加拿大老年人康复和养老院职业绩效衡量的临床效用:西班牙职业治疗师和物理治疗师的看法

摘要

介绍．科学证据表明，作为一种工具，COPM的心理测量特性，以实现个性化护理已经反复证明。然而，在西班牙研究界缺乏关于其效用的研究。目的．本定性研究旨在确定来自社会健康中心、疗养院和西班牙康复服务的专业人士对COPM作为一种标准化工具的临床效用的看法。方法．来自四个焦点小组的30名职业治疗师和物理治疗师讨论了应用COPM的经验。解释性现象学分析(IPA)结合了一个多维的临床效用模型，该模型基于客户、专业人员和机构可接受的、适当的、可获得的和可行的组成部分。结果与讨论．效用研究的结果显示，COPM帮助专业人士和客户在治疗过程中获得了显著的参与。COPM有助于进一步的目标设定，以职业为基础，以客户为中心，从而从治疗的客户中获得相当大的满意度。专业培训和对老年人口的适应对这一过程至关重要。结论．对于在西班牙背景下支持以客户为中心的方法的机构来说，COPM是一个有用和可行的工具。

1.介绍

加拿大职业绩效测量（COPM）旨在提供以职业为中心的结果测量，它捍卫了客户参与干预过程的重要性[1，2]。这种以客户为中心的工具被视为解决大多数国家因老龄化和依赖情况而产生的复杂问题的重要资源[3.］．

COPM采用半结构化访谈形式，旨在确定职业绩效的问题和问题，并检测客户对改进的看法随时间的变化[4，5]。它允许客户识别和优先处理个人护理、休闲和生产力方面的问题。该工具考虑客户的背景、个人情况和生活史[6］．除了显示优先处理的问题外，“康复会”的初步实施，亦可指导临床推理，并协助制定干预的目标，确保病人的需要得到满足，并在康复过程中考虑其职业[4，5，7］．在专业实践中，这一措施有利于专业人员与客户之间的沟通[1，2］．

COPM已被翻译成35多种语言。在COPM的不同文化适应中研究的特性之一是其效用。我们对这一主题进行了叙事文献综述，其中包括1994年至2019年间出版的英语和西班牙语研究。使用CINAHL Complete、PubMed、ERIC、EBSCOhost、Scopus、APA PsycInfo、MEDLINE、ScienceDirect、SciELO、Dialnet和Redalyc数据库，我们采用以下关键词搜索：“加拿大职业绩效测量”、“临床效用”、“可行性”、“康复”、“疗养院”和“老年人”。我们发现了52篇与我们的研究相关的文章。通过调整搜索策略，最终文章减少到16篇。

COPM临床应用的初步研究由设计仪器的作者进行[2，8].最近，许多研究人员发表了研究和评论，从效用的角度考虑客户的利益以及与不同背景和文化相关的专业实践的改进[9- - - - - -13］．我们对这些研究的回顾显示:(1)COPM帮助患者意识到存在的问题，有助于确定干预的目标，鼓励患者参与和坚持康复过程[1，12，14]; （b） 它有助于开发更个性化的项目，并有助于改善临床决策和促进跨学科工作团队[1，4，12- - - - - -17]; （c） 它对机构很有用，并可作为衡量不同级别护理结果的一种手段，同时，它还可增强用户的自我管理能力[18];(d)据我们所知，在西班牙研究界还没有关于COPM效用的研究。

在西班牙老年人护理和康复的背景下，职业治疗和物理治疗服务中使用的标准化评估工具仅针对日常生活活动(ADL)方面的功能测量，如Barthel指数(BI)或功能独立性测量[19- - - - - -21］．此外，这些度量通常集中在性能组件上，不清楚客户是否需要或希望评估这些组件[1]。西班牙的传统治疗方法是静态的、原型化的，不能产生令人满意的结果，这增加了医疗和社会护理成本[22，23］．作为对这些担忧的回应，西班牙卫生保健专业人员(HCPs)和研究人员提出了一个替代的概念框架，其中包括客户的积极参与[24，25].然而，转向以客户为中心的实践（CCP）需要对标准化和有用的职业治疗仪器进行彻底检查，这些仪器可以与同一中心的物理治疗师共享。一些研究强调，改善功能结果的共同愿景和COPM的共同使用极大地支持了跨学科工作的质量[16］．以病人为中心的方法意味着专业实践应该从病人的角度出现，是职业治疗干预的核心[26，27］．此外，以客户需求为中心的实践的效用提供证据的必要性已经确立[5］．

