甲状腺功能障碍和代谢异常综合征:需要加强甲状腺警戒策略

摘要

甲状腺功能障碍(Thyroid dysfunction, TD)常见于代谢紊乱，如糖尿病(DM)、心血管疾病(CVD)、肥胖、血脂异常、高尿酸血症、肝肾功能障碍、多囊卵巢综合征(PCOS)等。亚临床甲状腺功能减退(SHypo)会加重糖尿病患者的血糖控制，这些患者，尤其是1型糖尿病患者，TD的患病率更高。TD和DM都会增加心血管疾病的风险。即使是甲状腺激素(TH)水平的微小改变也会改变心血管功能。甲状腺机能亢进使收缩压升高，导致高输出心力衰竭，而甲状腺机能减退则使舒张压升高，导致低输出心力衰竭。慢性亚临床甲亢(SHyper)和SHypo均增加高血压、冠状动脉疾病(CAD)事件、CAD死亡和总死亡的风险。SHyper改变心脏的形态和功能。SHypo引起血脂异常和内皮功能障碍，增加体重增加和肥胖的风险。超重和肥胖患者常出现高瘦素血症，高瘦素血症可增加促甲状腺激素(TSH)的分泌，诱发TD。与TD相关的血脂异常可增加血清尿酸水平。 Hyperuricemia promotes inflammation and may increase the risk for dyslipidemia, atherosclerosis, and CVD. TD increases the risk for developing chronic kidney disease. In nephrotic syndrome, proteinuria is associated with urinary loss of TH leading to TD. Some correlation between TD and severity of liver disease is also seen. TD and PCOS have common risk factors and pathophysiological abnormalities. Hypothyroidism must be excluded before diagnosing PCOS. Current guidelines do not strongly recommend thyroid screening in the presence of all metabolic disorders. However, pragmatic thyrovigilance is required. Clinicians must stay alert to signs and symptoms of TD, maintain high clinical suspicion, and investigate thoroughly. Drug-induced TD should be considered when TH levels do not match clinical findings or when patients are on medications that can alter thyroid function.

1.介绍

代谢异常是甲状腺功能障碍常见的合并症和并发症。TD常被认为是一种代谢异常的合并症。TD可表现为显性或亚临床的甲状腺功能减退或亢进。显性甲亢患者甲状腺素(T4)或三碘甲状腺原氨酸(T3)水平升高，促甲状腺激素(TSH)水平<0.1 mIU/L或检测不到[1］．显性甲状腺功能减退患者T4水平较低，TSH水平>4.5 mIU/L [1］．亚临床甲亢(SHyper)患者T3、T4水平正常，TSH <0.4 mIU/L [1］．亚临床甲状腺功能减退(SHypo)患者T4水平正常，TSH水平为4.5 mIU/L [1］．这篇综述总结了目前关于TD及其导致代谢综合征的共病的知识，并讨论了这些情况的临床意义，可能需要加强甲状腺筛查的建议。我们搜索了PubMed的任何组合甲状腺功能障碍，甲状腺机能亢进，甲状腺毒症,或甲状腺功能减退和代谢综合征，糖尿病，葡萄糖，血压，高血压，高脂血症，胆固醇，体重，高尿酸血，肝，肾脏,或多囊性卵巢综合征．我们收录了2010年至2020年发表的论文和评论。我们还搜索了当前提到甲状腺筛查的国际指南。

2.代谢障碍

2．1．糖代谢障碍

TD和糖代谢紊乱，如糖尿病(DM)或前驱糖尿病，是最常见的慢性内分泌紊乱[2］．TD和DM都增加了心血管疾病（CVD）的风险。

2．1．1．甲状腺功能障碍的血糖异常

根据一项研究，甲状腺功能低下，即使在亚临床甲状腺功能减退(SHypo)的低正常范围内，也会使患糖尿病的风险增加约13% [3.］．然而，甲状腺功能低下(SHypo)患者的糖尿病前期转化为糖尿病的比例(35% vs 15%)高于甲状腺功能正常的患者[3.］．

甲状腺功能减退和甲状腺机能亢进均可改变糖代谢。甲状腺功能减退的特征是葡萄糖吸收减少，肝脏葡萄糖摄取减少，肝脏葡萄糖输出减少或正常，肝脏和肌肉糖异生和糖原分解减少。另一方面，尽管食欲和食物摄入量增加，胆固醇水平降低，脂肪分解增加和糖异生，但甲状腺机能亢进与能量消耗增加和体重减轻有关[2］．

2.1.2。糖尿病中的甲状腺功能障碍

2型糖尿病(T2DM)患者TD患病率为9.9%至48% [4］．TD在1DM (T1DM)患者中比T2DM患者更常见[4］．

在T1DM患者中，自身免疫性甲状腺疾病(AITD)是最常见的自身免疫性共病，可表现为自身免疫性甲状腺功能减退(桥本氏甲状腺炎)或甲状腺功能亢进(格雷夫氏病)[5］．17%-30%的成人和25%的T1DM儿童出现AITD [2，6- - - - - -8］．甲状腺过氧化物酶抗体(anti-TPO)阳性的患者发生甲状腺功能减退的可能性是正常人的18倍[2］．AITD在女性T1DM患者和病程较长或糖尿病控制不佳的患者中更为常见[2］．

甲状腺功能减退和亢进在T2DM患者中比在普通人群中更为普遍[4］．甲状腺功能减退在6%-20%的T2DM患者中普遍存在[2，9- - - - - -11是新发糖尿病的一个危险因素，特别是在前驱糖尿病患者中[3.］．甲状腺功能减退仅在服用他汀类药物的患者中被认为是一个危险因素[12］．甲状腺机能亢进通过影响多个不同器官而恶化T2DM患者的血糖控制[4］．它可加重T2DM患者的亚临床糖尿病，增加糖尿病并发症的风险。相反，老年T2DM患者血糖控制不佳也与亚临床甲状腺功能减退风险增加有关，可导致胰岛素抵抗[13］．得到的高胰岛素血症可引起甲状腺组织增殖和甲状腺尺寸的增加[4］．

