改良模板在早期和晚期非精细胞瘤生殖细胞瘤中的应用

摘要

睾丸的早期和晚期生殖细胞肿瘤的外科管理仍然是外科决策的复杂过程，以最大限度地提高肿瘤学控制，同时最大限度地减少发病率。在过去的50年中，腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）手术模板的发展已经导致重要的修改，以实现这些目标。在这次审查中，我们会表征历史激励因素导致了修改后的模板，轮廓耐心，在选择这些临床因素接近的早期和晚期疾病，并简要讨论未来的视野，为他们实现。

1.介绍

在处理生殖细胞瘤(GCT)患者的腹膜后(RP)时，很少有话题比手术模板的范围和侧面更能引起更多的讨论和考虑。限制手术模板的含义不恰当地留给患者RP复发的风险。相反，将模板扩展到必要的边界之外会增加手术并发症和长期副作用的风险。几项修改已纳入考虑功能和肿瘤结果之间的优化。了解这些改变的历史基本原理和临床方案，其中实施有限的解剖可以安全集成是必要的。在这篇综述中，我们的目的是强调导致腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)手术边界改变的激励因素和临床经验。

2.历史视角和基本原理的模板修改

在此之前有效化疗的转移性GCT，广泛手术切除腹膜后（RP）疾病是必要的，为病人提供他们的耐用，无癌生存的唯一机会。另外，横截面成像不可用和疾病分期的限制。因此，疾病在这个时代的负担是伟大的;因此，按常规进行suprahilar和双边腹膜后解剖。随着治疗的发展，铂类化疗方案[1，以及腹部计算机断层扫描的横断面成像[2]及血清肿瘤标记物的发现[3.，对睾丸癌患者的管理发生了转变。手术与严重的发病率相关，其中射精功能的丧失是年轻男性和他们的生育能力面临的最紧迫的问题，大约90%的患者接受双侧模板切除手术。对无明显转移性疾病(CSI)的患者实施监测方案以避免这种发病率，对复发或观察失败的患者采用化疗。监测方案的局限性包括约30%患者的临床分期不准确[4以及复发时更大的监测、成像和抢救治疗负担。

几项手术进展提高了我们对影响射精功能的RP和神经通路疾病结节扩散的认识，为手术修改和完善奠定了基础。之前的尸体和淋巴管造影研究阐明了睾丸的原发性和继发性淋巴管引流[5- - - - - -10Ray等人对283例双侧、下肺门RPLND患者进行了近30年的治疗经验[11]。其中122例可切除转移性疾病，其特征在于它们基于睾丸初级的偏侧传播的不同模式。作者指出，患者的左侧或右侧睾丸的单发转移之间没有相对交叉到主着陆区。1982年，多诺霍等。报道中的104例淋巴结阳性谁是以前没有化疗和常规行全双边解剖处理，包括suprahilar地区[他们的研究结果12]。这项研究证实了疾病传播的预测的模式由雷等报道。和提供病理理suprahilar，interiliac，和对侧RP夹层的在低容量疾病的安全遗漏。这些修改导致术后乳糜腹水，肾损伤，胰腺癌并发症，并改善顺行射精保存的风险降低。

Weissbach和Boedefeld报道了一项前瞻性的、多机构的试验，214名患者连续接受了临床II期疾病的双侧解剖[13]。这项研究的目的是确定孤僻多个淋巴结转移的定位和分布。These authors again confirmed the uncommon occurrence of contralateral disease relative to the aorta in the setting of early stage tumors, defined as solitary metastases measuring 5 cm or less. More importantly, when a limited template was compared prospectively by this same group among patients with CSI disease, no differences were seen regarding relapse rates or perioperative complications, while preservation of ejaculatory function was noted in 74% undergoing a modified dissection as compared to 34% subjected to a radical (bilateral) dissection [14]。

尽管从几个公布的一系列数据，这些模板修改纳入临床指南一直有争议。病人的选择仍然是最大限度地提高癌症控制和限制的发病率关键。在初级设置，对侧蔓延的风险随肿瘤负荷增加。对于患者化疗后残余病灶，前和化疗后疾病的位置，IGCCCG风险分类，与肿瘤的大小以及已被建议作为选择的标准模板修改病人时必须考虑的问题。包括在图1在当前模板，在我们的右边机构利用和左修改边界（A），除了双边模板手术（B）。下面的章节对当前数据和准则的报告。

