晚期胃癌的临床病理特征，误诊和接受内镜下粘膜剥离

摘要

背景和目的。内镜下粘膜下层剥离术(ESD)广泛应用于早期胃癌(EGC)。我们有时会遇到采用ESD治疗的胃癌病灶，在病灶处发现病理进展的癌症。在本研究中，我们对内镜诊断与病理差异较大的病变进行了临床病理检查。方法。自2005年4月至2015年3月，我院共对2194例(1753例)胃癌病灶进行了ESD手术。51个病灶的垂直边缘呈阳性或状态不明(2.3%);其中，在随后的手术中，6个病灶发现了固有肌层(MP)或更深的浸润。1例MP侵犯病灶，垂直缘为阴性。我们评估了这7个病变的临床病理特征，并回顾性回顾了之前的白光成像(WLI)、窄带成像放大内镜(NBI-ME)和超声内镜(EUS)对EGC粘膜下浸润的内镜指标。结果。平均年龄为 所有病例均为男性。诊断为晚期癌的7个病灶占2194个病灶的0.32%，均位于U区(眼底)。回顾内镜检查结果，WBI的7个病灶中有2个病灶，NBI-ME的6个病灶中有3个病灶，EUS的5个病灶中有2个病灶符合EGC粘膜下浸润的标准。三种方式均未见病变。结论。在罕见的情况下，不同的内镜检查方式不能准确诊断进展期胃癌。每个病例都有其特有的特征，使深部浸润的识别困难。

1.介绍

内镜下粘膜剥离术(ESD)与传统的手术切除相比，创伤较小。近年来，ESD技术被建立并广泛应用于早期胃癌的治疗。Gotoda等根据手术切除标本的病理结果对淋巴结转移的风险进行分层[1]。他们的研究结果确定病变具有非常低的转移风险，现在被认为是内镜治疗的适应症[2]。前瞻性研究的结果扩大了内镜治疗的病灶类型[3，4]。虽然有多种因素被报道与胃癌淋巴结转移相关，但浸润深度是最重要的因素之一。用于推测肿瘤深度的方法有白光内镜(常规)、超声内镜(EUS)和窄带成像放大内镜(NBI-ME);然而，病例有时被误诊，通常为粘膜(M)或粘膜下(SM)癌。在罕见的病例中，诊断为早期癌症的病变在ESD手术后被发现为病理进展。在本研究中，我们对一些在ESD前被诊断为早期胃癌，但由于固有肌层的病理浸润而被诊断为晚期癌的病例进行了临床病理检查。

2.材料和方法

2.1。病人

这是由虎之门医院的伦理委员会批准了一项单中心回顾性研究，并根据赫尔辛基宣言的涉及人类受试者的医学研究的伦理原则进行。ESD是为2194个胃癌病变（1753案件）我们从2005年4月1日，研究所进行到2015年其中3月31日，2,143病变（97.7％）与阴性切缘切除。垂直利润率为50例（51个病变，2.3％）阳性或状态未知。另外的手术是在这些情况下（30个病灶）29进行。这些额外的手术后病理结果显示出肿瘤残余7例（7个病变）。残余肿瘤是在SM层1例，和MP侵袭6例（6个病变）找到。MP侵入也在1个病变发现了2143，其中垂直余量为阴性的。临床检查上被共7个病变的量，最终病理结果表明侵入超出MP层的（进行图1)。

术后每6个月至1年行内镜检查。在此期间还进行了计算机断层检查和腹部超声检查以评估远处转移。

2.2。内镜黏膜下剥离术过程

7个病灶中的5个，患者在盐酸酞啶和安定镇静下进行了ESD。其余2个病灶在全麻下行ESD手术。

ESD使用柔性刀或双刀（奥林巴斯光学有限公司，东京，日本）通常进行的，与在操作者的判断中使用的钩刀（奥林巴斯，日本）。用于ESD的高频器件是一个ICC 200或VIO 300 d（ERBE有限公司，Tübingen的，德国），并且内窥镜普遍一个GIF-2TQ260M（奥林巴斯，日本），用在组合中使用的GIF-Q260J操作员的自由裁量权。标记置于病灶周围，和一个附加的标记被放置在一侧上以指示所述病灶的方向。（;中外制药有限公司，日本东京，甘油）或透明质酸粘膜切开果糖加入甘油溶液的注射后作出的。如果需要额外的注射给药到粘膜下层，在这之后，进行清扫。最后，全体切除。

