中毒创伤患者术中麻醉并发症风险增加吗?一个回顾性研究

摘要

背景．本研究的目的是将创伤患者术中麻醉并发症与他们各自的尿液毒理学结果相关联。方法．这种回顾性的单中心队列在1级创伤中心的研究包括以下标准的患者：（1）2010年1月1日至2016年12月31日之间的创伤入场，（2）所需的手术干预，（3）是年龄18岁及以上，（4）尿液毒理学筛查完成。对术中并发症评估麻醉记录。结果．最终的分析包括847例患者。尿液毒理学阳性和阴性患者的平均麻醉时间、美国麻醉医师学会身体状态分类评分、体温变化、麻醉并发症发生率和死亡率没有显著差异。值得注意的是，尿液毒理学阳性患者术后拔管的比例明显低于尿液毒理学阴性患者(57.32% vs 63.83%)。结论．呈现尿液毒理学筛查的创伤患者与患有阴性尿液学筛选的人相比，术中麻醉剂并发症的风险不起作用。然而，我们的结果表明，与没有寄生中毒的人相比，在急性陶醉的创伤患者中，对术后机械通气的需求增加。

1.介绍

自世纪之交以来，受管制物质和非法药物的娱乐使用急剧增加。研究估计在过去二十年增加近13% [1- - - - - -3.］.虽然阿片类药物的使用广为人知，但其他药物，如苯环啶(PCP)、甲基苯丙胺、苯二氮卓类、巴比妥类和可卡因也被广泛滥用，经常是多种药物同时使用[1］.与非创伤患者相比，创伤患者有更高的药物滥用率。在所有创伤患者中，40%至80%的人在入院时违禁药物检测呈阳性。在这些患者的医疗管理期间，药物使用可以增加潜在的危及生命的并发症的风险。因此，美国经认证的创伤中心使用尿液毒理学(U-TOX)分析积极筛选所有创伤患者[4］.

药物使用已被证明会影响医院对创伤病人的管理[3.，5］.受药物影响的患者可能出现脱瘾症状，需要增加药物剂量以达到足够的镇静和麻醉，或药物代谢受损[5］.如果不考虑伴随的中毒物质，急性中毒患者有过量用药的风险，而慢性滥用者由于生理改变和耐受性增加，可能需要更大剂量才能达到理想的麻醉[6，7］.先前的研究表明，与U-TOX阴性患者相比，醉酒患者可能需要更长的住院时间，增加ICU住院人数，并以更高的频率使用机械通气[5］.相反，有越来越多的证据表明醉酒病人不需要改变医疗管理[5，8- - - - - -10.］.

麻醉师经常负责紧急处理各种程度的中毒的创伤患者。对于中毒检测呈阳性但不需要紧急护理的患者，延迟治疗是一种常见做法[11.］.本研究的目的是比较U-TOX筛选结果与创伤患者术中麻醉并发症的关系。我们假设U-TOX阳性患者术中麻醉并发症发生率高于U-TOX阴性患者。我们还调查了其他围手术期危险因素及其与U-TOX筛查的关系。

2.材料和方法

该研究议定书被拿骚大学医疗中心的机构审查委员会审查和批准。这种单中心回顾性观测研究包括18岁以上的创伤患者，并在2016年1月1日至2016年12月31日之间录取了这一级别的Trauma中心。机构创伤登记处和电子医疗记录获得数据对于此时所有创伤病患者来说。初始样本大小包括2066名患者。该研究样本仅限于入院后进行U-Tox筛网的研究，将样品大小降至898名患者。测试u-Tox筛网是否存在PCP，可卡因，乙醇，大麻素，苯并二氮杂卓，阿片类，甲基苯丙胺和巴比妥酸盐，其二进制结果为正或阴性。医疗记录不完全患者被排除在研究之外，将样品大小减少到847名患者。

