QSOFA，沙发和乳腺癌患者急诊患者中QSOFA，沙发和入院乳酸的预后预测值

摘要

背景。社区获得性肺炎（CAP）是败血症，共同呈现给急诊科（ED）具有高死亡率的主要原因。序贯器官衰竭评估（SOFA）和快速SOFA（qSOFA）得分在CAP中ED的预后预测值并没有被详细验证。这项研究的目的是调查与其它常用的严重程度得分（CURB65，CRB65和PSI）感染性CAP患者在ED相比沙发，qSOFA和录取乳酸的预后预测值。方法。一个dult septic patients with CAP admitted between Jan. 2017 and Jan. 2019 with increased admission SOFA ≥ 2 from baseline were enrolled. The primary outcome was 28-day mortality. The secondary outcome included intensive care unit (ICU) admission, mechanical ventilation, and vasopressor use. Prognostic prediction performance of the parameters above was compared using receiver operating characteristic (ROC) curves. Kaplan–Meier survival curves were compared using optimal cutoff values of qSOFA and admission lactate.结果。其中336就读化粪池CAP患者，89例死亡，247例患者经过28天的随访存活。该CURB65，CRB65，PSI，沙发，qSOFA，并入院乳酸水平均有统计学死亡组显著较高（ )．qSOFA和SOFA在预测主要和次要预后方面均优于qSOFA +乳酸和SOFA +乳酸联合预后优于其他严重程度评分和入院乳酸联合预后。入院时qSOFA < 2或乳酸浓度≤2 mmol/L的患者生存期明显延长，qSOFA≥2或乳酸浓度> 2 mmol/L的患者生存期明显延长χ² = 59.825, )．qSOFA和录取乳酸组合的预后预测性能与SOFA（AUROC 0.833的完整版本与0.795，Z.= 1.378,在预测28天的死亡率;AUROC 0.868 0.895对比，Z. = 1.022,预测ICU住院;AUROC 0.868 vs. 0.845，Z. = 0.921,在预测机械通气AUROC 0.875 0.821对比，Z.= 2.12,在预测升压药使用）。结论。qSOFA和沙发优于CURB65，CRB65和PSI预测28天死亡率，入住ICU，机械通气，升压药，并使用了感染性CAP患者的ED。入场qSOFA与乳酸是一种方便和有用的预测。一个dmission qSOFA ≥ 2 or lactate > 2 mmol/L would be very helpful in discriminating high-risk patients with a higher mortality rate.

1.介绍

社区获得性肺炎（CAP），败血症和死亡的主要原因8日的一个主要原因，是在急诊科（ED）时发生的一种常见的呼吸道感染[1］.CAP是由病毒、细菌或真菌引起的，其症状包括咳嗽、胸痛、发烧和呼吸困难。CAP的诊断取决于症状、体格检查、实验室检查结果、胸片以及病原学培养。严重程度评估对于治疗地点的选择、经验性抗菌素启动以及辅助和支持治疗的采用至关重要[2］.For CAP severity assessment, the CURB65 (confusion, urea > 7 mmol/L, respiratory rate ≥ 30/min, blood pressure < 90 mmHg systolic and/or ≤60 mmHg diastolic, and age ≥ 65 years) and pneumonia severity index (PSI) score are most widely used worldwide [3.那4.］.初步研究的研究表明，有在CURB65和PSI [之间的整体测试性能没有显著差异5.］.