糖尿病患者甲状腺功能减退常与儿童低血糖和生长障碍有关[2，14］．为了预防低血糖，可能需要减少胰岛素的用量[2］．在一些研究中SHypo增加了症状性低血糖的风险[15，而在其他地区则没有这种影响[14］．SHypo也可能与脂质代谢异常有关[14］．早期检测和治疗可以降低高脂血症和动脉粥样硬化CVD的发展风险[14］．甲状腺机能亢进较少见，但可能与急性糖尿病并发症和高血压有关[14，16］．由于甲状腺功能亢进症引起的新陈代谢增加增加了葡萄糖需求并导致葡糖生成和糖原分解，并且可以改变血糖水平[14］．

2．2．代谢疾病障碍

TH受体存在于心肌和血管壁。循环中TH水平的微小改变可能通过血脂异常、内皮功能障碍、血压变化以及TH对心肌的直接影响而影响心血管功能[17］．

2.2.1。甲状腺激素对心肌的直接影响

T4和T3均通过质膜转运体进入心肌细胞。在细胞内部，T4在脱碘酶2 (DIO2)的帮助下转化为其活性形式T3。去碘酶3 (diiodinase 3, DIO3)可灭活T4和T3。活性T3结合TH受体(TRα和tr.β)，并激活编码钠/钾转运atp酶、肌球蛋白重链(MHC)的基因α，肌浆/内质网钙atp酶2，下调MHC-的转录β和受18］．

心脏的渗流效应是通过调节基因表达β1-adrenergic受体。变时效应是由于基因组和非基因组对肾上腺素能受体复合物和钠、钾、钙离子通道的影响。

TH对膜离子通道、线粒体膜和线粒体发生以及心肌细胞和血管平滑肌细胞的信号通路也有非基因组效应[18］．

在心脏病中，细胞缺氧和炎症反应导致去碘酶活性降低，DIO3基因表达增加，T3降解为非活性代谢物，T3可用性降低。

2.２.２.甲状腺机能亢进和心脏

TH通过作用于血管平滑肌和内皮细胞，增加甲亢患者的动脉僵硬度[16］．甲状腺功能亢进症也增加了静息心率，血容量，中风体积，心肌收缩力和射血分数[19］．它可引起心动过速介导的心肌病、左室肥厚和高达300%的心输出量增加，类似于高肾上腺素能活动的状态[16］．这导致高输出的心力衰竭，其中有心间心律失常和收缩血高血压，脉冲压宽[19］．

慢性亚临床甲状腺机能亢进改变心脏形态和功能，增强收缩功能，损害舒张功能，减缓心肌舒张功能，增加左心室质量和心率，并引起心律失常[16］．内皮功能障碍和血栓形成性增加也会发生。高血压、房颤、冠状动脉疾病(CAD)事件、CAD死亡和总死亡的风险增加[16，20.］．

2.2.3。甲状腺功能减退和心脏

甲状腺功能减退症血流动力学影响的临床表现不如甲状腺功能亢进者明显。隐性高血压会增加心血管疾病的风险，约15%的甲状腺功能减退患者存在隐性高血压[16］．甲状腺功能减退患者心率、心室充盈和心脏收缩力降低，损害舒张功能，降低心脏前负荷，增加心脏后负荷[16，20.］．心脏的变时性和离子性功能减弱，心输出量低[16，20.］．心力衰竭是一种罕见的临床表现，但在近三分之一的甲状腺功能减退患者中，舒张压升高，脉压变窄[16］．肾素释放减少，盐敏感性增加;因此，血容量增加[16］．在严重心力衰竭患者中，甲状腺功能正常综合征或低T3综合征伴正常TSH和T4水平是常见的，并与较差的预后相关[21］．由于高脂血症、血液高凝、内皮功能障碍、动脉硬化增加和高血压引起的甲状腺功能减退，可形成动脉粥样硬化[16］．补充TH可改善明显甲状腺功能减退患者的血脂水平和SHypo患者的动脉僵硬[16］．

与正常甲状腺患者相比，SHypo患者更容易出现高血压、血脂异常、内皮功能障碍和心肌纤维化，更容易发生CAD事件和CAD死亡[20.，22，23］．

实验研究表明，急性心肌梗死(AMI)后给予TH可通过缩小梗死面积改善心肌功能[17］．T3可通过抗氧化作用减轻高血压相关血管功能障碍[16，24］．然而，在TH可用于心肌梗死或高血压患者的治疗之前，还需要进一步的研究[18］．SHypo通常不与TH治疗，而低T3综合征与TH治疗目前是有争议的。然而，如果异常的TH水平可以完全逆转，患者可能会有较轻的严重心力衰竭[25］．这项多中心甲状腺心脏-CHF研究旨在评估补充TH治疗慢性心力衰竭(CHF)合并SHypo患者的安全性和有效性[26］．

2.2.4。心脏病中的甲状腺功能障碍

对于任何心脏病患者，TD都可能加重心脏症状或加速潜在的心脏问题。

(1)心脏衰竭。甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退都会导致心力衰竭。相反，在已确诊的心衰患者中，TH水平的改变可加重症状。低T3在因T4 - T3转换受损的HF患者中很常见。低T3综合征发生在15%-30%的HF患者中，即使在调整射血分数和钠尿肽水平后，也能显著预测全因死亡率[27］．AMI和CHF后，细胞内和循环TH水平下降，这与较差的预后有关[17］．甲状腺功能减退伴TH治疗可改善心血管危险因素[17，27］．

(2)急性冠脉综合征。急性心肌梗塞后，血清TH水平立即迅速而短暂地下降[27］．最大的变化发生在疼痛发作的24到36小时[27］．AMI后，近1 / 5的患者可能出现低T3综合征，近12%的患者出现SHypo [27］．SHypo、SHyper和低T3综合征与心脏事件的高发生率相关[27］．

(3)肺动脉高压与甲状腺功能．在肺动脉高压(PAH)患者中，需要评估甲状腺功能，因为甲状腺功能减退和亢进都可能导致原发性PAH [16］．另一方面，前列环素及其类似物对PAH的治疗可能导致TD [28］．

