血液透析患者n末端前b型钠尿肽与营养不良的关系

摘要

利钠肽、脑利钠肽(BNP)和n末端前脑利钠肽(NT-proBNP)是心力衰竭的主要诊断标志物，在一般人群中具有较高的诊断和预后价值。在接受血液透析(HD)的患者中，NT-proBNP的变化可能与非心脏问题有关，如液体超载、炎症或营养不良，也可能受到透析特征的影响。目前的综述旨在总结NT-proBNP与HD患者营养不良之间关系的研究结果。2009年以后和10年以上发表的文章被考虑纳入。我们首先简要讨论NT-proBNP的传统功能，然后通过对其与HD患者蛋白能量消耗(protein energy waste, PEW)的关系来描述该激素的功能。并对解释这些关系的机制进行了讨论。总体而言，以调查NT-proBNP与HD患者营养状况的关系为主要研究对象的7项研究。NT-proBNP水平与皮尤研究的4类指标(身体质量和成分、肌肉质量、生化标准和饮食摄入)中描述的几个因素相关，并且/或与皮尤研究相关。几个参数之间的相互作用可能涉及NT-proBNP和营养不良之间的联系，与体重状况的重要作用。在HD患者中NT-proBNP升高，并与营养不良有关。 Nevertheless, the prognostic value of NT-proBNP on nutritional status should be evaluated.

1.介绍

尿毒症营养不良，也称为营养不良炎症复杂综合征或蛋白质的能量消耗，对应于能源和身体蛋白质的减少，是在患有终末期肾病（ESRD）接受HD常见的问题，并已在不同与死亡率持续关联人群[1-五]。

脑利钠肽(BNP)主要在心脏中作为proBNP合成，进一步裂解为具有生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNP [6]。BNP和NT-proBNP的释放响应那些与心脏衰竭和其他心脏问题的心脏内压力的变化。因此，BNP和NT-proBNP主要已知为具有高的诊断和预后值[心脏生物标志物7-9，广泛用于心脏病[10]。在HD患者中，NT-proBNP的变化可能与非心脏问题有关，如液体超载、炎症或营养不良。在这方面，NT-proBNP最近与1310名流行的慢性HD患者的2年心血管和非心血管死亡相关[3]。

本次审查的目的是总结在HD患者NT-proBNP水平和营养不良之间的关联从的研究结果。

2.方法

在这篇综述中，我们使用PubMed、Medline和Scopus进行了文献综述，检索词如下:n端前脑利钠肽(NT-proBNP)、人类的营养状况、营养不良和血液透析(HD)。我们也搜索了所选的文章，并考虑了作者所引用的一些相关的参考文献。可以解释这些关系的机制也被讨论，同时也考虑到一些动物研究的结果。

2009年以后发表的10年以上的文章，以成年人(>18岁)为研究对象，被考虑纳入。

我们首先简要介绍NT-proBNP的特点和传统功能，然后重点介绍NT-proBNP在维持性HD患者中与蛋白质能量消耗(protein energy waste, PEW)的关系。

3.结果

在本综述所考虑的时间段内，我们发现有7项研究以调查HD患者NT-proBNP与营养状况的关系为主要研究对象[11-17]。这些研究总结在表1。

4.讨论

4.1。HD患者NT-proBNP水平

促激素的水平因被研究人群的不同而有所不同。NT-proBNP可被肾脏清除，在CKD患者中，特别是在HD患者中，NT-proBNP水平通常由于分泌增加和肾脏清除率降低而升高[17]。

因此，在没有心血管疾病临床证据的HD患者中经常观察到激素水平升高。肾功能不全患者的高NT-proBNP水平[11，12，18-20)比肾功能正常的个体要高。

4.2。除心脏状态外影响HD患者NT-proBNP水平的因素

(我)年龄、性别、体重指数(BMI)、一周透析时间、血液透析前后NT-proBNP测量时间、透析特征和膜类型的影响已被报道[21-24]。(2)在一些研究中，NT-proBNP的血液浓度与血容量过多或体液超负荷[相关联11，25-28]。生物阻抗监测是一种定义体液超载对体重指数和临床干重评估的影响的工具，其结果也会受到营养不良和细胞质量损失的影响[26]。（ⅲ）炎症也影响NT-proBNP水平[13，17，29]。

