重症监护病房(ICU)死亡:德国某公共三级医院ICU死亡的回顾性描述性分析

摘要

背景．在过去的几十年里，现代重症监护方法提高了危重病人的存活率。但是，不加思考地采用现代重症监护措施可能会导致不治之症的治疗时间延长，治疗不充分或过于激进可能会延长患者的死亡过程。在这项研究中，我们分析了德国一家公共三级医院的重症监护病房(ICU)中关于保留和撤销重症监护措施的临终决定。方法．对2011年1月1日至2012年12月31日期间在一家三级公共医院(Klinikum Hanau，德国)的ICU或中级护理单元(IMC)中死亡的所有成年患者的数据集进行了重症监护措施保留和撤销的分析。结果．在两年期间，有1317名成年患者在Klinikum Hanau死亡。其中，489人(37%)死于ICU/IMC病房。大部分死亡病人(n= 427, 87%)。489名患者中有306名(62%)至少采取了一种维持生命的措施。在489名ICU/IMC死亡患者中，297名(61%)患者拒绝任何类型的治疗，139名(28%)患者停止任何类型的治疗。主要是心肺复苏(n= 222)，有创(n= 121)和无创(n= 40)术后行肾替代治疗(n= 71)和儿茶酚胺治疗(n= 66)。仅18例和22例患者停用了更具侵入性的措施，如通气或肾脏替代疗法。在停止/停止治疗后，大多数患者在两天内死亡。超过20%的ICU/IMC死亡患者没有使用镇痛药物。结论。约三分之一的住院死亡患者死于ICU/IMC。超过60%的患者至少限制/取消了一次维持生命的治疗。停止治疗比主动治疗退出更常见。分别有不到5%的患者取消了通气和肾脏替代治疗。

1.介绍

第二次世界大战后，现代医学的发展，特别是重症监护医学的发展，提高了危重病人的生存率。在过去几十年中，对重症监护病房（ICU）床位的需求不断增加，住院期间入住重症监护病房的住院患者数量也不断增加[1］.随着越来越多的人在急性危重情况下存活下来，器官支持的发展可能导致一种称为“慢性危重疾病”的状态[2］.由于人们的年龄越来越大，可以预计将有更多的病人在住院期间需要重症监护支持。在德国，2014年总人口约为8000万，27%/6%的人口年龄在65/80岁及以上，预计到2050年，这一比例将分别上升至38%和13% [3.］.欧盟的数字也非常相似[3.］.不加考虑地采用重症监护措施可能导致不治之症的治疗时间延长，而治疗不当或过于激进可能延长死亡过程[4，5］.由于越来越多的患者死于icu [1，有很多关于重症监护室临终决定的讨论，以及什么样的护理力度和程度才是对病人最有利的[4，6- - - - - -13］.如今，保留甚至撤销重症监护措施在许多icu中是一种常见的做法，一些重症监护医学协会已经提出了关于临终决定的建议[14- - - - - -17］.

有几项研究调查了世界不同国家和地区的临终决定。根据社会经济、文化和宗教背景的不同，在保留和退出行为方面有相似之处，但也有很大的差异[1，18- - - - - -21］.

而大多数调查临终决定的研究集中在大学医院[22，23]，有关社区或教学医院拒绝或戒断治疗的数据较少[24］.在德国，关于死亡地点的知识有限，几乎没有关于病人在医院的什么地方，尤其是在什么情况下死亡的数据[25］.