3.成果在早期NSGCT

一些机构已经评估了手术模板随时间变化的肿瘤和功能结果。虽然在模板修改的类型上各组间存在显著差异，但关于RP复发率和射精功能恢复的结果报告是一致的。在意大利最早的一项研究中，Pizzocaro等报道了61例CSI患者，其中10例在没有辅助治疗的情况下复发。在RP中没有发生这些情况，87%的患者报告仅使用模板修饰就能保存顺性射精[15]。来自波士顿布里格姆妇女医院的85名CSI患者也发现了类似的结果，仍然没有发现RP复发，94%的患者恢复了顺性射精[16]。多诺霍等。从印第安纳州发表了他们的经验与单边模板修改，这次与同侧神经保留[17]。在这一系列的发表在1990年75例，其中73分别为CSI和2例有低容量CSIIa疾病。一个RP复发报道，后来打捞上来。当所有的研究评估生存结果，癌症特异性和总生存率接近100％。

双侧、门下解剖和单侧或双侧神经保留的支持者认为，有限的模板使RP患者的未切除疾病发生率更高，使他们面临更大的晚期复发风险、更高的化疗负担和更大的潜在死亡风险。Eggener等报道191例病理淋巴结阳性患者行原发性RPLND治疗早期NSGCT [18]。通过将已发表的模板与队列内疾病图谱的分布进行比较，他们估计，3%至23%的单方改良解剖的患者会在手术视野之外出现淋巴结疾病。本研究中有几点值得进一步讨论。有趣的是，有136名患者患有临床IIA期疾病;然而，只有80人(58%)发现有病理疾病。此外，有20例患者在RPLND发生时肿瘤标志物升高。在唯一一项比较手术入路结果的前瞻性试验中，肿瘤结果没有发现差异，并且单侧模板(Weissbach)报告了功能结果的两倍增加。到目前为止，还没有随机试验比较模板修改和完全双侧解剖在癌症控制、90天发病率和射精功能方面的长期功能结果方面的差异。此外，Eggener研究忽略了任何可能影响外科医生判断是否扩大夹层的术中发现。然而，当模板修饰在具有治疗目的的大容量中心进行时，改善这些开放系列的肿瘤和功能结果将很难实现。

4.化疗后RPLND模板结果

使用下面的顺铂方案充分双边模板早期经历被报道由多诺霍等。在1982年[19]。考虑到化疗后冷冻切片病理评估的不确定性，以及目前被认为是次优化疗的大量疾病，作者支持使用完全双侧RPLND。从那时起，几个中心研究了在当代系列中适当选择个体的改良单侧模板的肿瘤安全性。2007年，Beck等评估了100例接受改良解剖的患者，中位随访31.9个月[20.]。患者选择标准为:顺铂化疗后血清肿瘤标志物正常的非精细胞瘤GCT，以及化疗前后肿瘤局限于主要着陆区。随访中有4例复发，均超出双侧模板的范围。该研究最近更新了10年随访数据，另外3名患者复发[21]。同样的，在完全双侧模板范围内没有复发，大部分复发在胸部。奥地利组的102例患者也评估了化疗后模板手术的安全性[22]。在这一系列的纳入标准为基础的顺铂的一线化疗II期疾病后正常血清肿瘤标记物。所有患者根据原发肿瘤的位置进行模板手术。有1次复发的边界为0.9％的复发率一个完整的双边模板内的RP，中位随访8。5年。The majority (73%) of these patients demonstrated a complete response to chemotherapy with residual masses <1 cm. Heidenreich et al. described the German experience in 98 patients who underwent a modified template RPLND [23]。The inclusion criteria in this series were similar to the prior studies and also limited the residual mass to ≤5 cm in diameter. One patient developed a RP recurrence in this series for a 1% recurrence rate at 3 years of follow-up. These studies in combination demonstrate a risk of RP recurrence of 0.6% in approximately 300 patients.

