染的预防和更好的治疗无疑会减少一些来自PD患者的损失。预防与出口部位感染导致后续更少的腹膜炎和莫匹罗星和庆大霉素都使用。鼻金黄色葡萄球菌与运输增加的腹膜炎(32];筛查和预防使用抗生素表明减少腹膜炎的利率(33,34]。Bernardini et al。35]表明,使用庆大霉素是更有效的比莫匹罗星在预防感染革兰氏阴性和同样有效,莫匹罗星对革兰氏阳性生物体。美国在某些中心已经降低腹膜炎和技术故障(36),和更广泛使用的adp一样可以抵消一些失败PD患者。在上述研究[10)患者同时接受头孢菌素和抗生素(即第二个。,gentamycin) by intraperitoneal route had the best cure rates of 94.55%, compared to patients receiving either intraperitoneal vancomycin or oral cephalosporins, and dual initial coverage until the cultures and sensitivity come back should be considered as the standard practice. Investigating the cause for variability of peritonitis rates from one center to another in a geographical region as well as reviewing training techniques and center-specific protocols periodically can help minimizing peritonitis episodes. Reduction in peritonitis rates using biocompatible solutions has not been shown in prospective randomized controlled trials (RCT). One retrospective study using biocompatible solutions showed lower rates of peritonitis rates (1 episode/36 versus 1 episode/21 patient-months), as compared to use of standard solution [37]。另一个单中心研究121例腹膜炎也发现了一个低利率的腹膜炎(1集/ 52.5和1集/ 26.9 patient-months)患者在生物相容性的解决方案与标准溶液(38]。然而其他研究包括Euro-balance研究使用不会引起排斥的解决方案没有显示任何腹膜炎率的差别(39,40]。目前,ISPD不建议使用生物相容性作为减少腹膜炎率的测量解决方案。

3.1.2。超滤失败/体积状态

葡萄糖,渗透剂在标准PD的解决方案,使膜随时间的变化,最终导致膜失败(41]。新生物适合的解决方案没有葡萄糖的证据显示,膜的损坏更少,可能导致更好的保存腹膜膜(42]。在日本群超过7000病人,病人的退出率Icodextrin(8.9%)明显低于那些使用葡萄糖(14.5%)、()[43]。在一个双盲随机试验在PD患者使用Icodextrin长期居住与标准2.25%葡萄糖溶液达到更大的超滤和钠损失(44]。作为传输病人的状态变化和低转运蛋白成为高转运蛋白,使用周期计可以保持超滤,继续在PD病人。维护RRF的PD患者的重要性,和RRF下降率与全因死亡率以及特遣部队(45]。新生物相容性的影响解决方案在临床试验中研究了如Euro-balance显示显著改善污水的标记腹膜膜完整性和显著降低流通时代水平,以及更好地保护RRF但减少腹膜超滤(40]。在12个月的随机研究39),未发现对超滤量差异,尿量,患者RRF使用中性的解决方案与标准的解决方案。另一项随机对照研究93事件PD患者比较标准和生物相容性的解决方案没有发现RRF的区别(3个月和12个月46]。使用生物相容性水平较低的解决方案葡萄糖降解产物(gdp)可能保留RRF更长,尽管这种影响可能是体积相关(47]。通常PD患者的处方不得改变RRF来弥补损失。密切关注处方和保护腹腔膜以及病人教育有关饮食和干重的维护和使用循环利尿剂在实现PD患者的血量正常至关重要。维持RRF,肾毒性药物如对比和氨基糖苷类(AG)应该尽可能避免和只用短疗程药物水平监测。透析处方优化避免脱水和低血压可对RRF产生不利影响。高清以来增加的速度损失RRF PD(相比48,49),临时高清在透析开始这可能减少RRF应该避免如果可能的话(50]。的renoprotective影响肾素血管紧张素系统(RAS)的抑制剂可能也适用于透析病人保留RRF,改善的结果。两个相关的使用雷米普利、缬沙坦,分别显示在选择人群RRF的使用与保存,但这些药物的病人不能撤销被排除在研究[51,52]。在事件PD患者的另一项研究,基于心血管状态没有排斥,Kolesnyk等人没有3年内RRF下降(53]。相同的调查表明,使用RAS抑制剂导致小少增加溶质传输与控制(54),这可能对PD的生存产生积极的影响。新的解决方案使用晶体和胶体以及低钠的解决方案被调查,以提高液体和钠去除(55,56]。