一般来说，临床效用是指通过临床疗效研究或经济评价所显示的对临床实践的干预或介入的有用性[28］．对工具有用性的判断应涉及管理方便和时间、格式的简单性、问题的清楚性以及更正和登记的方便等多个方面。此外，它应允许对调查结果和使用工具的好处作出解释，以及在其他方面，客户或治疗师对工具的接受程度[9，14］．

也许，Smart(2006)的多维临床效用模型创造了关于这个概念的更广阔的视野。它将临床效用概念化为对干预的有用性、益处和缺点的多维判断，包括四个组成部分:可接受的、适当的、可行的和可获得的。我们建议用这个模型来判断COPM的使用。的可接受的组成部分包括医疗保健专业人员(HCPs)、客户及其家人在组织环境或一般社会中的意见或接受评估或干预的程度。所有各方的意见和看法以及伦理、道德或社会影响都是重要的信息。的适当的组成部分在干预的相关性和适应性方面利用措施的有效性。的可行的组件与仪器在特定实践环境中的功能和适用性程度有关。此外，它还包括对医疗保健人员进行能力建设和技能培训的需要。这个可访问的组件显示经济考虑因素（许可证购买、培训等）[28］．

2.研究目的

的aim of this study was to analyze the clinical utility of the COPM in interdisciplinary rehabilitation services of Spanish social healthcare centers and nursing homes, using Smart’s (2006) multidimensional model of clinical utility, specifically (1) learning about the perceptions of occupational therapists and physiotherapists about the use of the COPM as a client-centered measure, and if it was可接受的和适当的对于客户、他们的家人、治疗师和机构，（2）记录日常实践中的管理经验和措施的可用性，以及培训需求，探索可行的(3)收集和分析职业治疗师和物理治疗师的意见可访问性的措施。此外，预计调查结果将解决成本效益平衡问题以及必要资源的可行性问题。

3.方法

3．1.道德

本研究于2016年7月18日获得Terrassa Health Consortium (Consorci Sanitari de Terrassa)的CST临床研究伦理委员会(CREC)批准。它严格遵循概述的道德标准，包括每个中心和参与者的参与同意。

3．2.研究设计

目前的研究遵循解释性现象学分析框架下的定性研究传统[29，30.]IPA的理论基础属于胡塞尔的现象学和解释学，与符号互动论相结合[29］．IPA特别适合于医疗保健研究，因为它允许将研究结果与主导的理论观点联系起来，并探索在我们的情况下，在焦点小组中，客户如何在与实践环境的互动中赋予他们的经验意义。此外，这种类型的分析承认研究者的参与带有解释性元素，如果主要研究者或研究助理是焦点小组的一部分，则更多[29，31]在这项研究中，基于数据中出现的主题，对效用现象进行了深入调查，并随后通过Smart的概念框架进行了解释[28］．选择焦点小组技术来指导定性数据回忆设计[31］．

3．3.研究样本

参与者是通过加泰罗尼亚专业协会通过电子邮件招募的。首席研究员要求专业人员表达他们在使用COPM和参与研究方面进行培训的动机。之后，感兴趣的研究人员进行了两次向该地区的职业治疗师和物理治疗师开放的信息会议。共有30名保健专业人员参加了这项研究:22名职业治疗师和8名物理治疗师，代表加泰罗尼亚总共20个社会保健中心和疗养院。所有参与的物理治疗师都与职业治疗师在一个跨学科团队中工作。表格1显示参与者的特征。这是参与者第一次在服务中使用COPM。

