人口、难民和移民事务局 疼痛研究和管理 1918 - 1523 1203 - 6765 Hindawi出版公司 10.1155 / 2016/3652726 3652726 评论文章 Postthoracotomy侧肩痛:一个文献综述的特点和治疗 http://orcid.org/0000 - 0002 - 3297 - 5537 Yousefshahi Fardin 1、2 2 Predescu Oana 3 Colizza 梅丽莎 3 http://orcid.org/0000 - 0002 - 2195 - 292 x Asenjo 胡安·弗朗西斯科 4 受 鲁丁 1 麻醉学系 德黑兰大学医学科学 德黑兰 伊朗 tums.ac.ir 2 蒙特利尔综合医院 麦吉尔大学健康中心 蒙特利尔 质量控制 加拿大 mcgill.ca 3 麻醉学系 蒙特利尔综合医院 麦吉尔大学健康中心 蒙特利尔 质量控制 加拿大 mcgill.ca 4 麻醉学系 麦吉尔大学健康中心 蒙特利尔 质量控制 加拿大 mcgill.ca 2016年 28 11 2016年 2016年 11 08年 2016年 25 09年 2016年 2016年 版权©2016 Fardin Yousefshahi et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

上下文。Postthoracotomy侧肩痛(IPS)是一种常见的,有时棘手的疼痛综合征。IPS不同于胸壁疼痛类型、来源、和治疗。各种治疗建议或申请,但没有一个人被认为是受欢迎的接受有效。 目标。审核数据和收集所有的经历关于postthoracotomy IPS及其管理,并建议未来的研究方向。 方法。搜索PubMed数据库和额外的搜索特定主题和评论他们检索相关文章作为数据源在叙事评论文章。 结果。即使在的存在有效的硬膜外镇痛,ISP是严重postthoracotomy疼痛的常见原因。膈神经具有重要作用的生理病理学postthoracotomy ISP。不同的治疗方法已应用或建议。控制传入疼痛的信号通过膈神经在不同水平外围分支在隔膜的入口颈spine-could治疗价值。尽管潜在的安全担忧,胸膜腔内或膈神经块容忍,至少在选定的病人。 结论。进一步的研究可以指导选择性感觉块和运动机能膈神经的保护。然而,临时丢失的安全性和有效性膈神经功能和胸膜内的局部麻醉剂应该评估。

 1。介绍

打开开胸手术是非常痛苦的过程 1, 2]。虽然胸硬膜外镇痛可能有助于控制切口组件的疼痛,一个极度postthoracotomy侧肩痛(ISP)可能会破坏postthoracotomy患者疼痛管理( 3]。肩痛也是常见的腹部手术有一些相似之处,但其管理似乎有些不同。非常小的特定数据存在ISP在文献[ 4]。此外,大多数研究ISP并不设计良好的临床试验。目前的文献回顾是为了组织目前的临床知识和理解关于postthoracotomy ISP及其管理、东方未来的研究方向。

 2。材料和方法

我们执行一个搜索PubMed数据库中“开胸”,“痛苦”,“肩膀”只获得人类研究和应用过滤器。所有相关研究相关postthoracotomy肩膀疼痛,直到2015年11月发布,详细综述了。进一步搜索进行基于我们的主要发现在相关主题。检索到的文章是有组织为了准备一个叙事评论文章关注postthoracotomy ISP治疗。

 3所示。频率和重要性

在好胸硬膜外镇痛,ISP可能导致所有的痛苦经历了开胸病人。,通过阻断膈神经在硬膜外镇痛的主管,大多数病人不报告尽可能多的痛苦( 5]。

ISP可能影响31%至85%的患者胸手术后( 5- - - - - - 13]。一项研究报道,甚至一个患病率高达97%的 9]。ISP可能削弱有效的呼吸和物理治疗的有效性在术后早期( 14]。

 4所示。疼痛的特点

Postthoracotomy ISP仅限于手术侧( 11]。Postthoracic手术ISP报告为中度到重度的大多数患者( 3, 6, 8, 15- - - - - - 18]。大约一半的病人,ISP是位于肩膀的后端 6),但它可能是觉得三角肌区( 16, 18],肩膀的superior-posterior区域[ 3),或外侧三分之一的锁骨 17]。所有这些地区份额从C4和C5神经支配隔膜。