2.3。Barometabolic障碍

2.3.1。肥胖与甲状腺功能

体重变化导致TD还是TD导致体重变化是有争议的。甲状腺机能减退与较高的身体质量指数(BMI)和较高的肥胖患病率有关[29，30.］．TH在摄食、脂糖代谢、脂肪氧化等方面发挥重要作用。因此，无论参与何种体力活动，TD都会影响能量稳态和体重。即使轻微的TD以SHypo形式出现，也是体重增加和肥胖的风险因素[29］．在甲状腺功能减退患者中，左旋甲状腺素剂量的微小变化可显著改变静息能量消耗(REE) [29］．在肥胖患者中，TH不能正确地激活生热作用[31］．减重后，T3和TSH水平降低，REE和总能量消耗降低[31］．减肥手术后的体重减轻促进TSH水平的下降，并导致随着时间的推移，更大的BMI下降[32，33］．另一方面，甲状腺机能亢进也常与体重减轻有关[34］．游离三碘甲状腺素(FT3)较高的患者在减肥手术后体重减轻更大[35］．

高瘦素血症，由于肥胖增加，导致TSH分泌增加[31］．TSH增强前脂肪细胞向脂肪细胞分化[31，36］．出现高瘦素血症和高甲状腺素血症的恶性循环(图)1）.超重和肥胖患者也经常有胰岛素抵抗，这会刺激瘦素释放，导致高瘦素血症[31］．肥胖中炎性细胞因子的增加减少碘的摄取，并可能引起甲状腺的形态学改变[31］．

2.3.2。血脂异常和甲状腺功能

与正常甲状腺患者相比，SHypo患者的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平显著升高，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平显著降低[37- - - - - -40］．即使TSH在正常范围内，也会随着TSH的增加而出现这种变化。这种致动脉粥样硬化性血脂异常复合物和颈动脉内膜-中膜厚度的增加增加了心血管疾病的风险。

TH通过几种机制影响脂质代谢[41］．T3增强脂质代谢关键酶的基因表达。它诱导3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶a还原酶，增加胆固醇的合成。它还通过直接结合LDL受体上特定的th反应元件来调节胆固醇含量高的LDL的摄取。T3还能保护LDL-C不被氧化。

TH通过增加胆固醇酯转移蛋白的活性来影响HDL- c代谢，胆固醇酯转移蛋白将胆固醇酯从HDL转移到富含甘油三酯的颗粒(如LDL和极低密度脂蛋白[VLDL])。TH刺激脂蛋白脂肪酶和肝脂肪酶参与中密度脂蛋白转化为LDL, LDL转化为小密度LDL (sdLDL)。T3增加载脂蛋白AV的水平，导致产量减少，脂解增加，肝脏对VLDL-C的摄取增加[41］．

２.４.高尿酸血症与甲状腺功能

TH通过影响嘌呤核苷酸的转化和尿酸的排泄来影响尿酸水平。尿酸水平升高可促进炎症，是导致血脂异常、动脉粥样硬化和心血管疾病的重要因素[42.］．相反，随着TG水平的增加，高尿酸血症的风险也会增加[43.］．

早期研究人员认为甲状腺功能减退与高尿酸血症有关，但这与后来的研究相矛盾[42.］．甲状腺功能减退患者TSH似乎与尿酸水平呈正相关[36，44.，45.］．一些研究显示FT4与尿酸水平呈负相关，而另一些研究则显示FT4与尿酸水平无相关性[44.，45.］．低尿酸水平会增加患高血压的风险，高尿酸水平会影响肾功能[42.］．在一些研究中，甲状腺功能减退症和甲状腺机能亢进似乎都会增加高尿酸血症的风险，而且男性的风险明显高于女性[46.，47.］．在其他研究中，甲状腺功能减退和甲状腺机能亢进与痛风密切相关，但表现为弱[48.或没有[49.[与高尿酸血症有关。需要更多的研究来阐明痛风和高尿酸血症对TD的影响。

2．5．Viscerometabolic障碍

2.5.1。肾脏疾病和甲状腺功能

TH状态影响肾功能肿块。TSH水平越高，患慢性肾病(CKD)的风险越大[50.］．患有shpoo和明显甲状腺功能减退的老年患者比甲状腺功能正常的患者更容易患CKD [50.］．女性患慢性肾脏病的风险也更高[50.］．

TD常见于肾病综合征(NS)患者[51.］．所有肾病范围蛋白尿患者尿TH和甲状腺结合球蛋白丢失增加[52.］．用正常的甲状腺储备，这会导致Shypo;含有低甲状腺储备，这导致公开甲状腺功能亢进症[51.］．用TH替代治疗TD是必要的。甲状腺自身免疫和NS之间也存在相关性[52.］．

2.5.2。肝病和甲状腺功能

TD也改变了肝功能。肝脏参与了代谢，运输和许可。Th水平的变化可以改变胆红素代谢和肝循环。

虽然一些研究未能发现TD与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的严重程度之间的任何关联，但其他研究确实确认甲状腺功能减退是NAFLD/NASH的独立危险因素。一项meta分析显示，与正常甲状腺受试者相比，显性甲状腺功能减退和SHypo患者NAFLD的风险增加[53.］．TSH水平与TH水平无关，风险显著增加[54.］．15.2%至36.3%的NAFLD患者普遍存在甲状腺功能减退[55.］．在NAFLD患者中，SHypo或低正常TH水平的患者发生晚期纤维化和NASH的风险更高[23，56.］．随着TSH水平的增加，风险显著增加。

与TD相关的胰岛素抵抗、血脂异常、肥胖和氧化应激在NAFLD的发生发展中发挥重要作用。TSH本身对肝细胞也有直接作用。在甲状腺机能减退患者中，肌酸酐激酶和乳酸脱氢酶(LDH)的活性增加[57.］．在甲状腺功能减退患者中，发现TSH水平与丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和白蛋白水平呈正相关[45.］．肝硬化患者血清胆红素、凝血酶原时间、国际标准化比值、TSH水平高，血清白蛋白、T3、FT3、FT4水平低[58.，59.］．作为疾病的严重程度，它们可以用作肝硬化的预后标志物[58.，59.］．研究表明，3,5-二碘-1-噻ononine（t2），一个衍生物[53.和左旋甲状腺素[60.]改善脂质代谢，对NAFLD有保护作用。

甲状腺机能亢进也通过几种不同的机制改变肝功能(图)2）.