3.4。程序

这一过程在一年中分为三个阶段。在第一阶段，参与者在实施措施前完成培训。8小时的培训包括以COPM和CCP的使用和应用为中心的理论和实地工作课程。管理此评估工具的流程见表2．辅导人员应物理治疗师要求，向他们解释职业治疗的基本术语。此外，研究人员利用数字平台，包括参考资料、视频示例和互动小组论坛，解决整个调查期间的疑问和问题。在第二阶段，提供客户跟踪的参与者在接下来的8个月内管理了10个以上的客户。在第三阶段，研究人员通过电子邮件邀请参与者参加焦点小组讨论，并根据他们的可用性对他们进行分组。这个阶段包括数据收集过程。

3．5．数据收集

该研究尊重焦点小组的主要特征[31，32]：（a）一个关于一群人的半系统，关于调查员提出的普遍主题，（b）本集团的同质特征，以消除沟通障碍，（c）主持人 - 专家主题，以及（d）本集团（5-10人）的可管理规模。

在会议之前，研究人员开发了半结构化访谈脚本，其中包括一般主题，以在指导焦点小组动态时尊重IPA过程。所有小组都保持相同的结构。每个焦点小组会议从介绍一般信息、会议目标和动态开始要素（小组规范和保密性、开放式轮换、自由表达意见以便能够在小组内建立互动对话的重要性等）。随后，主持人鼓励参与者围绕（1）的临床效用概念思考三个核心方面撰写三个主题并将其可视化，以促进整个课程的主题跟踪；（2）调节自由意见讨论和开放式互动对话，强调个人意见的重要性。这三个核心主题或方面旨在符合研究的具体目标：（1）考虑工具使用的利弊（可接受和适当的组成部分），（2）实施过程中的学习过程（可行的组成部分），以及（3）未来预期（可访问的组成部分）。表3.显示引导焦点小组的相关问题。

每次会议持续约90分钟。在焦点小组参与者同意的情况下进行视频录制和语音录制。研究人员HCP在会议前对包括客户个人信息的所有材料进行编码，以确保机密性，并征求客户的书面同意。主要投资方stigator与接受COPM培训的理疗师和职业治疗教师分享了适度性。所有课程都在两名研究助理的支持下进行，他们观察并记录了该过程的现场记录。研究助理拥有关于该研究和COPM的详尽信息，并曾接受过COPM培训焦点小组法。两次会议的会议地点是大学的一间会议室。另外两次会议在参与者提供便利的中心举行，以最符合时间表和日程安排，从而最大限度地获得他们的帮助。所使用的语言是所有参与者的母语：加泰罗尼亚语或西班牙语。

3.6。数据分析和数据质量

首席研究员使用SoundScriber程序确保了焦点小组数据和现场笔记的文字转录。利用Atlas对数据进行系统整理和上传。ti 8。国际摄影协会的关键阶段得到尊重[30.[]:(1)阅读和重读转录文本(新兴代码和子代码)，(2)识别和标记主题，并将其分组为集群(类别)，(3)使用Smart的概念框架将结构引入分析[28］．

随后的编码和子编码是一个迭代过程，基于发表COPM实用性文章的作者的贡献[4，5，9，14，16]及研究人员达成的共识[33］．此外，这些代码、子代码和主题根据Smart [28)(见表4）。这允许通过每个组件的参与者对信息进行排序。

3.7.提高可信度的技术

为确保过程的可信赖性，我们采取了以下活动:将资料的抄本退还给焦点小组的参与者，以供修订内容[31，33]，并由一名熟悉该仪器使用方法并接受过培训的研究助理和职业治疗研究员分别进行三角测量，但客观上不在实地工作和参与者的样本范围内，以对比引文、代码和类别。Intercoder可靠性(阿特拉斯。Ti 8)计算70%并发使用初始编码的一个样本数据的焦点组，随机选择。使用双方同意的编码方案，我们的互码器可靠性计算为92%。第三位研究员遵循了这个过程，阅读了记录，检查了约会、密码和类别[33］．共有四名研究人员参与了分析过程，并定期会面。

3.8.COPM的使用：可接受和适当的组件

本节讨论了参与者对使用COPM作为以客户为中心的测量方法的看法，以及参与者及其家人、治疗师和机构是否可以接受和适当的发现。

4.发现

调查结果遵循智能设置的概念[28］．该报告试图尽可能地反映信息的真实性，在使用概念和传递信息含义的同时收集文本词汇。这个想法是为了保持参与者表达的确切意义。对于每个区块，每个区块的劳动力环境之间的差异都被突出显示。