ISP发病可能早在第一次术后小时( 9, 11]。治疗,疼痛严重程度将降低第一4到6小时( 5, 11, 13]。

不太剧烈的疼痛可以延长术后第二天( 7, 15]。

ISP通常被认为是乏味的,痛痛 3, 16, 18]。虽然大多数的报告疼痛定义为独立于运动( 3, 11, 16, 18),其他报告描述ISP是加剧了运动( 17]。然而,有效治疗疼痛会减少ISP严重性,在休息和咳嗽( 9]。

 5。病因

ISP可能恶化的运动,它是体细胞的暗示,而不是神经性疼痛[起源 6]。然而,炎症( 3和神经性 19提出了ISP)行为。

有许多未经证实的或部分证明了假设关于ISP的病因包括横断大支气管,韧带分心或应变作为外科收缩的结果,从术中mal-positioning肩关节应变,肌筋膜参与,刺激胸膜的胸部下水道,和被疼痛刺激的心包,纵隔或膈面( 3, 5, 11, 17, 20., 21]。

横断大支气管的建议在一项研究中是ISP的原因1993年胸外科手术后( 3]。然而,这不是证实了其他研究[ 6]。

剧烈的切口疼痛的开胸手术创伤的结果一些主要元素在胸壁,包括背阔肌的肌肉和肋骨。它被建议开胸后肩痛可能是由于紧张的韧带和肌肉的肩胛骨( 17),弯曲的病人在横向卧位位置( 13),或韧带损伤后肋骨收缩( 20.]。此外,ISP的本地化后的肩膀,在大多数患者中,可以显示周围的肌肉拉伤肩胛骨是ISP的原因( 6]。

之间的关系长期横向卧位手术的位置和ISP的角色被建议作为一个解释应变肩膀关节囊和韧带的ISP的病因 6, 20.]。患者高身体质量指数(BMI)报告postthoracotomy IPS的患病率增加,代表可能更高的应变的肩膀,从而支持这一假说在另一项研究[ 22]。同时,同侧肩关节分心的建议可能引起胸膜腔内块的影响有限,锁骨上神经阻滞在掩饰ISP(无效 13),这表明它不是一个ISP的常见原因。

肌筋膜也被报道参与贡献至少部分postthoracotomy肩痛( 21]。

另一个假设是,ISP的结果被称为疼痛激怒了心包,纵隔,或胸膜表面隔膜,通过膈神经传播( 5, 11, 23]。许多研究支持这一假设,因为术中渗透的膈神经的隔膜能削弱ISP的发病率显著( 5, 9, 10]。此外,有一个ISP的发生率,减少块后膈神经副作用的星状神经节块( 16)和interscalene臂神经丛块( 7, 17, 18, 24]。还有一个报告有效治疗postthoracotomy ISP的直接阻断膈神经在颈部 17]。

膈神经是一个混合神经,其中包含传入供应subdiaphragmatic腹膜、肝脏、脾脏、隔膜,下部胸膜、心包[ 23, 25]。这是来自3日,4日和5日颈神经根。这些传入神经的刺激可能转化为牵涉性痛,认为临床颈部和肩部疼痛。横隔膜传入纤维组成小无髓鞘的c fibers,兴奋阈(高 26]。这种机制是由IPS的发生在膈神经刺激设备( 5, 27]。

胸膜刺激胸部下水道被认为是最可能的原因的ISP postthoracotomy病人。Pennefather等人的研究表明,在某些病人,ISP可能的结果的直接刺激顶端或基底胸膜胸管或血( 11]。然而,通过基底bupivacaine胸管胸膜腔内给药不能缓解肩痛( 11]。

 6。风险因素

诱发和ISP风险因素并不是众所周知的。然而,在前瞻性观察研究Bunchungmongkol et al .,发展中ISP的潜在风险因素由开胸手术方法与胸腔镜手术(大桶)(风险比:2.12,95%置信区间:1.16 - -3.86, p = 0.014 )和手术持续时间> 2小时(风险比:1.61,95%置信区间:1.07 - -2.44, p = 0.023 )[ 6]。在回顾性研究Misiołek et al .,高体重指数(BMI)、开胸和大桶方法和硬膜外导管水平低于T5被发现被关联到一个更高的患病率IPS ( 22]。在这项研究中4.35%的患者硬膜外导管放置在T5发达ISP或更高,而40.47%的患者硬膜外导管放置低于T5发达( 22]。然而,偶然打开胸廓切开术,手术,时间长、体重指数高不可能被忽略。