2.3。内窥镜分析

甲GIF-Q240Z或GIF-H260Z内窥镜（奥林巴斯，日本）用于通过用经验的专家在超过1000内窥镜诊断执行病变内窥镜诊断使用EUS和NBI-ME早期胃癌。首先，ESD和ESD标本的病理诊断和手术标本前内镜诊断进行回顾性分析。其次，内窥镜图像是由白色光3个内镜回顾性分析，NBI-ME，和EUS，以评估SM入侵的镜下所见。3个内镜的两个是日本消化器内窥镜学会的成员;另一个是实习生。当有不同意见，最终的内镜诊断是由多数决定来确定。

白光图像的四项发现被用来计算深度预测得分[五]: margin elevation (2 points), tumor size greater than 30 mm (2 points), remarkable redness (1 point), and uneven surface (1 point). The presence or absence of a dilated blood vessel (D vessel) on the tumor surface was evaluated in NBI-ME [6]。明显不规则狭窄或出芽进入第三超声层[7，8在EUS中作为SM侵袭的指标进行评估。所有EUS扫描均在20mhz进行。

2.4。病理分析

ESD标本间隔2mm切片，HE染色。手术标本间隔5毫米切片，行HE染色。必要时进行免疫染色。病理评价依据日本胃癌分型[9，10]。从ESD标本和手术标本的病理诊断结果合并以获得最终的病理诊断。此外，病变映射到其中癌细胞在任一粘膜层或发现比更深的ESD试样都和手术标本，并暴露粘膜表面（粘膜暴露区域）和区域对癌细胞的面积使用ImageJ图像处理软件（美国国立卫生研究院，Bethesda，MD获得）黏膜下层（总的病变区域）进行测定。总的病变区域的粘膜暴露面积的比率然后计算。

3.结果

3.1。患者特点及内镜下粘膜剥离前的内镜诊断

从2005年4月1日至2015年3月31日，在我医院行ESD的胃癌病灶中，7个诊断为进展期癌的病灶占所有胃癌病灶的0.32%。7例患者的平均年龄为 年;都是男性。病灶均在U区(眼底)。无治疗5例，1例在内镜黏膜切除术后复发，1例在食管切除术后胃拉出。esd前活检结果包括1个未分化型、1个分化优势型、4个分化型、1组4。内镜下诊断的宏观类型为0-IIa 2例，0-IIc 4例，0-III 1例。ESD术前预测深度M 6例，SM1 1例。病变的估计直径为 平均毫米。内镜检查7例中有3例出现溃疡(见表)1)。

3.2。内窥镜图像的回顾性分析

白光内镜征象(边缘抬高、肿瘤大小、表面不平整、发红明显)评分0分2例，2例，3例，3例;因此，7例中有2例评分在3分以上，提示SM癌较深(图)2)。

NBI-ME中6例进行;其中，d船3例被发现。其中EUS进行，明显不规则狭窄或出芽到2例中观察到的第三超声层5例的图（3)。

3种方法(白光内窥镜、NBI-ME和EUS)的回顾性分析均未发现深部SM癌(见表)2)。

3.3。病理分析

表格3显示ESD标本与手术标本的病理诊断及合并的最终病理诊断。

在最后的病理结果，平均肿瘤直径为 mm，分化癌1例，混合分化显性癌2例，混合未分化显性癌2例，未分化癌2例。7例中，T2 4例，T3 2例，T4a 1例(图)4)。

所有病例的入侵类型均为INFc。淋巴血管浸润6例，淋巴结转移3例。7例患者中，6例病变总面积大于粘膜暴露面积。，most cases had an area in which the cancer was not exposed to the mucosal layer but had spread in the SM and MP layers). In 1 case, partial MP infiltration was observed in part of a large, flat, raised lesion. The average ratio of total lesion area to mucosal exposed area was (表4)。

3.4。患者的预后

平均观察期为 天。在此期间，评估的病例中未观察到原发疾病的复发或死亡。

4.讨论

ESD是一种广泛应用于早期胃癌的微创治疗方法。ESD的优点包括全体手术切除，局部复发风险低，病理评估准确。常规EMR难以完全清除的大病变和溃疡瘢痕病变可被清除全体使用防静电。虽然近年来ESD的适应症有所增加，但它主要针对有粘膜内或粘膜下浸润深度的早期癌症。目前的指南包括对直径达3cm的主要分化肿瘤和浸润深度达SM1(延伸小于500)的肿瘤进行治疗性切除μm进入SM层)作为扩展指示[2]。为此，开展了内镜研究，以鉴别粘膜内或浸润粘膜下层浅层的病变与浸润粘膜下层较深区域的病变之间的差异[五]。然而，本研究发现有几例在诊断为早期癌症后使用ESD切除的病灶发现其浸润超过MP层，虽然这种情况很少见(在我院，10年以上的病例约占0.32%)。