急性甲状腺功能亢进症患者可出现肝功能障碍，范围从轻微的转氨炎到严重的胆汁淤积性肝功能障碍[61.，62.］．

2.5.3。多囊卵巢综合征与甲状腺功能

TD也与多囊卵巢综合征（PCOS）密切相关。虽然因果关系不确定，但TD和PCOS都具有共同的风险因素和病理生理异常。在诊断多囊卵巢综合征之前必须排除甲状腺功能减退。增加了BMI，胰岛素抵抗，高葡萄质血症和紊乱自身免疫的迹象对两者都是常见的63.］．甲状腺功能减退症患者催乳素和促甲状腺激素水平升高[63.］．催乳素影响促黄体生成素和促卵泡激素的比值。它还会增加脱氢表雄酮的水平。这些波动的激素水平抑制排卵，增加卵巢体积，并导致囊肿。它们也可能导致胶原蛋白沉积在卵巢。长期严重的原发性甲状腺功能减退可在一定程度上改变卵巢形态，从而可能与卵巢恶性肿瘤相混淆[63.］．虽然甲状腺功能减退可导致卵巢多囊形态改变，但其对多囊卵巢综合征的因果关系尚未确定[63.］．

在18%-40%的多囊卵巢综合征女性患者中观察到AITD [64.］．Shypo，GoITers和甲状腺自身免疫的发病率在PCOS中的雌性较高，并且它们具有更高的抗TPO水平，较大的甲状腺量，更脱硫甲状腺，而不是那些没有[63.，65.，66.］．在PCOS的正常甲状腺患者中，较高的TSH与高雄激素表型患病率的增加有关[67.］．最近发表的一项韩国研究报告称，PCOS患者中AITD并不更为普遍，但当患有PCOS和AITD的女性更有可能出现更高的肥胖和胰岛素抵抗[68.］．

3.改变代谢和甲状腺功能的药物

表格1综述了目前讨论的各种代谢疾病常用药物及其对甲状腺功能的影响。

3.1。血糖素的药物功能障碍

二甲双胍对T2DM和TD均有益。除了可以控制T2DM患者的血糖，它还可以降低TD患者的TSH水平。然而，其他抗糖尿病药物，如旧的磺酰脲类、吡格列酮和噻唑烷二酮类，也会对TD产生不利影响1）.甲巯咪唑等抗甲状腺药物会加重T2DM患者的血糖控制[4］．用于治疗甲状腺机能亢进的糖皮质激素可引起高血糖[69.］．甲巯咪唑诱导的胰岛素自身免疫综合征导致低血糖也有报道[70.］．

3．2．治疗心脏代谢紊乱的药物

心脏药物胺碘酮中碘浓度高可诱发TD [20.］．一些抗高血压药物可能影响TH浓度。受体阻滞剂阻断T4向T3的转化;哌唑嗪降低T3水平，增加T4和TSH水平。普萘洛尔、地高辛和用于CVD的口服抗凝剂可改变TH水平，必须谨慎使用[71.］．

3.3。气压差异疾病的药物

SHypo治疗可降低血脂异常和心血管疾病的风险[16］．用于治疗血脂异常的药物，如消胆胺和colestipol，可以改变TD患者的TH水平[71.］．他汀类药物在TD患者中的作用明显低于正常患者。依折麦布除了抑制TC的合成和肠道吸收外，还能提高T4向T3的转化(表1)1；［72.选择性TH模拟物，如eprotirome，在加入他汀类药物时降低LDL-C水平，但导致肝损伤[73.］．

3．4．内脏代谢紊乱的药物治疗

thpo替代治疗有助于保护CKD患者的肾功能[74.］．TH治疗也是这些患者肾脏预后的独立预测因子。用于治疗甲状腺机能亢进的药物，如甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，也可改变肝功能[61.，75］．补充T4对明显SHypo或SHypo伴血脂异常患者的NAFLD有好处[76］．

4.务实Thyrovigilance

表2总结了需要实用甲状腺警戒的代谢状况。

4．1.糖尿病

国际指南为T1DM患者的甲状腺警戒提供了明确的建议[5，77- - - - - -80];但是，对于T2DM患者，一些指导方针缺乏关于监测甲状腺功能的建议[5，77- - - - - -79]，而另一些则建议在基线时进行甲状腺功能检测(TFT)，但不提倡每年例行甲状腺监测[80］．

Kadiyala等人[81]建议在基线时筛查所有糖尿病患者的TSH和抗tpo。对于正甲状腺T1DM，建议每年都进行TSH筛查，而对于正甲状腺T2DM，仅当TSH水平≥2.0 mU/L或抗tpo检测到时才需要进行TSH筛查。在另一些国家，建议每3-5年进行一次TSH检查。因此，有必要对T1DM和T2DM患者进行系统性甲状腺检查。

4．2．心脏病

欧洲心脏病学会(ESC)建议疑似冠心病的患者必须检查是否伴有甲状腺疾病，如果临床怀疑有TD，则必须测量血TH水平[82］．ESC还建议在Supraventriculary心动过速的初始评估期间推荐标准的甲状腺功能测试[62.]及心力衰竭[83］．美国心脏病学会也推荐TSH作为原发性高血压评估的基本测试[84］．

现实世界的证据表明，及时、充分的TD治疗和仔细的监测可以降低心血管疾病的风险[85］．延迟识别亚临床TD对心血管有不利影响。因此，对于那些有其他心血管疾病风险的人来说，谨慎的甲状腺警戒是必要的。冠心病患者应谨慎开始TH替代治疗，以避免心绞痛加重或AMI沉淀、室性心律失常或充血性心力衰竭[86］．

4．3．肥胖和血脂异常

目前的欧洲内分泌学会肥胖内分泌检查临床指南承认肥胖中甲状腺功能减退的高患病率，并建议对所有肥胖患者进行甲状腺功能筛查[87］．尽管建议对所有血脂异常患者进行TD的生化筛查[78]，大部分新诊断的高脂血症患者并没有进行TD筛检[88］．

4．4.高尿酸血

TD患者的尿酸水平监测可能是必要的，因为TH替代疗法可以改善SHypo患者的胰岛素敏感性，并调节尿酸水平[89］．

4．5.肾脏和肝脏疾病

明显的甲状腺功能低下和SHypo患者血清尿素和肌酐水平都可能很高，建议定期监测肾功能，因为TD患者的肾功能障碍往往是可逆的[44.，90］．甲状腺功能减退的消退与血清肌酐水平的显著降低相关[91］．由于甲状腺功能减退症和NS都有类似的临床表现，如面部浮肿、体重增加和疲劳，TD很容易被忽略，因为它还没有严重到导致身体其他主要器官受损[52.］．如果不及时治疗，它会进一步损害肾功能。医生在处理NS患者时需要警惕TD。