在本研究中，我们通过回顾性分析2011年或2012年在ICU或中间护理单元(IMC)死亡的所有患者，详细探讨了一家拥有750张床位的三级社区和教学医院保留和撤销生命维持治疗。

2.材料和方法

在这个回顾性的探索性研究中，我们观察了死于Klinikum Hanau包括20个ICU病床和16个IMC病床在内，共有750个病床。伦理批准在Landesärztekammer Hessen分析数据之前进行(FF 131/2013, 23.01.2014)。我们分析了2011年1月1日至2012年12月31日期间在ICU或IMC死亡的成年患者的生命维持治疗的任何中止或退出图表。最初，计划对2010年死亡的患者进行分析，但由于患者的病历以硬拷贝形式保存在外部位置，因此无法在可接受的时间范围内查看，因此不得不将其排除在外。

2011年或2012年死亡患者的病历以电子形式存档。任何图表这些病人的观察和分析病人的主数据,日期和时间进入医院,去年进入ICU,死亡的日期和时间,提前指令的存在,在死亡时间维持生命的措施,如果和维持生命的治疗措施被扣留或撤回。如果决定不开始或增加至少一种维持生命的干预措施，治疗被定义为不予接受[19]如果决定积极停止目前正在进行的维持生命干预，则定义为撤回[19］.所有2011/2012年患者的病历由一名研究者(E. A.)进行分析，由第二名研究者(M. G.)进行复核，并进行讨论，直到达成协议。只有有明确文件或明确提示的病例，如死亡前停止儿茶酚胺输注，才被归类为拒绝或停止。其他病例均为阴性。如果没有关于拒绝治疗的明确文件，但这可以通过患者病历中的间接提示来推断，它被归类为“未明确提及”。

尽可能从医院信息系统(SAP®，SAP Deutschland SE and Co. KG, Germany)中提取数据。计算从最后一次IMC/ICU住院到死亡的时间间隔，尽可能准确地估计从停止或停止治疗到死亡的时间间隔，并按每日间隔进行分类。主要由于基于纸张的文件，不可能对扣留/撤回“时间点”作出更准确的定义。根据德国诊断相关组(DRG)系统的主要分类对患者的主要医学问题进行分类。所有不属于儿茶酚胺类、镇痛/镇静类、抗生素类或喂养/营养类的药物都被归类为“其他药物”。

分级或标称分类变量以绝对频率和相对频率表示。用交叉表分析相关数据，采用卡方和精确费雪检验。大多数变量通过平均数、中位数和标准差进行描述性分析。两组(例如，两组不同年龄)之间的差异通过t-检验或方差分析，如果超过两组比较。采用SPSS®、Origin®和R®进行数据分析。

3.结果

2011年1月至2012年12月，1325例患者死于我院。排除了8例18岁以下的患者。在剩余的1317例患者中，541例死于ICU或IMC(图)1）.在大多数病例中，我们排除了52例患者，因为他们被正式划分为在ICU/IMC中死亡，但要么在急诊室/手术室死亡，要么在心肺复苏(CPR)下到达ICU。最后，我们分析了2011年(267例)或2012年(222例)在ICU/IMC中死亡的489例患者的数据表(图)1）.

患者特征见表1．约70% (n = 352）在我院ICU/IMC中死亡的患者年龄大于70岁。大多数患者死于内科ICU/IMC，大多数患者因心肺问题接受治疗。一名标记为儿科的患者是一名20岁的残疾患者，有长期病史，在麻醉/跨学科ICU治疗重症肺炎。因为在德国，宗教信仰声明不是强制性的，所以在很多情况下，我们无法从数据中提取这些信息。患者的主要诊断相关组（DRG）如表所示1．有些病人被称为“重症综合治疗”，因为重症治疗的复杂性引发了独立于最初医疗问题的特殊报销。从官方死亡证明中提取的死亡原因被确定为几乎一半的病人的心脏或肺部原因，然后是胃肠原因或恶性肿瘤。由于死亡原因与主要器官系统相关，只有少数患者被归类为“败血症死亡”;例如，由肺炎引起的严重脓毒症被归类为肺(见表)1）.死亡时间在一天的时间和一周的天数中几乎平均分布(表)1）.只有57名患者(12%)有预先指示。超过80%的病人(n= 409)死亡前在ICU/IMC呆的时间小于10天，几乎95% (n= 461)的患者在ICU/IMC治疗不到20天内死亡。大多数病人(75%,n= 372)在死亡前不到100小时被通风。