内镜下深度诊断早期胃癌的传统方法是使用白光内镜和EUS，但该方法的准确性有限。深度诊断时观察白光大体形态、EUS和NBI-ME对准确判断某一特定病变是否确实适合ESD非常重要。

五个病变出7例在本研究中凹陷型，符合报道说，扁平或癌症凹陷形式是影响深度诊断的准确性[一个独立的因素11]。此外，7例中有1例在白光内窥镜检查中发现溃疡。内镜下所见的ul病变——包括炎症或水肿引起的粘膜下肿瘤样边缘抬高，以及溃疡瘢痕引起的纤维化——与SM侵犯的病变相似。因此，很难准确确定UL病变的浸润深度。

纳米野等人报道，在有内镜下UL的患者中，手术切除的标本的深度诊断的准确性明显低于无内镜下UL的患者[12]。本研究1例UL组织学为tub1 > tub2，但深度为T3;因此，UL的发现应该仔细记录。0-IIa病变2例。大多数0-IIa病变被认为是M型癌症，晚期癌症罕见。Fujisaki等人报道，手术切除的直径小于20mm的0-IIa病灶中，85%为恶性肿瘤;然而，直径超过51毫米的一半是SM。ESD病例中直径大于41 mm的0-IIa病变67%为SM [13]。本研究0-IIa病灶大小分别为50mm和80mm。另外，4例与SM2癌相关的白光内窥镜检查结果的评分[五5例(71.2%)，得分0-2分，一般可诊断为M-SM1癌，准确率较高。这些发现提示本研究中的大多数病例在白光内镜下很难诊断为SM2或更晚期的癌症。

超声内镜方面，Watari等[14[[2]报道在EUS预测早期胃癌侵袭深度时，分化型和未分化型在诊断准确性上无显著差异。根据他们的报告，我们推测本研究中的病变不典型，可能包括纤溶性肠系膜炎(linitis plastica, LP)，一种低分化的肿瘤，广泛侵犯胃壁，引起纤维化[15]。4情形下，已经在EUS没有UL发现，3被认为是类似于LP型胃癌和1被认为是一个难以诊断LP型胃癌[16]。此外，在EUS中，虽然lp型胃癌的部分纤维化可以识别为低回声病变，但侵袭较深的癌性癌细胞可能难以识别[17]。无UL 1例，病理分为 在EUS中由于个别癌细胞的侵袭而难以评估，1例为 是0-IIa型，病灶大(直径80毫米)，很难评估整个EUS病灶。

在3中观察到了6例将经历NBI-ME d容器的存在;然而，存在一种用于胃癌的诊断深度上放大内镜的有用性尚未达成共识[18]。

如上所述，三种形态(白光、EUS和NBI)均未发现与SM相关的病变。根据内镜检查结果，将病变分为3组:(1)0-IIc或0-III明显发红，(2)0-IIa较大，(3)缝线上有ESD或0-IIc病变之前有治疗史的病变。研究中的7例也可以大致分为3病理类型:(一)未分化类型(所谓的LP类型)的渗透面积在黏膜下层大于粘膜表面的接触面积,(b)与预处理疤痕或溃疡病变,和(c)特殊情况。(a)组esd前活检病理结果为未分化型、未分化混合型或4组。在最终的病理结果中，浸润区域在MP层或更深 浸润型为INFc。(b)组可进一步分为3个亚型:EMR后复发灶、消化性溃疡灶、胃管缝线灶。本组esd前活检均为分化型，最终病理结果为浸润区2处为分化型，1处为por2。(c)组包括一宗特别个案，在该个案中 ）乳头状腺癌是由ESD切除。在该试样中，肌肉层被部分切除并有一个小面积渗透 。

有趣的是，所有的7例位于胃的U区域。这可能是因为在U区病灶的浸润深度是很难通过胃镜正确诊断。此外，4个病变涉及的食管交界处，和癌症在这方面已报告有显著更多的黏膜下浸润，淋巴管和血管侵犯[19]。这些因素可以帮助解释为什么本研究中7个病灶的初始活检结果与最终诊断有很大差异。

既往未见过认为存在ESD的病灶中发现MP侵犯或更深的病例报告。据我们所知，本研究首次阐明了内镜深度诊断与病理深度诊断差异较大的病变比例，并对这些病变的临床病理特征进行了探讨。本研究中发现的病变被认为是特殊的病例，即使使用多种内窥镜检查方式，也难以识别比MP更深的肿瘤浸润。虽然这种情况很少见，但随着时间的推移，其他设施很可能会遇到一些这样的病变。

