) had a higher incidence of lower GI bleeding than dialysis-free CKD patients () and control subjects () (12.9% vs. 3.6% and 2.8%; both ). Multivariate analysis showed that extreme old age (), male gender, dialysis-free CKD, and dialysis CKD were independent factors of lower GI bleeding. Additionally, dialysis CKD patients also had a higher incidence of angiodysplasia bleeding compared to dialysis-free CKD patients and control subjects (1.1% vs. 0.1% and 0.1%, respectively; both ). Conclusion. Hemodialysis may have higher risk of lower GI bleeding and angiodysplasia bleeding."> 血液透析增加了下消化道出血和血管发育不良出血风险：一项全国范围的人口学研究 - raybet雷竞app,雷竞技官网下载,雷电竞下载苹果

消化内科的研究与实践
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消化内科的研究与实践/2020/文章

临床研究|开放存取

体积 2020 |文章的ID 7206171 | 7 网页 | https://doi.org/10.1155/2020/7206171

血液透析增加了下消化道出血和血管发育不良出血风险：一项全国范围的人口学研究

Tzung-Jiun蔡,1,2 Wen-Chi陈,1,2 Yu-Tung黄,3. 本校杨,4 I-Che冯,5 Wen-Chieh吴,6 皇明胡,7 登Chyang武,7 和 平我许8

1胃肠病学和肝病，内科，高雄荣民总医院系，高雄，台湾的事业部

2国立阳明大学，台北，台湾

3.中心大数据分析和统计，长庚医院，林口，太原，台湾

4中心医疗信息统计，高雄医学大学，台湾高雄

5台湾台南，奇美医学中心内科，消化与肝病科

6胃食管反流病中心，远盛医院，彰化，台湾分部

7消化内科及肝病，内科，高雄医学大学附设医院的部门，高雄，台湾的事业部

8医药，安楠医院，中国医科大学，系台湾

学术编辑：达Toyokawa
收到 2019年10月25日
修订 2020年1月30日
接受 2020年2月15日
发表 2020年3月3日

抽象

背景。慢性肾脏疾病(CKD)患者，无论有无血液透析均被认为有出血倾向，且消化道出血的风险较高。既往研究表明，血液透析可增加胃十二指肠溃疡出血。很少有研究评估CKD与下消化道出血的关系。材料和方法。采用观察性队列研究设计。终末期肾病（ESRD）患者接受常规血液透析（透析CKD），CKD患者无透析（免费透析CKD），和控件在台湾的全民健康保险研究数据库百万随机抽样受试者选择。These three group subjects were matched by age, sex, comorbidity, and enrollment time in a 1 : 2 : 2 ratio. The Cox proportional hazard regression models were used to identify the potential risk factors for lower gastrointestinal bleeding.结果。透析CKD患者（ )有下消化道出血比免费透析，慢性肾脏病患者发病率更高（ )与对照组（ )（12.9％对3.6％和2.8％;这两种 ）。多因素分析显示，极端高龄( ）男性，自由透析CKD，和透析CKD较低胃肠道出血的独立因素。另外，透析CKD患者也有的血管发育不良相比自由透析CKD患者和对照组（1.1％对0.1％和0.1％，出血发生率较高;两者 ）。结论。血液透析可有下消化道出血和血管畸形出血的风险较高。

1.介绍

常规肾脏替代治疗如血液透析(HD)、腹膜透析和移植的终末期肾脏疾病(ESRD)是一个世界性的公共卫生问题。全球ESRD的患病率为每百万人中有280人[1]。根据最近的美国肾脏数据系统（USRDS）数据库中，CKD的患病率为15％，终末期肾病为2160.7百万在美国的人口[2]。慢性肾脏病在台湾的患病率（CKD）为9.8-11.9％[3.- - - - - -6]。根据最新的数据，CKD的台湾流行率从11.9％，2010年到2018年上升到15.46％[3.,7，发病率从2003年的13.5/1000人年上升到2018年的27.21/1000人年[7,8]。台湾有慢性肾脏病的患病率较高和发病率，这可能是由于老龄化国家和肾脏疾病的低公众的看法。最近的一项荟萃​​分析表明，ESRD增加死亡率，需要输血，再出血率，并在胃肠（GI）住院时间的长短出血患者[9]。一些队列研究也记录了CKD患者上消化道出血的发生率更高[10,11、消化性溃疡出血[12- - - - - -14，以及复发性上消化道再出血[15- - - - - -17]比没有CKD [18]。然而，很少有研究探讨下消化道出血的确切发病率和患者血管畸形出血与CKD有或没有血液透析。较低的胃肠道出血大多数队列研究来自西方。很少有东方国家研究中看到。