收集的变量包括年龄、性别、体重指数(BMI)、麻醉类型、美国麻醉医师协会(ASA)身体状态分类、麻醉开始和结束时间、初始和结束温度、术中注意的并发症(切口至闭合时发生的定义并发症)、药物使用(表1)、损伤严重程度评分(ISS)、电解质水平。术中并发症由麻醉记录解释。这些包括心动过速(与切口时间、插管或拔管无关)、插管时的物理损伤、心动过缓、缺氧、高血压、低血压、高热、低热、呕吐、室性心动过速、室性颤动、无脉电活动和死亡。麻醉记录进一步提供了插管患者和术后立即拔管患者以及仍插管患者的数量信息。对于没有立即拔管的患者，回顾病历以估计术后插管的长度。主要关注的结果是术中麻醉并发症。根据U-TOX筛查结果，将研究队列分为U-TOX阳性组和U-TOX阴性组，分别为328例和519例。


瘫痪	没有，琥珀胆碱，顺阿曲库铵，罗库溴铵，维库溴铵，其他
镇静剂	无，芬太尼，异丙酚，氯胺酮，氢吗啡酮，咪达唑仑，依托咪酯，吗啡，瑞芬太尼
止吐药	无，地塞米松，昂丹西酮，丙氯拉嗪，苯海拉明，甲氧氯普胺，东莨菪碱，其他
逆转剂	没有，纳洛酮，氟马西尼，舒美达，新斯的明
β-受体阻滞药	Esmolol、拉贝洛尔美托洛尔
降压药	肼苯哒嗪,nicardipine
血管加药物	苯肾上腺素，肾上腺素，麻黄素，去甲肾上腺素，抗利尿激素
其他人	阿托品，胺碘酮，钾，钙，碳酸氢钠，沙丁胺醇，镁

使用SAS版本9.4（SAS Institute，Cary，NC）进行统计分析。连续变量呈现为平均值±标准偏差（SD）。频率和百分比用于呈现分类变量。使用学生的差异检查连续变量的差异t或曼-惠特尼测试U按分布进行测试。采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验检验类别变量与U-TOX类别之间的关系。使用单变量和调整多变量logistic回归分析来检验与麻醉并发症相关的因素。一个值<0.05认为有统计学意义。

3.结果

共有847例创伤患者符合纳入标准。根据U-TOX筛选结果分层的研究样本特征见表1．U-TOX筛查阳性率为38.72%。患者平均年龄为51.2±23.5岁。大多数患者为男性(66.71%)，平均ISS为13.8±10.4。平均住院时间为10.4±14.4天。U-TOX阳性的患者明显更年轻(43.8±20.6 vs 56.0±24.0; ）主要是男性（75％vs 61.46％; ）ISS较高(15.2±11.1 vs 12.9±9.9; )，心率升高（93.4±21.6 vs 87.5±18.5; )，收缩压降低(129.3±30.2 vs 139.4±30.2; )，与U-TOX阴性患者相比，GCS较低(13.1±3.7 vs 14.1±2.7)，Cr、BUN和Glu浓度较低(表1)2）.


