苏丹杰齐拉州两年制家庭医学硕士课程前后对程序技能的信心

摘要

许多家庭医学研究生培训项目已经制定，以满足世界范围内对执业家庭医生的迫切需求。这项研究于2010-2012年在苏丹的杰济拉州进行，采用“前后对比”设计，目的是评估候选人在执行某些临床技能时的信心改善情况。采用5级量表(1-5)自评问卷，评估候选人在执行46项临床技能时的信心。一组108名参与者回答了“之前”和“之后”的问卷:回答率是91%(之前)和90%(之后)。总的来说，发现了一个积极的进展趋势。所有技能的平均技能值分别为3.23(前)和3.93(后)，平均增加21.7% ( )．在完成硕士课程之前和之后，男学生的得分一直高于女学生，而女学生的进步比例更高。某些医学学科的分数高于其他学科。然而，一开始得分较低的学科，如精神病学和眼科，进步百分比最高。结果显示，在执行GFMP硕士课程中设计的程序技能方面，学生的信心有了显著提高。

1.介绍

临床技能代表家庭医学实践中的一个主要和重要组成部分。家庭医生应该掌握各种临床能力，并应准备在农村地区工作，而无需轻松获得专业服务或先进技术。研究生家庭医学培训计划的质量控制应促进医生的作用并确保患者的安全。在培训期间和之后，重要的是单独或主观地（学员的能力）或主观（信心）或作为家庭医学培训计划的结果评估的一部分，重要的是评估培训结果。医学知识的加速增长率是医学教育的挑战[1，2］．临床技能的灌输和评估是一个需要更多关注的重要问题。在医学教育方面需要进一步研究，特别是鉴于医学课程不断改革[3.，4］．

当涉及到临床技能的教学和学习时，有几种理论、模型和教学策略。米勒的金字塔5]，以及它的步骤，“知道”、“知道如何”、“展示如何”和“做”，都是简单的，被广泛使用。布卢姆分类法包括认知、情感和精神运动领域，历来被用来对教育学习目标进行分类和阐述。它将教育目标按从简单到复杂的层次排列[6，7］．技能收购的Dreyfus模型[8]已被临床学界普遍接受，但有一些修改[9，10］．它被广泛用于描述技能习得的发展阶段，从“新手”和“高级初学者”开始，到“有能力”和“精通”，最后成为“专家”。

目前在家庭医学领域中，与此类模型和理论相关的临床技能和程序的教学和学习文献很少。大多数课程和方案包括学生将要获得的技能和程序清单;有关这类教学策略成效的评估研究很少[11，12］．一些机构发布了他们的技能清单[13，14];然而，所有域中的能力都有一些依赖的上下文，并且经济，地理，疾病谱和流行病学可能在选择有针对性技能方面发挥作用。

在拥有先进卫生保健系统的国家，通过合格、训练有素的家庭医生加强卫生保健系统，可以提高卫生保健服务的质量，提高患者满意度，并取得更好的临床结果[15］．在发展中国家，建立了各种家庭医学培训项目，以填补这一巨大缺口，并满足对熟练、合格家庭医生的需求[16，17］．虽然家庭医学专业只在非洲出现新兴，但研究表明，非洲政府和学术领导人的认可，熟练家庭医师的作用是积极的资产[18，19］．

根据国际报告称，约有90％的社区一级的临床情况预计将由初级保健水平的家庭医生解决[13，20.］．然而，与更多临床环境的区域相比，非洲家庭医生可能需要扩展的技能清单[21］．这可能是由于非洲家庭医生的工作环境，他们的责任更大，医疗设施资源不足，距离遥远，与二级医院的转诊和沟通系统较差。WONCA一份关于非洲家庭医学的共识报告指出，家庭医生必须具备一套全面的技能，必须适应当地的需求和资源[22］．

