文摘
介绍。二级haemophagocytic lymphohistiocytosis (sHLH),通常与一个数组相关的感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病,与钩端螺旋体病罕见,预后相对较差甚至与现代先进的医疗护理。我们描述一个病人和钩端螺旋体病复杂的sHLH multiorgan障碍后死于疾病。例描述。一个74岁的农民提供高档,令人不安的发烧了一个星期。浑水暴露和暗示促使症状调查和管理的钩端螺旋体病(静脉注射头孢曲松钠是建立,后,垫(显微镜凝集试验)成为积极的)。随后,他开发了严重急性血氧不足需要机械通气和急性肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。骨髓活检和显著升高血清铁蛋白和甘油三酸酯水平在10天完成(unresolving发热、肝脾肿大和pancytopaenia)确认通过的诊断。日常文化中,逆转录病毒研究、巨细胞病毒、登革热、汉坦和支原体抗体、肺结核和COVID-19 PCR和疟疾检查都是正常的。没有改善低氧血症后静脉注射甲基强的松龙。他死在天15尽管器官升级支持。结论。钩端螺旋体病是一种常见的人畜共患疾病在热带地区重要的发病率和死亡率。对于严重的钩端螺旋体病,重叠的临床特征与sHLH使后者的诊断挑战。迄今为止没有评估工具可用来预测发展中sHLH病人有钩端螺旋体病的风险。结果后sHLH由于钩端螺旋体病仍然多半不祥。高度怀疑的心理指标和低阈值为特定的调查可能改变后的结果发生。
1。介绍
1939年第一次描述了(1),haemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)仍然躲避当代医生的诊断(2)和高死亡率。分为初级和中级,后者可能会影响任何年龄段和与感染的数组。二次通过(sHLH)由于钩端螺旋体病是很少在文献记录。在这里,我们报告一例通过二级钩端螺旋体病的老年南亚男,寻求医疗帮助一个星期到他的病,有一个贫穷的结果。类似的详细文献综述报告病例也包含在文本。
2。病例报告
一个74岁的糖尿病和高血压有很好的控制呈现给我们的机构与不安,高档发烧一个星期与retro-orbital头痛、关节痛、肌痛。他的职业是一个农民,联系历史与浑水。他没有呼吸道或泌尿系统症状。他最初haemodynamically稳定虽然尿量很低(< 0.5毫升/公斤/小时)。肾脏功能都明显升高,双边温和胸膜积液中指出超声波胸部。血糖控制较差的初始随机血糖350 mg / dl需要胰岛素输注。胸部x光显示附加功能的肺出血。没有皮疹或淋巴结病。血常规文化和收集钩端螺旋体抗体测试(显微镜凝集试验、垫)。他开始静脉注射头孢曲松钠和甲强龙经验与涉嫌严重的钩端螺旋体病和肺出血。每隔一天安排了紧急血液透析。两天到住院,病人上呼吸道的强烈不安和可选地变得昏昏欲睡。41 CT脑排除脑水肿或急性血管事件。动脉血气分析显示严重低氧血症(P / F < 120)。Lung-protective通风继续尽管启发的一小部分氧气继续升级。通风是选择每天大约14个小时。Pancytopaenia与肝脾肿大明显在完整的血细胞计数和腹部超声,分别。一个多学科的讨论与一般医疗和血液学的单位。 Persistent high fever with negative routine cultures and the rapid deterioration despite optimal supportive therapy pointed towards possible sHLH. Subsequent serum ferritin levels and trephine biopsy confirmed the diagnosis (Figures1(一)- - - - - -1 (c)),由于血清甘油三酯升高。