文摘

肾上腺综合症通常关联到一个缺乏21-hydroxylase但可以出现在其他稀有酶块。我们报告的情况下一名31岁的男子提出双边痛苦睾丸病变导致两国部分睾丸切除术,因为他们被怀疑为恶性肿瘤。这些病变终于确定为良性睾丸肾上腺肿瘤(挞)休息,和患者实际上才诊断为原发性肾上腺机能不全是因为2的突变CYP11A1基因编码胆固醇侧链裂解酶(P450scc);突变是940 g > A (p.Glu314Lys)和c。1393 c > T (p.Arg465Trp)。相同的突变被发现在他29岁的妹妹,当时也诊断为原发性肾上腺机能不全。P450scc不足是一个极其罕见的常染色体隐性基因疾病,大约40描述家庭文学和30种不同的基因突变。P450Scc突变的延迟性的诊断是困难的,这种情况下说明了需要一个系统的内分泌系统评估在任何情况下的双边睾丸病变,从而避免不必要的手术。

1。介绍

肾上腺综合症通常与一个酶块和先天性肾上腺增生(CAH),从adrenal-like细胞性腺的病变发展。在这些情况下,水平的提高ACTH与ACTH-sensitive增生组织,主要是肾上腺,还在其他网站比如睾丸或卵巢(1]。这些睾丸病变是良性和所谓TTAGS(肾上腺综合症的睾丸肿瘤)或更好的被称为挞(睾丸肾上腺肿瘤休息)1,2]。

挞21-hydroxylase主要是描述的缺陷,这是最常见的酶块代表90 - 94%的儿童和青少年卫生与发育司(1,3]。挞可以出现在其他块,如17α羟化酶、3 beta-hydroxysteroid脱氢酶,11日P450Scc beta-hydroxylase缺陷(4]。挞永远不会发生在自身免疫性肾上腺机能不全的起源,尽管高ACTH (4]。

我们在这里报告一个年轻人和他的妹妹,才被诊断为原发性肾上腺机能不全的突变CYP11A1编码胆固醇侧链裂解酶(P450scc),类固醇生成的病原反应的第一步。

2。病例报告

一名31岁的男子被称为痛苦的双边睾丸病变的泌尿科医生。没有其他生殖器病变观察,特别是没有尿道下裂。病人没有报告任何性欲下降或勃起功能障碍和射精正常。血压106/63毫米汞柱,心率每分钟67次,身高是174厘米,体重是66公斤,体重指数为21.8公斤/米2。在他的家人,他的姐姐的身高是1.58米,体重52公斤,她的体重指数是20.8公斤/米2。他母亲的身高是155厘米,他的父亲的身高是158厘米,目标高度约为163厘米((父母+)/ 2)。病人分为Tanner阶段V因为阴茎是成人的尺寸。只有面部毛发有限,要求每周只有一个刮胡子。电解质值如下:尿素1.9更易与L,肌酐61µmol / L, 141更易/ L,钠和钾4.2更易/ L。尽管睾酮测量没有执行,性腺机能减退是由骨密度,显示骨量减少;腰椎T分数是-1.8 SD和股T分数为-1.2 SD。

超声显示双边、异构和血管病变,局部的两个睾丸,睾丸内的门。睾丸是hypotrophic衡量在6到7毫升(正常范围,15 - 30毫升)。超声报告没有指向一个良性肿瘤(值得注意的是,它没有正式排除睾丸生殖细胞肿瘤)。肿瘤的即席的分析疑似睾丸间质细胞瘤。因此,与部分睾丸切除术的双边腹股沟睾丸探索了在第一个实例中,根据法国癌学委员会泌尿外科协会(CCFAU)建议和欧洲泌尿外科协会(淡)建议。两国部分睾丸切除术保留生育能力(图1)。没有术前激素分析没有诱发内分泌病因学。