4.1。使用COPM：可接受和适当的组件

本节讨论了参与者对使用COPM作为以客户为中心的测量方法的看法，以及参与者及其家人、治疗师和机构是否可以接受和适当的发现。

4.1.1.参与者对COPM客户体验的意见

专业人士认为，使用COPM会让参与者感到自己被倾听了。客户及其家庭成员对花时间进行评估和干预表示感谢：

他们喜欢说很多话，让别人听。那是他们的时代。他们很感激这种方法(P13)。

据参与者说，另一个亮点是，这种评估方式提高了客户对自己需求的意识。设置采访场景的方式有助于更深入地了解客户的生活，增强客户对情况的洞察力。

采访他们的方式，首先，让他们意识到家庭层面的问题，严酷的情况....(P18)。

在整个干预过程中，病人对自己需求的认识水平有所提高。大多数情况下，当康复出院迫在眉睫时，客户把他们的需求集中在他们的家庭环境的现实。

所有参与者都认为，客户报告的目标设定过程的满意度直接影响了他们的动机，并使他们更参与过程。这样，客户就会觉得自己是干预的积极参与者。他们报告说，干预和结果是有效和积极的。虽然在许多情况下没有绩效改善，但客户报告对职业绩效有显著的满意度。

我认为，当你对他/她的问题面临他/她时，患者的参与程度。当一个人在优先考虑他们并说：“我想实现这一点！”参与水平较高（P1）。

所有参与者都同意，在与客户使用COPM时存在两个基本限制。第一个困难是识别和命名他们喜欢处理的问题、需求或方面/目标，无论是由于客户复杂的情绪或认知状态。参与者将其归因于生活状况然而，一些焦点小组成员认为，这可能是由于医疗保健人员在决策时受到尊重和授权，特别是在老年人中，他们往往接受辞职后失去自主权。

这是专业人士或他们的孩子总是做决定的一代，这就像“你是在要求我做这个吗?”不，你是专业的，我不是。不，你决定”(P10)。

参与者报告说，第二个主要限制是了解和区分性能和满意度以及物品得分的概念。在使用1到10的李克特量表的分级比例下分级时，年龄较大的成年人仅习惯了数值甚至更少。尽管促进了规模的视觉支持，在许多情况下，必须适应和提供定性的含义的定性示例是必不可少的每个数字。一些参与者解释了客户在客户之间的不适感。

我遇到了非常非常大的困难(....)优先考虑，他们做得很好;他们知道他们更想要什么，但是……职业表现!满足项目!很难解释这个项目的含义[满意]!(第29页)。

一位高级女士以为她[治疗师]给她一个考试（......），[所以这位女士]决定出去，她告诉我：“看，不要再这样做”！（p23）。

4.1.2.参与者对日常实践中可接受和适当的措施组成部分的意见

一些参与者认识到，以客户为中心的方法是他们职业的固有部分，但他们的日常实践和工作年限使他们符合中心的理念。在专业层面上，COPM工具的使用通过尊重个人决定以及对个人有意义和意义的东西，在视角和工作方式上产生了重大变化。

这是一种提醒，提醒你的工作应该包含哪些内容——至少我是这么看的。人们认为，我们作为治疗师，已经内化了这些，但在日常的实践中(……)机构的哲学会让你忘记这些事情(P23)。

尽管大多数访谈比他们以前的评估需要更多的时间来管理COPM，但参与者认为这段时间对于更好地参与、建立信心和个人的参与至关重要。

作为一名治疗师，我更关注于倾听问题，并改变我通常给出的评估……拜托，解释一下你在想什么?(P12)。

它可以帮助您深入了解该人，为承认人的价值观和信仰创造一个沟通的空间。

这是一个变化，因为我在面试中与客户坐在一起，很多时候这是不可能的。然而，在这个过程中，我和病人坐在一起，我和他们建立了另一种联系。他们与我或与目标之间的联系是非常不同的。仅仅是COPM的管理就已经更加以人为中心了(第13页)。