三个剂量的静脉注射甲基强的松龙后,静脉注射地塞米松与静脉注射依托泊苷开始每周两次。连续血液图片和凝血参数是弥散性血管内凝血(DIC)的暗示。这是管理与沉淀物和新鲜冷冻血浆输血/血液病学的指导。持续严重代谢性酸中毒和严重高钾血症治疗与血液透析升级变力的支持(连续肾脏替代治疗是没有在我们的中心)。未发现结构异常或疣状赘生物的2 d超声心动图。病人死于心脏骤停天06的重症监护病(15天)。1:垫滴定度最高640钩端螺旋体病的诊断死后确认。调查结果的总结见表1。
(一)
(b)
(c)
3所示。讨论
Haemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)是一种罕见但有可能致命,而诊断的疾病状态,影响成人和儿童(3]。在稀有优势向中年男性(49岁)(1.7:1)最近所描述的成年人(2]。主要和次要变量被广泛描述在文献中。二次通过,否则称为sHLH,收购或被动的通过,主要是与感染有关,恶性肿瘤,疾病疾病,怀孕,和药物(4]。病毒感染(主要是巨细胞病毒和EBV)占主导地位,尽管细菌、真菌和寄生虫发病机制下被描述在文献中传染性触发器。细菌与经常与sHLH nonexhaustive列表在东亚和南亚国家(5]。到2020年,约70例sHLH由于报道结核分枝杆菌在文学的主要细菌感染sHLH [4]。有趣的是,作为一个常见的人畜共患疾病在热带地区,报告病例钩端螺旋体全身sHLH非常少。报告病例的列表在表相比,我们的病人2。
提出通过导致器官功能障碍的机制和模型描述T细胞激活特异表达(主要是CD8 +细胞毒性T细胞)与巨噬细胞传播,导致“细胞因子风暴。这是假定的病理生理学infection-associated通过包括Th1-mediated的过度刺激免疫反应的生产过剩导致肿瘤坏死因子-α(TNF -α)、白介素- 1、白介素6、γ干扰素(11]。这可能是真的对大多数细胞内病原体,但是钩端螺旋体,一般被细胞外,生物体利用的遗传易感性和内化主机血红素蛋白质,可能导致其病理生理学和通过13,14]。这是假设钩端螺旋体可能导致TNF -α相关巨噬细胞凋亡,过度分泌白细胞介素,最终细胞激素风暴和multiorgan失败15),即使sHLH的确切机制尚不清楚。
通过的诊断标准主要用于儿科人口和主要通过。根据后续更新(通过- 2004),至少五的八个标准应当满足建立诊断(16]。而通过- 2004是继续被利用在诊断sHLH成人世界的大部分地区,它有一些缺点。包括标准多种多样的截止值(17]。对于发展中国家,实际上并不存在复杂的细胞因子或细胞活性测定,或报告被推迟。血清铁蛋白水平,尽管敏感,不是具体的水平升高被认为在其他条件(18]。为了解决这些问题,提出了H-scoring sHLH[的概率分17]。加权的h值采用变量(17]。累计值为169的敏感性和特异性演示了93%和86%,分别。
sHLH管理主要是控制方面的触发器,化疗,免疫疗法和支持性护理,经常包括血液学学者的专业,肿瘤学家,重症风湿病专家,微生物学家,等。对于leptospirosis-induced sHLH,早期静脉抗菌疗法(青霉素组或第三代头孢菌素)应制定患者重症。根据文献综述(表2),8个记录的情况下,四个了急性肾损伤,三个需要肾脏替代治疗。其他器官支持可能包括机械通风或补充氧疗法(根据肺参与意识水平,严重心肺妥协),纠正凝血障碍使用血液制品(3),和血管加压的或收缩能治疗持续性低血压。即使使用大剂量糖皮质激素的证据的情况下严重肺部表现是异构的,充其量是不确定的19),他们仍在使用,合理化的过度活跃的免疫状态严重的钩端螺旋体病和sHLH钩端螺旋体病。6的8个病人形容这里有糖皮质激素甲强龙,地塞米松或强的松。(四),病人的存活三收到了糖皮质激素,和两个孩子。因此,可能会有有益的影响糖皮质激素的患者群。静脉注射免疫球蛋白建议与糖皮质激素联合治疗后感染正在减弱(20.]。当结果被认为是,本文的幸存者冗长的不同从21天到35天,住院需要器官支持。这意味着成本的增加这种可能致命的条件。除了一名幸存者在一年的生化参数规范化,剩下的幸存者被后续数据不可用。