CAP占全球死亡率相当，与发展中国家呼吸衰竭和感染性休克的危险性高。败血症和感染性休克产生新的定义，第三国际共识的定义和更新的临床标准[6.］.脓毒症定义为引起的失调的宿主对感染的反应危及生命的器官功能障碍，和器官功能障碍被定义为增加序贯器官衰竭评估（SOFA）得分为2或更高[6.]，突出(SOFA)评分和qSOFA(呼吸频率≥22/min，精神状态改变，收缩压≥100 mmHg)评分的临床意义[6.］.乳酸已被用作一个标记，以评估酸碱平衡和患者灌注状态。更高的乳酸水平都报道与上级医院死亡率和ED的长度较长，住院时间在非选择性患者[相关7.那8.］.然而，SOFA评分，评分qSOFA和乳酸的CAP患者在急诊科（ED）的预后价值尚未被完全阐明。

本研究探讨SOFA、qSOFA、入院乳酸对ED CAP患者预后的预测价值，并与其他常用CAP严重程度评分(CURB65、CRB65、PSI)进行比较。

2.患者和方法

这是一个单一的回顾队列，首都医科大学北京湄阳医院进行了一项临界队列研究，该研究是一家位于中国北部地区的第三次推荐医院，每年均为约250,000次申报。制度审查委员会和医学伦理委员会已批准本研究，由于本研究的回顾性设计，豁免了书面知情同意。

成年患者2017年1月和2019年1月间收治CAP的出院诊断进行了筛选。The inclusion criteria were age ≥ 18 years, new infiltrates on chest radiograph, and two or more symptoms including cough, fever, dyspnea, sputum production, breathlessness, and/or chest pain [9.］.根据脓毒症3.0标准，我们只纳入SOFA评分较基线升高≥2的CAP患者。排除以下患者:(1)年龄< 18岁;(2)转移性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、活动性肺结核、既往移植、免疫抑制治疗、妊娠的患者;(三)转院或者确诊为院内获得性肺炎的患者;(4)临床、实验室或影像学记录不完整的患者;(5)入院时SOFA评分较基线增加< 2的患者。

所有注册患者的人口特征都收集并通过培训的分类护士进行录取。还记录了过去的历史，合并症和生命体征（血压，心率，呼吸率和意识状态）。入学的实验室参数，包括全血计数，血红蛋白水平（HGB），血管（HCT），血小板级（PLT），白蛋白（ALB），肝功能（Assalate氨基转移酶（AST），丙氨酸氨基转移酶（ALT），总胆红素（TBIL）（直接胆红素（DBIL）），肾功能（Creatinine（Crea），血尿尿素氮（BUN）），电解质和包括乳酸水平的动脉血气，并收集。根据国际标准计算Curb65，CRB65，PSI，沙发和QSOFA评分，利用收集到达到的数据进行分析。

所有患者均通过病历随访28天，28天死亡率为主要研究终点。据后28天的入场预后，患者分为死亡组和存活组。次要结果包括进入ICU，机械通气使用和升压药使用。

所有分析均使用SPSS 22.0统计软件包(SPSS Inc, Chicago, IL, USA)进行。正态分布的数据用均数±标准差描述，并用学生的数据进行比较T.-测试。与偏态分布数据表示为中位数（四分位数间距），并使用曼 - 惠特尼相比你非参数检验。分类变量用百分比描述，并用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。构建各预测因子的受试者工作特征(Receiver operating characteristics, ROC)曲线，并确定曲线下面积(area under the curve, AUC)来评估其预测值。使用logistic回归建立了严重程度评分和乳酸盐的组合模型，以保存预测的概率。以保存的概率作为新的指标进行ROC曲线分析。使用MedCalc 15.0软件(Acacialaan, Ostend, Belgium)对每个预测因子进行比较。一个Z.-test用于比较不同曲线间的AUCs。为了比较AUCs，Z. = (A₁-A₂/被使用时，测试值是Z._0.05 = 1.96 andZ._0.01 = 2.58. Based on the cutoff values, sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) were also calculated. Kaplan–Meier survival curves were drawn using cutoff values of qSOFA and lactate. A two-tailed value of被认为是统计学意义的。

结果

共有561例患者在招募进行了筛选，和225名患者被排除（图1)．我们的研究组总共包括336名患者。Of the 225 excluded patients, 16 patients’ age < 18 years old, 74 patients were transferred from other hospitals, 10 patients were with a history of previous transplantation, 5 patients were finally diagnosed with pulmonary tuberculosis, 3 patients were with pulmonary thromboembolism, 6 patients were with lung cancer, 4 patients were with HIV, 57 patients were with incomplete medical records, 30 patients were with admission SOFA score < 2 from baseline, and 20 patients were lost to follow-up with unknown prognosis.