格济拉家庭医学项目(GFMP)是由苏丹格济拉大学和格济拉州卫生部于2010年建立的，为医生组织了为期两年的在职家庭医学硕士课程[23］．虽然课程的理论部分主要以在线讲座和研讨会的形式提供，但实践临床技能主要是每周在"医院培训"和通过保健中心的持续实践讲授一天。2012年在津巴布韦维多利亚瀑布举行的第5届PRIMAFAMED(初级保健和家庭医学教育网络)会议上，来自25个国家的与会者的共识文件将GFMP模式描述为“非洲家庭医学培训项目的一个鼓舞人心的例子”[17］．GFMP的第一批学生包含在评估计划中[23，24]还旨在衡量培训结果，包括对目标临床技能的信心。

因此，本文的目的是评估候选人的“前后”设计的自我评估信心，对GFMP课程中包含的认知和精神临床技能进行认知和精神临床技能。在这项研究中，临床技能被定义为体检，历史，诊断和管理中使用的手动程序和智力技能。该研究还评估了人口因子，如性别和年龄，影响临床技能表现的信心。它还比较了候选人对不同临床学科表演技巧的信心和发展。

2.方法

２.１.研究区域

Gezira国家主要位于蓝尼罗河和白尼罗河，在苏丹的中部，喀土穆南部。它的人口约为3.7万人，主要依靠农业和放牧;人们主要居住在大约三千个分散的小型农村村庄。像疟疾和Bilharzias这样的热带疾病是地方性[25］．非传染性疾病正追随区域新趋势[25，26加强本已薄弱的医疗体系的责任，与传统疾病共享资源。

卫生系统由作为初级保健第一线的“保健中心”组成。规模和功能不同的保健中心主要由护士、"医疗助理"和医生(医务人员)提供服务。"农村医院"是保健中心的转诊点，由医务人员领导。许多这样的医院有手术室和住院病房。城市中有二级保健医院，由专科医生提供服务。梅达尼(州首府)的三级护理医院是整个州的最终转诊点，有时是邻近州的转诊点。二级和三级医院的病人负担过重，而这些病人本可以在初级保健一级加以管理，这反映出需要合格、受过培训的家庭医生，能够提供更高质量的服务，使民众更容易获得服务。

2.2。Gezira家族医学项目（GFMP）

2010年初，苏丹吉济拉州有115名医务人员(没有接受过研究生培训的毕业医生)，没有家庭医学专家，反映出初级保健医生与人口的比例约为1:32 000。为了弥补这一巨大差距，计划了Gezira家庭医学项目[23］．GFMP硕士课程是在Gezira大学的医学院开发的，由一家委员会在内的委员会开发，包括家庭医生和来自其他学科（部门）的代表;还邀请了来自其他大学的国家家庭医学专家。课程的内容考虑了全国，区域和国际医学培训的指导和原则。还考虑了未来家庭医师与卫生系统的兼容性和当地需要的技能。

GFMP的受体人员分配给城乡的健康中心。GFMP课程旨在培养他们以持续综合的方式培养治疗和预防性护理。GFMP使用“在服务”培训计划。每周有一天，候选人访问了Gezira的三个主要医院之一（根据他们的位置）。在这里，候选人参与了临床循环，门诊诊所，推荐诊所，剧院等。这项活动的一个主要目标是学习课程所需的临床和程序技能。在表中详细描述了GFMP中使用的培训方法在之前的一篇论文中[23］．

决定，课程不应包括阑尾切除术，剖腹产或异位妊娠的主要外科和产科手术，因为它们不是GEZIRA的GPS临床责任的一部分。需要主要手术干预的这些和其他条件被称为附近的农村医院和中学或三级医院，这些学科的相关专家或在此类程序中具有特殊培训的GPS。