参与者报告使用COPM有助于可视化或确定目标。它还允许证明应用特定类型的治疗是合理的。

有时候，当你想介绍技术辅助时，他们很不情愿。然而，如果你说:“好吧，既然你告诉过我你想实现这个目标……没有其他办法了……让我们看看是否可以用这个产品试试。”我相信有更多的人接受(P1)

通常，观察到与客户决定的特定目标合作的参与者刺激了干预结果的改善。他们反映了原因可能是这个人与他或她想要或欲望的人，而不是他人强加的东西。此外，依靠自我报告，普遍允许对康复的变化进行可视化，特别是允许获得有关治疗工作的更具体的证据。

有一天，我检查了数据收集记录，我很高兴看到干预的结果。我可以观察到Barthel具有如此高的阈值效应，而COPM在职业绩效上表现出了具体的变化。我相信，对于这项研究(……)，它为治疗师提供了一个感兴趣的范围(第16页)。

4.1.3。COPM在机构背景下可接受和适当的组成部分

参与者报告说，大多数中心继续以分层和权威的方式从机械范式工作，机构给出了限制，服务设置了项目目标和干预目标。与会者认为，该中心的执行主任应致力于促进范式的转变和结构改革。总的来说，他们认为，将COPM作为一种跨学科评估工具，将有助于重新收集个性化数据，并提高干预措施的现实目标。与会者讨论了这一点，认为这将有助于在中心建立CCP，并为治疗提供证据和改进。

必须说服他们;他们必须这样做，而且应该对这意味着的变化的想法做出承诺(P5)。

它必须遵循中心（...）和专业人士（...）的哲学，如果他们不明白你有患者的目标而不是那些机构的目标......你正在撞到墙上（P16）。

在同一机构有多年经验的参与者很难想象如何实施以客户为中心的方法。值得注意的是，在康复服务领域，生物医学模式已经实施多年。此外，在社会层面，参与者讨论了人们已经习惯了提供特定的服务，他们倾向于适应他们可能提供的可能性。

在社会层面上，在整体层面上，必须有所改变（……）我们希望在养老院、CCP层面上提供的这种治疗，我认为它更精确或更适用，但在医院层面上…[思考]…资源，你有特定的时间，你有特定的工作量。我不知道（第12页）。

与会者考虑的能够使用COPM的一个关键方面是CCP在中心的执行程度。尽管所有的参与者都表示接受过一些有关机构鼓励的以客户为中心的实践的培训，但只有少数参与者指出，服务和中心在现实中采用了这种方法。

中国共产党是一项基本权利，理论上是这样，但实际上是这样。

CCP被广泛讨论……但在现实中，它不容易被纳入实践（P1）。

很少有专业人士对该机构实施CCP的具体手段和支持行动的贡献。目前，由于制度规范或缺乏资源，不可能解决许多目标。

4．2．COPM作为一种新工具:实用组件

本节讨论了与参与者关于测量的管理细节、日常使用和职业治疗师和物理治疗师的培训需求的意见相关的发现。

在大多数情况下，COPM是在一个疗程内实施的。参与者报告了在两个疗程内实施COPM的情况，如果客户有困难，因为他们在身体或情绪上感到疲劳。

由于前面提到的困难理解和评估中使用的概念工具,许多治疗师选择COPM适应客户的特点,改变日常使用的概念词,而且,在评级的情况下,将数字转换为定性评价。在某些情况下，他们使用视觉图标(脸)。

最初，专业人士报告说，通过COPM的时间大约是1.5小时。时间或多或少的振荡，取决于客户的特殊情况和需求:是在养老院(有复杂需求的老年人30-60分钟)还是在康复中心(15-20分钟)进行。当治疗师掌握了练习，时间就减少了。测量的使用暗示了培训和学习的过程。参与者确认他们获得了以下技能:能力、自信和自然，以及定期应用该措施。这些技能的主要方面，除了教学和方法部分，是伦理的应用和基于实践的证据。参与者通过各种关键技能的例子说明了这些观察结果:(1)确定适当的时间管理,(2)知道与它可以应用,(3)指导面试的人没有意识到的问题,(4)面对客户在不违反他们的现实,(5)措施适应每个人的特点,(6)分裂出来,形成目标,(7)了解如何完成干预或调节家庭参与的程度。

