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临床研究|开放获取
黄昌明，林建贤，郑朝辉，李萍，谢建伟，王佳斌， ＂胃癌远端次全切除术后淋巴结清扫数量对生存率的影响"，胃肠病学研究与实践， 卷。2011， 文章的ID476014， 7 页面， 2011． https://doi.org/10.1155/2011/476014
胃癌远端次全切除术后淋巴结清扫数量对生存率的影响
抽象的
目标．目的探讨胃癌远端根治性切除术后淋巴结清扫数量对预后的影响。方法．从1995年到2004年，我们收集了634例接受治疗性远端胃切除术的患者的生存情况。研究了长期手术结果和游离淋巴结数目与5年生存率之间的关系。结果. 解剖的LN数量是最重要的预后指标之一。在具有可比T类的患者中，解剖的LN数量越多，生存率越高()．线性回归显示，在II期、III期和IV期，随着淋巴结肿大的增加，生存率显著提高()．切割点分析显示，15例淋巴结转移(I期)、25例淋巴结转移(II期)和30例淋巴结转移(III期)的生存率差异最大。结论．淋巴结清扫数量是胃癌的独立预后因素。为提高胃癌患者的长期生存率，建议在治疗性远端胃切除术中，I期至少切除15个LNs, II期25个LNs, III期30个LNs。
1.介绍
虽然胃癌的发病率在下降，但其死亡率仍然很高[1]．完全切除目前是唯一可以导致胃癌治愈的治疗方法。最近，胃癌淋巴结切除术的外科手术以及持续深入研究的识别率更多[2]．与全胃切除术相比，远端胃切除术降低了术后发病率和死亡率，改善了术后生活质量和营养状况。它被认为是胃癌最重要的手术方法之一[2- - - - - -4]．胃癌手术的目标是R0切除，但淋巴结切除术的最佳范围仍有争议[5- - - - - -7]．在1997年UICC TNM分类(第5版)中，为了准确的胃癌分期，建议检查15个或15个以上的淋巴结[8]．然而，对于不同阶段进行根治性远端胃切除术时应切除和检查多少淋巴结的研究较少[9，10]．因此，本回顾性研究的目的是评估胃癌患者远端胃切除术后淋巴结清扫数量对预后的长期影响。
2.材料和方法
2．1．材料
作者于1995年1月至2004年11月在福建省福州市福建医科大学附属医院胃外科对1289例确诊为原发性胃癌的患者进行了根治性切除(R0)治疗。所有手术均按日本胃癌分类(JCGC)进行[11]．大部分早期胃癌接受了治疗解剖，虽然更晚期的胃癌接受了D2 LN解剖（来自收到的晚期胃癌的患者术前或术中，LN剥离被估计为早期胃癌或无LN转移）。709例患者接受了远端胃切除术，75例患者因T4b病变被排除在研究之外（T4b病变不包括在内，以避免数据异质性，因为预计这些病例的切除范围更广，并且判断阳性边缘的可能性更高）。最后，634名患者被纳入本研究。治疗性手术的定义如下：（1）肿瘤完全切除；（2）无肉眼可见的肿瘤残留；（3）边缘无癌细胞浸润；（4）没有远处转移的证据。大部分淋巴结材料在手术结束时由外科医生从整块标本中分离出来，其余的淋巴结由专业病理学家从福尔马林固定的手术标本中识别和取回，无需使用任何特定技术来提高淋巴结取回率。石蜡包埋的淋巴结用苏木精和伊红染色，由专业病理学家在显微镜下检查是否有转移。根据UICC TNM分类第7版进行分期[12]．基于如下所删除的总LNS的数量分层分为七组：0〜9 LNS（32例），10〜14 LNS（75例），15〜19 LNS（111例），20〜24 LNS（161案例），25〜29 LNS（118例），30〜34 LNS（78例），≥35LNS（59例）。提前胃癌患者接受氟尿嘧啶的术后辅助化疗，并且没有患者术前化疗的患者。随访是通过培训的调查人员通过邮件，电话，访问患者或在门诊服务中记录患者的磋商来进行。大多数患者常规动力包括物理检查，实验室测试（包括AFP，CA19-9和CEA水平），胸部射线照相和腹腔盆内超声检查或计算机断层扫描（CT）。在早期（PT1），患者在前2年期间每6个月随访，然后每年都超过第三年;在更先进的阶段（PT2或更高版本），在第一年期间每3个月，每6个月或年仅二年级的后续行动，共计5年。内窥镜检查每年或每年进行一次。所有存活的患者都随访了五年多年来。 The survival time was the time from the surgical intervention until the last contact, the date of death, or the date that the survival information was collected. The median follow up for the entire cohort was 62.0 months (range, 1~172 months). The followup rate was 93.2%, with 591 cases involved.