长时间的手术之间的直接关系和ISP发生 20.和开胸也大桶的优越性 28)被其他作者报道。

 7所示。治疗

ISP通常很难管理,因为它是相对耐药肠外阿片类药物和硬膜外注入率的增加 5, 15]。

一些报道地址非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)的有效性,如ketorolac和吲哚美辛治疗postthoracotomy ISP ( 3, 6- - - - - - 8]。尽管其他人报告只有部分非甾体抗炎药的功效 5]。然而,非甾体抗炎药的疗效仍需要进一步的调查,以及考虑禁忌症使用在一些人群。

先发制人,常规处方开胸的对乙酰氨基酚在48小时内可能会降低ISP ( 15]。在加巴喷丁是有效预防腹部手术后肩痛( 29日),它不是有效的治疗postthoracotomy IPS,即使先发制人的镇痛( 19, 31日]。其他受欢迎的分子用于神经性疼痛(即。,pregabalin) are regarded to be effective for treatment of ISP by other authors [ 27, 30.]。

据报道,系统性氯胺酮是有效的减少急性postthoracotomy疼痛( 32- - - - - - 36]。硬膜外氯胺酮也可有效预防急性postthoracotomy慢性疼痛和发展postthoracotomy疼痛综合征( 37]。然而,其他研究找不到这样的有益影响慢性疼痛对系统性( 32, 35, 36)或硬膜外氯胺酮( 36]。然而,这些研究解决ISP作为他们的研究结果。

胸硬膜外镇痛可能为开胸切口提供最佳镇痛,以及减少发病率和死亡率在开胸手术后( 38- - - - - - 41]。然而,完全足够胸切口的硬膜外镇痛网站不是有效预防postthoracotomy ISP ( 6, 8, 16]。ISP通常是对硬膜外注入率的增加( 5, 15]。然而,在最近的一项研究中,硬膜外导管位于空间高于T5是有效预防postthoracotomy ISP ( 22]。

术中局部麻醉的渗透膈神经的隔膜可以显著降低发病率的ISP ( 5, 7, 9, 10]。然而,这种方法的好处是有限的短期效果,不可能被重复的 5]。使用长代理局部麻醉剂块膈神经可能提供更长时间的镇痛,但人们担心不再hemidiaphragmatic弱点及其后果,病人手术后需要全功能的隔膜( 11]。但在另一项研究中,术中膈神经浸润与10毫升ropivacaine 0.2%被证明是有效的,没有额外的妥协的氧化 9]。

星状神经节阻断( 7, 16)和interscalene臂神经丛块( 7, 17, 18, 24)有效地降低postthoracotomy ISP,可能是因为膈神经经常会阻止相伴在同一边。Interscalene封锁在ISP的治疗取得了更好的结果比双氯芬酸;然而膈神经运动功能也阻止了大多数时候( 7]。还有一个报告的有效治疗postthoracotomy ISP的膈神经的直接封锁,无意识别后在试图定位臂神经丛( 17]。低患病率postthoracotomy ISP时硬膜外导管插入高于T5被认为是支持ISP的膈神经在治疗中的作用 22]。

ISP染缸后在一些研究报告( 4, 6, 28]。考虑到更小的手术切口和过程持续时间越短,大桶有助于减少早期术后切口疼痛( 6, 28]。

胸膜内的块,局部麻醉注射脏层和壁层之间,是胆囊切除术后有效缓解肩痛 42]。虽然有报告,解决安全和postthoracotomy患者胸膜腔内块的优势( 43- - - - - - 50),其他研究显示ISP(很少或没有好处 11, 51- - - - - - 55]。作为一个有趣的发现,胸膜腔内块不能减少硬膜外镇痛的要求和对肋间开胸后的切口疼痛影响甚微,也( 11, 57]。结果与胆囊切除术与开胸之间的差异可以解释的存在血液和空气在胸膜空间开胸后,这限制了有效的局部麻醉传播( 11]。局部麻醉损失通过胸管,局部麻醉量不足,稀释血液或胸腔积液流体的局部麻醉和副膈神经的存在被认为是尽可能胸膜内的块(不成功的原因 11, 45, 54]。此外,膈神经阻滞在隔膜级别可能是也可能不是一定有效控制ISP在所有的病人 5]。此外,它已被证明,感觉和交感神经后胸膜内的镇痛是不完整的,甚至在腹部手术( 58]。