图1

患者流程图参加我们的研究。

在336例患者中，89例死亡和247例患者经过28天的随访存活，总死亡率为26.5％（表1)．平均年龄的平均年龄为76（61,84）岁，雄性与女性比例为1.73：1。注册患者的合并性包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）（11.9％），心血管疾病（CDVD）（14.3％），脑血管疾病（CBVD）（26.2％），糖尿病（22.9％），慢性肾病（CRD）（8.9％）和肝胆疾病（HBD）（7.1％）。年龄的死亡和生存群体之间没有显着差异（ ）和男女比例（ )．CBVD是最常见的合并症和糖尿病既往史的死亡者中较常见（表1)．入ICU患者61例，年龄大于未入ICU患者(表)1)．至于实验室参数的ALB水平显著降低，而肌酸和血液尿素氮（BUN）水平的死亡组均显著较高，在ICU收治病人，谁分别使用机械通气或升压药，患者（ ）（表1和2)．在死亡者的生命体征，患者承认在ICU，患者使用机械通气或升压药物更不稳定（ ）（表1和2)．该CURB65，CRB65，PSI，沙发，qSOFA，并入院乳酸水平在死亡组中，入住ICU组，机械通气组显著较高，升压药物使用组（ ）（表1和2)．

在预测28天的死亡率时，ROC曲线比较显示QSOFA（0.807）的氧化菌（0.807）是单一预测因子​​中最高的（表3.， 数字2)，其次是SOFA(0.795)、PSI(0.768)、CURB65(0.744)、CRB65(0.737)和admission lactate(0.679)。此外，qSOFA评分的敏感性最高(91%)，阴性预测值(NPV)最高(94.3%)，突出了qSOFA的预测性能。然而，在严重评分与入院乳酸组合中，qSOFA +乳酸组合的AUROC最高(0.833)，其次为SOFA +乳酸组合(0.803)、CRB65 +乳酸组合(0.776)、PSI +乳酸组合(0.774)、CURB65 +乳酸组合(0.772)。单预测因子的多对比较显示，qSOFA与SOFA (Z. = 0.373, ），qSOFA和PSI（Z.= 1.296, ），CURB65和PSI（Z.= 0.940, ），CURB65和沙发（Z. = 1.499, ），和PSI和沙发（Z. = 0.835, )．有qSOFA和CURB65（间显著差异Z. = 2.333, ），QSOFA和CRB65（Z. = 2.504, ），qSOFA和乳酸（Z. = 3.246, ），沙发和乳酸（Z. = 3.143, ），whereas pairwise comparisons among combinations of severity scores and lactate demonstrated that the combination of qSOFA + lactate demonstrated superiority over other combinations except the combination of SOFA + lactate. There were no significant differences between CURB65 + lactate and CRB65 + lactate (Z. = 0.244, ），CURB65 +乳酸和Psi. + lactate (Z. = 0.062, ），CURB65 +乳酸和沙发 + lactate (Z.= 1.054, ），Psi. + lactate and SOFA + lactate (Z. = 0.993, ），和沙发 + lactate and qSOFA + lactate (Z.= 1.187, )．

（一种）

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图2

（a）的CURB65，CRB65，PSI，沙发，qSOFA，和在预测28天死亡率入场乳酸盐ROC曲线的比较;（b）以预测28天死亡率CAP严重程度评分和入场乳酸的不同组合;和(c)沙发那qSOFA那沙发 + lactate, and qSOFA + lactate in predicting 28-day mortality.