TD患者建议进行肝功能检查，肝功能改变的患者建议进行甲状腺警戒。

4.6。多囊卵巢综合征

即使没有明显的TD症状，也应考虑在多囊卵巢综合征女性患者中筛查TH和甲状腺特异性自身抗体[64.］．怀孕有困难的妇女应该筛查TD和PCOS。

5.总结

糖尿病患者TD患病率增加，TD是新发糖尿病的一个危险因素，特别是在糖尿病前期患者中。糖尿病和TD都增加了心血管疾病的风险。即使是亚临床TD也会增加糖尿病并发症的风险。TD可加重血糖控制，DM可加重甲状腺功能。抗糖尿病药物可改变甲状腺功能，抗甲状腺药物可使糖尿病恶化。尽管对于T1DM患者，国际指南建议在基线时通过血液测试进行甲状腺筛查，之后定期进行筛查，但对于T2DM患者，没有具体的建议。

甲状腺功能减退和甲状腺机能亢进都会增加心血管疾病的风险。显性和亚临床甲状腺机能亢进可增加高血压、心力衰竭、房颤、CAD事件、CAD死亡和总死亡的风险。补充TH治疗甲状腺功能减退可提高心血管疾病的风险。SHypo的治疗与TH补充是有争议的，但一些数据表明，如果异常的TH水平可以完全逆转，心力衰竭的严重程度可以降低。

即使是轻度无症状TD也会增加体重增加和肥胖的风险。超重和肥胖的人患TD的风险更高，尤其是SHypo患者，这可能是超重本身的影响。TSH水平随着体重减轻而改善，这在接受减肥手术的受试者中可见。甲状腺机能亢进也与体重减轻有关。最近的指南建议对所有肥胖患者进行TD筛查。

现时的指引建议不要在初级保健中心对无症状及未怀孕的成人进行TD筛查[92，93］．这是基于缺乏证据支持治疗无症状、筛查发现的甲状腺功能减退的临床益处。然而，临床医生应对TD的体征和症状保持警惕，保持较高的临床怀疑指数，并进行相应的调查[87］．在糖尿病、肥胖、血脂异常、高尿酸血症和器官特异性疾病(尤其是肝脏、肾脏和卵巢)中，这种警惕尤为重要。当TH水平与临床结果不一致时，或患者正在服用可改变甲状腺功能的药物时，应考虑药物诱导TD。

数据可用性

由于这是一篇综述文章，没有原始数据适用。

信息披露

本文所表达和陈述的观点是作者的独立观点，而不是雅培印度有限公司的观点。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者感谢印度德里医学顾问作家Natasha Das博士提供的医学写作支持。书面支持的资金由雅培印度有限公司提供。