纵隔胸膜、心包收到一些从膈神经的感觉神经支配 23),可能更近端阻塞阻止这些分支是必要的( 11]。

有趣的是,胸膜腔内吗啡被证明是更有效的疼痛控制相比,postthoracotomy患者静脉注射吗啡。此外,等离子体水平低和呼吸率高的吗啡胸膜内的路线( 59]。没有对ISP在这项研究报告。

胸膜内的块是安全并成功用于疼痛管理大桶和开胸后,要么断断续续的剂量或持续输注( 60- - - - - - 63年]。它已经被用于长期疼痛治疗的癌症患者,慢性开胸疼痛间歇注入( 64年- - - - - - 67年)、慢性腹部或胰腺疼痛( 68年- - - - - - 70年],胸壁创伤,肋骨骨折( 71年),甚至术后冠状动脉旁路移植(CABG) ( 72年- - - - - - 74年]。但是,这些应用程序将ISP后开胸或大桶。

而横隔膜(膈神经)块可以引起胸膜内的块( 57, 75年),所需剂量postthoracotomy设置的可能很大,在有毒的范围内。此外,一个大激怒了开胸后胸膜空间可以提高局部麻醉吸收( 76年, 77年),导致系统性毒性。例如,尽管毒性的风险增加而bupivacaine等离子体水平高于2 - 4 μg·毫升−1病人,血浆浓度峰值bupivacaine postthoracotomy收到1.5毫克·公斤−1胸膜腔内的块(40毫升bupivacaine 0.25% 70公斤病人)已被证明是1.50 μg·毫升−1( 44]。然而,增加肾上腺素可能降低局部麻醉剂的血浆浓度和增强效果的持续时间 43, 78年]。在一个报告中,先发制人的术前胸膜内的块导致迟钝的血流动力学反应手术和麻醉需求的减少,显著降低动脉血压和心率,可能继发于交感封锁和伴随异氟烷使用[ 79年]。胸膜腔内块的其他副作用包括呼吸停止,在麻醉病人报告( 80年和霍纳氏综合征 81年]。然而,胸膜腔内镇痛导致呼吸系统性能的提高以及减少在术后肺部并发症CABG患者伴随的慢性阻塞性肺疾病(COPD) ( 74年),之前报道postthoracotomy患者( 44, 50, 82年]。

重新定位的胸管顶端的直接刺激胸膜时应该考虑怀疑作为一个ISP基于x射线胸透的原因分析( 11]。

在2002年的一项研究中,肩胛上神经阻滞是不成功的在控制postthoracotomy ISP ( 13),但其他研究报告患者有益postthoracotomy ISP ( 56),至少在子群患者局部肌肉骨骼的温柔在肩膀 12, 17]。然而其效果在postthoracotomy ISP似乎更少的大小与膈神经阻滞( 10]。

两个肋间神经阻滞( 83年)和脊椎旁块( 84年- - - - - - 89年)被认为是减少postthoracotomy疼痛。然而,他们并没有有效地预防ISP ( 83年和对ISP的功效不是报道。