2.2。统计分析
使用社会科学统计软件包(SPSS) 16.0进行统计分析。皮尔逊相关系数(r)用于研究转移淋巴结数目与清扫淋巴结数目的关系;精算生存率采用Kaplan-Meier法，组间单因素比较采用log-rank检验。多变量分析采用Cox比例风险模型，所有协变量采用逆向消除模型。采用线性投影模型分析以10为单位切除淋巴结数对5年绝对生存率的影响。差异的显著性假定为所有分析值小于0.05。
3.结果
３．１．患者的临床病理特征
表中总结了患者的临床病理特征1．男性467例，女性167例，年龄22 ~ 87岁(56.1±12.1岁)。肿瘤直径4.3±1.7 cm。根据胃癌原发灶分为:下三分之一(L)肿瘤521例;中下三分之一(LM)肿瘤42例;71中三分之一(M)肿瘤。根据日本胃癌分类[11，分化140例，未分化494例。根据UICC TNM分类(第7版)[12， pT1期118例，pT2期106例，pT3期68例，pT4a期342例。439例(69.2%)有淋巴结转移。淋巴结转移发生率为pN1 18.1%， pN2 18.5%， pN3 32.6%。根据TNM分级，I期133例(21.0%)，II期165例(26.0%)，III期336例(53.0%)[12]．未发现早期胃癌患者术后接受化疗，516例晚期胃癌患者中，382例患者术后接受化疗，134例患者术后未接受化疗。
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３.２．长期的手术结果
在本研究中，整个队列的5年总生存率为57.6%。I、II和III期患者5年生存率分别为85.0%、66.0%和42.5% (；数字1)．
３．３．基于淋巴结转移和回收淋巴结的分析
总的来说，69.2%的患者(439/634)有LN转移。总LN数中位数为23(范围5-61;平均23.1±8.6)例，中位LNs阳性6例(范围1 ~ 46例)例。经Pearson相关性检验，转移性淋巴结数与淋巴结回收数存在显著相关性(，；数字2)．
3．4．单因素和多因素生存分析
单因素分析中检验的临床病理变量见表2影响5年生存率的因素是肿瘤直径(），病理类型（)、入侵深度()、生产通知书类别()，解剖LNs数量()．协变量性别()岁()、肿瘤位置()、辅助化疗()，消化道结构(）每个人对生存没有显着影响。通过Cox的比例危险回归模型计算多次存活分析。首先通过逐步回归分析单变量分析的预后因素，包括肿瘤直径，病理型，侵袭，侵袭深度，PN类别以及解剖LN的数量。结果，有三个独立的，统计学上显着的预后参数：侵袭景深（)、生产通知书类别(）和解剖LNS的数量（).表中列出了95%的置信区间3.．
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| β:回归系数。 |
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3．5．分期亚组总LN计数对5年生存率的影响
表中描绘了逐阶段亚组和LNS数量的总生存结果4．在T类可比较的患者中，总生存率有显著差异，且总是有利于LN计数较高的患者。例如，在pT1亚组中，5年生存率从62.5%(检查0 - 9个LNs)增加到100%(检查35个LNs)。其他亚组也遇到了类似的趋势。
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| 拿拿淋:不适用;OS:总体5年生存率。 |
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3.6。预计数字LN对总体生存的影响
根据统计线性回归，计算淋巴结清扫数量对总生存期的影响。假设LN为零的假设5年基线生存率I期为43.5%，II期为13.6%，III期为2.0%，整个队列为20.4%。在总LN计数中每增加10个LN，计算的总生存率增加13.9% (I期)、18.7% (II期)、15.5% (III期)和13.1%(整个队列)。在这种情况下，基于II期、III期患者和整个队列中总LN计数的增加，回归模型显示了具有统计学意义的生存改善(；表格5)．
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| β:回归系数。 |
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3.7。生存切点分析
通过截断点分析确定LN值，确定各亚组之间的明显精算生存差异。表中描述了分期亚组和总LN计数的单变量生存结果6．在I期亚组中，0~9例淋巴结转移患者、10~14例淋巴结转移患者、15~19例淋巴结转移患者的生存差异有统计学意义()．但单因素分析，15~19例、20~24例、25~29例、30~34例和≥35例患者的生存率无差异。因此，我们确信截止水平为15个LNs。在II期亚组中，0~9例、10~14例、15~19例、20~24例、25~29例患者的生存率差异有统计学意义()．与此相反，25~29例、30~34例、≥35例之间的生存率无差异。我们推测II期的截止水平为25个LNs。III期患者中，0~9例、10~14例、15~19例、20~24例、25~29例、30~34例患者生存差异显著()．然而，30〜34 LNS和≥35LNS之间没有生存差异。因此，截止水平被视为30 LNS。因此，截止点分析产生15 LNS（第I阶段I），25LNS（第II阶段）和30 LNS（第III阶段）水平的存活率差异的最大方差。
