开胸术后同侧肩痛的特点和治疗的文献综述

摘要

上下文。开胸术后同侧肩痛(IPS)是一种常见且有时难以治愈的疼痛综合征。IPS与胸壁痛的类型、来源和治疗方法不同。人们提出或应用了各种治疗方法，但没有一种是公认的有效治疗方法。目标。要查看数据，并收集有关IPS开胸和管理所有在场的经验，并提出今后的研究方向。方法。在PubMed数据库中进行搜索，并对特定主题进行额外搜索，并在叙述性综述文章中检索相关文章作为数据源。结果。即使在有效的硬膜外镇痛存在，ISP是严重开胸术后疼痛的一个常见原因。膈神经在开胸后ISP的生理病理过程中具有重要的作用。已经应用或建议了不同的处理方法。控制膈神经在不同层次(从横膈膜上的外周分支到它在颈椎的入口)传递的传入伤害性信号可能具有治疗价值。尽管对安全性存在潜在的担忧，但至少在选定的一组患者中，胸膜内或膈神经阻滞的耐受性良好。结论。膈神经的选择性感觉阻滞和运动功能的保留有待进一步研究。然而，膈神经功能暂时丧失和胸膜内局麻药的安全性和有效性仍需评估。

1.介绍

开胸手术是非常痛苦的过程[1那2］．虽然胸椎硬膜外镇痛可能有助于控制切口部分的疼痛，但剧烈的开胸术后同侧肩疼痛(ISP)可能会破坏开胸术后患者的疼痛管理[3.］．肩痛在腹部手术中也很常见，有一些相似之处，但治疗方法似乎有所不同。文献中关于ISP的具体数据很少[4.］．此外，大多数关于ISP的研究都不是设计良好的临床试验。本文对相关文献进行综述，旨在梳理目前临床对开胸术后ISP及其处理的认识和理解，为今后的研究方向提供依据。

2.材料和方法

我们在PubMed数据库中搜索了“开胸”、“疼痛”和“肩部”，并应用过滤器只获得了人体研究。详细回顾所有与开胸术后肩痛相关的研究，截止到2015年11月。进一步的搜索是基于我们在相关主题中的主要发现进行的。整理检索到的文章，以准备一篇关于开胸术后ISP治疗的叙述性综述文章。

3.频率和重要性

在胸椎硬膜外镇痛良好的情况下，ISP可能导致开胸患者所经历的所有疼痛。因为，通过阻断膈神经和有能力的硬膜外镇痛，大多数患者报告的疼痛没有那么多[5.］．

ISP可影响31%至85%的胸部手术患者[5.-13］．甚至，一项研究报告了高达97%的患病率[9.］．ISP在术后早期会影响有效呼吸和物理治疗的效果[14］．

4.疼痛的特点

开胸术后ISP仅限于手术侧[11］．据报道，大多数患者的胸腔手术后ISP为中度至重度[3.那6.那8.那15-18］．在大约一半的患者中，ISP位于肩部后侧[6.]，但在三角肌周围可感觉到[16那18，肩膀的上后部区域[3.]，或锁骨的横向第三[17］．所有这些区域与横膈膜共享C4和C5的神经支配。

ISP可早于术后1小时起效[9.那11］．与治疗，疼痛严重程度会降低在第4〜6小时5.那11那13］．

较轻的疼痛可以持续到术后第二天[7.那15］．

ISP通常被描述为钝的、疼痛的疼痛[3.那16那18］．而大多数报告将疼痛定义为与运动无关[3.那11那16那18]，其他报告则指出互联网服务提供商因移动而恶化[17］．然而，疼痛的有效治疗可以降低ISP的严重程度，无论是在休息期间还是咳嗽期间[9.］．

5.病因

由于ISP可能会因运动而加重，这提示疼痛源于躯体而非神经性[6.］．然而，两种炎症[3.]及神经性疾病[19]的行为已被建议为ISP。

关于ISP的病因有许多未被证实或部分证实的假设，包括主支气管横断、手术牵开导致的韧带撑开或拉伤、术中位置不当导致的肩关节拉伤、肌筋膜受累、胸腔引流刺激胸膜、以及由心包、纵隔或膈面刺激引起的指涉性疼痛[3.那5.那11那17那20.那21］．