在硕士课程开始时分发给所有候选人的日志中分别提供了候选人应执行的临床手册程序。该日志根据计划的临床轮转分为部分，包括各种临床和实践技能。教学人员(医院医生)过去常常在候选人的日志上签字，作为他们持续监督的一部分;这通常发生在他们计划的每周医院培训。该签名证明了候选人观察或执行的技能。有些技能需要多次签署，以确认更高水平的能力。日志被认为是进入期末考试的先决条件，期末考试包括论文、mcq和长短欧安组织案例。除了医院培训外，候选人还从同一保健中心的同事或通过在线交流与其他中心的同事获得临床技能。与大学教授的远程医疗通信也被用于支持技能的发展[24］．

２.３.研究人群和研究设计

本研究采用前后对比设计。该研究的数据收集于2010年11月硕士课程开始时和两年后(在研究期间结束时，即考试前)。“之前”数据收集对象为207名候选人(GFMP第一批候选人总人数);其中188人作出了回应(应答率为91%)。“后”数据收集针对的是在2013年硕士课程结束时仍在攻读该课程的125名候选人;113例有效率(90%)。当我们比较相同的受访者“之前”和“之后”时，只有同时回答“之前”和“之后”的候选人被包括在内(108名候选人);没有回答“之前”或“之后”问卷的候选人被排除在这个比较中。108名受访者并不总是回答两份问卷中的所有技能问题;对某项技能做出反应的应试者人数范围为82-108人，平均100人; this could be automatically recognized by SPSS programme when using paired-test比较两组反应。

２.４.数据收集

本研究的设计问卷包括46个临床技能的选定清单（如表所示1)．所选技能来自课程中包括的所有医学学科(医学、外科、产科等);他们的难度也不同。某些技能，包括一些主要的外科技能，也包括在问卷中，尽管它们不是课程的一部分。这是为了评估候选人在培训计划结束时是否获得了很多这样的技能，这表明偏离了既定的学习目标。


按学科分类的临床技能	前	后	改变	比	价值

内科医学	3.56	4.24	0.68	1.19	< 0.001
心电图的解释	2.54	3.83	1.29	1.51	< 0.001
心电图在	2.28	3.45	1.17	1.51	< 0.001
心肌梗死的处理	3.49	4.30	0.81	1.23	< 0.001
Management of diabetic coma	3.76	4.38	0.62	1.16	< 0.001
Cardiopulmonary resuscitation	3．50	4．11	0.61	1.17	< 0.001
胰岛素治疗高血糖	3.92	4.47	0.55	1.14	< 0.001
吸入器技术	3.98	4.51	0.53	1.13	< 0.001
Management of tuberculosis	3.63	4.08	0.45	1.12	0.012
Venipuncture and drip start	4.26	4.63	0.37	1.08	0.003
Management of asthma	4.25	4.60	0.35	1.08	< 0.001
实验室技能	2.62	3.70	1.08	1.41	< 0.001
葡萄糖测量	2.42	3.75	1.33	1.55	< 0.001
尿液分析	2.30	3.47	1.17	1.51	< 0.001
Haemoglobin measuring	2.79	3.86	1.07	1.38	< 0.001
Blood film for malaria	2.98	3.75	0.77	1.26	< 0.001
妇产科	3.32	3.84	0.52	1.16	< 0.001
IUCD insertion	2.56	3.54	0.98	1.38	< 0.001
Taking cervical smear	2.73	3.59	0.86	1.32	< 0.001
Normal delivery	3.51	4.02	0.51	1.20	< 0.001
急性阴道出血	3.44	3.84	0.40	1.12	0.018
Vaginal examination	4．10	4.43	0.33	1.08	0.012
剖腹产	3.06	3.39	0.33	1.11	0.004
Evacuation after abortion	3.86	4.07	0.21	1.05	0.072
小手术	3.90	4.30	0.40	1.10	< 0.001
小骨折石膏	3.21	3.80	0.59	1.18	< 0.001
Management of urinary retention	3.70	4.18	0.48	1.13	< 0.001
Urethral catheterization	4.13	4.49	0.36	1.09	< 0.001
Suturing of wounds	4.47	4.65	0.18	1.04	0.010
脓肿引流术	4.38	4.54	0.16	1.04	0.038
鼻出血停止	3.51	4.14	0.63	1.18	< 0.001
大手术	2.56	3.07	0.51	1.20	< 0.001
Acute abdomen operation	2.11	2.76	0.65	1.31	< 0.001
Appendectomy operation	3.01	3.38	0.37	1.12	0.003
眼科	2.34	3.68	1.34	1.57	< 0.001
视敏度	2.64	4.25	1.61	1.61	< 0.001
Eye fundoscopy	2.08	3.51	1.43	1.69	< 0.001
Removal of foreign body from the eye	2.51	3.73	1.22	1.49	< 0.001
虹膜睫状体炎的管理	2.14	3.21	1.07	1.50	< 0.001
精神病学	2.33	3.63	1.30.	1.56	< 0.001
Management of major depression	2.16	3.61	1.45	1.67	< 0.001
严重的精神病	2.49	3.65	1.16	1.47	< 0.001
其他技能
听力损失诊断	2.71	3.78	1.07	1.39	< 0.001
扁桃体炎	4.37	4.46	0.09	1.02	0.546
胸部x光检查诊断感染	3.20	4.09	0.89	1.28	< 0.001
X-ray interpretation in trauma	3.26	4.04	0.78	1.24	< 0.001
Cholesteatoma operation	1.72	2.48	0.76	1.44	< 0.001
Thoracal排水	2.28	2.93	0.65	1.29	< 0.001
插入鼻胃管	3.87	4.35	0.48	1.17	< 0.001
膝盖检查	3.90	4.32	0.42	1.11	< 0.001
儿童营养不良	3.99	4.41	0.42	1.11	< 0.001
Stabilization of major fractures	2.71	3.24	0.53	1.20	< 0.001
测量血压	4.78	4.88	0.10	1.02	0.048
所有技能总数(平均值)	3.23	3.93	0.70	1.22	< 0.001