患者特征		n	％

性	男性	266	54.4
性	女的	233	47.6

年龄(年)	~ 29	4	0．8
	- 39	5	1.0
	40至49	19	3.9
	50-59	34	7．0
	60 - 69	75	15.3
	70 - 79	163	33.3
	80 - 89	161	32.9
	≥90	28	5.7

专业	心脏病和肺病学	257	52.6
	内脏/胸外科	93	19.0
	胃肠病学	39	8．0
	血管手术	31	６．３
	创伤/矫形外科	26	5.3.
	神经学	22	4．5
	血肿瘤	19	3.9
	妇科	1	0．2
	儿科	1	0．2

病房	医疗重症监护病房	225	46.0
	外科加护病房/ IMC	179	36.6
	医疗IMC	85	17.4

宗教	未知的	245	50.1
	新教	141	28.8
	罗马天主教徒	87	17.8
	无宗教信仰	5	1.0
	耶和华见证人	4	0．8
	穆斯林	4	0．8
	其他	3.	０．６

主要诊断	心血管	135	27.6
	重症监护综合治疗	97	19．8
	呼吸系统	61	12．4
	胃肠	45	9．2
	泌尿外科	27	5.5
	传染病、寄生虫病	26	5.3.
	Hepatobiliar、胰腺癌	22	4．5
	肌肉骨骼	22	4．5
	中枢神经系统	21	4．3
	Hemato-oncology	12	2.4
	内分泌学	8	1.6
	皮肤病学	3.	０．６
	受伤严重,多个	3.	０．６
	其他	2	0．4
	血液学	2	0．4
	眼睛	1	0．2
	妇科	1	0．2
	中毒	1	0．2

工作日的死亡	周一	76	15.5
	星期二	71	14．5
	周三	68	13．9
	周四	72	14．7
	星期五	69	14．1
	周六	71	14．5
	周日	62	12．7

白天/小时死亡	0 - 4	77	15.7
	4 - 8	64	13．1
	8–12	81	16．6
	12日至16日	75	15.3
	16 - 20	92	18．8
	至24	One hundred.	20.4

在IMC/ICU的天数	0 - 9	409	83.6
	10 - 19	52	10．6
	为20 - 29	12	2.5
	- 39	7	1.4
	40至49	4	0．8
	50-59	2	0．4
	60 - 69	2	0．4
	70 - 79	1	0．2

小时通风	0	169	34.6
	1 - 99	203	41.5
	100 - 199	49	10．0
	200 - 299	16	3.3.
	300 - 399	16	3.3.
	400 - 499	9	1.8
	500 - 599	6	1.2
	600 - 699	7	1.4
	700 - 799	3.	０．６
	800 - 899	2	0．4
	900 - 999	4	0．8
	≥1000	5	1.0

表格2与性、年龄和提前指示相比，临终前的措施。


			措施临终
		n	4	新和合本	RRT	儿茶酚胺	入侵BPM	CVL	心肺复苏	镇痛	镇静	抗生素治疗	利尿剂治疗	其他药物	喂养营养

	对	489	260	26	48	234	315	318	85	387	179	263	199	361	268
	对	489	53.2%	5.3%	9.8%	47.9%	64.4%	65.0%	17.4%	79.1%	36.6%	53.8%	40.7%	73.8%	54.8%

性	男性	266	145	13	30.	130	170	168	57	202	96	140	105	193	144
	男性	266	54.5%	4.9%	11.3%	48.9%	63.9%	63.2%	21.4%	75.9%	36.1%	52.6%	39.5%	72.6%	54.1%
	女的	223	115	13	18	104	145	150	28	185	83	123	94	168	124
	女的	223	51.6%	5.8%	8.1%	46.6%	65.0%	67.3%	12.6%	83.0%	37.2%	55.2%	42.2%	75.3%	55.6%