下消化道出血是医生的新问题。来自西班牙的一项基于人群的流行病学研究表明，低GI事件发生率从1996年虽然上消化道出血增加至2005年，和穿孔率下降[19]。该研究还表明，低GI的事件显示了更高的死亡率，住院长，而且比上消化道出血更高的资源利用率[19]。此外，另一项研究由Patel等人。报道说，下消化道对三联抗栓治疗的患者有冠状动脉疾病出血死亡率增加[20]。

血管发育不良是低级胃肠道出血的重要原因[21]。多见于慢性肾功能衰竭患者，其患病率与肾脏疾病的严重程度有关[22]。血管畸形出血占下消化道出血事件的19-32％的患者有慢性肾功能衰竭，在一般人群中出血发作的5-6％相比[23,24]。

本研究旨在探讨下胃肠透析CKD和免费透析CKD患者出血的发生率，并确定被诱发至下消化道出血的因素。

2。材料和方法

采用观察性队列研究设计。本研究从台湾国家健康保险研究资料库(NHIRD)随机抽取100万名接受常规血液透析(透析CKD)、不接受血液透析(无透析CKD)的CKD患者及对照组。国民健康保险(NHI)是覆盖99%以上台湾居民的全民健康保险。

该研究方案经机构审查委员会在高雄荣民总医院，有17 CT8-04数（170627-1）。

2.1。研究组和对照组

从NHIRD选出的20多岁的透析CKD患者为2000年1月1日和2012/12/31之间的研究组。And then using the dialysis CKD data in 1 : 2 : 2 to matched by age, gender, comorbidity, and enrollment time with dialysis-free CKD and controls from the same dataset and time periods.

纳入的受试者根据国际疾病分类第9次修订临床改良(ICD-9-CM)提取。透析CKD患者通过icd -9- cmcode 585和灾难性疾病卡进行识别。透析CKD组的指标日期是第一次出现灾难性疾病卡。接受灾难性卡的患者为慢性肾功能衰竭，并已接受定期血液透析至少3个月。无透析的CKD被icd -9- cm582.0, 582.4, 582.8x, 586, 250.4x, 274.1, 403。x1, 404。x2, 404。在住院索赔中发生的，或在检查文件时在门诊连续3次碰到他们的名字[12]。这个定义可能对应CKD的第4和第5阶段。本组的指标日期被定义为首次诊断CKD。

我们排除患者的肾移植，腹膜透析，肝硬化，消化道恶性肿瘤，炎症性肠疾病，凝血功能障碍，肠道，辐射胃肠炎或结肠炎，胃肠道出血的指标之日起一年之前的历史，血管供血不足，以及用药史这已被索引日期之前用于至少4周8周胃保护剂（PPI和H2B）和溃疡药（NSAID），。

2.2。终点

主要终点为下消化道出血，入院诊断为ICD-9-CM 562.02、562.03、562.12、562.13、569.3、578.1、578.9、569.86的患者诊断为下消化道出血，ICD-9-CM血管发育不良出血为537.83、569.85。与出血相关的死亡率被定义为最后一次被诊断为消化道出血和因死亡或危重状态而出院的入院，或患者退出全民健康保险。比较CKD透析组、无透析组和对照组所有胃肠道出血、下消化道出血、血管发育不良出血的发生率。