我做的第一次采访是一个艰难的经历，因为有很多的努力，很多的时间，最重要的是，我对工具没有信心(P13)。

所有小组都认为，在第一次评估时，病人最低限度地适应中心的环境是至关重要的。在康复的情况下，适应的平均天数是两到三天，在疗养院，这个数字被延长到最初的几周。在一些社会保健中心，治疗师建议在整个治疗过程中使用COPM。这一新愿景的基础论证是目标向执行的方向。

我们在干预过程中，大约两个月的时候，与家庭成员举行会议(P16)。

与会者强调，他们通过首席研究员提供的培训获得了技能，并指出利用数字平台提供材料以及进一步跟进可能在实践中提出的问题是有帮助的。在自我报告的基础上，参与者在管理COPM时的能力、安全性和流畅性方面有所提高。

在研究结束时，参与者表达了许多怀疑。这些问题反映了对COPM正确应用的普遍兴趣，有些问题要求在理论基础和实践能力的某些方面进行更多的培训。

关于COPM的未来使用，大多数参与者表示他们的动机是部分或全部使用该度量，这取决于具体的情况。他们认为，制度环境中的态度变化和跨学科团队本可以促进将这一措施纳入日常实践。值得注意的是，他们都表达了采用COPM隐含元素的意图，如倾听、询问客户的愿望和职业表现的优先级，或澄清和回忆治疗目标。

这意味着为自己想要的付出更多，不要把我们的目标强加于人，如果不是，请记住，最重要的是每个人真正想要的(第15页)。

4.3.必要资源的成本效益和可行性：COPM的无障碍部分

本节反映了与会者对COPM在实践中成功应用所必需的成本效益和资源可行性的意见。

虽然这些机构可以很容易地获得COPM，但大多数与会者强调了关键的资源限制，以使广泛使用该措施。这些因素包括人员比例低、康复中心患者入院时间短、机构基础设施差。

当然，我发现在日常的实践中，你是如此忙碌，以至于在第一次评估时，我就已经介入了[每个人都说:“是的，是的，是的”](P3)。

在康复时间之前是两个月，现在他们正在推动你在四周内完成（P12）。

时间是一回事，资源是另一回事……例如，这里没有厨房。这些东西对他们来说很有意义也很基本;他们想要维持的是他们的日常生活(P25)。

或者，如果你需要提供监督，但没有工作人员，你不能这样做（第24页）。

有时在这里10分钟或15分钟以上，你会在一段时间内做很多工作，不是吗?“是的，是的，当然”(第14页)。但有时你不会(P10)。

与会者报告说，COPM的收购和基础设施、可用时间和人力资源等必要资源的改善，将有助于干预的质量和效率，以及长期的专业满意度。

5.讨论

本研究旨在探索COPM在西班牙社会医疗中心和疗养院跨学科康复服务中的临床应用，主要关注职业治疗师和物理治疗师的认知。本节通过使用多维模型对他们进行分组，讨论主要发现Smart的临床应用[28］．

探索关于可接受的和适当的组成部分显示了主要的发现，COPM的使用意味着跨学科团队的态度发生了变化，朝着更全面和以客户为中心的方法。参与者反映这些观点有助于团队恢复人文主义原则、尊重、合作和对自我决定的认同。他们承认客户是这一过程中的积极参与者，并承认尊重自主权是一种基本价值[26，27］．

客户及其家人最看重的方面之一是医疗保健人员倾听和奉献的时间，这被视为高质量医疗保健的一个例子。半结构化的访谈产生了深度，帮助客户提高了对自己处境的认识程度[16]，从而发现他们的问题[5，10，34］．受访者对合适的采访时间存在疑问。Toomey对效用的初步研究表明，在使用该方法时，在某些急性情况下以及认知或情绪状态下，很难获得洞察力[17］．同一作者建议选择最好的时间来管理工具，总是在专业人员的标准下[2］．治疗师应牢记，客户需要有最低限度的能力与专业人士建立对话[5］．