4.3。营养不良的评估

通过主观全球评估(SGA)、营养不良-炎症评分(MIS)或国际肾脏营养与代谢学会(ISRNM)定义的标记，对HD患者维持的研究已经报道了NT-proBNP水平与营养不良之间的关系[11-17]。

在全球范围内,SGA是一个工具,使用5组件的病史(体重变化、饮食摄入量、胃肠道症状、功能的能力,和疾病及其与营养需求的关系)和3组件的一个简短的体检(脂肪和肌肉萎缩的迹象,nutrition-associated改变流体平衡),评估营养状况(三十]。该MIS有10个部件，每个具有四个级别的严重性范围从0（正常）至3（非常严重）。所有组分范围从0到30得分越高的总和反射更多严重的营养不良和炎症[31]。

评估ESRD患者营养状况的实践指南和标准建议对PEW使用命名词[32，33]。在命名，提出的ISRNM [32]，在四个类别成立（身体质量和组成，肌肉质量，生物化学标准，和饮食摄入）几个参数与肾脏疾病的个体指示PEW的。至少3出4个所列类别必须满足肾脏疾病相关的PEW的诊断。

4.4。NT-ProBNP与营养状况的关系

为了研究这些关系，我们首先关注根据ISRNM命名的皮尤识别的4类因素中描述的主要参数之间的关系，然后，我们考虑了在每个研究中与营养不良状况的关系。

4.4.1。NT-proBNP水平和体重与写作

BMI较低，身体发胖，而随着时间的推移无意减肥都包括在这一类别中的ISRNM命名营养标记英寸

(1)身体Weight-BMI。BMI与NT-proBNP循环水平之间的逆关系已被证实，在有心力衰竭和无心力衰竭的受试者中，较低的BMI与较高的NT-proBNP水平相关[25，34-38与接受HD治疗的ESRD患者一样[11-16，27，39]。

(2)减肥。众所周知，减肥会增加钠尿肽的水平[40-43]。在HD患者中，已经发现log NT-proBNP与减重百分比之间存在简单的相关性[26]。在另一样本的HD患者中，NT-proBNP水平也与无意的体重减轻(3个月- 5%)有关[12， NT-proBNP与IDWG也有报道呈正相关[11]。

(3)身体脂肪。在HD患者中，脂肪组织指数跨越的NT-proBNP四分位数[下降16，而NT-proBNP值较高的受试者总脂肪量较低[14]。这些作者还调查了基线和12个月的NT-proBNP和瘦体重(LBM)。LBM在log NT-proBNP阈值以上12个月显著降低，8.5相当于5,000 pg/mL [14]。

10/24/11。NT-proBNP和肌肉质量

营养状况和肌肉质量的评价特别评估是识别患者在危险中为PEW [发展至关重要44]。已经提出了诸如血清肌酸酐（一个HD处理之前），肌酐外观，肌酐生成率（％CGR），和肌酐指数肌肉质量的间接测量。在HD高患者NT-proBNP水平已经与肌酐水平的降低有关，降低肌酐指数，或％CGR [12-14]。

4.4.3。NT-proBNP和生化指标

一些生化指标已经提出了PEW的诊断，血清白蛋白，前白蛋白（甲状腺素），和胆固醇进行了研究，在CKD患者的营养指标[32]。一些作者发现血清白蛋白与NT-proBNP水平呈负相关[11，13，16，26]而不是一些人[14]。虽然皮尤常出现，但低血清白蛋白浓度不足以诊断皮尤[32]。利钠肽也影响脂质代谢和血浆胆固醇[16，45]。