3.1.3。导管的问题

许多导管故障原因,如膀胱或肠道阻塞,可以纠正使用泻药或排空膀胱。凝块可以被注入脱落肝素化盐水,如果不成功,通过滴剂tPA或尿激酶导管。常见的机械故障网膜的捕获、粘连形成,等等,可以通过腹腔镜意味着通过执行网膜固定术,纠正adhesiolysis,网膜阑尾切除术,结肠固定术,等等,57]。放射成像应该做早期和明智地得到一个更好的主意根本问题,迁移导管等也可以成功地纠正了腹腔镜的方法。使用presternal导管可以允许某些类型的患者,也就是说,肥胖,或PD有结肠造口术的一个机会。

3.2。系统相关

3.2.1之上。优化PD设备

腹膜透析操作成功的大小通常允许护士为病人护理承担主要责任。护士对病人的最佳比率通常被认为是1:20。护士和病人都是专业发展友好关系满足他们有自主权,特别奖励。因此,从概念上讲,项目50或更多的PD患者似乎是最佳的。大项目提供灵活性和护理待命安排并允许护士积极参与教育计划的时候了。小程序应该尝试的目标和达到这个阈值和/或考虑巩固一个地区性的基础上提供更有效的病人护理。在世界的某些地区,确定一个卓越中心的建立卫星项目已经使用。一个模型在中国使用了不仅在PD快速增长,但也有优秀的技术一年93%的生存和腹膜炎的每年0.26人次(58]。

3.2.2。病人教育和培训

predialysis程序,病人可以被称为前几个月需要透析可以准备PD患者和教育他们,就可能出现的并发症(59]。这样一个计划应该包括肾脏科医师、护士、营养师、社会工作者、甚至其他透析病人。来自香港的一份报告中50%的患者提供的PD也不愿开始PD,但同意后predialysis咨询(60]。英国的另一份报告显示,将近50%的病人接受一个解释PD和HD通过predialysis咨询选择PD (61年]。在美国国家Pre-ESRD教育计划,其中包括932年指肾脏科医师和28教育者来自美国,是迄今为止最大的Pre-ESRD程序进行(62年]。它招收了15000名患者教育对于肾功能,肾衰竭,肾脏替代疗法。病人选择了透析模式程序完成后,和55%的人选择了血液透析,而45%的人选择腹膜透析。随着predialysis教育、有效患者PD培训和再培训是很重要的对于一个成功的PD程序。与一个结构良好的课程培训计划可能与改善相关的结果(63年]。PD培训完成病人的房屋已被证实能够降低腹膜炎利率(64年]。因此病人教育和培训/再培训是一个关键的目标保持在PD患者。

3.2.3。医师教育和培训

来抵消PD的担忧肾脏科医师不舒适,培训项目必须提供同伴充分的暴露在PD。项目与有限的访问可以提供他们的学员选修旋转中心与PD大人口和PD的核心课程包括文本和视觉教具。例如,当前RRC最低要求12个月的临床肾脏病学会也许可以增加到15或18个月大的PD曝光。

3.2.4。金融方面的考虑

医生和中心报销问题更难以克服,但捆绑服务的介绍(治疗、实验室和药物)的透析治疗到一个付款将帮助间接通过更多的PD患者。PD,远不及注射剂的使用以及利用劳动,可能出来之前,高清经济和人口增加PD。

3.3。病人相关

3.3.1。防止病人的倦怠

病人“倦怠”应该处理咨询。提供社会心理支持的形式由护士家访或健康助手可以最小化这个问题。项目利用“辅助腹膜透析”——执行治疗的协助下探访护士或家庭成员,效果很好尤其是老年人和无计划的开始(65年]。家庭支持与腹膜透析增加有关资格从63%提高到80%,和腹膜透析增加利用率从23%下降到39%,患者自我保健的一个障碍腹膜透析(66年]。协助PD可以帮助某些PD患者待久一点。

4所示。结论

腹膜透析的利用率仍然是许多国家低。在美国最近透析护理服务的捆绑成一个支付提供了PD作为一种具有成本效益的治疗,并生成一个新的兴趣透析社会从而导致改进提供专业知识和安慰,最终大PD的利用率。病人退出导致未充分利用,多因子的,也就是说,形态相关,系统相关,患者相关。为此,病人和医生教育和舒适使用这个模式是至关重要的。技术预防和减少的腹膜炎,使用更多的保留腹膜膜生物相容性的解决方案,和谨慎管理的状态能维持在PD病人更长。使用的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂和arb而能保护细胞膜更长。适当和及时的放射学和外科干预措施可以防止PD导管的故障和损失。心理帮助和协助PD家庭助手可以减少“倦怠”的现象。

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