年龄(年)	~ 29	4	3.	0	0	2	3.	4	1	3.	2	1	1	4	2
	~ 29	4	75.0%	0．0%	0．0%	50.0%	75.0%	100．0%	25.0%	75.0%	50.0%	25.0%	25.0%	100．0%	50.0%
	- 39	5	4	0	0	4	4	4	1	4	3.	4	1	5	2
	- 39		80.0%	0．0%	0．0%	80.0%	80.0%	80.0%	20.0%	80.0%	60.0%	80.0%	20.0%	100．0%	40.0%
	40至49	19	15	0	6	13	16	16	5	11	8	9	5	12	9
	40至49		78.9%	0．0%	31.6%	68.4%	84.2%	84.2%	26.3%	57.9%	42.1%	47.4%	26.3%	63.2%	47.4%
	50-59	34	24	1	3.	19	25	25	7	27	15	22	12	26	18
	50-59		70.6%	2.9%	8.8%	55.9%	73.5%	73.5%	20.6%	79.4%	44.1%	64.7%	35.3%	76.5%	52.9%
	60 - 69	75	47	4	9	40	54	55	13	59	32	44	29	55	45
	60 - 69		62.7%	5.3%	12.0%	53.3%	72.0%	73.3%	17.3%	78.7%	42.7%	58.7%	38.7%	73.3%	60.0%
	70 - 79	163	102	5	20.	95	119	122	30.	135	74	92	71	128	83
	70 - 79		62.6%	3.1%	12.3%	58.3%	73.0%	74.8%	18.4%	82.8%	45.4%	56.4%	43.6%	78.5%	50.9%
	80 - 89	161	60	13	10	54	83	81	27	123	42	79	69	110	92
	80 - 89		37.3%	8.1%	6.2%	33.5%	51.6%	50.3%	16.8%	76.4%	26.1%	49.1%	42.9%	68.3%	57.1%
	≥90	28	5	3.	0	7	11	11	1	25	3.	12	11	21	17
	≥90	28	17.9%	10.7%	0．0%	25.0%	39.3%	39.3%	3.6%	89.3%	10.7%	42.9%	39.3%	75.0%	60.7%

预先指令?	对	57	17	5	5	18	31	30.	1	50	11	32	24	39	32
	对	57	29.8%	8.8%	8.8%	31.6%	54.4%	52.6%	1.8%	87.7%	19.3%	56.1%	42.1%	68.4%	56.1%
	没有	432	243	21	43	216	284	288	84	337	168	231	175	322	236
	没有	432	56.3%	4.9%	10.0%	50.0%	65.7%	66.7%	19.4%	78.0%	38.9%	53.5%	40.5%	74.5%	54.6%

注意:“n。expl。m.”指“未明确提及”;IV，有创通气;5、非侵入式通风;RRT，肾脏替代疗法;BPM:测量血压;CVL:中心静脉线;心肺复苏术,心肺复苏术;DNR:不要复苏。

生命末期的不同治疗措施如表所示2．约60%的患者接受了通气治疗，约一半的患者接受了儿茶酚胺治疗，接受了抗生素治疗，并通过肠内或非肠内喂养。约20%的人死于心肺复苏术或死前做过心肺复苏术。几乎80%的人接受了任何形式的镇痛，37%的人接受了任何形式的镇静药物。

约60%的病人(n= 297)，我们发现了直接的文件或明确的线索，隐瞒了至少一项生命维持措施(表3.）.45%存在书面的“不要复苏”命令。有创通气(24.7%)、无创通气(8.2%)、肾脏替代治疗(14.5%)、儿茶酚胺(13.5%)等药物或喂养成分常不加干预。


			拒绝治疗？
		n	扣吗?		4	新和合本	RRT	儿茶酚胺	医嘱

	对	489	297	对	121	40	71	66	222
			297	对	24.7%	8.2%	14.5%	13.5%	45.4%
			60.7%	n expl。m。	77	87	156	141	68
			60.7%	n expl。m。	15.7%	17.8%	31.9%	28.8%	13.9%
	没有		192		291	362	262	282	199
	没有		39.3%		59.5%	74.0%	53.6%	57.7%	40.7%