使用了五年级的比例，从“非常自信”开始，然后“自信”“不完全自信”，“不确定”，“不确定”，最后“不能”才能执行技能。因此，候选者被指定为5,4,3,2或1.问卷是匿名的，但具有可识别的代码。数据收集是在计划的开始和为期两年的研究期之后完成的，以评估候选人的进展。

问卷中还评估了与患者教育相关的其他四项技能:糖尿病患者使用胰岛素、妇女乳房自我检查、戒烟和营养不良儿童的喂养。采用“是”、“有时”和“不是”三个等级的量表。

2.5。统计分析

数据管理和统计分析使用SPSS®程序版本21。结果显示为描述性统计与平均值，比例和百分比。

回归分析个人背景因素(年龄、性别)、机构因素(大学学历、地区)、个人对家庭医学的兴趣、或临床活动(反映在候选人打开的电子患者档案的数量)影响了候选人对自己的临床技能能力的自我评价的变化，因为硕士课程。

使用了三种不同的方法进行分析，所有的结果都显示在Results中。首先，为了得到差值，我们只需从硕士课程后选择的值中减去硕士课程前给定技能的值。其次，为了消除初始分数的影响，我们计算了残差或回归变化分数。根据最初的评分，该程序确定一个人的变化超过预期的情况。然后，回归分析被用来估计(或预测)硕士课程后的技能分数的基础上，在课程前后的技能分数的相关性。然后将预测的分数从实际的“后”分数中减去。剩下的是剩余增益得分，这意味着不受初始得分影响的增益量。第三，我们计算变化量的百分比变化。方法是用“后”得分减去“前”得分，然后除以“前”得分，再乘以100，将其转化为普通百分比。

2.6。道德和隐私批准

苏丹卫生部伦理审查委员会，于2011年3月8日审查并批准了该研究。该研究提案还得到了挪威西部医学和卫生研究伦理区域委员会的批准。挪威数据保护官员研究还批准了与科学评估相关的隐私问题和患者的文件管理。