参考文献

1. B. Rugge, H. Balshem, R. Sehgal, R. Relevo, P. Gorman, M. Helfand, in介绍。筛查治疗亚甲功能减退症，医疗保健研究和质量机构(美国)，洛克维尔，医学博士，美国，2011，https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83492/．
2. B. Biondi, G. J. Kahaly, R. P. Robertson，“甲状腺功能障碍和糖尿病:两种密切相关的疾病”，内分泌检查，第40卷，第5期。3，第789-824页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. L. Chaker, S. Ligthart, T. i.m. Korevaar等，“甲状腺功能与2型糖尿病风险:一项基于人群的前瞻性队列研究，”BMC医学第14卷第2期1, 2016,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5043536/．视图:谷歌学者
4. S. Kalra, S. Aggarwal和D. Khandelwal，“甲状腺功能障碍和2型糖尿病:筛查策略和治疗的意义”，糖尿病的治疗，第10卷，第5期。第6页，2035-2044,2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. 美国糖尿病协会，“综合医学评估和共病评估:糖尿病医疗护理标准- 2020，”糖尿病护理， vol. 43, pp. S37-S47, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. C. B. Shun, K. C. Donaghue, H. Phelan, S. M. Twigg, M. E. Craig，“1型糖尿病中的甲状腺自身免疫:系统综述和荟萃分析，”糖尿病药物第31卷第1期2, pp. 126-135, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. I. M. Libman, K. Sun, T. P. Foley和D. J. Becker，“同时患有1型和2型糖尿病的儿童的甲状腺自身免疫”，小儿糖尿病，第9卷，第5期。4，pp。266-271,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. A. Fatourechi，H.M.Ardakani，F. Sayarifard和M. Sheikh，“患有1型糖尿病的儿科患者的甲状腺功能亢进，来自患者的疾病严重程度，”临床儿科内分泌学第26卷第2期2，页73-80,2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. M.Al-Geffari，N.A.Ahmad，A.H.Al-Sharqawi，A.M.Oyssef，D. Alnaqeb和K.Al-Rubeaan，型糖尿病患者患者中的甲状腺功能障碍的危险因素在高度糖尿病普遍存在的社会中，“国际内分泌学杂志，卷。2013年，第417920款，6页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. J.J.Díez和P.Iglesias，“患有2型糖尿病患者甲状腺功能减退症的相对风险分析”糖尿病药物，第29卷，第2期12, pp. 1510-1514, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. “亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病的关系:系统综述与meta分析”，《公共科学图书馆•综合》，第10卷，第5期。8、文章编号e0135233, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. N. Gronich, S. N. detereos, I. Lavi, a . S. Persidis, D. R. Abernethy，和G. Rennert，“甲状腺功能减退是新发糖尿病的一个危险因素:队列研究，”糖尿病护理第38卷第2期9, pp. 1657-1664, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. J. H. Cho, H. J. Kim, J. H. Lee等，“2型糖尿病患者血糖控制不良与亚临床甲状腺功能减退的风险有关。”《韩国内科杂志》第31卷第1期4，pp。703-711,2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. A. Krzewska和I. Ben-Skowronek，“相关自身免疫性疾病对儿童和青少年1型糖尿病发病率和代谢控制的影响”，生物医学研究的国际文章编号6219730,12页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. A. Mohn, S. Di Michele, R. Di Luzio, S. Tumini, and F. Chiarelli，“亚临床甲状腺功能减退对1型糖尿病儿童和青少年代谢控制的影响”，糖尿病药物第19卷第2期1，页70 - 73,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. E. Berta, I. Lengyel, S. Halmi等，“甲状腺疾病中的高血压”，内分泌学前沿， 2019年第10卷。视图:谷歌学者
17. A. Jabbar, A. Pingitore, S. H. S. Pearce, A. Zaman, G. Iervasi和S. Razvi，《甲状腺激素与心血管疾病》，自然评论心脏病学第14卷第2期1, pp. 39-55, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. S. Razvi，“甲状腺激素在心血管疾病中的新用途”，内分泌第66期1, pp. 115-123, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. P. M. Osuna, M. Udovcic和M. D. Sharma，《甲状腺机能亢进与心脏》，卫理公会德贝基心血管杂志，第13卷，第2期2, pp. 60-63, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. H. Vargas-Uricoechea, A. Bonelo-Perdomo, C. H. Sierra-Torres，《甲状腺激素对心脏的影响》，ClínicaeInvestigaciónnnerteriosclerosis第26卷第2期6、pp. 296-309, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. M. Fraczek-Jucha, K. Zbierska-Rubinkiewicz, M. Kabat等，“低三碘甲状腺原氨酸综合征和硒缺乏被低估的晚期心力衰竭患者?一项单中心试点研究，”BMC心血管疾病， 2019年第19卷第105页。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. 龚娜，高春，陈晓霞，方颖，田磊，“亚临床甲状腺功能减退患者内皮功能的meta分析，”激素和代谢研究第51卷第1期11，第691-702页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. a . Bano, L. Chaker, T. Muka等人，“人类甲状腺功能与肝、心脏和肺纤维化风险:系统综述和meta分析，”甲状腺:美国甲状腺协会的官方期刊，第30卷，第2期6, pp. 806-820, 2020。视图:谷歌学者
24. M. A. carrilo - sepulveda, A. Panackal, R. Maracheril等，“三碘甲状腺原氨酸通过减弱蛋白激酶g/血管扩张剂刺激的磷酸化蛋白信号，减少与高血压相关的血管功能障碍。”药理学与实验治疗学杂志，第371卷1，页88-94,2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
25. A. R. Cappola, A. S. Desai, M. Medici等，“甲状腺与心血管疾病，”循环，第139卷，第139期25，页2892-2909,2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
26. 张欣，王伟，张凯等，“左旋甲状腺素(L-T4)替代治疗慢性收缩期心力衰竭合并亚临床甲状腺功能减退患者的疗效和安全性:一项多中心、开放标签、随机、平行组试验(ThyroHeart-CHF)的研究方案，”试用，第20卷，第2期。1, 2019。视图:谷歌学者
27. S. Razvi, A. Jabbar, A. Pingitore等，“甲状腺激素与心血管功能和疾病”，美国心脏病学会杂志，第71卷，第71期16，第1781-1796页，2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. A. A. Menon, S. Sahay, L. E. Braverman，和H. W. Farber，“肺动脉高压(PAH)患者的甲状腺功能障碍:影响前列腺素通路的治疗效果，”肺第197卷第1期第6页761-768,2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
29. D. Sanyal和M. Raychaudhuri，《甲状腺功能减退和肥胖:一个有趣的联系》，印度内分泌学和代谢杂志，第20卷，第2期。4, pp. 554-557, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
30. A. Martínez Escudé， G. Pera, I. Arteaga等人，“西班牙人群中甲状腺功能减退症与非酒精性脂肪肝的关系”，MedicinaClínica（英文版）第154卷第1期1, pp. 1 - 6, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
