几个主题产生更多的讨论和考虑比的程度和偏重外科模板管理腹膜后腔(RP)的生殖细胞肿瘤(GCT)患者。限制手术模板的影响不当离开病人RP复发的风险。相反,除了必要的边界扩展模板增加手术并发症和长期的副作用的风险。几个修改已经合并,使功能和肿瘤之间的优化结果。理解这些改变的历史原因和临床场景实现的有限解剖可以安全地集成势在必行。对于本文的目的,我们的目的是强调激励因素和临床经验,导致腹膜后淋巴结切除的外科边界的变化(RPLND)。

有效的转移性GCT化疗之前,大手术切除的腹膜后疾病(RP)是必要的,以提供患者的唯一机会耐用,癌症生存。此外,横向成像是不可用,疾病的分期有限。因此,在这个时代是伟大的疾病负担;因此,suprahilar和双边腹膜后解剖是定期执行。随着治疗的发展,以铂为基础的化疗方案 1]随着引入横向成像的腹部计算机断层扫描( 2),发现血清肿瘤标记物(STM) ( 3),睾丸癌患者转移的管理。手术与重要的发病率,射精的损失函数代表最紧迫的问题为年轻人和他们的生育能力,发生在大约90%的患者接受双边模板解剖。监控协议实施对病人没有检测到转移性疾病(CSI)为了避免这种发病率,利用化疗在那些复发或失败的观察。监控协议的局限性包括大约30%的患者的临床分期的错误( 4)和监视成像的更大的负担和抢救治疗的复发。

几个外科进步提高我们理解节点传播疾病的RP和神经通路影响射精功能被发现,为手术的修改和改进。之前尸体和lymphangiographic研究阐明的主要和次要的淋巴引流睾丸( 5- - - - - - 10)、雷等人介绍了他们近30年经验双边、infrahilar RPLND在283名患者 11]。在122可切除的转移性疾病患者,他们具有不同的传播模式基于一侧睾丸的主。作者指出缺乏交叉相对于主着陆区中孤独的转移患者的左或右睾丸。1982年,作者等人报道了他们的发现在104名node-positive疾病患者未接受化疗和接受常规双边解剖,包括suprahilar地区( 12]。本研究证实疾病传播的可预测的模式据雷等人并提供病理依据安全漏报suprahilar, interiliac,和侧RP解剖容量疾病。这些修改导致术后乳糜性腹水的风险,减少肾血管性损伤胰腺并发症,保护和改善的广泛性、射精。

Weissbach和Boedefeld报告预期,214个连续的患者多试验进行双边解剖临床II期疾病( 13]。本研究的目标是确定单独的定位和分布和多个淋巴结转移。这些作者再次证实了罕见的疾病相对于主动脉侧早期肿瘤的设置,定义为单独转移测量5厘米或更少。更重要的是,当一个有限的模板比较前瞻性的同一组患者CSI的疾病,没有看到关于复发率差异或围手术期并发症,而保护射精功能是在74%接受修改后的解剖与34%相比受到一个激进的(双边)解剖 14]。

尽管数据从几个系列出版,将这些模板修改成临床指南仍有争议。癌症病人的选择仍然是最大化的关键控制和限制的发病率。在主设置,侧扩散增加而增加肿瘤的风险负担。患者化疗后的残留病,疾病的位置前和postchemotherapy IGCCCG风险分类,已经提出与肿瘤大小作为标准选择时要考虑患者模板修改。包括在图 1是当前模板利用在我们机构左右修改边界(A),除了手术(B)双边模板。以下部分报告当前数据和指导方针。

一些机构评估肿瘤和功能结果手术模板的修改。而组间存在显著的差异,修改模板的类型,结果关于RP复发率,和射精功能恢复统一报道。最早的研究从意大利,Pizzocaro等人报道了CSI 61患者,其中10经历没有复发的辅助治疗。这些发生在RP和87%仅保存模板修改的广泛性、射精( 15]。类似的研究结果出现在一群85 CSI患者从波士顿布里格姆与妇女医院,再次前进,没有发现RP复发和94%恢复血流射精( 16]。•多诺休等人从印第安纳州发表了他们的经验与单边模板修改,这一次与同侧神经保留( 17]。在1990年出版的这一系列的75名患者,其中73是CSI和2患者容量CSIIa疾病。报道一个RP复发,后来打捞。当评估生存结果在所有的研究中,癌症特定和总体存活率接近100%。

双边的支持者,infrahilar解剖与单边或双边神经保留表明,有限的模板主题在RP患者较高的姑息性疾病,晚期复发,这使他们面临更大的风险更高的负担的化疗,和潜在的更大的死亡风险。Eggener等人报道在191例病理node-positive例接受主要RPLND早期NSGCT [ 18]。比较发布模板内疾病的分布映射队列,他们估计,3%到23%的患者单方面修改解剖将节点以外的疾病领域的手术。几个点是在这项研究中值得进一步讨论。有趣的是,有136名患者临床分期活动花絮疾病;然而,只有80个(58%)被发现病理疾病。进一步,有20升高患者肿瘤标志物RPLND时。手术方法之间唯一的前瞻性试验对比结果,没有发现肿瘤预后差,和增加双重的功能结果被报道与单边模板(Weissbach)。迄今为止,没有随机试验相比,模板修改完整双边解剖不同癌症控制,90天的发病率和长期功能结果关于射精功能。此外,Eggener研究忽略了任何考虑术中发现可能影响的判断外科医生扩大解剖。然而,改进分子和功能结果报道在这些开放系列模板修改执行大容量时中心与治疗目的难以实现。