预测ICU入院的能力较高时，SOFA中使用，而不是任一CURB65，CRB65，qSOFA，或PSI（表4.， 数字3.)．这些差异有统计学显著。SOFA实现在预测ICU入院最高AUROC（0.895），随后PSI（0.837），qSOFA（0.822），CURB65（0.774），乳酸（0.742），和CRB65（0.738）。一个s to the comparisons of combinations of severity scores and lactate, SOFA + lactate achieved the highest AUROC (0.902), followed by qSOFA + lactate (0.868), PSI + lactate (0.840), CURB65 + lactate (0.818), and CRB65 + lactate (0.806). There were no significant differences between SOFA + lactate and qSOFA + lactate (Z. = 1.476, ）和沙发 + lactate and PSI + lactate (Z. = 1.949, )．

（一种）

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图3

（a）CRB65，CRB65，PSI，沙发，QSOFA和入学乳酸的ROC曲线比较在预测ICU入院时;（b）在预测ICU入院时，CAP严重成绩和入学乳酸的不同组合;（c）沙发，QSOFA，沙发+乳酸和QSOFA +乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸盐酸酯。

在预测机械通气方面(表5.， 数字4.)、SOFA的AUROC最高(0.845)，其次为qSOFA(0.838)、PSI(0.780)、CURB65(0.771)和CRB65(0.758)。SOFA和qSOFA具有相似的预测性能(Z. = 0.215, )．一个s to the combinations of severity scores and lactate, SOFA + lactate (AUROC = 0.851) and qSOFA + lactate (AUROC = 0.868) also had similar prediction value (Z.= 0.746, ）并表现出比其他组合的优势。间预测升压药使用单预测（表6.， 数字5.），SOFA（0.821）和qSOFA（0.820）的AUROC比PSI（0.767），CURB65（0.759），CRB65（0.746），和乳酸盐（0.758）的较高，而SOFA和qSOFA之间的差异没有统计学重大 （Z. = 0.046, )．在严重程度评分与乳酸水平组合方面，SOFA +乳酸水平(AUROC = 0.848)与qSOFA +乳酸水平(AUROC = 0.875)预测值相似(Z. = 1.426, ）并表现出比其他组合的优势。

（一种）

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（一种）
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图4

（a）的CURB65，CRB65，PSI，沙发，qSOFA，和在预测机械通气入场乳酸盐ROC曲线的比较;（b）以预测机械通气CAP严重度评分和入场乳酸的不同组合;和(c)沙发那qSOFA那沙发 + lactate and qSOFA + lactate in predicting mechanical ventilation.

（一种）

(b)

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（一种）
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图5

(a) CURB65、CRB65、PSI、SOFA、qSOFA和入院乳酸盐预测血管加压素使用的ROC曲线比较;(b) CAP严重程度评分和入院乳酸浓度的不同组合预测血管加压素的使用;(c) SOFA、qSOFA、SOFA +乳酸盐和qSOFA +乳酸盐预测血管加压素的使用。

比较SOFA及qSOFA联合入院乳酸钠对28天死亡率的预测能力，两者间无显著差异(0.795 vs. 0.833，Z.= 1.378, ），ICU住院(0.895 vs. 0.868，Z. = 1.022, ），和机械通气（0.845与0.868，Z. = 0.921, ），而qSOFA +乳酸盐在预测血管加压素使用方面显著优于SOFA (0.821 vs. 0.875，Z.= 2.12, )．

The mortality of CAP patients in ED who had a qSOFA ≥ 2 or lactate ≥ 2 mmol/L was 37.7%, which was significant higher than those patients who had qSOFA < 2 or lactate < 2 mmol/L (5.2%) (Table7.)．对于次要结果，显著差异也两组间在ICU入院（27.3％对0.9％），机械通气（36.4％对2.6％），和使用升压药（46.4％对5.2％）的条件中发现。更多的over, Kaplan–Meier survival curve analyses revealed that the CAP patients in ED with admission qSOFA < 2 or lactate ≤ 2 mmol/L showed significantly prolonged survival than those patients with qSOFA ≥ 2 or lactate > 2 mmol/L (Log-rankχ² = 59.825, ）（数字6.)．