结果

在我们的研究中，共有108名考生在硕士培训计划之前和之后回复了评估问卷;其中男性46人(43%)，女性62人(57%)。这种性别分布几乎与硕士课程开始时发现的分布相反(男性:57%;女性:43%)。开始时的总平均年龄为32.7岁;男性的平均年龄为35.4岁(范围:25-59)，而女性为30.7岁(范围:24-47)。

表格1显示在执行所选择的临床技能时自我评估（技能）在学科中分类。结果显示为手段，平均变化和值。对于每项技能，量表值从5开始，表示“最自信”，到1表示“最不自信”( 候选人)。在课程开始时，即“之前”，可以发现候选人的自我评价表现存在很大差异，范围为1.72至4.78。像测量血压和脓肿引流这样的技能在开始时得分最高，“之前”，而像胆脂瘤手术和眼底镜检查这样的技能得分最低。不同医学学科之间的差异从3.9(小手术)到2.33(精神病学)不等。在培训项目开始时，所有技能的总平均得分为3.23分。

在硕士的程序在所有46个技能中显示出更高的值后的评估。它也遵循了个人技能变化和跨学科变异的相同趋势。除了堕胎后的扁桃体炎管理和子宫疏散之外，所有技能都有统计学意义。所有技能程序后的平均技能值为3.93，平均差异为0.70，从“之前”值，这代表了统计上显着的差异（ )，进度百分比为21.7%。

平均技能值变化的范围为0.09-1.61。最积极的平均值变化是在测量视力和重大抑郁症的管理等技能中认识到的，而最小的平均值变化是在扁桃体炎管理和血压测量等技能中认识到的。记录的置信水平范围为所有技能和程序的1到5（所有类别），除了四个。

10个最低分数的技能从2.20提高到3.28，提高了49%，而所有技能的提高了22%。11项评分变化最低的技能中，有8项技能的起始水平在4.0以上，其余3项为重大外科手术(剖腹产、流产、阑尾切除术)。

表格1还显示了不同临床学科的候选人的平均得分。在读硕士课程前后，考生在外科小技巧和内科方面的得分最高;然而，眼科和精神病学技能的平均变化值最高。

表格2显示参加培训前在临床技能表现上得分最低(“不能”或“不确定”)的候选人人数，以及在培训期间取得的变化。包括进度百分比最高的技能( ）;顺序是根据进度百分比( )．变化百分比代表候选人离开这一群体的候选人的百分比;在视力测量，心电图解释和主要抑郁症的管理等技能中的变化是最高的。


按变化百分比排序	技能	不能或不确定的
按变化百分比排序	技能	前（）	后(）	变化(）	变化(%)

（1）	视敏度	46	3.	43	93
（2）	心电图的解释	41	5	36	88
（3）	主要抑郁症管理	64	13	51	80
（4）	心电图拍摄	61	13	48	79
（5）	葡萄糖测量	57	13	44	77
（6）	眼底币镜	68	16	52	76
（7）	急性精神病	48	12	36	75
（8）	血红蛋白测定	44	11	33	75
（9）	心肺复苏	20.	5	15	75
（10）	听力损失诊断	38	10	28	73
（11）	眼睛外身去除	53	14	39	74
（12）	胸部x光检查诊断感染	25	7	18	72
（13）	尿液分析	59	18	41	69
（14）	服用颈椎涂片	41	14	27	65
（15）	IUCD插入	51	18	33	65
（16）	疟疾血膜	32	13	19	59
（17）	铱环炎的管理	61	30.	31	51
（18）	剖腹产经营	25	14	11	44
（19）	阑尾切除术	31	19	12	39
(20）	急性腹部手术	63	40	23	37
（21）	主要骨折的稳定性	39	25	14	36
（22）	Thoracal排水	52	35	17	33
（23）	胆脂瘤操作	75	52	23	31