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4.讨论
人们普遍认为，标准化的淋巴结清扫方式有助于提高生存率[13- - - - - -15]．许多研究表明，淋巴结清扫数量与术后病理分期和预后评估密切相关。足够数量的淋巴结清扫可以提高分期的可靠性和准确的预后评估[16，17]．太阳等。[18[摘要]回顾了2159例以治疗为目的行胃切除术的胃癌患者。他们发现，淋巴结回收数量和转移淋巴结数量之间存在密切的线性相关性。同时，由于存在淋巴结微转移[19- - - - - -21]，常规H&E染色探查淋巴结转移的结果可能不能准确反映预后。因此，随着总淋巴结数目的增加，长期生存率提高，表明充分的淋巴结切除术有助于减少阳性和微转移淋巴结。根据我们的数据，中位总LNs检查数为23例(平均23.1±8.6例)。根据Pearson相关检验，转移性淋巴结数与取出淋巴结数之间存在显著相关()．因此，我们得出结论，适当增加解剖LN计数有助于减少残余肿瘤细胞的数量。另一方面，意大利的一项研究结果指出，切除的LNs数量是最重要的预后指标之一[22]．在我们目前的研究中，解剖的LNs数量被建模为一个共同的变量。在多变量生存分析中，淋巴结清扫数量、浸润深度和淋巴结受累程度是生存的独立预测因素之一。此外，淋巴结清扫数量是最重要的生存预测指标，可能受到外科医生的影响，特别是对于术前未进行化疗而行根治性切除术(R0)的患者。此外，粘膜癌和深部胃癌术前鉴别诊断困难，现有技术难以定位或预测淋巴结转移的范围。完整的手术切除和LN整体剥离仍然是提高胃癌生存率的重要步骤。因此，作者提出充足的淋巴结清扫数量不仅是准确分期的需要，也是与胃癌手术质量相关的替代指标;反映了淋巴结清扫的程度及对提高胃癌患者生存的意义。
2003年，Le Voyer等人。[23[发表了一项组间试验INT-0089的二次分析。他们强调了检查淋巴结数目对结肠癌预后的重要性。此外，他们认为随着淋巴结检查和分析的增加，分期的准确性和生存率也会提高。然而，目前国际上还没有关于切除淋巴结对胃癌患者预后影响的多中心前瞻性随机研究。Smith等人[9]综述了T1-3N0-1型胃癌的治疗意图。他们发现，在每个阶段亚组中，总生存率高度依赖于检查的LNs数量。检查的淋巴结数目越多，胃切除术后的生存率就越高。施瓦茨和史密斯[10]我们相信，即使是晚期（III期和IV期）但可切除的胃癌患者，扩大淋巴结清扫也会带来治疗益处。我们目前的研究结果还表明，在T类患者中，总生存率存在显著差异()，并且总是支持更高的LN计数。根据线性投影模型的研究，在分析的II期和III期亚组中，基于LNs计数增加的统计显著生存率改善是明显的。因此，如果患者术前估计有更多的进展期胃癌，那么在手术过程中应该获得更多的解剖LNs。随着分期的增加，切除更多的淋巴结可能会提高胃癌患者的长期生存率。
《肿瘤-胃癌指南》中的NCCN临床实践指南要求外科医生术前通过超声内镜、腹部超声、CT (computed tomography, CT)等方法进行分期，以便对不同分期的患者选择不同的治疗方法。在本文中，我们希望外科医生在术前或术中评估TNM分期，选择不同的淋巴结清扫范围，以获得足够数量的淋巴结清扫。然而，目前还不清楚是否需要足够的淋巴结清扫来分期或更好的预后。在胃癌根治性远端切除术后的不同阶段，需要切除多少淋巴结才能提高生存率?李等人[24[胃癌患者应经过足够的淋巴结切除术，以允许≥15升的检查，这将允许准确识别预后变量。去除≥15升的患者对该疾病的患者的存活率较高。Marubini等人的另一项研究。[25]然而，这表明切除15个淋巴结仍然是不够的，扩大淋巴结切除可能始终是可取的，并且当切除的淋巴结数量增加到25个左右时，长期死亡的风险趋于降低。根据切割点分析的结果，我们认为解剖的LNS的数目可以帮助我们评估患者的预后，并且在胃癌根治性远端胃癌切除术中推荐15 I LN用于II期，25个LN用于II期，30个LN用于III期切除。实现最佳长期生存结果的人。
作者的贡献
C.-M。黄和J.-X。林构思了这项研究，分析了数据，起草了论文1;郑昌华帮助对论文中重要的知识内容进行批判性的修改;p . Li J.-W。Xie和j.b. Wang帮助收集数据并设计了这项研究。所有作者阅读并批准了最终论文。
致谢
作者感谢中国福建省福州市福建医科大学协和医院胃外科成立的随访办公室。感谢福建医科大学流行病学与卫生统计学系陈华博士对统计分析提出的建议。
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