（一种）

(b)

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（一种）
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图6

Kaplan-Meier生存曲线比较:(a)入院qSOFA < 2的脓毒性CAP患者与入院qSOFA≥2的脓毒性CAP患者之间的比较;(b)入院乳酸≤2 mmol/L的脓毒性CAP患者与入院乳酸> 2 mmol/L的脓毒性CAP患者之间的关系;(c)入院qSOFA < 2或乳酸≤2 mmol/L的脓毒性CAP患者与入院qSOFA≥2或乳酸> 2 mmol/L的脓毒性CAP患者之间的差异。

4.讨论

帽是eD中最常见的感染之一，具有广泛的严重程度和病原体。延迟治疗可能导致严重后果甚至死亡。因此，及时诊断，严重程度评估，治疗可以改善预后。严重性评估在帽初始管理方面具有重要意义。存在各种评分系统。它们彼此不同，它们被用作辅助临床诊断和治疗的工具;但是，医生应该考虑临床经验[2］.

就组成部分而言，CURB65得分与qSOFA得分非常相似。它由5个变量组成，将患者分为以下3个广泛的风险组:评分0-1:30天死亡率低风险;评分2:30天死亡中度风险;评分3-5分:30天死亡风险高[3.］.它主要设计用于预测死亡率，并确定低危患者可能适合动态管理，并已广泛用于CAP患者[10.］.所述CURB65得分已被广泛验证和在预测CAP患者的30天死亡率[同样地进行到PSI得分11.]，虽然以前的研究表明，CURB65可能更适合用于识别高风险患者，同时PSI在识别低风险患者的[有优点5.］.CURB65的计算的简单性证实比在拥挤的急诊室使用其它复杂的严重程度评分的优越性。此外，CRB65得分，其不需要血液尿素水平，更适合于在总基层医院使用。以前的研究研究表明，CURB65 / CRB65没有纳入氧合的评估，从而低估了死亡的流感病毒性肺炎的风险和严重程度[2那12.那13.］.

相比较而言，PSI得分由与不同的权重包括人口统计学，合并症，和临床和实验室研究结果[20个不同的参数4.］.PSI评分主要由年龄和合并症构成，这表明它低估了年轻CAP患者的严重程度，因此不建议指导重症监护病房的入院[13.那14.］.此外，潜在的健康状况可能会强烈地影响死​​亡率的基础上老年人口[肺炎严重15.］.Zhang等人的一项研究表明，PSI在预测死亡率方面优于CURB65，但其辨别能力随着年龄的增长而下降[16.］.令人遗憾的是，PSI的复杂性限制了ED的临床应用。

沙发的分层和预后性能和qSOFA帽尚未详细评估,只有很少有研究调查中的应用在ED帽。我们先前的研究证明,沙发优于CURB65, PSI, qSOFA,和原降钙素在预测28天死亡率的AUROC 0.913 [17.]，而金报道SOFA和qSOFA的AUROC分别为0.83和0.81，[18.］.相比之下，qSOFA只需要几个项目和生命体征。先前的研究结果证明，它作为急诊科或非呼吸专科医生的即时工具，具有更好的临床效用[19.那20.］.