性	男性	266	147	对	58	19	36	32	113
			147	对	21.8%	7.1%	13.5%	12.0%	42.5%
			55.3%	n expl。m。	40	44	75	68	30.
			55.3%	n expl。m。	15.0%	16.5%	28.2%	25.6%	11.3%
	女的	223	150	对	63	21	35	34	109
			150	对	28.3%	9.4%	15.7%	15.2%	48.9%
			67.3%	n expl。m。	37	43	81	73	38
			67.3%	n expl。m。	16.6%	19.3%	36.3%	32.7%	17.0%

年龄(年)	~ 29	4	1	对	1	1	0	0	1
			1	对	25.0%	25.0%	0．0%	0．0%	25.0%
			25.0%	n expl。m。	0	0	1	1	0
			25.0%	n expl。m。	0．0%	0．0%	25.0%	25.0%	0．0%
	- 39	5	1	对	0	0	0	0	1
			1	对	0．0%	0．0%	0．0%	0．0%	20.0%
			20.0%	n expl。m。	1	1	1	1	0
			20.0%	n expl。m。	20.0%	20.0%	20.0%	20.0%	0．0%
	40至49	19	6	对	2	0	2	2	6
			6	对	10.5%	0．0%	10.5%	10.5%	31.6%
			31.6%	n expl。m。	0	0	2	3.	0
			31.6%	n expl。m。	0．0%	0．0%	10.5%	15.8%	0．0%
	50-59	34	17	对	2	0	2	4	10
			17	对	5.9%	0．0%	5.9%	11.8%	29.4%
			50.0%	n expl。m。	3.	3.	10	7	6
			50.0%	n expl。m。	8.8%	8.8%	29.4%	20.6%	17.6%
	60 - 69	75	40	对	18	6	14	11	32
			40	对	24.0%	8.0%	18.7%	14.7%	42.7%
			53.3%	n expl。m。	5	5	15	16	4
			53.3%	n expl。m。	6.7%	6.7%	20.0%	21.3%	5.3%
	70 - 79	163	92	对	38	10	19	22	73
			92	对	23.3%	6.1%	11.7%	13.5%	44.8%
			56.4%	n expl。m。	19	26	46	39	18
			56.4%	n expl。m。	11.7%	16.0%	28.2%	23.9%	11.0%
	80 - 89	161	113	对	49	16	26	20.	81
			113	对	30.4%	9.9%	16.1%	12.4%	50.3%
			70.2%	n expl。m。	36	38	64	58	31
			70.2%	n expl。m。	22.4%	23.6%	39.8%	36.0%	19.3%
	≥90	28	27	对	11	7	8	6	18
			27	对	39.3%	25.0%	28.6%	21.4%	64.3%
			96.4%	n expl。m。	13	14	17	16	9
			96.4%	n expl。m。	46.4%	50.0%	60.7%	57.1%	32.1%

预先指令?	对	57	52	对	20.	8	14	9	38
			52	对	35.1%	14.0%	24.6%	15.8%	66.7%
			91.2%	n expl。m。	18	21	31	27	13
			91.2%	n expl。m。	31.6%	36.8%	54.4%	47.4%	22.8%
	没有	432	245	对	101	32	57	57	184
			245	对	23.4%	7.4%	13.2%	13.2%	42.6%
			56.7%	n expl。m。	59	66	125	114	55
			56.7%	n expl。m。	13.7%	15.3%	28.9%	26.4%	12.7%

在297例患者中，我们发现只有139例患者(=28.4%，表)停止了任何生命维持治疗4）.比例从“其他药物”的22.9%下降到儿茶酚胺治疗的11.6%，喂养的10.4%，在少于5%的患者中，肾脏替代治疗(4.5%)、无创(1.0%)或有创通气(2.7%)被积极减少或停止。