1993年的一项研究认为主要支气管横断是胸腔手术后发生ISP的原因[3.］．然而，这并没有在其他研究中得到证实[6.］．

开胸时严重的切口疼痛可能是胸壁一些主要部位的手术创伤的结果，包括背阔肌和肋骨。有人认为开胸术后肩痛可能是由肩胛骨韧带和肌肉劳损引起的[17]、患者侧卧位弓曲[13，或肋骨收缩后韧带损伤[20.］．此外，ISP定位于肩后侧，在大多数患者中，可能提示肩胛骨周围肌肉劳损是ISP的原因[6.］．

有人认为，侧卧位手术时间较长与ISP之间的关系可以解释肩关节囊和韧带劳损在ISP病因中的作用[6.那20.］．患者具有较高的体重指数（BMI）报告开胸术后IPS的发病率增加，代表的肩膀可能更高的应变，从而在另一项研究支持这一假说[22］．同时，认为同侧肩关节的牵张可能是胸膜内阻滞效果有限的原因，锁骨上神经阻滞对缓解ISP无效[13]，这表明它不是ISP的常见原因。

肌筋膜受累也有报道至少部分导致开胸术后肩痛[21］．

另一种假设是，ISP是由心包、纵隔或隔膜胸膜表面的刺激引起的疼痛，通过膈神经传递[5.那11那23］．许多研究支持这一假设，因为术中膈神经在膈水平的浸润可显著降低ISP的发生率[5.那9.那10］．此外，作为星状神经节阻滞的副作用，膈神经阻滞可降低ISP的发生率[16]和斜角肌间臂丛神经阻滞[7.那17那18那24］．也有报道直接阻断颈部膈神经治疗开胸后ISP的有效治疗[17］．

膈神经是一种混合神经，包含来自膈下腹膜、肝脏、脾脏、膈肌、胸膜下部和心包的传入供应[23那25］．它起源于第三，第四和第五颈神经根。对这些传入神经的刺激可以转化为指征疼痛，临床表现为颈肩疼痛。横膈膜传入物由小的无髓鞘c纤维组成，其兴奋阈值高[26］．在膈神经刺激装置存在的情况下，IPS的发生支持了这一机制[5.那27］．

胸腔引流引起的胸膜刺激被认为是开胸术后患者发生ISP的最可能的原因。Pennefather等人的一项研究表明，在一些患者中，ISP可能是由胸管或血液直接刺激根尖或基底胸膜的结果[11］．然而，布比卡因经胸底管胸膜内给药并不能缓解肩痛[11］．

6.风险因素

发展ISP的诱因和风险因素尚不清楚。然而，Bunchungmongkol等人的一项前瞻性观察研究显示，与电视辅助胸腔镜手术(VATS)相比，发生ISP的潜在危险因素是开胸手术(风险比:2.12,95%置信区间:1.16-3.86，)，手术时间>2小时(风险比:1.61,95%可信区间:1.07-2.44，) [6.］．Misiołek等人的一项回顾性研究发现，较高的体重指数(BMI)、开胸相对于VATS入路以及硬膜外导管水平低于T5与IPS患病率较高相关[22］．在本研究中，4.35%的硬膜外导管置于T5或更高位置的患者发生了ISP，而40.47%的硬膜外导管置于T5以下的患者发生了ISP [22］．然而，开胸术的符合性、手术时间长、BMI高也不容忽视。

手术时间长与ISP发生的直接关系[20.]并且还取决于开胸优越性胸腔镜的[28其他作者也进行了报道。

7.治疗

ISP通常很难管理，因为它对静脉外阿片类药物相对耐药，并且硬膜外输注率增加[5.那15］．

一些报告阐述了非甾体抗炎药(NSAIDs)的有效性，如酮咯酸和吲哚美辛在开胸术后ISP治疗中的应用[3.那6.-8.］．尽管也有报道称非甾体抗炎药只有部分疗效[5.］．然而，非甾体抗炎药的疗效还需要进一步的研究，并考虑在一些人群中使用的禁忌症。