31. J. Yadav, N. Jain，和D. Dayal，“超重和肥胖儿童甲状腺功能的改变:更新，”印度儿童健康杂志，卷。5，不。3，pp。145-150,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
32. J. S. Neves, S. Castro Oliveira, S. Castro Oliveira等人，“减肥手术后体重减轻对病态肥胖和正常甲状腺功能患者促甲状腺激素水平的影响，”肥胖手术第28卷第2期1, pp. 97-103, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
33. P. Juiz-Valiña, E. Outeiriño-Blanco, S. Pértega等，“减肥手术后体重减轻对伴有病态肥胖的正常甲状腺患者促甲状腺激素水平的影响”营养素， 2019年第11卷。视图:谷歌学者
34. A. Kyriacou，A.Kyriacou，K.C.Makris，A. A. Syed和P.Perros，后期治疗甲状腺功能亢进 - 遗忘的故事，“临床肥胖，第9卷，第5期。5、Article ID e12328, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
35. J. S. Neves, P. Souteiro, P. Souteiro等，“术前甲状腺功能和减肥手术后的体重减轻，”国际肥胖杂志号，第43卷。2，第432-436页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
36. 研究。常,研究所。华,学术界。Chang等人，“正常范围内高TSH水平与肥胖、血脂异常、高血压、炎症、高凝和代谢综合征有关:一种新的心脏代谢标志物。”临床医学杂志， 2019年第8卷。视图:谷歌学者
37. A. Rastgooye Haghi, M. Solhjoo和M. H. Tavakoli，《亚临床甲状腺功能减退和血脂异常之间的相关性》伊朗病理学杂志，第12卷，第2期2, pp. 106-111, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
38. E. Unal, A. Akın, R. Yıldırım, V. Demir， İ。Yildiz和Y. K. Haspolat，“儿童亚临床甲状腺功能减退与血脂异常和颈动脉内膜-中膜厚度增加的关系，”儿科内分泌临床研究杂志，第9卷，第5期。2，页144-149,2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
39. A. Hussain, A. M. Elmahdawi, n.e.h。Elzeraidi, F. Nouh，和K. Algathafi，《亚临床甲状腺功能减退症中血脂异常的影响》Cureus， 2020年。视图:谷歌学者
40. A. Dey，V.Kanneganti和D. DAS“关于亚临床甲状腺功能亢进的心脏风险因素的研究，”家庭医学和初级保健杂志，第8卷，第2期7，第2439-2444页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
41. C. V. Rizos, M. S. Elisaf, E. N. Liberopoulos，“甲状腺功能障碍对脂质谱的影响”，开放的心血管医学杂志，卷。5，不。1，pp。76-84,2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
42. “甲状腺功能正常人群中尿酸水平与甲状腺激素相关性的回顾性分析”，糖尿病研究杂志，第5904264号，6页，2019年。视图:出版商的网站|谷歌学者
43. 杨绍明。关铭侯,X.-L。杨,C.-X。王,L.-X。智,蔡明俊。杨,C.-G。高甘油三酯血症和高尿酸血症:城市居民的回顾性研究《健康与疾病中的脂质》， 2019年第18卷第81页。视图:出版商的网站|谷歌学者
44. V. Saini, A. Yadav, M. K. Arora, S. Arora, R. Singh, J. Bhattacharjee，“显性甲状腺功能减退患者肌酐与TSH水平的相关性——甲状腺功能减退患者肾功能监测的要求?”临床生物化学第45卷第5期3, pp. 212-214, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
45. S. Arora, R. Chawla, D. Tayal, V. K. Gupta, J. S. Sohi，和V. Mallika，“肝肾功能的生化指标受甲状腺功能的影响——对印度甲状腺功能减退者的病例对照随访研究。”印度临床生物化学杂志，第24卷，第2期4, pp. 374,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
46. 张俊杰，z.孟，张倩等，“性别对中国亚临床甲状腺功能障碍与高尿酸血症相关性的影响”，临床风湿病学第35期1, pp. 143-149, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
47. Liu X. Liu J. Zhang, Z.孟et al.， " Gender impact on Graves ' s hyperthyroidism and hyperuricemia in Chinese， "爱尔兰医学科学杂志(1971年)第188卷第1期3，第843-848页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
48. L.-C。看,张炳扬。郭,K.-H。Yu等人，“甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退与痛风密切相关，与高尿酸血症弱相关。”《公共科学图书馆•综合》，卷。9，2014年物品ID e114579。视图:出版商的网站|谷歌学者
49. Xu J.， B. Wang, Q. Li等，“痛风和高尿酸血症患者甲状腺功能障碍的风险”，激素和代谢研究第51卷第1期8，页522-530,2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
50. M.-H。壮族,K.-M。廖,Y.-M。挂,p . Y.-P。王的研究。台北市老年人促甲状腺激素异常与慢性肾脏疾病之研究，美国老年医学会杂志号，第64卷。6、pp. 1267-1273, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
51. F. D. Mario, R. Pofi, A. Gigante等，“甲状腺功能减退和肾病综合征:为什么、何时和如何治疗”，当前心血管药理学， vol. 15, pp. 398-403, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
52. D. Jain, H. K. Aggarwal, Y. M. Pavan Kumar，和P. Jain，“肾病综合征患者甲状腺功能障碍的评估”，医药和药房报告，第92卷，第2期2，第139-144页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
53. W. He，X.An，L.Li等，“甲状腺功能减退症和非酒精性脂肪肝病之间的关系：系统审查和荟萃分析，”内分泌学前沿， 2017年第8卷。视图:谷歌学者
54. “非酒精性脂肪性肝病与甲状腺功能的关系:系统综述和meta分析，”消化和肝脏疾病，第50卷，第5期。11, pp. 1153-1162, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
55. a . Eshraghian和a . Hamidian Jahromi，“非酒精性脂肪性肝病和甲状腺功能障碍:系统综述”，世界胃肠病学杂志，第20卷，第2期。25, pp. 8102-8109, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
56. D. Kim, W. Kim, S. K. Joo, J. M. Bae, J. H. Kim，和A. Ahmed，“亚临床甲状腺功能减退和低正常甲状腺功能与非酒精性脂肪性肝炎和纤维化相关，”临床胃肠病学和肝病学，第16卷，第5期。1, pp. 123-131, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
57. D. McGrowder, L. Gordon, J. Rawlins, Y. Fraser, and T. Crawford，“血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶活性在甲状腺疾病患者中的作用”，尼日利亚临床实践杂志第14卷第2期4, pp. 454-459, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
58. P. Punekar, A. K. Sharma, and A. Jain，“肝硬化甲状腺功能障碍及其与肝病严重程度相关性的研究”，印度内分泌学和代谢杂志，第22卷，第645-650页，2018。视图:谷歌学者
59. N. K. Patira, N. Salgiya，和D. Agrawal，“肝硬化中甲状腺功能试验与肝功能障碍严重程度的相关性”，印度医师协会杂志，第67卷，第5期第3页51-54页，2019。视图:谷歌学者
60. H.-C。气,彭译葶。蔡,m m。蔡,C.-T。叶,K.-H。Lin，“甲状腺激素触发的自噬在肝脏相关疾病中的分子功能和临床影响”，生物医学科学杂志， 2019年第26卷第24页。视图:出版商的网站|谷歌学者
61. S. Fatima, R. Puri, S. Patnaik和J. Mora，“当毒性甲状腺导致肝脏中毒:一个甲状腺风暴并发急性肝衰竭的病例，”AACE临床病例报告， vol. 3, pp. e200 - e204,2016。视图:谷歌学者
62. J. Brugada, D. G. Katritsis, E. Arbelo等，“2019年心室上速患者管理ESC指南是欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲儿科和先天性心脏病学会(AEPC)合作制定的心室上速患者管理工作组，”欧洲心脏杂志》上号，第41卷。5, pp. 655-720, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