这项研究的主要限制是其单中心的回顾性设计和少数病例。此外，目前还不清楚是否患者对他们来说并没有，尽管ESD病理垂直与容限（VM-）阳性结果进行额外的手术可能是目标的情况。对于这些患者，因此难以确定癌细胞是否已经存在于ESD的或是否复发后浸润肌肉层时的肌肉层。事实上，21例在这项研究中谁是VM阳性，但没有进行额外的手术有局部复发1;但是，它不能确定该患者是否有晚期癌症，因为他是老人，因此复发后未接受手术治疗。它可能会通过积累和分析类似案例阐明的其他详细信息。

5.结论

我们发现7例，占总数的0.32%，在之前确定为ESD的情况下，最终病理诊断发现胃癌病灶大于T2。本研究中的每个病例都有一套独特的特征，这些特征阻碍了各种内镜下诊断的准确性。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据可直接从合理要求通讯作者。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考文献

1. T. Gotoda, a . Yanagisawa, M. Sasako等，“早期胃癌淋巴结转移的发生率:两个大中心大量病例的估计”，胃癌第3卷，no。2000年，第219-225页。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. 小野一雄，姚鸿耀，藤吉石等，“早期胃癌的内镜下粘膜剥离及内镜下粘膜切除术指南”，消化内镜第28卷第2期1, 2016年第3-15页。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. N. Hasuike, H. Ono, N. Boku等，“肠型胃癌内镜粘膜下剥离扩大适应症的非随机验证试验:日本临床肿瘤组研究(JCOG0607)，”胃癌卷。21，没有。1，第114-123，2018。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. Takizawa, A. Takashima, A. Kimura等，“内镜下粘膜下剥离治疗早期未分化型胃癌II期临床试验:日本临床肿瘤组研究JCOG1009/1010”，日本临床肿瘤学杂志第43卷，no。1，第87-91页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. S. Abe, I. Oda, T. Shimazu等，“分化性早期胃癌深度预测评分”，胃癌，第14卷，no。1, 2011年35-40页。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. D. Kikuchi, T. Iizuka, S. Hoteya等，“窄带成像放大内窥镜对早期胃癌肿瘤浸润深度判断的作用”，胃肠病学研究与实践卷。2013年，文章编号217695，5页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. Mandai和Yasuda，“超声内镜检查对早期胃癌治疗方法的准确性”，胃肠病学研究与实践，第2012卷，文章编号245390,4页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. Y.辻井，M.加藤，T. Inoue等人，“通过常规内窥镜和EUS早期胃癌的侵入深度集成诊断策略，”胃肠内镜第82卷，no。3, 2015年第452-459页。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. 日本胃癌协会，《日本胃癌治疗指南2010》。3)”,胃癌，第14卷，no。2条，第42，第113-123，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. 日本胃癌协会，“胃癌的日本分类 - 第二届英文版”胃癌，第1卷，no。1, 1998年10-24页。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. 蔡俊杰，金俊杰，金俊杰，郑宏昌，宋志成，“早期胃癌侵袭深度的内镜预测”，胃肠内镜卷。73，没有。5，第917-927，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. T. Namieno，K.小糸，T. Hiigashi等人，“用于评估其有限的切除的指示胃癌肿瘤深度的内镜预测，”肿瘤报告第7卷，no。1, 57-61页，2000。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. J.藤崎，K.吉，T.平泽等人，“胃癌浸润深度的诊断用普通内窥镜检查和色素内镜，”胃和小肠（东京）卷。44，没有。4，第608-622，2009。视图:谷歌学术
14. J.渡，S.上山，T富田等人，“种早期胃癌的指示什么浸润深度的超声内镜分期？”世界日报消化内镜的，第8卷，no。16，第558-567页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术
15. 刘志军，“肝癌细胞的检测”，国立中山大学学报，2002。日本临床肿瘤学杂志卷。34，没有。9，第525-531，2004。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. 竹田、菊池、Iizuka等，“一例治疗前诊断困难的塑型胃肠炎”，消化内镜的进展，第77卷，no。2，第76-77页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
17. “塑化前潜伏性”型胃癌的内窥镜及超声表现，”黄志华，“中华医学会医学分会。”胃和小肠（东京）第43卷，no。5，第811-818，2008。视图:谷歌学术
18. N. Uedo，M.藤代，K.合田等人，“用于早期食管癌的诊断窄带成像的作用：在亚太地区有经验的内镜的电流共识”。消化内镜卷。23，没有。S1，第58-71，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
19. S. Hoteya, A. Matsui, T. Iizuka等，“食管-胃交界处及非交界处癌的内镜粘膜下剥离临床病理特征及结果的比较”，消化卷。87，没有。1，第29-33页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术

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