抢先，在从开胸第一个48小时对乙酰氨基酚的定期处方可能降低ISP [15］．而加巴喷丁可有效预防腹部手术后肩痛[29]，对开胸术后IPS的治疗无效，即使采用先发制人的镇痛[19那31］．其他作者认为用于神经性疼痛的其他常用分子(如普瑞巴林)对ISP的治疗有效[27那30.］．

据报道全身氯胺酮可有效减少急性开胸术后疼痛[32-36］．硬膜外氯胺酮也有报道可有效预防急性开胸术后疼痛和慢性开胸术后疼痛综合征的发展[37］．然而，其他研究也找不到关于慢性疼痛全身[这样的有益作用32那35那36]或硬膜外氯胺酮[36］．然而，这些研究都没有将ISP作为研究结果。

胸椎硬膜外镇痛可能为开胸切口提供最佳镇痛，同时降低开胸手术后的发病率和死亡率[38-41］．然而，对切口部位进行完全充分的胸硬膜外镇痛并不能有效预防开胸术后ISP [6.那8.那16］．ISP通常对硬膜外输注速率的增加有抵抗作用[5.那15］．然而，在最近的一项研究中，位于高于T5间隙的硬膜外导管对预防开胸术后ISP有效[22］．

术中膈神经在膈平面的局麻药浸润可显著降低ISP的发生率[5.那7.那9.那10］．然而，这种技术的好处受到其效果持续时间短和不可能重复的限制[5.］．使用长效局麻药阻断膈神经可以提供更长的镇痛时间，但对于手术后需要完整膈肌功能的患者，更长的半膈肌无力及其后果令人担忧[11］．但在另一项研究中，术中应用10ml 0.2%罗哌卡因浸润膈神经显示有效，且无额外的氧合损伤[9.］．

星状神经节阻滞[7.那16]和斜角肌间臂丛神经阻滞[7.那17那18那24]对降低开胸术后ISP是有效的，可能是因为膈神经常同时在同侧被阻断。斜角烯间阻断治疗ISP的效果优于双氯芬酸;但膈神经运动功能也大多受阻[7.］．也有一篇报告指出，在试图定位臂丛时无意发现膈神经后，通过直接阻断膈神经来有效治疗开胸术后ISP [17］．当硬膜外导管插入高于T5时，开胸后ISP发生率较低，这被认为是膈神经在ISP治疗中的支持作用[22］．

VATS后ISP的报道很少[4.那6.那28］．考虑到手术切口较小，手术时间较短，VATS有助于减少术后早期切口疼痛[6.那28］．

胸膜内阻滞，即在胸膜脏层和胸膜壁层间注射局麻药，可有效缓解胆囊切除术后肩痛[42］．虽然有报道指出开胸术后患者胸膜内阻滞的安全性和优势[43-50]，大多数其他研究显示ISP的益处甚微或根本没有[11那51-55］．作为一个有趣的发现，胸腔块不能减少硬膜外镇痛要求，对肋间切口疼痛的影响不大后开胸，太[11那57］．胆囊切除术和开胸术结果的差异可以解释为开胸术后胸膜腔内存在血液和空气，这限制了有效的局部麻醉扩散[11］．经胸管的局麻药丢失、局麻药容量不足、血液或胸腔积液稀释局麻药以及副膈神经的存在被认为是胸膜内阻滞不成功的可能原因[11那45那54］．此外，膈神经阻滞在膈水平对所有患者的ISP控制可能有效，也可能无效[5.］．此外，已有研究表明，即使在腹部手术中，胸膜内镇痛后的感觉和交感神经阻滞也不完全[58］．

由于纵隔胸膜和心包接受膈神经的一些感觉神经支配[23]，可能需要更近端阻滞来阻滞这些分支[11］．

有趣的是，在开胸术后，与静脉注射吗啡相比，胸膜内注射吗啡在疼痛控制方面更有效。此外，胸膜内途径的血浆吗啡水平较低，呼吸频率较高[59］．本研究中没有关于ISP的报道。