2.3。统计分析

数据用频率（百分比）表示，并且连续变量表示为 。我们的学生相比，连续变量 测试和/或方差分析（ANOVA）进行分析。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。时间存活曲线通过Kaplan-Meier法来评价下GI出血的累积发生率进行评价。我们比较了数秩检验的竞争因素。最后，我们进行Cox比例风险回归分析来评价下消化道出血的危险因素。双面 的<0.05值被认为是统计学显著。

3.结果

3.1。人口统计数据

从100万名NHIRD受试者中选择了574名透析性CKD患者、1148名无透析性CKD患者和1148名对照组(图)1）。透析CKD，免费透析CKD，与对照组的人口统计学数据汇总表1。三个研究组有相仿的年龄，性别和合并症。然而，透析CKD和免费透析CKD组有察尔森分数比对照组高（ 和 与 ; ）。也有在抗血栓药物使用的三个研究组中的频率（无差异表1）。


图1
来自台湾的全民健康保险研究数据库流量的慢性肾脏病患病选择图和匹配的对照。
变量 透析CKD组 Dialysis-free CKD组 控制 价值
% % %
年龄（ ) 0.61
20-44 57 9.9％ 93 8.1% 114 9.9％ 0.80
45 - 64 277 48.3％ 559 48.7% 554 48.3％
 65-74 146 25.4％ 308 26.8% 284 24.7％
 75-84 78 13.6％ 163 14.2％ 165 14.4％
 ≥85 16 2.8％ 25 2.2％ 31 2.7％
性别
男性 318 55.4% 653 56.9％ 636 55.4% 0.74
 Female 256 44.6％ 495 43.1％ 512 44.6％
并发症
酒精性肝病和酒精中毒 4 0.7％ 6 0.5％ 11 1.0％ 0.47
 Cirrhosis 0 0.0% 0 0.00％ 0 0.00％ - - - - - -
 Stroke 57 9.9％ 109 9.5% 87 7.6% 0.15
 Diabetes mellitus 363 63.2% 739 64.3% 714 62.2％ 0.56
 Hypertension 363 63.2% 718 62.5% 812 70.7％ <0.001
 Ischemic heart disease 130 22.7% 263 22.9% 276 24.0% 0.75
充血性心力衰竭 26 4.5％ 55 4.8％ 56 4.9％ 0.95
慢性肺疾病 91 15.9％ 185 16.1% 215 18.7％ 0.17
察尔森分数
0 140 24.4％ 281 24.5％ 284 24.7％ <0.001
1 152 26.5% 404 35.2% 451 39.3%
2 119 20.7％ 218 19.0％ 232 20.2％
 ≥3 163 28.4％ 245 21.3％ 181 15.8%
察尔森分数（ ) <0.001
药物
阿斯匹林 189 32.9％ 389 33.9% 394 34.3％ 0.85
 Steroids 70 12.2% 143 12.5% 165 14.4％ 0.30
 Warfarin 7 1.2％ 18 1.6％ 14 1.2％ 0.73
 Clopidogrel 11 1.9％ 17 1.5％ 16 1.4％ 0.70
 Ticlopidine 7 1.2％ 12 1.1％ 8 0.7％ 0.51
Match (1 : 2 ratio) with age, sex, comorbidities, and enrollment time. CKD: chronic kidney disease; SD: standard deviation.
表格1
人口特征和CKD-HD，CKD免费透析，而对照组的合并症。
3.2。消化道出血率