图1
围手术期的观点:部分正确的睾丸切除术。打开睾丸白膜、肿瘤摘除术和邻近健康的实质。 睾丸肾上腺肿瘤。 健康的睾丸纸浆。

首次视为良性病变在anatomopathology睾丸间质细胞增生。肿瘤测量宏观上在2和2.5厘米左右病变,分别。他们被发现是橙色和multimicronodular布朗。显微镜下,嗜酸性细胞的肿瘤是由与普通圆形细胞核。布朗在某些细胞,观察脂褐质色素。钙化和脂肪化生也观察到。外科医生首先考虑这些病变如潜在恶性,经典的免疫组织化学表现在此设置;然而,这些细胞最初很难区分正常睾丸间质细胞,免疫化学并不具体。最后,由于双边病变,睾丸其他肾上腺肿瘤(挞)被怀疑,虽然没有见过Reinke晶体(1,5- - - - - -7]。

病人被称为睾丸激素替代治疗的内分泌学家和荷尔蒙的评估。表示,分散melanodermia和重要的衰弱,因为青春期。

病人的激素概要提出了表1。结果符合术后hypergonadotropic性腺机能减退(低睾酮和促性腺激素升高,FSH, LH),但原发性肾上腺机能不全也显示与高架ACTH(低皮质醇)。抗体21-hydroxylase < 0.2梅/ L。肾上腺雄激素和肾上腺皮质类固醇的大多是低(表1)。萎缩性肾上腺在计算机断层扫描观察。作为病人然后解释说,怀疑是一个遗传病因学,他还要求他的29岁的妹妹为肾上腺机能不全的筛选她从小受到未知的衰弱。这个年轻女子也melanodermia。第一次月经出现为9.5岁。相同的激素剖面观察原发性肾上腺机能不全(表2,因为口服避孕药物,只有少数激素服用)。

表1
激素的31岁男性病人窝藏复合杂合的突变CYP11A1基因。
表2
激素的29岁的女病人窝藏复合杂合的突变CYP11A1基因。

这种激素概要文件不符合诊断最常见的酶,观察没有任何单一的类固醇的高程。然而,这是显示一个酶缺乏症类固醇生物合成在很早的一步。作为病人的肾上腺没有出现扩大计算机断层扫描,缺明星非常不可思议。缺P450Scc的假说是由CYP11A1新一代测序的基因分析(NM_000781 [8])。两个病人被发现的复合杂合的基因突变940 g > A (p.Glu314Lys)和c。1393 c > T (p.Arg465Trp)和单体型隔离证实了父母的遗传分析。过去病史的父亲是标记为尿道下裂手术。此外,睾丸激素替代男性患者,糖皮质激素替代治疗是不需要盐皮质激素,如血压、钠血症,高钾血是正常的患者。

3所示。讨论

酸酶区块的频率估计根据出版14 - 86%收集33研究在这一领域,由于低估可能的放映(7]。这些病变应该实际临床明显的大小是否超过20毫米,是两国在大约80%的情况下7]。研究表明,挞可以从童年,现在有更高的患病率在青春期(3]。他们的患病率与ACTH水平与氢化可的松治疗的患者,建议在队列研究25例的增加剂量氢化可的松导致病变的大小减少35.7%的病例和42.9%的缓解在6个月随访9]。这些损伤是可逆的。总之,挞报道主要是在儿童和青少年卫生与发育司与坏激素控制,但是要知道挞控制患者还可以开发,反之,bad-controlled患者可以免费从酸发生7]。

蛋挞的起源可能是由于原始肾上腺细胞或胚胎的发展从泌尿生殖细胞突起10]。这些肿瘤可能是由fœtal睾丸间质细胞和睾丸间质细胞的前身(10]。这些病变通常位于纵隔,睾丸或者睾丸门3,7]。如果挞都是良性的,他们可以压缩细精管和管周纤维化导致阻塞性精子缺乏和peritesticular组织不可逆的损害1,10]。这可能导致不孕或内分泌缺陷(3,10]。30 CAH的研究,主要缺陷21-hydroxylase,报道86%的馅饼,负责spermogram异常在43%的情况下(11]。