其他人已经发表了关于疾病的病理结果以外的修改模板。例如，Carver等人发表了269名接受完整双侧模板手术的患者的结果，并描述了修改模板范围之外的病理结果[24]。他们证明了额外的模板疾病是目前的7％至32％取决于用于模板解剖界限。然而，在本研究中的入选标准比其他公布的报告有很大不同。在卡弗等人。研究中，未选中的患者笨重的疾病，显著收到打捞化疗方案，在手术时升高的STM，并被纳入修改后的模板边界之外积极术前影像。这些因素限制在确定化疗后设置模板手术的效用这项研究的相关性。

5.修改模板后的功能结果

双侧RPLND的历史比较与大多数患者的精液流失和射精有关。采用单侧模板后，由于排除了对侧传出神经、节后交感神经纤维向腹下神经丛移动时的任何剥离或破坏，因此能够保留顺行射精。Donohue报告了经改良的单侧模板的射精率为90%，肿瘤疗效没有任何影响[4]。保存率相似，从意群之间的61个CSI例报道[15]。在唯一一项评估采用单侧模板和标准双侧模板的患者的功能和肿瘤结果的前瞻性试验中，改进的模板使射精率提高了两倍，且没有更大的田间复发风险[14]。在手术模板中加入同侧神经保留后，射精保留率得到了提高。Jewett等在30例患者中论证了可行性，20例患者中有18例成功完成了神经保留，最终功能恢复[25]。印第安纳小组在1990年发表了他们将单侧模板修改与同侧神经保留相结合的经验。在75例早期患者中，100%能够成功实现顺性射精[17]。在印第安纳州接受神经保留术的135名男性中，134人实现了正常功能，近75%的人成功受孕[26]。

虽然已有数据从肿瘤角度描述了模板手术在化疗后的安全性，但功能数据也支持改进模板手术可以改善射精状态。在印地安那10年随访数据中，97.7%的患者发生顺性射精。21]。此外，Heidenreich的等。评估的能够执行神经保留手术的可能性，发现患者的74.5％和55.5％，可以在修改后的模板与模板双侧手术，分别经过节后交感神经纤维的保护[23]。此外，在改良模板切除术中，85%的患者发生顺行射精，而在全双侧切除术中，这一比例为25% ()。在适当选择的患者中采用改良的模板解剖还可改善其他临床结果，如缩短手术时间、减少失血、减少输血和减少术后并发症[23]。

6.未来发展方向

大多数当前的数据支持修改的模板手术在严格界定同伙的肿瘤学安全性。努力以确定在其他患者人群，如贫穷，疾病风险和潜在的学习后期复发提供地区安全。这些研究将需要进行精心的设计，以确保患者的安全。例如，患者晚期复发10年以下的原发肿瘤与同侧着陆区小孤复发可能是合理的申请修改的模板原则。这里的假设是，这种疾病已经宣布自己原发肿瘤同侧着陆区，并出现了10年的滞后时间监控无一例复发对侧。

数据周围使用微创手术和模板夹层尤其在化疗后设置的限制，但这应该和将举行的开放式方法相同的标准。腹腔镜和机器人辅助主RPLND关于模板手术的治疗价值的肿瘤学成果都显著由于缺乏对少数的患者，甚至更小的数字与真正的病理性疾病，多数患者的病理II期疾病的辅助化疗。尽管保留神经的成功的机器人设置一些早期的报道是有希望在主RPLND设置[27，这与一些系列研究不一致，这些研究表明使用机器人方法可以降低顺性射精率[28,29]。相比于机器人技术[其他人已经表明在临床I期患者逊色射精率与腹腔镜技术30.]。在微创技术化疗后射精的结果尚不清楚。总的来说，99%射精成功率的高门槛[26而使用修改模板的开放式主代RPLND的后续生育能力不会因合并机器人方法而受到影响。

7.结论

拥有超过35年的经验，一些研究已经证实为RPLND无论是在小学和化疗后的设置修改的模板的安全。优点包括限制手术的发病率，而不会影响适当选择患者的治疗影响。它的其他患者人群权证勘探中使用的扩展，但必须集成在一个深思熟虑的方式，以确保患者的治疗效果不受到损害。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

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