血清乳酸是治疗脓毒症知名的预后标志，和初始ED乳酸报道是一个有用的标记，以风险分层危重病人呈现给ED [7.］.Sepsis 3.0 guidelines recommend lactate > 2.0 mmol/L with the requirement of vasopressor use to maintain a mean arterial blood pressure of 65 mmHg as the new definition of septic shock [6.］.Obtaining blood for measuring lactate is recommended by surviving sepsis campaign bundle update, and if lactate > 2 mmol/L, it should be remeasured within 2–4 hours to guide resuscitation [21.］.尽管如此，乳酸对CAP患者预后的作用还没有得到很好的研究。郭氏等人。登记397名CAP患者和证明了初始乳酸水平独立地与死亡率相关住院患者CAP [22.］.陈李入选1641例，调查乳酸，CURB65的预测性能，和乳酸和CURB65对肺炎患者的ED预测死亡率和重症监护病房住院的组合，而结果表明，乳酸优于CURB65预测死亡率，住院治疗，和重症监护病房（ICU）接纳和乳酸CURB65组合改善单CURB65的预测值[10.］.Frenzen及其同事的一项类似研究得出结论，当CAP患者的最佳临界值为1.8 mmol/L时，入院乳酸水平显著改善CRB/CURB65评分的预后价值(是否需要机械通气、是否使用血管加压药、是否进入ICU、或住院死亡率)[23.］.Song等人。登记443名CAP患者中ED，并且结果表明qSOFA和沙发的死亡率的预测的AUROC是0.720和0.845，而qSOFA和乳酸的组合不是来自SOFA [显著不同24.］.

据我们所知，没有多少研究探索qSOFA分数和录取乳酸的感染性CAP患者前的预后预测性能的ED。我们的研究结果表明，具有qSOFA在预测初级（28天死亡率）和次要结局（ICU入院时，机械通气，和血管加压用）最高的灵敏度和阴性预测值。qSOFA在预测28天死亡率优于其它单预测（CURB65，CRB65，PSI，沙发，和乳酸），尽管qSOFA的AUROC不是来自SOFA显著不同。Similar to previous studies, the combination of qSOFA + lactate was proved comparable to full version of SOFA in predicting primary and secondary outcomes in our research [25.那26.］.更多的over, qSOFA + lactate was not statistically significant from SOFA + lactate (Z.= 1.187, )．遗憾的是，与以前的研究结果[24.]，我们的研究表明，qSOFA +乳酸和SOFA +乳酸并不能改善单个qSOFA (Z. = 1.886, ）或单SOFA（Z.= 1.066, ），分别。相对较小的样本规模可以解释我们的研究与以往研究的结果异质性。尽管如此，鉴于qSOFA的简化和方便，它可以是一个更好的选择，作为感染性CAP患者在ED的预后评估工具。Furthermore, in predicting both primary and secondary outcomes (28-day mortality, ICU admission, mechanical ventilation, and vasopressor use), the optimal cutoff value for qSOFA was 2 and optimal cutoff value for admission lactate was 2 mmol/L. Our study revealed that septic CAP patients in ED with qSOFA < 2 or lactate ≤ 2 mmol/L demonstrated significantly prolonged survival than those patients with qSOFA ≥ 2 or admission lactate > 2 mmol/L, which could help physicians in ED enhance their awareness when treating these kind of septic CAP patients. A qSOFA of 2 or more would be very helpful and useful in discriminating high-risk patients with a high mortality rate.

我们的研究是探索了CURB65，CRB65，PSI，沙发，qSOFA的同时预后性能和乳酸录取极少数的研究之中。我们的研究结果强调了qSOFA和沙发的优越性预测28天死亡率，入住ICU，机械通气，升压药和使用。不过，也有在我们的研究有一些限制。首先，样本量相对较小，并追溯和单中心的设计可以进行选择，偏见和不容许所有临床数据进行分析。我们的研究结果应该由更多的多中心，与大样本的前瞻性研究来验证。其次，我们的研究只招收感染性CAP患者的ED。这些患者年龄较大，并有更多的并发症，其中可能有较高的死亡率，并可能影响最终的结果。

5。结论

总之，我们分析了预后预测CURB65，CRB65，PSI，沙发，qSOFA的同时在ED患者在我们孤独的中心值，和录取乳酸。我们发现，qSOFA和沙发优于CURB65，CRB65，并预测28天死亡率，入住ICU，机械通气，升压药，并使用了感染性CAP患者ED PSI。qSOFA和录取乳酸的组合的预测性能与SOFA的完整版本。qSOFA入院乳酸可以作为预后预测的方便，有价值的，实用的工具。需要较大的样本量进一步多中心研究，以验证我们的结果。

缩写

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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