			停药
		n	撤回	4	新和合本	RRT	儿茶酚胺	喂养营养	另外

药物	对	489	139	13	5	22	57	51	112
	对		28.4%	2.7%	1.0%	4.5%	11.7%	10.4%	22.9%
	没有		350	476	484	467	432	377	438
	没有		71.6%	97.3%	99.0%	95.5%	88.3%	77.1%	89.6%

性	男性	266	74	8	3.	10	29	29	63
	男性	266	27.8%	3.0%	1.1%	3.8%	10.9%	10.9%	23.7%
	女的	223	65	5	2	12	28	22	49
	女的	223	29.1%	2.2%	0.9%	5.4%	12.6%	9.9%	22.0%

年龄(年)	~ 29	4	1	0	1	0	0	0	1
	~ 29	4	25.0%	0．0%	25.0%	0．0%	0．0%	0．0%	25.0%
	- 39	5	0	0	0	0	0	0	0
	- 39	5	0．0%	0．0%	0．0%	0．0%	0．0%	0．0%	0．0%
	40至49	19	6	2	0	0	1	3.	6
	40至49	19	31.6%	10.5%	0．0%	0．0%	5.3%	15.8%	31.6%
	50-59	34	10	3.	0	2	4	6	7
	50-59	34	29.4%	8.8%	0．0%	5.9%	11.8%	17.6%	20.6%
	60 - 69	75	28	3.	1	6	11	9	23
	60 - 69	75	37.3%	4．0%	1.3%	8.0%	14.7%	12.0%	30.7%
	70 - 79	163	36	1	1	9	16	15	28
	70 - 79	163	22.1%	0.6%	0.6%	5.5%	9.8%	9.2%	17.2%
	80 - 89	161	51	4	1	5	23	17	41
	80 - 89	161	31.7%	2．5%	0.6%	3.1%	14.3%	10.6%	25.5%
	≥90	28	7	0	1	0	2	1	6
	≥90	28	25.0%	0．0%	3.6%	0．0%	7.1%	3.6%	21.4%

预先指令?	对	57	23	2	1	2	10		8
	对	57	40.4%	3.5%	1.8%	3.5%	17.5%		14.0%
	没有	432	116	11	4	20.	47		43
	没有	432	26.9%	2．5%	0.9%	4.6%	10.9%		10.0%

注意:“n。expl。m.”指“未明确提及”;IV，有创通气;5、非侵入式通风;RRT，肾脏替代疗法;和DNR，不要复苏。

在拒绝治疗后，一半的患者在一天内死亡，约70%的患者在两天内死亡(图)2）.在停止生命维持治疗后，约80%的患者在一天内死亡，超过90%的患者在两天内死亡。

表格4与性别、年龄和提前指示相比，停止治疗。

男性和女性患者在生命结束时采用不同措施的频率以及拒绝或退出的频率没有相关差异(见表)2- - - - - -4）.从趋势上看，在较年轻的患者中，侵入性措施的使用更频繁，限制更少。例如，有创通气的患者比无创通气的患者更年轻(70.5±13.0岁vs 77.6±11.6岁，）接受儿茶酚胺治疗的患者(71.1±12.8年vs 76.3±12.5年) ）与未服用儿茶酚胺的患者相比，接受CPR或未接受CPR的患者在死亡前的年龄没有差异（71.7%） ± 13.0年与74.3年 ± 12.8年， )，无创通气的患者比无创通气的患者年龄更大(79.0±9.5岁vs. 73.5±13.0岁，）.戒断与年龄之间没有明显的关系，但在40岁以下的患者中几乎没有戒断4).有证据表明拒绝治疗的患者年龄较大（76.4%） ± 11.4岁）比无症状的患者（69.8岁）多 ± 13.7年，，表格3.）.相比之下，有(73.9±12.4岁)和没有(73.8±13.1岁)的患者之间没有年龄差异; ，表格4)停止治疗。

我们没有看到不同治疗措施的使用频率在宗教信仰患者的治疗抑制或戒断(数据未显示)。然而，在大多数病人中，宗教背景是未知的，耶和华见证人、穆斯林或“其他”宗教的绝对人数非常少。

在ICU/IMC死亡的患者中，只有11.7%的患者有提前指示2）.这些患者年龄较大(80.1±8.1岁，n= 57)，而无1例(73.0±13.2年，，n= 432)。有书面预先指示的患者很少进行有创通气，也很少进行心肺复苏2）.从趋势上看，当患者有预先指示时，治疗往往受到限制和退出(见表)2）.

