VAC挽救：微创清除晚期心力衰竭患者致命的右心血栓

摘要

心内血栓由于其不可预测性和栓塞潜能，与发病率和死亡率增加有关。在临床实践中，除了急性肺栓塞伴血液动力学损害的情况外，右心血栓很少发生，更不常见的是出现大量右心血栓。栓塞的可能性很高，历史上，治疗主要围绕开放性手术切除或全身溶栓。我们在此提出一个高手术风险病人的巨大右心血栓的病例，该病例是使用经皮穿刺抽吸装置成功取出的。

1.简介

尽管右心血栓（RHT）的发病率较低，但在转运过程中是一种越来越受到重视的医疗急救，因为它与极高的死亡率相关，尤其是与血流动力学不稳定、休克或心脏骤停相关的死亡率[1个,2个]. 由于缺乏随机对照研究，最佳治疗方法尚不清楚。然而，公认的治疗方法包括抗凝、全身溶栓或外科血栓切除术[2个,三].一个新兴的治疗方法是通过基于导管的疗法，但仍有数据在这方面很少。重症患者从溶栓出血并发症的高风险往往是，可以有一个forbiddingly手术风险高。在此，我们提出一个案例来说明处理谁在运输中的大规模RHT提出了危重病人的复杂性。

2.病例报告

一名61岁的男性，正性肌力药物依赖的终末期缺血心肌病的一个严重抑制的左心室射血分数的历史，呈现双侧下肢水肿和七磅体重的增加可植入心律转复除颤器（ICD）。他没有心房颤动或静脉血栓病史。这是他在几个月的事对慢性失代偿性收缩心脏衰竭急性第二次住院。His examination was notable for a heart rate of 100 bpm, a BP of 85/66 mmHg, and an oxygen saturation of 100% breathing ambient air. He was in no apparent respiratory distress. He had jugular venous distention and a third heart sound, clear lung fields, and bilateral lower extremity pitting edema. He was continued on his inotrope, and treatment with intravenous diuretic therapy was initiated. A transthoracic echocardiogram (TTE) was performed mainly to assess his right ventricular (RV) function since he was being considered for a possible orthotopic heart transplant or left ventricular assist device implant. In addition to severely depressed RV systolic function, he was found to have a new large highly mobile echo density in the right atrium intermittently prolapsing through the tricuspid valve into the right ventricle (Figure1个，电影1个). 病人没有感染的迹象或症状，连续的血液培养仍然是无菌的，细长的锯齿状超声心动图更像是血栓而不是植物。开始静脉肝素全身抗凝，并获得外科会诊。双侧下肢的多普勒超声没有显示任何深静脉血栓形成，TTE也没有显示血栓明显附着在导联上。因子V莱顿突变试验阴性，肝素诱导血小板减少试验阴性。年龄适当的癌症筛查（结肠、前列腺）是正常的，头部、胸部和腹部/骨盆的计算机断层扫描没有显示任何肿块或病理性淋巴结肿大。此外，骨髓活检对任何浸润性或恶性过程均为阴性。

鉴于他严重的心力衰竭，他被认为是常规外科血栓切除术的高风险患者，而对于栓塞和出血风险高的患者，我们对全身溶栓治疗的实施犹豫不决。尽管进行了全身抗凝治疗，但2天后的TTE并未显示右心房血栓大小减小。在与心胸外科团队和介入放射学团队讨论后，决定尝试使用血管真空抽吸系统进行微创经皮血栓切除术（血管动力学，纽约州拉瑟姆）。

术被血栓之前继续进行到右边确认持久性食管超声心动图（TEE）的心房。在全身麻醉下，经双侧股静脉，获得静脉通路进行抽吸和reinfuse血液。一个AngioVac装置被推进到接近右心房血栓（图2个，电影2个). 随后出现22 cm血栓（图三）被除去，并且没有残余的血栓看到的手术成像。目前还没有明显的手术并发症，并继续对全身静脉抗凝血病人之后。切除的血栓的后续培养没有显示出任何增长。患者三周后成功接受心脏移植。