胸膜内阻滞被安全且成功地用于VATS和开胸术后的疼痛管理，无论是间歇性的大剂量还是持续的输注[60-63］．它已被用于癌症患者的长期疼痛管理，间歇性注射的慢性开胸疼痛[64-67，慢性腹部或胰腺疼痛[68-70]、胸壁外伤、肋骨骨折[71，甚至术后冠状动脉旁路移植术(CABG) [72-74］．然而，这些应用都与开胸或VATS后的ISP无关。

而膈神经阻滞可由胸膜内阻滞引起[57那75，在开胸手术后需要的剂量可能很大，并且在毒性范围内。此外，开胸术后大的刺激胸膜间隙可增强局麻药吸收[76那77并引起全身毒性。例如，布比卡因血浆浓度高于2-4时，毒性风险增加μg·毫升^-1，开胸术后给予1.5 mg·kg布比卡因的血药浓度峰值^-1胸膜腔内阻滞(70公斤患者使用40毫升0.25%布比卡因)的效果为1.50μg·毫升^-1[44］．然而，添加肾上腺素可能会降低局麻药的血药浓度并延长作用时间[43那78］．在一份报告中，术前先发的胸膜内阻滞导致手术后的血流动力学反应迟钝，麻醉需求减少，动脉血压和心率显著降低，这可能是交感神经阻滞与同时使用异氟醚的继发[79］．胸膜内阻滞的其他副作用包括呼吸停止，据报道发生在麻醉病人身上[80和霍纳氏综合征[81］．然而，在伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的冠脉搭桥术后，胸膜内镇痛可改善患者的呼吸功能，并减少肺部并发症[74，如以前在开胸术后患者中报道的[44那50那82］．

根据胸部x线分析，当怀疑直接刺激根尖胸膜是导致ISP的原因时，应考虑重新定位胸管[11］．

在2002年的一项研究中，肩胛上神经阻滞不能成功控制开胸术后ISP [13，但其他研究确实报道了开胸术后ISP患者的有益效果[56，至少在肩部局限性肌骨骼压痛的亚组[12那17］．然而，与膈神经阻滞相比，它在开胸后ISP中的作用似乎较小[10］．

双肋间神经阻滞[83]及椎旁神经阻滞[84-89]被认为可以减少开胸术后疼痛。然而，它们在预防ISP方面并不有效[83]或其对ISP的疗效未见报道。

ISP开胸术后可能会导致肩功能障碍和术后理疗可以改善肩关节功能[90，前提是疼痛首先得到控制。

据报道，针刺配合其他治疗方法对腹后腹腔镜肩痛有帮助[91，但目前尚无此类辅助治疗开胸术后ISP的资料。

表格1在总结优势和ISP管理的不同的技术缺点。

8.未来的发展方向

由于缺乏对开胸术后ISP的完善研究，加之其高患病率、疼痛严重程度以及对普通治疗的次优反应，要求进一步设计良好的试验研究来比较潜在的有效和安全的治疗方法。开胸术后不同的疼痛来源需要同时应用不同的疼痛管理方法。这可能是高胸硬膜外麻醉(T5或以上)和另一种方式或水平的硬膜外麻醉覆盖ISP。目前的资料支持胸膜内镇痛和膈神经阻滞的安全性和有效性。他们可能成为新的研究对象。

膈传入刺激可感知为颈部和肩部的指涉性疼痛。膈神经刺激装置患者的ISP感觉支持了这一机制[27］．这种传入供应存在于小的无髓鞘c纤维中，它具有高兴奋阈值[26］．因此，神经性疼痛药物如普瑞巴林、加巴喷丁和度洛西汀被报道用于ISP治疗[27］．因此，未来的研究应寻求切实可行的方法，通过特定的TENS装置或c纤维靶向药物对颈膈神经进行差异感觉阻断。

相互竞争的利益

作者有没有关于这条利益，经济利益，或支持冲突。

致谢

感谢麦吉尔大学图书馆提供本手稿中使用的文献。

参考文献

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