ISP可能导致胸廓切开术后肩功能障碍和术后肩关节功能物理治疗可以改善 90年),前提是控制疼痛是第一。

据报道,针灸结合其他疗法有利于postabdominal腹腔镜肩痛( 91年),但没有数据对这些补充治疗postthoracotomy ISP。

表 1是总结的优点和缺点不同的ISP技术的管理。

的优点和缺点不同的ISP技术的管理。

技术 身体的同侧的肩痛的功效(ISP) 优势 缺点 评论
非甾体类抗炎药 (非甾体抗炎药) 是的( 3, 6- - - - - - 8]部分效应( 5] 简单的使用Cross-effectivity其他疼痛综合症 不必要的副作用和禁忌症有限的功效 视为coanalgesia
对乙酰氨基酚 是的( 15] 简单的使用Cross-effectivity其他疼痛综合症可以有效的先发制人的镇痛耐受性良好 有限的功效 视为coanalgesia
加巴喷丁 是的( 27, 29日, 30.]没有( 19, 31日] 简单的使用Cross-effectivity其他疼痛综合症 更有效的在ISP腹部手术可能会导致头晕或镇静吗 视为coanalgesia
系统性的克他命 没有报告关于ISP (s)一些报道功效开胸疼痛管理( 32- - - - - - 37]或反对[ 32, 35, 36] 简单的使用Cross-effectivity其他疼痛综合症可以有效预防慢性后开胸疼痛发展 可能会引起头晕、镇静、或其他神经系统或心脏副作用 需要更多的研究
胸硬膜外 最佳镇痛切口疼痛( 38- - - - - - 41]水平高于T5有效ISP ( 22]不是有效的ISP ( 5, 6, 8, 15, 16] 极好的切口疼痛缓解疼痛 对ISP的或没有效果有限血流动力学的影响侵入性方法需要进一步评估 推荐用于所有开胸患者更多的研究关于“麻痹的疗效高于T5 ISP的管理
术中局部麻醉的膈神经浸润的隔膜 是的( 5, 7, 9, 10] 对预防ISP的重大影响简单而有效的有报道称对其安全 短期的效果不可能重复hemidiaphragmatic疲软的担忧需要手术治疗 推荐作为预防健康患者的有效方法需要更多的安全评估至少在特殊的子组的病人需要开发的技术和药物选择
星状神经节阻断 是的( 7, 16] 可以重复 侵入性的多余的星状神经节阻断的效果和副作用 被认为是ISP在特殊病人的治疗的可能性需要发展技术和药物选择
Interscalene臂神经丛块 是的( 7, 17, 18, 24] 可以重复 侵入性的臂神经丛的副作用和副作用 被视为一种可能性ISP在特殊病人的治疗包括多发性创伤的肩膀或手臂需要发展技术和药物选择
膈神经的直接封锁 是的(无意)[ 17] 可以重复 侵入性的关于关于hemidiaphragmatic弱点 需要更多安全性和有效性的评估需要发展技术和药物选择
胸膜内的块 是的( 42- - - - - - 50]没有( 11, 51- - - - - - 55] 安全,方便可以根据需要重复吗通过胸管可以执行吗 胸膜腔内药物引起的副作用不影响切口疼痛或硬膜外镇痛的要求有时不完整的块 可以被认为是第一个选项在术后早期阶段,当凝块,分泌物、粘附债券是最小和ISP严重程度最高需要更多的研究技术的发展和药物选择
肩胛上神经阻滞 是的( 10, 12, 17, 56]没有( 13] 可以重复 侵入性的意外的效果和副作用更少的有效性与膈神经阻滞 需要更多安全性和有效性的评估被视为一种可能性ISP在特殊病人的治疗包括多发性创伤的肩膀或手臂
8。未来的发展方向

组织良好的研究缺乏postthoracotomy ISP,随着患病率高,常见疼痛的严重程度,其不良反应治疗要求进一步设计良好的试验研究,比较可能有效且安全的治疗方法。不同来源的疼痛开胸后需要不同形式的疼痛管理的应用,同时进行。这些可能是高胸硬膜外麻醉(T5以上)和另一个形态或硬膜外覆盖ISP的水平。当前可用的数据的安全性和有效性的胸膜内的镇痛和膈神经块。他们可能是新研究的主题。

膈传入刺激可以视为脖子和肩膀疼痛。这种机制是由ISP感觉患者膈神经刺激设备( 27]。这传入供应由小无髓鞘的c fibers,兴奋阈(高 26]。因此,神经性疼痛的药物如与加巴喷丁,据报道,度洛西汀对ISP是有用的治疗( 27]。因此,未来的研究应该包括发现实际可行的方法来执行微分感觉块膈神经在颈部通过特定的数以千万计的设备或由C-fiber ISP的靶向药物治疗。

 相互竞争的利益

作者没有利益冲突,经济利益,或支持关于这个审查。

 确认

我们应感谢麦吉尔大学图书馆提供文学本手稿中使用。

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