4.4.4。NT-proBNP和饮食摄入

In the ISRNM nomenclature, low dietary intake was considered in the presence of unintentional low dietary protein intake <0.8 g/kg/day for at least 2 months for dialysis patients or unintentional low dietary energy intake <25 kcal/kg/day for at least 2 months [32]。规范化蛋白分解代谢率(nPCR)已被提出作为膳食蛋白摄入量的有用指标，并最终用于营养。由于透析过程中蛋白质和氨基酸的损失以及血液透析器相互作用引起的炎症反应，HD程序可以增强蛋白质分解代谢[46，47]。nPCR是一个强烈分解代谢的参数。在分解代谢强化的HD患者中，nPCR是影响血清NT-proBNP的4个参数之一[11]。另一项研究也发现log NT-proBNP与nPCR呈简单负相关[12]，但没有关系，发现其他作者[14]。

4.4.5。NT-proBNP和蛋白质能量消耗

在7项研究，其中HD患者NT-proBNP水平和营养状况之间关系的调查为主要对象之间的总结在表1。

在222名HD患者中，NT-proBNP、PEW和炎症之间的关系被评估。免疫分析血浆中NT-proBNP。SGA评分为2-4的患者被定义为营养不良。NT-proBNP水平高于9761 pg/ml与PEW相关，即使在对年龄、透析年限、炎症和Davies评分进行调整之后[13]。

研究97例HD患者血清NT-proBNP水平与营养状况、炎症和水化的关系。NT-proBNP通过免疫分析法测定。用特定的标记物包括BMI、白蛋白和nPCR来评估患者的营养状况。NT-proBNP仅与水化状态有中度直接关系，但在分解代谢强度高的患者中显著升高[11]。

采用主观SGA和MIS对44例HD患者的营养状况进行评估。通过免疫分析法测定NT-proBNP，营养不良伴有容量过负荷并与log NT-proBNP增高相关，且这些水平与左心室质量指数增高独立相关[15]。作者认为，营养状况可能影响血液透析患者的心室重构[15]。

在211名HD患者进行了前瞻性研究，分析NT-proBNP的可变性和预测这种变化的因素。营养不良是研究的因素之一。的NT-proBNP通过免疫测定法测定。在NT-proBNP的纵向变化与营养状况变化有关。患者浪费和治疗充血性心脏衰竭有显著较高的NT-proBNP水平的患者比没有这些条件[17]。

以321例HD患者为研究对象，探讨NT-proBNP在水化评估中的作用以及NT-proBNP与营养状态和生存预后的关系。免疫分析法测定NT-proBNP。采用生物阻抗分析。患者按NT-proBNP四分位进行分类。NT-proBNP与包括血清白蛋白、胆固醇和BMI在内的几乎所有营养指标呈负相关。白蛋白水平最高的是Q1(4.10±0.63/3.99±0.51/3.90±0.62/3.97±0.78 g/dl);= 0.006)。第4天TC水平最低(190±60/169±56/173±51/153±56 mg/dl; = 0.002). But, although the data showed a relation of NT-proBNP with nutritional status, this link was less conspicuous than the link between NT-proBNP and hydratation [16]。

在一项前瞻性观察研究中，对一组流行的HD患者进行了为期一年的随访(ñ = 238), NT-proBNP levels were measured by fully automated electrochemiluminescence. Nutritional status and changes in muscle mass were evaluated by subjective global assessment, %CGR, and creatinine index. NT-proBNP was significantly higher in HD patients with PEW. Prevalent HD patients with higher NT-proBNP (NT-proBNP ≧5,760 pg/mL) showed a high prevalence of malnutrition (30% vs 11% for those with lower NT-proBNP levels,= 0.0002)，肌酐水平下降，肌酐指数下降。作者认为，与血清白蛋白相比，NT-proBNP的测量可能是HD患者肌肉损失的优越预测因子。NT-proBNP最高的患者也表现出较高的心脏事件发生率和营养不良[14]。

PEW和NT-proBNP之间的联系在一项对207名非洲-加勒比HD患者进行的横切研究中进行了评估。消瘦综合征的4类(根据ISRNM的命名法)中各保留一个成分:血清白蛋白<38 g/L, BMI < 23 kg/m²，血清肌酐< 818μmol/L (for this sample of Afro-Carribean HD patients), and nPCR < 0.8 g/kg/day. NT-proBNP was assessed using a chemiluminescence immunoassay. The frequency of individuals with low serum albumin level was higher in those with NT-proBNP ≥6,243 pg/mL than in the others (59.6% vs 43.2%, = 0.041). A negative correlation between log NT-proBNP and nPCR was also found ([R=−0.15;= 0.028)。高水平的NT-proBNP(≥6243 pg/mL)与PEW独立相关。NT-proBNP浓度随皮尤成分数的增加而增加(皮尤标记的4种类别中每一种都以1为基础)[12]。