在平均随访6。4年，共在免费透析CKD从胃肠道出血事件，需要住院治疗之苦，有126（11.0％），透析CKD组175例（30.5％），和93（8.1％）对照组中使用。既透析CKD和免费透析CKD组具有GI的发病率较高出血比对照组（ 和 ,分别）。在下部胃肠道出血，透析CKD组相比也无透析CKD组和对照组（12.9％对3.6％和2.8％有更高的速率;两者 ;表2）。有降低胃肠道的免费透析CKD组和对照组之间的出血的发生率无显着差异。Kaplan-Meier存活分析显示透析CKD组表现出较低的GI出血比游离透析CKD组和对照组的发病率更高（图2;这两个 生存率较)。CKD透析组的血管发育不全出血发生率高于无透析组和对照组(1.1% vs. 0.1%和0.1%);这两个 ,表2）虽然案号为小的。免费透析CKD组和对照组显示血管畸形出血的发生率相媲美（ ）。
变量 答：透析CKD组 B:无透析CKD组 C:对照组 价值
% % % A和B 与C 乙对Ç
所有的胃肠道出血，住院 175 30.5％ 126 11.0％ 93 8.1% <0.001 <0.001 0.019
下消化道出血 74 12.9％ 41 3.6％ 32 2.8％ <0.001 <0.001 0.27
血管畸形出血 6 1.1％ 1 0.1% 1 0.1% 0.003 0.003 1.00
出血相关死亡率 14 2.4％ 13 1.13％ 0 0 0.0040 <0.001 0.0003
。CKD：慢性肾脏病;GI：胃肠道。
表2
随访6.4年，透析组、无透析组和对照组胃肠道出血及出血相关死亡率。

图2
透析组、无透析组和对照组的下消化道出血累积发生率。
3.3。低GI出血的危险因素

表3.列举了影响下消化道出血的发生率独立的临床因素。多因素分析透露，耄耋之年（ ）男性，透析CKD，以及免费透析CKD是对于较低GI与61.47的调整的危险比（95％置信区间（CI）：2.68-1412.10）出血的独立危险因素，3.14（95％CI：1.45-6.78），29.09（95％CI：9.66-87.63），和6.61（95％CI：2.27-19.23），分别。
变量 单因素分析 95％CI 多变量分析 95％CI
原油HR 上 降低 调整HR 上 降低
控制组 1.00 - - - - - - - - - - - - 1.00 - - - - - - - - - - - -
透析CKD组 5.97 3.83 9.29 29.09 9.66 87.63
Dialysis-free CKD组 1.79 1.07 3.01 6.61 2.27 19.23
年龄
20-44 1.00 - - - - - - - - - - - - 1.00 - - - - - - - - - - - -
45 - 64 2.91 0.29 29.64 3.00 0.26 34.28
 65-74 3.98 0.39 41.14 5.26 0.47 59.08
 75-84 3.43 0.34 34.25 5.04 0.44 57.96
 ≥85 25.59 1.57 416.29 61.47 2.68 1412.10
男 1.89 1.07 3.33 3.14 1.45 6.78
中风 3.13 1.22 8.03 2.41 0.67 8.67
糖尿病 1.83 0.89 3.79 1.84 0.67 5.05
高血压 0.83 0.45 1.50 0.84 0.36 1.98
缺血性心脏疾病 0.81 0.46 1.43 0.83 0.38 1.80
药物
阿斯匹林 2.08 1.43 3.01 0.57 0.27 1.20
 Steroids 2.03 1.38 2.99 0.75 0.39 1.43
 Warfarin 1.50 0.54 4.18 1.28 0.33 5.01
 Clopidogrel 2.49 1.51 4.11 1.22 0.58 2.57
 Dipyridamole 2.03 1.33 3.10 0.88 0.44 1.75
 Ticlopidine 1.23 0.43 3.54 0.40 0.11 1.42
所有NSAID 2.00 1.39 2.87 4.00 0.15 107.02
 Selective NSAID 1.54 0.91 2.59 0.74 0.35 1.57
 Nonselective NSAID 2.01 1.40 2.89 0.11 0.01 2.50
CKD:慢性肾脏疾病。
表3
Cox回归分析下消化道出血的独立预测因子。

4.讨论

在全国人口为基础的队列研究，我们研究CKD对下消化道出血的发生率的影响，并评估血管畸形出血的发生率在慢性肾病患者和普通人群。该数据清楚地表明，透析CKD患者比无透析CKD患者和对照组（12.9％对3.6％和2.8％下消化道出血的发生率较高;两者 ）。多因素分析表明，血液透析下的CKD和未进行血液透析的CKD都是预测较低GI出血的独立因素。此外，透析CKD患者的血管发育不全出血发生率也高于无透析的CKD患者和对照组。