4.讨论

我们调查了一所城市非大学三级医院的成年ICU/IMC患者的临终决定。这与ETHICUS研究等多中心评估形成了对比[19或大型法国研究机构[26］.但在ETHICUS研究中，只有两家德国医院提供了数据，而且都是大型大学医院[19］.调查德国icu临终决定的其他研究也来自一所大学医院[22，23］.因为德国1942家医院中只有35家是大学医院[27在德国，人们对临终决定的了解仍然太少。

在2011/2012年，我们没有使用一份标准化的关于停止/戒断治疗的文件。只有有明确文件或明确暗示要扣留或撤回的案件才被归类为扣留或撤回。我们可能忽略了在患者和/或家属同意的情况下，但在图表中没有明确提到的扣留/撤回案例。“先进指示法”(德国于2009年9月制定)[28)规定医生和家属有义务尊重病人在医疗方面的意愿/偏好。在我们的研究中，只有大约12%的患者有书面的预先指示，这与其他研究中报告的低比率相当[22，23］.我们认为，在大多数情况下，临终决定是与病人或亲属讨论过的医疗决定，以尊重病人的意愿。

从ICU到达死亡的时间间隔或通气时间间隔可能是合理准确的，因为它们是从SAP®中提取的，由训练有素的控制人员检查，是德国退款系统的基础。不幸的是，由于基于纸张的文档没有精确的时间标记，在许多情况下不可能对扣留或撤回“时间点”进行精确定义。但在扣留或撤销后，分析时间间隔的相关时间间隔可能是天，而不是小时(图)2）.

在我们的研究中，大约70%的死亡患者年龄超过70岁，几乎40%的死亡患者年龄超过80岁，这与其他研究相比较[19，22，23，26］.可以预期，由于人口结构的变化，住院及icu的老年病人数目将会进一步增加[3.］.事实上，德国65岁以上人口超过3000万，预计未来几十年内这个数字还会增加[3.病人的年龄可能会影响临终决定，因为重症监护医生可能不太愿意限制甚至撤销对老年病人的治疗。大多数患者死于心肺功能问题1)，亦与其他调查结果相似[22，23，26，29］.

不同宗教信仰的病人临终决定不同[19，30.]以及不同宗教背景的医务人员[19，30.］.在大多数情况下，宗教归属仍不清楚，因为医院病人的宗教归属声明是自愿的。令人惊讶的是，在我们的研究中，穆斯林的数量相当低，因为在哈瑙的穆斯林人口估计约占总人口的20% [31］.不能排除的是，许多穆斯林患者“隐藏”在“未知”群体中。

死亡人数的平均分布可能是由于轮班制度，该制度保证病房有一名ICU研究员，医院24小时有一名重症监护顾问。我们来自柏林的同事没有发现工作日和周末之间的显著差异，他们表明，大多数临终决定是在正常工作时间内完成的[22］.

我们无法更详细地分析死亡原因。在德国，没有验尸官对在医院死亡的病人进行例行检查。很少有病理学家验尸，也不能排除官方死亡证明中提到的"死亡原因"并不总是准确的诊断[32］.

我们研究中的临终治疗措施与其他研究中描述的具有可比性，但略有不同[19，22，23，26］.约60%的患者进行了通气治疗，而ETHICUS调查的这一比例为88.6% [19在Charité医院的研究中，大约80%的人参与了这项研究[22］.同样，我们发现接受儿茶酚胺治疗的患者比例(47.9%)较低，而其他两项研究的患者比例约为60% [19，22］.这两种侵入性措施的较低比率可能是由于我们的研究纳入了IMC患者，而其他研究仅调查了ICU患者[19，22，23，26］.我们纳入IMC患者是因为有时在ICU和IMC治疗之间有平稳过渡[33］.