在其他一些研究中，研究者发现NT-proBNP和浪费的迹象之间的关联，但这些关系的调查是不是在这些研究的主要对象[26，48]。

4.5。NT-proBNP与蛋白质能量消耗关系的假说

已经提出了几种假设，关于高NT-proBNP和PEW之间的关联。(我)有研究认为，PEW通过影响HD患者心室重构直接影响NT-proBNP水平[15]。(2)在HD患者中NT-proBNP、营养不良、炎症和液体超载之间的复杂相互作用已被报道[17，49，50]。此外，受输液过量生物电阻抗结果也可以通过营养不良影响（ⅲ）根据ISRNM定义皮尤的4个已建立的类别(体重和成分、肌肉质量、生化标准和饮食摄入量)中的几个参数分别与NT-proBNP相关。这些参数之间的相互作用可能涉及NT-proBNP和营养不良之间的联系，并在体重状况中发挥重要作用[12]。事实上，摄入更多蛋白质和能量的HD患者通常有更大的BMI [五]和逆。低蛋白血症是发炎和蛋白不足和卡路里摄入量[的组合效应的结果51这可能会导致低BMI。在HD患者中肌酐水平是肌肉质量的替代物[52]。厌食症和低营养摄入也会导致肌肉质量下降，肌酸酐水平降低，体重指数降低。(iv)在无CKD患者中提出的其他假设，可能与HD患者有关。

脂肪组织也可能发挥重要作用。已有研究表明，NP在脂肪组织中具有脂化作用[53，54]和增强人体骨骼肌的氧化能力[55]。一个心脏脂肪组织连接已建议[56]以及NT-proBNP水平，PEW，和食欲调节激素生长素释放肽之间的链接。生长素和酰基ghrelin水平与HD患者的营养指标[相关57，而在男性HD患者中发现低acyl ghrelin水平与高NT-proBNP相关[57]。等离子去酰基化ghrelin水平在HD患者显著高于控制和厌食HD患者比nonanorexic [58提示诱导负能量平衡的des-acyl ghrelin可能参与HD患者常见的厌食症的复杂发病机制[58，59]。

5.结论

总之，数据表明蛋白质能量消耗和营养不良的指标是NT-proBNP的相关因素。因此，这个标记似乎是在血液透析营养状况评价有用。然而，在大多数上述研究的限制包括样本量小，生物标志物的隔离测量，对于NT-proBNP检测的一些研究的时间缺乏精确性，并与用于PEW评估方法的潜在偏差。指示PEW的存在的因素也可以通过炎性过程诱导的。因此，临床情况，应考虑为提高NT-proBNP水平的解释。由于高NT-proBNP的主要是心功能不全的标志物，激素原水平的提高必须提请注意心脏功能，而且营养状况。然而，我们必须强调，需要评估在进一步研究营养不良血液透析NT-proBNP的预后价值。

首字母缩略词

BIA：	Bioimpedance分析
BMI：	身体质量指数
法国巴黎:	脑利钠肽
CKD：	慢性肾脏疾病
迹象:	晚期肾脏疾病
高清：	血液透析
hsCRP:	高灵敏度的C-反应蛋白
IDGW：	Interdialytic体重增加
ISRNM:	国际肾营养和代谢学会
管理信息系统:	Malnutrition-inflammation得分
NP：	利钠肽
nPCR:	标准化蛋白代谢率
NT-proBNP水平：	N-末端probrain利钠肽
% CGR:	百分比肌酐生成率
皮尤:	蛋白质能量消耗
SGA:	主观的全球评估。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

提交人要感谢Jeanne Arjounin女士(瓜德罗普大学医院中心图书馆馆长)和Peter Tucker先生(法国和比利时大学医院医学作者的医学翻译/编辑)的支持。

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