识别或命名问题的困难[2在许多情况下，主题都与缺乏习惯有关。传统上，由专业人员定义问题并推荐干预类型。对一些客户来说，以客户为中心的观点意味着一种难以吸收的变化，或者他们可能认为这是缺乏专业能力。他们希望专业人士就是专家[12］．由于过去被动接受服务的经历，非指导性方法，特别是对老年人来说，仍然被认为是不太有价值的。此外，一些客户感到困惑和不安全，因为来自专业人士的许多问题[1］．此外，Stevens等人的修正表明，老年人不愿意表达他们的担忧，因为他们担心专业人士会将评分较低的项目解读为抱怨[12］．

参与者一致认为，以客户为中心，让他们建立相互信任的纽带，使他们能够根据自己的愿望和需要获得相关的信息和需求。这些都是真实的，如Bodiam [35]，而在其他类型的评估中无法获得。有关客户需求的开放式问题，使我们可以思考人们职业生活的新层面和更广泛的范畴[5］．访谈的深度特征有助于发现对客户的意义和意义，过程本身也变得有意义。这一事实反映出客户对他们的职业生活有非凡的了解。他们比任何人都清楚自己的需求。26］．CCP为他们提供并增加了参与职业生活的机会，而不是感觉被剥夺了有意义的表现，因此目标和干预都指向了职业[4，5，15］．该仪器适用于检测职业表现的变化[10］．

参与者报告说，他们有个人家长式的观点和信仰，这限制了以客户为中心的实践，并在为客户的个人信念辩护时。与Colquhoun等人的发现类似，他们假设自己知道什么对客户是最好的，或者他们能够做什么。帕克和赛克斯考虑了这种动态[10，36]以前的研究表明，这与采用新范式、困难以及接受新视角所需的投入时间有关，即使专业人士之前接受过培训[1，2］．这突显了获取加拿大职业绩效和敬业模式(cmp - e)的理论知识对理解该工具的理论基础的重要性[26，27］．从这个角度来看，我们建议专业人士参与继续教育。

有关可行的组成部分，正如在本研究中也观察到的，Parker和Sykes指出，对客户应用COPM有助于发展能力(使能/授权)[10］．这些技能使他们能够积极参与目标的选择和决策，并在治疗过程中带来明确的动机和参与。正如之前的研究所强调的，这可能会创造一种独特的参与，积极参与更相关的职业问题的干预[14］．此外，它将允许更有效的结果[34］．

上述考虑因素强调了超越仅仅衡量标准的方面。了解面试技术，沟通能力以及临床推理需要与客户达成共识，以产生连贯性和现实的治疗目标。只有经验，培训和每日现象，可以帮助专业人士获得这些能力，并对仪器感到舒适。这表明每个治疗师在进行面试时找到个人策略的必要性[1，2，5，14］．此外，与任何评估工具一样，它需要学习和实践[36］．

关于可访问的，重要的是要记住，许多参与者报告说，在特定的环境和特定的文化中，中共的整合发生在不同的层面[37］．但是，与会者证实，具有分级和规范结构的机构很少有机会进行有意义的活动。这不可避免地导致了客户的制度化。客户们习惯了，从不要求或抗议。除了老年人的特殊特征之外，许多老年人由于残疾或资源不足而有复杂的需求，对这种情况的适应很多时候剥夺了他们有意义的表现，并进一步使他们远离重要的生活经验。调查结果显示，该措施的使用促进和加强了CCP [10，14］．除了客户、他们的家庭和跨学科团队接受这一措施外，它在日常实践中的有用性应该意味着各个层次(个人、专业、社会、态度和机构)的文化适应过程。

未来COPM的常规应用是复杂的，尽管参与研究的所有专业人员都在持续使用它[1，4］．一些超出治疗师决定和意见的因素影响了COPM的未来使用。然而，所有的专业人士都对其功效表示了肯定。根据Toomey的说法，治疗师需要得到机构/管理团队的支持，以整合CCP并促进COPM的有效利用[17］．很明显，治疗师的需求和动机是改变他们的实践的基本因素。然而，研究人员一致认为，这些决定总是会受到工作环境的影响[28］．在客户优先考虑的目标上工作，使机构获得更多的材料和资源，改善空间来完成不同的任务(例如，容纳区域进行花园活动)。委员会的管理需要额外的时间[5，17］．然而，wrressle等人证实[18]“关注对患者重要的问题可以更有效地利用康复资源”。