早期的经验使用完整的双边模板后cisplatin-based化疗Donohue)等人于1982年被报道( 19]。鉴于冰冻切片病理评价的不确定性在postchemotherapy设置和笨重的疾病现在被认为是次优的化疗,两国RPLND作者支持完整的使用。从那时起,一些中心调查修改单方面的肿瘤安全模板在适当选择个人在当代系列。2007年,贝克等人评估100名患者接受了修改解剖的平均随访31.9个月( 20.]。患者的选择标准是:nonseminomatous GCT的与正常血清肿瘤标志物cisplatin-based化疗后肿瘤局限于主着陆场前后化疗。有4复发在随访期间,所有的边界之外的一个完整的双边模板。这项研究最近更新10年期与额外的3例随访数据展示复发( 21]。再一次,没有复发的范围内全面双边模板大多数复发的胸部。额外的102名患者从奥地利集团还在postchemotherapy设置模板的安全评估手术( 22]。本系列的入选标准是正常血清肿瘤标记物在一线化疗cisplatin-based II期疾病。所有患者接受手术模板根据原发肿瘤的位置。有1复发RP边界内的一个完整的双边模板的复发率0.9%,平均随访8.5年。绝大多数(73%)的患者对化疗的反应演示一个完整的剩余质量< 1厘米。Heidenreich等人描述了98年德国经验病人修改模板RPLND [ 23]。本系列的入选标准是类似于之前的研究,也限制了剩余质量≤5厘米直径。一个病人复发了RP在本系列中1%的复发率在3年的随访。结合这些研究证明RP复发的风险0.6%,大约300名患者。

其他人已经发表在边界外疾病的病理结果的修改模板。例如,卡佛等人发表的结果269年患者完整的双边模板执行的范围外的病理发现和描述修改模板( 24]。他们证明额外模板疾病出现在7%到32%取决于边界用于解剖的模板。然而,这项研究的入选标准是完全不同的比其他发表报告。在卡佛等人的研究中,没有笨重的疾病,患者救助化疗方案的重要收据,高架STMs时手术,和积极的术前影像学包括修改模板以外的界限。这些因素限制了本研究的相关性决定postchemotherapy设置模板手术的效用。

历史比较双边RPLND遗精与损失相关联,大多数患者的射精。结合了单方面的模板,保存的广泛性、射精可归因于排除任何解剖或侧传出的中断,节后的交感神经纤维,他们当然下腹神经丛。•多诺休报道射精利率90%的修改,单边模板没有任何妥协在肿瘤疗效 4]。类似的保护从意大利集团在61年报道CSI患者( 15]。在唯一的前瞻性试验评估功能和肿瘤病人的生存率进行一个单边模板标准双边模板相比,修改后的模板与一个双重的改善射精率没有任何大的在野外复发风险 14]。与进一步的修改包括同侧神经保留在外科模板,射精保全率有所改进。朱厄特等人证明了可行性的一系列30例,20名患者的18人成功神经保留最终完成恢复功能( 25]。印第安纳州集团发表他们的经验结合单侧模板的修改和侧神经保留1990年。在这群75早患者中,100%的人能够取得成功的广泛性、射精( 17]。135年一系列更现代的男性接受神经保留主要RPLND在印第安纳州,134实现正常功能,能够怀孕近75% ( 26]。

尽管数据存在描述模板的安全手术postchemotherapy设置从肿瘤的角度看,功能修改模板中数据也支持改善射精状态手术。在印第安纳州系列10年随访数据,广泛性、射精发生在97.7%的病人,他们联系了( 21]。此外,Heidenreich等人评估能够进行神经保留手术的可能性,发现74.5%和55.5%的患者可以进行保存节后的交感神经纤维在修改模板与双边手术模板,分别为( 23]。此外,广泛性、射精发生在85%的修改模板切除术和25%的全系列双边切除术,( p < 0.001 )。额外的临床结果也得到了改进,修改模板解剖的适当选择病人,如手术时间更短、更少的血液损失,减少输血,术后并发症较少[ 23]。

大多数的当前数据支持修改模板的肿瘤安全在严格定义的群组研究中进行手术。努力确定安全poor-risk疾病等患者群体和晚期复发提供潜在的研究领域。这些研究需要精心设计,确保患者安全。例如,晚期复发患者十年后原发肿瘤小孤独的复发侧着陆区可以合理应用模板修改原则。假设将这种疾病已经宣布自己的身体的同侧的着陆区原发肿瘤和已经有10年的滞后时间监控侧端没有复发。

数据周围使用微创手术和模板解剖有限尤其是postchemotherapy设置,但这应该和将同一标准的开放的方法。肿瘤结果模板在腹腔镜手术的治疗价值和课本主要RPLND明显缺乏由于小数量的患者,与真正的病理疾病更小的数字,大部分的病理阶段II疾病患者接受辅助化疗。尽管一些早期的报道神经保留在机器人设置有前途的成功主要RPLND设置( 27),这不是一致的研究和一些系列展示机器人方法降低射精广泛性、利率( 28, 29日]。其他显示劣质射精利率在临床阶段我患者腹腔镜技术相比,机器人技术( 30.]。射精结果postchemotherapy设置与微创技术尚不清楚。总体而言,99%的单杠射精成功( 26)和随后的生育率在开放主要RPLND使用修改后的模板不能妥协将机器人的方法。

拥有超过35年的经验,几项研究已经证实为RPLND修改模板的安全主要和postchemotherapy设置。好处包括限制手术的发病率,在不影响合理选择患者治疗的影响。扩大它的使用在其他患者群体权证勘探但必须集成在一个深思熟虑的方式,以确保病人结果不妥协。