63. R. Singla, Y. Gupta, M. Khemani, and S. Aggarwal，《甲状腺疾病和多囊卵巢综合征:一个新兴的关系》，印度内分泌学和代谢杂志第19卷第2期1, p. 25, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
64. M. Romitti, V. C. Fabris, P. K. Ziegelmann, a . L. Maia，和P. M. Spritzer，“PCOS和自身免疫性甲状腺疾病之间的关联:系统综述和meta分析”，内分泌的关系，第7卷，第5期11, pp. 1158-1167, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
65. 余秋雨和j.b。PCOS患者亚临床甲状腺功能减退:对表现、胰岛素抵抗和心血管风险的影响生物医学研究的国际， 2016年第1期，文章编号2067087,7页，2016年。视图:出版商的网站|谷歌学者
66. 丁欣，杨玲，王建军等，“亚临床甲状腺功能减退与多囊卵巢综合征的关系:系统综述与meta分析，”内分泌学前沿， 2018年9月。视图:谷歌学者
67. 蔡洁，张颖，王颖等，“正常甲状腺多囊卵巢综合征(PCOS)妇女高促甲状腺激素水平与高雄激素血症相关，独立于年龄、BMI和甲状腺自身免疫:横切面分析，”内分泌学前沿， 2019年第10卷。视图:谷歌学者
68. J. J. Kim, J. W. Yoon, M. J. Kim, S. M. Kim, K. R. Hwang, Y. M. Choi，“多囊卵巢综合征女性和对照组的甲状腺自身免疫标记物”，人类的生育能力，第7卷，第1-7页，2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
69. S. Kalra和D. Khandelwal，“糖尿病中的甲状腺警戒;在thyroidology glucovigilance。”巴基斯坦医学协会期刊，第68卷，第966-967页，2018。视图:谷歌学者
70. N. Jain、M. Savani、M. Agarwal和D. Kadaria，“甲巯咪唑诱导的胰岛素自身免疫综合征”，内分泌与代谢的治疗进展，第7卷，第5期4、pp. 178-181, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
71. S. Kavanagh和P. Boparai，“甲状腺功能障碍和药物相互作用，”药学杂志， 2015, vol. 294, pp. 598-600。视图:谷歌学者
72. L. H. Duntas和G. Brenta，“重新关注甲状腺激素和脂质代谢之间的关系，”内分泌学前沿， 2018年9月。视图:谷歌学者
73. B. Sjouke, G. Langslet, R. Ceska等，“家族性高胆固醇血症患者的Eprotirome (AKKA试验):一项随机、双盲、安慰剂对照3期研究，”柳叶刀糖尿病和内分泌学杂志，第2卷，第2期6, pp. 455-463, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
74. D. H. Shin, M. J. Lee, S. J. Kim等，“甲状腺激素替代疗法对伴有亚临床甲状腺功能减退的慢性肾脏疾病患者的肾功能保护，”临床内分泌与代谢杂志第97卷第1期8, pp. 2732-2740, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
75. N.Tufton，N. Hashim，C. Sze和M. Waterhouse，“由于丙基硫酸术治疗因急性肝炎而复杂的甲状腺风暴，”内分泌，糖尿病和新陈代谢案例报告， 2015, 2015。视图:谷歌学者
76. Liu L.， Yu Y.， Zhao M.等，“亚临床甲状腺功能减退患者左旋甲状腺素替代治疗对非酒精性脂肪肝的益处”，国际内分泌学杂志，卷。2017年，第5753039号，10页，2017年。视图:出版商的网站|谷歌学者
77. E. K. Alexander, E. N. Pearce, G. A. Brent等人，“2017年美国甲状腺协会怀孕和产后甲状腺疾病诊断和管理指南，”甲状腺第27卷第2期3, pp. 315-389, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
78. J. R. Garber, R. H. Cobin, H. Gharib等人，“成人甲状腺功能减退的临床实践指南:由美国临床内分泌学家协会和美国甲状腺协会联合发起，”内分泌实践第18卷第2期6, pp. 988-1028, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
79. F. H. Mahmud, N. S. Elbarbary, E. Fröhlich-Reiterer等，“ISPAD临床实践共识指南2018:儿童和青少年1型糖尿病的其他并发症和相关条件，”小儿糖尿病，第19卷，第275-286页，2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
80. 英国甲状腺协会临床生物化学协会，英国甲状腺协会和临床生物化学指南协会，2006，http://www.btf-thyroid.org/images/documents/tft_guideline_final_version_july_2006.pdf．
81. R. Kadiyala, R. Peter，和O. E. Okosieme，“糖尿病患者的甲状腺功能障碍:临床意义和筛查策略，”国际临床实践杂志号，第64卷。8，页1130-1139,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
82. J. Knuuti, W. Wijns, A. Saraste等，“2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南。欧洲心脏病学会(ESC)慢性冠状动脉综合征诊断和治疗工作组，”欧洲心脏杂志》上， 2020年，第41卷。视图:出版商的网站|谷歌学者
83. P. Ponikowski, A. A. Voors, S. D. Anker等，“2016 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南”，欧洲心脏杂志》上，第37卷，第2期27, pp. 2129 - 22001,2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
84. p . k . Whelton r·m·凯里w·s·Aronow et al .,“2017年ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA /灰/ ASPC / NMA / PCNA指南预防、检测、评估和管理成人高血压:报告的美国心脏病学院/美国心脏病协会临床实践指南工作组,”美国心脏病学会杂志，第71卷，第71期19，页127 - 248,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
85. M. Lillevang-Johansen, B. Abrahamsen, H. L. Jørgensen, T. H. Brix, L. Hegedüs，“甲状腺机能亢进持续时间和缺乏充分治疗与心血管风险增加相关，”甲状腺，第29卷，第2期3, pp. 332-340, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
86. D. Khandelwal和N. Tandon，“明显和亚临床甲状腺功能亢进，”药物，卷。72，没有。1，pp。17-33,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
87. R. Pasquali, F. Casanueva, M. Haluzik等，“欧洲内分泌学会临床实践指南:肥胖中的内分泌检查，”欧洲内分泌学杂志，卷。182年，没有。1，pp。G1-G32,2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
88. D. L. Willard, A. M. Leung, E. N. Pearce，“新诊断高脂血症患者的甲状腺功能测试”，JAMA内科，第174卷，第174期。2, pp. 287-289, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
89. G. Desideri, R. Bocale, A. M. D’amore等，“甲状腺激素通过改善胰岛素敏感性调节近期发作的亚临床甲状腺功能减退患者的尿酸代谢”内科和急诊医学，第15卷，第5期。1，第67页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
90. S. Sayari, Z. Molaei和Z. Torabi，“亚临床甲状腺功能减退与2-14岁儿童血清尿酸和肌酐水平的关系”，儿科内分泌代谢年鉴，卷。23，不。1，pp。38-42,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
91. D. Dutta，A. Garg，D.Khandelwal，S.Kalra，S.Mittal和S. Chittawar，“甲状腺功能亢进症的甲状腺症状学和左甲基素补充患者患者严重甲状腺功能减退症的患者的影响，”印度内分泌学和代谢杂志，第23卷，第373页，2019。视图:谷歌学者
92. M. L. LeFevre和美国预防服务工作组，“甲状腺功能障碍筛查:美国预防服务工作组建议声明，”内科学年鉴，第162卷，第162号9, pp. 641-650, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
93. R. Birtwhistle, K. Morissette, J. A. Dickinson等人，“初级保健中筛查成人无症状甲状腺功能障碍的建议，”加拿大医学协会杂志号，第191卷。46，页。E1274-E1280, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学者

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