在硕士课程的整个过程中，候选人的数量从开始时的207人减少到结束时的125人。第一次问卷的调查对象达188人。在硕士课程结束时，最初的188名候选人中有108名(以及剩下的125名)回答了第二份问卷。为了评估两组在基线上是否有差异，我们在项目开始时将代表第一个问卷的所有受访者的188名候选人组与回答第二份问卷的受访者组(108名候选人)进行了比较。在项目开始时，观察到两组在所有技能上的总平均差为0.04。虽然差异在统计上是显著的( ），与“之前”之间的差异相比，百分比差异仅为1.2％（ )及“之后”( )，为0.70，差异为21.7%。

候选人的竞争力进行某些患者教育技能的表现如表所示3.．在教育母亲如何喂养其营养不良的儿童方面的改进，其平均值最高;然而，统计上，所有四项评估技能均有显著的积极变化( )．


患者教育技能	前（）					后(）					平均值变化	价值
患者教育技能	是的	有时	没有	失踪	平均值	是的	有时	没有	失踪	平均值	平均值变化	价值

教糖尿病患者如何使用胰岛素	45	41	20.	2	1.24	69	35	3.	1	1.62	0.38	< 0.001
教妇女乳房自我检查	31	35	39	3.	0.92	59	40	9	0	1.46	0.54	< 0.001
与患者讨论戒烟问题	56	36	12	4	1.42	81	24	3.	0	1.72	0.30	< 0.001
教母亲如何喂养营养不良的孩子	82	16	8	2	1.70	96	10	2	0	1.87	0.17	0.009

表格4显示了基于学科的，性别间的差异。在所有临床学科中，无论是评估前还是评估后，男性的自我评估价值持续高于女性。在读硕士学位前，除眼科外，所有学科的差异均有统计学意义，在读硕士学位后，内科、实验室技能和眼科的差异无统计学意义。


群技能	前			后
群技能	男性	女	价值	男性	女	价值

内科医学	3.79	3.41	0.006	4.33	4.14	0.075
实验室技能	2.89	2.43	0.043	3.85	3.60	0.193
小手术	4.24	3.62	< 0.001	4.44	4.17	0.031
大手术	3.01	2.27	< 0.001	3.41	2.74	0.001
眼科	2.47	2.27	0.243	3.82	3.56	0.110
妇产科	3.66	3.07	< 0.001	4.07	3.67	0．002
精神病学	2.86	1.95	< 0.001	3.89	3.44	0.014
所有技能	3.52	3.02	< 0.001	4.09	3.80	0.006

数字1反映在医学学科(外科、医学等)硕士课程后与性别有关的百分比变化。女性在所有技能上的得分变化高于男性。这种变化在精神病学方面最为突出。男性和女性在小手术方面的得分最低，其次是产科和妇科。

３.１.技能水平变化解释因素的回归分析

三种选择的分析变化变量的方法都没有给出一个整体统计上显著的模型(表5)．决定系数()在三种分析中几乎是相同的。然而，我们发现了两个单独的显著结果。使用残差增益评分时，硕士毕业后医生对家庭医学专业的兴趣有正向显著影响;在分析中，所有其他变量都是受控的。对系数是医生的兴趣增加一个值，增益得分增加0.21。当以百分比来衡量变化时，性别有显著(正)影响，表明女医生的变化比男医生多12.4%;在分析中，所有其他变量都是受控的。


变量	剩余收益得分			变化百分比分数			原始变更分数
变量		β			β			β

性别	-0.10	-0.09	0.44	12.4	0.25	0.04	0.27	0.21	0.08
年龄	0.00	0.02	0.88	0.51	0.14	0.26	0.01	0.14	0.26
地点	0.07	0.07	0.57	1.89	0.04	0.75	0.07	0.05	0.65
大学毕业	0.07	0.07	0.52	1.34	0.03	0.80	0.05	0.04	0.71
临床活动	0.00004	0.09	0.39	0．002	0.07	0.50	0.00003	0.05	0.62
对家庭医学的兴趣	0.21	0.24	0.02	3.44	0.08	0.43	0.15	0.14	0.17