三。讨论

在急性肺栓塞（PE）的情况下，超声心动图检测到的RHT的发生率较低，约为2-4%，在伴有血流动力学不稳定的急性PE病例中发生率最高[1个–三]. RHT在急性PE中的存在增加了死亡率，提示超声心动图检测可能具有预后和治疗意义[1个–三]. 目前尚不清楚右心血栓栓塞是否是导致死亡率增加的独立危险因素，或是血流动力学功能障碍和更严重肺栓塞的标志[三]. 未经治疗，急性肺栓塞患者的RHT死亡率为100%[4个,5个]. 在形态学上，RHT要么是细长的、锯齿状的（偶尔脱垂到右心室），要么是卵球形的或圆形的（通常是不可移动的）[6个]. serpingous血栓与较高的死亡率相关，提示RHT的形态可能是预后的一个重要预测因素，尽管在这方面的数据是相互矛盾的[三,6个].

没有随机临床试验数据，以日期为任何特定的治疗方法提供的证据为基础的指导。为RHT主要的治疗选择包括全身抗凝，溶栓治疗，并且或者手术或经皮抽吸血栓。全身抗凝被认为是血流动力学稳定的患者的适当的一线治疗，尽管它可能不是在大血栓[箱子完全有效三,7个].全身溶栓可以同时几个位置（心脏，肺，股骨和脉管系统）迅速溶解凝块给药。全身溶栓具有由附着位点的破坏栓塞凝块片段或整个凝块的可能性，这可能是致命的[八,9个]. 此外，五分之一的病人可能会出现出血并发症，最担心的是颅内出血[9个].虽然小的回顾性观察研究表明，溶栓治疗可能优于抗凝和手术取栓，数据相互矛盾[八,9个]. 开放性外科血栓切除术是一种基于手术风险的限制性侵入性手术，它导致排除其他符合条件的候选人。除了高手术死亡率[7个]，这涉及到计划延误和体外循环。

经皮穿刺血栓切除术是一种新的、微创的方法，可用于治疗部分患者的右心血栓。这种治疗创新以前被用于深静脉血栓的抽吸，包括与下腔静脉滤器相关的血栓，以及植物人、肿瘤和异物[10个,11个]. 血管内系统主要体外静脉体外膜肺氧合回路，连接到血栓过滤器和离心泵。血栓被吸入，通过过滤器，并被困在一个储液罐中。然后，无血栓的血液返回体内[11个]. 在单中心病例组的基础上，该技术在去除RHT方面通常是成功的（高达80%）[德意志北方银行].相比于开放式外科手术血栓切除术，并在适当地选择的患者，经皮穿刺血栓被认为是最常见的并发症是存取部位出血和血肿[相对安全的程序德意志北方银行,13个]. 然而，也有其他的实际局限性需要考虑，包括该装置的较大外形套管防止在较小静脉中使用，套管的刚性造成操作困难，以及缺乏操作经验。此外，有抗凝禁忌症的患者不适合进行这种治疗[德意志北方银行,13个].

总之，经皮穿刺血栓切除术提供了一种微创和潜在的安全性替代全身溶栓或开放手术血栓切除术。这种方法成功地清除了晚期心力衰竭患者中致命的大量右心血栓，使他有机会继续进行心脏移植。

披露

这项工作已被接受为在2020年3月于伊利诺伊州芝加哥举行的ACC.20世界心脏病大会上的海报演示。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

致谢

这份手稿是由阿尔弗雷德·W·哈里斯医学博士资助的，他是普拉迪普·P·A·马门的心脏病学教授。

补充材料

电影一：右心房巨大的活动性血栓向右心室脱垂。电影2：经食管超声心动图（TEE）显示血栓和抽吸导管。(补充材料)

工具书类

1. A、 Torbicki，N.Galié，A.Covezzoli等人，“肺栓塞中的右心血栓：国际合作肺栓塞登记的结果，”杂志美国心脏病学院，第41卷，第12期，第2245-22512003页。查看在：发布者网站|谷歌学者
2. K、 M.KoćM、W.Elikowski和N.Meneveau，“右心血栓患者的结局：右心血栓欧洲登记处”欧洲呼吸杂志，第47卷，第3期，第869-875页，2016年。查看在：发布者网站|谷歌学者
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