在基线特征中，我们发现CKD透析组的Charlson评分较高。查尔森评分包含了肾脏疾病严重程度的参数，这可能导致了结果的差异。由于Charlson score包含多种疾病，且部分疾病如糖尿病、高血压、血管性意外等纳入多元分析，因此我们没有将Charlson共病指数(CCI)纳入多元分析。此外，将CCI纳入分析，会产生共线性或过控制问题。

一项来自加拿大的回顾性队列研究显示，接受慢性透析的ESRD患者3年的胃肠道低出血累计发生率为8.9% [25]。本研究中，透析组、无透析组和对照组低GI出血年发生率分别为0.80%、0.32%和0.19%人年。CKD透析组比无透析组和对照组有更高的低GI出血累积发生率(12.9% vs. 3.6%和2.8%)。多因素分析显示，ESRD是降低胃肠道出血的独立危险因素，调整危险比为29.1 (95% CI: 9.7-87.6)。这里呈现的有希望的数据与一项美国社区研究的独立工作一致[26显示eGFR患者的低GI出血发生率较高(ml/min / 1.73 m)2) < 30. The work revealed that the hazard ratios of lower GI bleeding in patients with ,60-80、30-59、<30分别为1、1.5、2.3、10.8。

在Cox回归分析中，表3.我们有15个控制变量。根据凭经验，Cox模型的终点事件（每个变量（EPV）至少10个事件），我们至少需要150个事件得到回归系数的稳定估计。在我们的数据中，我们发现147个胃肠道出血事件，而且比EPV建议低一点。进一步的结果解释应谨慎。但是，在我们的数据中，我们报道了真正的那份罕见事件的发生率。

血管发育不良是一种常见的消化道出血的重要原因，尤其是在CKD患者。据报道血管畸形出血与慢性肾功能衰竭，血管性血友病病，主动脉瓣狭窄，肝硬化和肺部疾病有关，但实际病因不明[23]。目前，慢性肾功能衰竭造成血管发育不良和随之而来的出血发展的pathophyiological机制尚不清楚。几个可能的原因，包括尿毒症血小板功能障碍[27,28]和使用抗凝血剂[29已经提出来解释尿毒症患者的出血风险增加。进一步的研究是必要的调查血管畸形出血发展的终末期肾病患者的发病机制。

除了CKD和血液透析，耄耋之年，和男性都预测下消化道出血的独立危险因素。以前的研究报告说，憩室病的患病率出血血管畸形出血随着年龄的增大[三十]，这或许可以解释为什么老年与LGI出血的风险较高有关。具有较低胃肠道出血的风险较高的男性的真正原因目前还不清楚。根据此前的文献综述，男性是在胃肠道出血的风险较高[19,31]。还需要进一步的研究来证实这种情况的原因。

抗凝血和抗血小板药物是报道是下消化道出血的危险因素[32,33]，但还是有些作者指出，抗血小板药物是不能与LGI出血[相关34]。在我们的研究中，我们发现LGI出血与抗血小板药物和抗凝剂无关。

有这项研究的一些限制。首先，这是一个回顾性队列研究，和不朽的时间偏差和选择偏差可能出现在这项研究。然而，我们已经进行了多变量分析，以确定预测下消化道出血的独立危险因素。由于一些患者有CKD和进展为终末期肾病用或不用透析了很久，不朽的时间偏差可能会在这种情况下存在。其次，我们的研究是基于ICD-9-CM代码。如果医生没有输入CKD正确或准确的ICD码，下消化道出血，或血管发育异常出血，我们可能已经错过的情况下或临床事件。三，CKD阶段不能很好划分，因为没有实验室的数据在NHIRD数据库可用。

总之，透析CKD患者有下消化道出血和血管畸形出血比非CKD对象和免费透析CKD患者的风险较高。血液透析，免费透析CKD，耄耋之年，和男性性别均为下消化道出血的独立危险因素。进一步的前瞻性设计良好的研究是必要的。

数据可用性

原始数据由台湾高雄医科大学医学资讯与统计中心提供。可从通讯作者处获得支持本研究结果的衍生数据。

的利益冲突

作者宣称，有兴趣对此文件发表任何冲突。

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