持续的	-0.951.		0.06	−31.08		0.22	-0.918		0.14
决定系数(）	0.089			0.084			0.087
价值	1.62			1.51			1.58
全身模型的价值	0.15			0.18			0.16

4.讨论

根据他们的自我评估反馈，培训人士本身在临床技能能力中感受到了一般性进展。检测到跨学科和性别变化。候选人的基线技能（硕士计划之前）的跨学科变异可以归因于一些本科课程设计中的不足，其中包括对精神病学和眼科等某些学科的重量相对低。这些纪律在基线中得出最少，并且在硕士计划后百分比发展的积极变化最高。培训的适用范围可能归因于结果能力变化，为候选人临床实践有关的能力，给予更高的机会。在某些技能和学科中，候选人在基线中如此高的评估，以至于还有很多进一步进展的空间;实例包括扁桃体炎和治疗疏散性的管理，在硕士计划之后没有显示出统计上显着的变化。然而，使用回归分析来控制这种效果，确认了缺乏变化。

在攻读硕士课程前后，男性学员对自己技能的评估都优于女性。这一趋势也在其他不同环境下的研究中得到了认可，在这些研究中，男性对自己的能力表现出更高的信心[27］．另一方面，女性学员可能在所有学科中展示更高的进展百分比。然而，这并不一定意味着女性客观地获得了更多技能，因为男性的基线自我评估可能会影响男性的进步百分比。为什么男性对本研究中的自我评估表现出更高的信心，其他研究尚不清楚并且需要进一步具体的澄清。然而，人们可以推测来自这项和其他研究，即男性率达到比女性高于女性的信心，因为相同的竞争力。

患者教育能力的积极进展反映了GFMP硕士课程在为受训者医疗实践增加了健康促进和预防性护理方面的作用。这是一个成功实施家庭医学原则的一个组成指标。

我们基于不同的变化措施进行了三种不同的回归分析;与所有人相关的问题。通过原始评分或变革百分比的结果表明人是否有所改善。然而，最初（低或高）的最高分数的人通过天花板或地板效应满足。那些具有以前的低分的人具有更高的改善机会，因为有更多的空间（技术上）的改进;那些具有高分的人有更大的分数机会。因此，以前在规模的中期得分的人更有可能经历变化，消极或积极。要消除初始分数的效果，我们使用残留或退回的变化分数，但结果与相同的整体模式出现。

在本科课程和家庭医学研究生培训中，对基线自信分数低的技能和变化进步百分比低的技能需要给予更多的关注。然而，我们的结果没有理由担心技能获取中的分布或偏斜度，自信基于开始水平或重要程序的小变化。相反，积极变化低的技能从一开始就有很高的自信水平。唯一的例外是主要的外科手术，它在课程中的优先级较低。

4．1.研究的局限性

首先，在培训期间，学员人数的逐渐减少可以视为一种学习限制。然而，在这项研究中，包括了对“之前”和“之后”问卷都做出了回应的候选人(108名候选人)。比较的结果“之前”集团之间的问卷调查188名候选人(所有受访者之前辍学)和108名候选人包括发现,只有在起点的一个微小差别平均差(1.2%)相比差异“之前”和“之后”的108名候选人(21.7%相同平均差)。如果退出该项目的候选人是由于与技能获取相关的学术问题，这将为我们的结论的概括增加更多的限制。然而，事实并非如此;在这种情况下，辍学者反映了人才从不发达国家外流到更富裕国家的严重问题;根据应聘者在离开前填写的一份问卷，GFMP提供的管理数据(个人沟通)显示，超过80%的人是由于经济原因离开沙特阿拉伯的。我们认为这与技能习得无关。