sHLH在重症监护病房的诊断带来了重大挑战医生因未指明的症状可能重叠条件如败血症、multiorgan功能障碍综合症,或其他细胞因子风暴综合症和共存的条件(8,21]。此外,脓毒症也可以触发sHLH行动。重症监护患者的致命的结果通过比较高,后期诊断和后期开始HLH-specific治疗和器官衰竭中发挥着至关重要的作用。
在我们的病人的情况下,提出了后期与急性肾损伤可能设置严重成人呼吸窘迫综合症,sHLH进入重症监护室后立即被怀疑与pancytopaenia和迅速恶化和脉冲皮质类固醇治疗静脉注射甲基强的松龙和其他器官支持开始。类固醇治疗继续地塞米松。病人已经开始承认针对第三代头孢菌素钩端螺旋体,应对评估没有通过串行CRP作为原降钙素在我们的中心。尽管CRP升高,这可能是由于广义炎症过程,我们选择了静脉注射依托泊苷后血液学咨询由于类固醇治疗反应差。相比通过- 94协议主要是利用治疗儿科通过,修改,个性化通过- 94像成人sHLH已经提出治疗方案,虽然谨慎是必要的免疫抑制细胞内organism-related感染后的决议通过与特定的有关抗菌素独自[21]。
通过综述,很明显,结果leptospirosis-induced sHLH较差在儿科年龄段成年人相比。相关的并发症可能在强调或改变免疫反应中发挥作用,加快器官功能障碍;然而,诊断和后期的不依从当前的指导方针在管理这些数据是至关重要的因素。很可能sHLH与钩端螺旋体病可能误诊为严重的钩端螺旋体病由于重叠的症状和体征,持续发烧,organomegaly,和血球减少,使诊断sHLH低估了。
钩端螺旋体病被认为是一个被忽视但重现疾病在世界各地22]。系统回顾了Warnasekara et al ., 2018年,估计每年的发病率300·6 (95% CI 96 * 54 - 604 * 23)每100000人在斯里兰卡的病死率为5.3%在选定的重症监护病房(23]。同一项研究指出死亡大多是由于multiorgan失败,主要涉及肾和肺系统。的报告文学,这是有趣的是第一个案例的sHLH钩端螺旋体病。关于相关的并发症在世界各地,他们是多种多样的,总是与死亡率和发病率增加有关。特别是sHLH,成年人的死亡率是80%,这个短暂的回顾。为钩端螺旋体病病人谁不响应最佳抗生素和迅速恶化和multiorgan功能障碍,高度怀疑的心理指标是保证sHLH早细分专业小组的参与,加强调查和监测、靶向治疗皮质类固醇和/或免疫球蛋白可能改变结果。
4所示。结论
钩端螺旋体病将继续与发病率和死亡率的增加发展中国家的负担。即使是一个罕见的协会,很可能由于underdiagnosis和/或误诊,sHLH,由于严重的钩端螺旋体病,也可能导致这些数据。迄今为止没有评估工具可用来预测发展中sHLH病人有钩端螺旋体病的风险。当处理leptospirosis-induced sHLH,高度怀疑的心理指标,特别是在情况下突然恶化的临床状况和不良反应的标准疗法,是果断升级治疗协议。尽管如此,sHLH的设计提出了评分系统的早期诊断,早期ICU护理,皮质类固醇治疗和免疫抑制剂治疗和及时的机构,只要适当,可以显著改善患者的结果明显的这项工作。
数据可用性
的数据用于制备手稿包括在手稿中。
同意
通知,书面同意从近亲获得病人的准备之前这个手稿可以通过相应的作者如果需要。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者要感谢血液学,地区综合医院,马纳尔湾,斯里兰卡,为他们的贡献在病人管理。