有害的旁分泌作用对睾丸间质细胞也怀疑或邻居胚细胞,由于潜在的毒性作用局部类固醇的生产(1]。一些街区终于可以导致生育问题由于tumoral入侵和steroidogenic细胞内脂质积聚(4]。

挞病变大多echographycally不规则、hypoechogenic和同质,但也可以是异构的,或圆形,很少iso或hyperechogenic [3]。他们可以包含hyperechogenic元素由于纤维化或钙化,尤其是在成人(3]。在一个研究记录个人未满18岁,病变的大小测量0.2到3.8厘米(3]。挞经典高度血管化(3,7]。在核磁共振成像中,这些病变T1超或isosignal, T2 hyposignal,用干净的边缘(7]。成像跟踪的高超声方面的重要性随着时间的推移可能会有所不同(12]。

这些病变是宏观上公司,黄色到褐色,圆形,椭圆形或multilobular [7]。很难区分馅饼和成熟的睾丸间质细胞瘤(LCT),这是最常见的基质睾丸肿瘤(1]。区分这些肿瘤是很重要的,因为治疗是不同的,而酸的治疗主要是医疗与口服药物的处方,LCT管理是手术。的确,挞不应该经营除了在疼痛或不适的情况下由于其高容量(7]。研究收集有趣的组织学和遗传标记可以帮助区分从其他7]。

病人在我们的论文报告港口极其罕见的常染色体隐性基因疾病约40所描述的家庭和30种不同的突变(4,13- - - - - -17]。实际上有一个广泛的不同的临床形式在P450Scc缺陷。在经典形式,盐浪费是观察与女性生殖器46 xy科目。部分缺陷与晚发型肾上腺机能不全或皮质醇不足与正常外生殖器,或与不同程度的underandrogenisation。末的第一次描述出现肾上腺机能不全在P450Scc不足于2009年出版13),一个男孩隐睾、尿道下裂肾上腺机能不全在9岁。温和的形式被报道在几个家庭。这些形式似乎解释为残余突变酶的活动,与野生型相比酶功能的研究。P450Scc缺乏是经常与明星分组(steroidogenic急性监管蛋白质)缺乏适宜的类脂的术语下肾上腺增生(CLAH)。明星使胆固醇导入线粒体膜。然而,缺乏P450Scc和明星之间的比较是有争议的因为肾上腺肿大都没有报告在P450Scc缺乏4]。

至于我们的病人的突变而言,Goursaud等人报道,这些突变的功能后果可以解释一个不完全显性8]。两种突变,c。940 g > A或p。Glu314Lys和c。1393 c > T和p。Arg465Trp,被发现在两个家庭在复合杂合的状态(8]。Goursaud等人提供生物证明p。Arg465Trp完全废除CYP11A1活动。相反,c。940 g > A或p。Glu314Lys似乎负责温和表型突变蛋白由于其部分拼接的影响和保持其活性[8]。大师在2019年发表的报告13 p额外的家庭。Glu314Lys突变和第二个罕见的破坏性或同义突变变体CYP11A1,这表明突变的基因编码P450Scc酶应该比此前认为的更加频繁(18]。

诊断的延迟性P450Scc突变是很困难的。Kallali等人发表的三兄弟,其中一个在25岁的时候,有单侧睾丸切除术的最初的结论睾丸间质细胞增生(4]。3兄弟糖皮质激素缺乏和部分缺盐皮质激素(4]。其他情况下睾丸切除术的患者报告了馅饼,导致内分泌学家需要更好的与泌尿科医师沟通避免不必要的手术(19,20.]。

这个观察演示了困难诊断原发性肾上腺机能不全在成人中,尤其是在温和的表型。一方面,当一块已经在一个单独的儿童和青少年卫生与发育司,馅饼的诊断通常是和容易用超声,而无需活检或部分睾丸切除术,确实应该被避免。另一方面,两国睾丸病变的新发现一个成年人应该唤起一个馅饼,导致内分泌系统最小勘探。下的进化不运转的馅饼是经典回归医疗糖皮质激素治疗。

数据可用性

使用的数据来支持这项工作的结果是包含在这篇文章。

病人和他的家人给了本文的知情同意。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。