第二个限制是使用自我评价作为一种评估方法。目前还不清楚，在外部评估时，自我评估方法与实际技能表现的相关性如何[28，29］．然而，自我评估在反映个人对某些技能的自信方面是有价值的，它被广泛接受作为进一步发展的评估工具[30.- - - - - -32，并因此在本研究中使用了它。自我评估也是一种可行的方法，与只允许测试少量技能的客观结构化临床检查(OSCE)等其他评估方法相比，自我评估可能涵盖大量技能[33］．另一个问题自我评价作为主观评价方法的使用是否增加总平均评分从3.23到3.93(21.7%)在两年内比预期的更好或贫穷的课程或者对应于一个重大改变德莱弗斯模型阶段的技能(8，9］．如果我们在恐龙五个能力和五个置信度水平之间承担重大关联，那么发现的增加将符合从“有能力”的平均变化，以接近“精通”。“能力”需要相当大的经历[9]，虽然2级（高级初学者）不需要个人责任，这显然是在家庭医学中作为临床硕士候选人的必要条件。似乎合理的是，得出结论，获得的成就可能与家庭医学硕士计划的绝对变化和水平有关。在他的评论文章中，Peña讨论了德雷福斯模型附加的几个有争议的点[9］．他得出结论，即使它可能是适应医学教育的可接受的竞争力阶段，如果基于目前的教学和心理知识，则是值得不值得的，因此可以解释临床技能的收购。GFMP试图在理论上和实际上在计划评估和考试期间评估临床技能的能力。结果表明，候选人大多达到了目标水平，并且在正式环境中很少失败（管理数据，GFMP个人通信）。

重要的是不要让能力充满信心：第一个是目标，第二是主观的，两者之间存在有趣的关系。有些学生过于自信，而其他学生则与他们的技能的客观评估并不那么自信。这两种情况都存在问题，特别是在极端，不应被忽视或最小化。本研究的范围是为了展示如何在候选人的信心中反映开发，我们没有将主观信心与客观能力联系起来的数据。

第三，如果设计中包含了控制组，本研究将更加有力。该项目的目标是让杰齐拉的所有医生参加该方案;唯一的要求是毕业(实习)后有一年的工作经验。除了实习后刚毕业的医生和其他医学学科的医生外，绝大多数地区执业医生(约150名医生中的115名)参加了该方案。地区执业医生组本可以成为一个潜在的对照组，但他们却被纳入了GFMP。

4．2.对实践

家庭医学是区域和世界范围内迅速发展和转变的学科。不幸的是，评估研究生培训项目结果的文献很少[33］．GFMP硕士课程的课程风格基于现代研究生家庭医学培训方法[23高度依赖信息和通信技术的企业[24]的混合在职培训模式，遵循以能力为基础和以社区为中心的课程。课程设计亦旨在协助达到家庭医学培训高度提升的国际目标[7，17］．因此，值得获得经验并从GFMP培训模式中学习并评估其结果。预计将为其他家庭医学培训计划分享此经验的结果，有助于进一步升级家庭医学的研究生培训，重点是培训质量和培训成果。

这项研究关注了一些需要进一步审查和研究的问题;这些问题包括与家庭医学相关的研究生技能和课程设计、培训结果评估、性别和跨学科差异，以及技能自信和能力之间的相关模式。

5.结论和建议

本研究评估了GFMP培训课程对候选人对执行某些临床任务的信心的影响。结果表明，具有一些跨学科和性别变化的一般积极进展趋势。需要进一步研究来衡量家庭医生对卫生系统和患者护理的影响。

的利益冲突

提交人声明有关本文的出版物没有利益冲突。

致谢

作者对GFMP参与数据收集和数据录入的工作人员以及GFMP第一批候选人的参与和承诺表示感谢。他们还要感谢Ole Johan Eikeland在统计回归分析方面的支持。最后，他们感谢卑尔根大学资助了这项研究。

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