5．1.未来的研究方向

目前的研究引出了几个未来的研究方向。其中一些是由参与研究的治疗师制定的，例如将COPM适应于有轻微认知困难和/或个人能力很少的老年人，这在其他研究中也得到强调[1，4，5，12，13，16，18］．其他作者也讨论过这种适应性，例如Toomey [17，并可以推断出儿科护理或心理健康的不同领域，在这些领域，客户的特点可能会出现类似的困难。

总的来说，所有参与者都表达了他们的角色，并能够与客户所需的目标合作。这强调了与过程相互满足。分析COPM实施与工作参与的改进之间的关系将是有趣的，这是预防倦怠中的主要因素之一。

这项研究修订了COPM临床应用的相关组成部分。研究人员将在随后的西班牙样本研究中检验该工具的其他心理测量学特性，如有效性、可靠性和反应性。

这将是一个挑战，探索多维的临床效用，整合其他关键行动者的声音暗示在变化[28，36］．最好是对比和三角化家庭成员和照顾者的意见或从机构的角度得到贡献。此外，使用一个带有历时分析的间接观察框架，以检测关键行动者之间的相互作用如何随着更大的COPM使用而变化，这可能是有趣的[38，39］．

作者建议继续研究、探索和解决发现的与制度和医疗政策相关的限制，这些限制通常与日常专业现实和实践脱节。

5.2。限制

本研究侧重于专业人士就客户对COPM的看法所做的自我报告。作者无法从客户处获得直接的自我报告，但试图解决这一限制，确保他们与客户接触并鼓励他们分享自己的观点。

该研究的另一个局限是在定性的传统中特别存在的:研究人员可以避免直接提出与使用测量相关的困难或问题的问题，而只关注一般性的主题。这一决定是为了获得具体的答案，并尊重客户的时间倒置，但很明显，每个问题都可以决定回应的条件。我们试图通过文章中描述的其他机制来确保研究的可信度。

所有参与者均为对COPM感兴趣的职业治疗师和物理治疗师;因此，这项研究并不是假装要将结果推广给其他专业人士。它考虑了中心的多样性和跨学科性，但其他专业概况或中心的专业人员之前有兴趣的整合将丰富研究。这是一种试图补偿由群体动态压力或研究者遵循反射性原则引起的偏见的尝试。研究人员确保IPA是正确完成的。这些中心被合并在一起，所以参与者彼此不认识，其中一些人不认识首席研究员[33］．

6.结论

这项研究分析了在西班牙卫生服务引入新措施时所涉及的因素的复杂性。来自其他国家的大量研究表明，使用COPM的主要限制涉及客户和专业人员的经验[23]然而，目前的调查指出，主要限制与体制政策和服务有关。结果表明，在以客户为中心的实践的总体框架中应用COPM时，日常实践和激励客户、专业人员和机构的方面都有多方面的好处。其中一个重要的挑战是推进和选择专业人士和客户相信、看到和认为有益的东西，从而支持社会进步。

数据可用性

访问数据受到限制。我们是根据西班牙的数据保护立法不允许提交的数据或给予访问的数据用于分析。

信息披露

本工作部分满足第一作者博士学位要求。

利益冲突

提交人声明有关本文的出版物没有利益冲突。

致谢

作者要感谢加泰罗尼亚22家医疗中心和居民的积极参与。值得注意的是，我们感谢参与者、职业治疗师和物理治疗师在使用COPM方面的重要专业贡献，以及他们的客户愿意跟进研究的意愿。此外，作者感谢西班牙政府子项目的支持定性和定量数据的整合方式，多案例发展和综合评论作为体育活动和体育研究的创新未来的主轴（PGC2018-098742-B-C31）（2019-2021）（创新大学科学部/调查机构/欧洲基金会-德萨罗区域）作为协调项目的一部分从混合方法的角度探讨身体活动与运动的新途径(narpas_mm) (spgc201800 × 098742cv0)。此外，我们感谢加泰罗尼亚总工会研究小组(recerca e innovaciÓ en disagree(网格)）。Tecnología i aplicació multimedia i digital als disagree ' s observacionals(Grant 2017 SGR 1405)。

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