约17%的患者死于CPR或死前进行了CPR(见表)2)。这可能暗示这些患者在持续最大限度的治疗下死亡。另一方面，我们将三名患者归类为“在CPR下死亡”，尽管我们发现了“DNR”仅仅通过查看图表就很难对CPR的合理性进行争论，但众所周知，许多患者在生命结束时接受了无效治疗[10］.与此同时，我们在本院引入了临终决定的标准表格[34以减少在紧急情况下轻率地将病人转移到ICU。

几乎80%的死亡患者接受了任何形式的镇痛，37%接受了任何形式的镇静药物。这是令人欣慰的，但五分之一的垂死病人没有接受镇痛，近三分之二的垂死病人没有服用任何镇静药物。我们不能说没有止痛剂的病人只是没有任何疼痛，或者是忘记了要求疼痛和订购止痛剂。

在大约60%的患者中，我们发现至少有一种侵入性措施被保留(见表)3.)，并且在大约30%的患者中，至少有一项测量被取消(表4)，在报告的范围内[19，22，35].措施越具侵入性，就越有可能停止使用。与肾脏替代治疗或有创通气相比，药物和儿茶酚胺等侵入性较小的措施更有可能被撤销。只能推测，如果治疗更具侵入性，医生仍然不愿意撤回治疗，并且他们希望撤回治疗与死亡之间存在迅速的相关性。我们观察到一种趋势，即年轻患者更经常使用侵入性措施，而较少使用。然而，对于40岁以下的患者，“治疗措施”的绝对数字，以及对于60岁以下的患者，“治疗中止”和“治疗退出”的绝对数字都非常低（表1）3.和4）.老年患者很可能会在重症监护室“得到机会”，但医生更不愿启动或继续采取侵入性措施。

在停止/停止治疗和死亡之间的短时间是预期的，因为这些治疗措施按照定义是生命维持。然而，只有在死亡前几天才停止/停止治疗，我们不能排除侵入性措施已经应用于患者太久[10］.

其他研究人员可能表明，早期或定期参与姑息治疗团队成员可以减少治疗对危重或晚期患者的侵入性[16，36- - - - - -38].我们尝试在日常重症监护中实施良好的姑息治疗原则[39]，但目前我们不定期检查姑息治疗或临终问题，当病人入院ICU。我们与哈瑙的流动姑息治疗团队密切互动，我们团队的许多医生已经在姑息治疗团队工作了6到12个月。

5.结论

在我们的ICU/IMC中，大多数死亡发生前都有保留和/或退出治疗。从趋势上看，老年患者更少使用有创措施，但更经常保留。大多数患者在停止或停用生命维持疗法后两天内死亡。

缩写

加护病房:	重症监护室
IMC:	中间加护病房
按:	德国diagnosis-related集团
心肺复苏:	心肺复苏术
四:	有创通气
新和合本:	无创通气
RRT:	肾脏替代治疗
BPM:	血压测量
CVL:	中央静脉行
心肺复苏:	心肺复苏术
医嘱:	不恢复。

数据可用性

在当前的研究中使用和/或分析的数据集可在合理的要求下由通讯作者提供。

伦理批准

在分析数据之前，获得Landesärztekammer Hessen, Germany (FF 131/2013, 23.01.2014)的伦理批准。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

EA和MG对这项研究有了想法，计划了它，实施了它，并写了手稿。MAW有了这项研究的想法，并进行了大量的审查。RR支持该研究设计，并进行了大量审查。

致谢

作者要感谢M. Heinzel-Gutenbrunner博士(http://www.statistik-beratung.net)和Jonas Bienzeisler(亚琛工业大学医院)，感谢他们在数据分析和展示方面的支持。

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