变量	总样本(n= 847)	尿液毒理学阳性(n= 328)	尿液毒理学负面（n= 519)	价值

年龄	51.2±23.5	43.8±20.6	56.0±24.0	<0.001
性
女	282例(33.3%)	82例(25.0%)	200例(38.54%)	<0.001
男性	565例(66.71%)	246例(75.0%)	319例(61.46%)
体重指数	26.8±6.0	27.0±6.1	26.7±5.9	0.6000.
住院时间(天)	10.4±14.4	10.9±14.7	10.1±14.3	0.3860.
伤害严重程度得分	13.8±10.4	15.2±11.1	12.9±9.9	0.0026
修改后的创伤评分	7.4±1.2	7.3±1.4	7.6±1.0	0.0008
生存的概率	0.9±0.2	0.9±0.2	0.9±0.2	0.1122
收缩压	135.5±30.6	129.3±30.2.	139.4±30.2	<0.001
舒张压	79.5±19.2	78.0±19.7.	80.5±18.9	0.0700
心率	89.8±20.0	93.4±21.6	87.5±18.5.	<0.001
格拉斯哥昏迷刻度	13.8±3.2	13.1±3.7	14.1±2.7	<0.001
钠	144.9±129	140.7±3.2	142.6±55.7	0.4440
钾	4.4±10.5	4.9±16.8	4.1±0.6	0.4330
氯化物	105.9±31.4	105.6±4.5	106.2±40.0	0.7100
肌酸酐	24.5±7.8	23.4±3.8	25.2±9.5	<0.001
血尿尿素氮	18.1±10.2.	15.1±7.4	20.0±11.2	<0.001
葡萄糖	137.8±55.6	132.9±45.4	140.9±61.1	0.0305

数值表示为平均值±标准差或n(%)。．

麻醉管理相关变量见表3.．全身麻醉是最常用的麻醉类型(85.2%)。总体麻醉并发症发生率为9.85%。83.43%的患者使用麻痹药，其中柑橘碱(44.8%)是最常用的麻痹药。大多数(93.1%)患者使用芬太尼镇静。平均麻醉时间3.2±2.0小时，平均体温变化0.1±1.4 F。88.08%的患者插管，其中64.23%的患者术后立即拔管，23.72%的患者延迟拔管。研究样本的死亡率为7.01%。U-TOX阳性和阴性患者的平均麻醉时间、ASA评分、体温变化、麻醉并发症发生率和死亡率差异均无统计学意义。与U-TOX阴性患者相比，U-TOX阳性患者更常使用麻痹药物(86.89% vs 81.24%)，而逆转药物(42.07% vs 52.22%)较少使用。 A significantly lower proportion of the U-TOX positive patients were extubated immediately following surgery in comparison to U-TOX negative patients (60.51% vs 64.02%). A significantly higher proportion of U-TOX positive patients had a delayed extubation compared to U-TOX negative patients (30.89% to 19.29%). For patients who were not immediately extubated, the average time to extubation was approximately 47:37:06 (hours:minutes:seconds) with no statistical difference noted between U-TOX positive and U-TOX negative patients (Table3.）.在U-TOX阳性患者中，乙醇是最常见的物质(26.8%)，其次是阿片类物质(15.35%)4）.表中提出了与麻醉复杂性相关的因素的单变量逻辑回归分析5．U-TOX筛查阳性与麻醉并发症并非独立相关。在调整混杂因素后，术后立即拔管状态与麻醉并发症显著相关。术后立即拔管的患者发生麻醉并发症的风险降低了47.6%6）.


变量	总样本(n= 847)	尿液毒理学阳性(n= 328)	尿液毒理学负面（n= 519)	价值

麻醉类型				0.0128
一般	722例(85.24%)	289（88.11％）	433（83.43％）
静脉注射	16 (1.89%)	8 (2.44%)	8 (1.54%)
地方/区域	56 (6.61%)	10 (3.05%)	46 (8.86%)
将军和静脉注射	3 (0.35%)	1（0.30％）	2 (0.39%)
一般地方/区域	22 (2.60%)	11 (3.35%)	11（2.12％）
静脉注射和当地/区域	28（3.31％）	9 (2.74%)	19 (3.66%)
麻醉时间(小时)	3.2±2.0	3.3±2.1	3.2±1.9	0.7850
温度变化(F)	0.1±1.4	0.0±1.3	0.1±1.4	0.6725
作为一个^一个				0.0534
1	50 (5.95%)	20 (6.13%)	30 (5.83%)
1 e	62例(7.37%)	27 (8.28%)	35 (6.80%)
2	186例(22.12%)	73例(22.39%)	113例(21.94%)
2E	142例(16.88%)	64例(19.63%)	78例(15.15%)
3.	181例(21.52%)	53 (16.26%)	128例(24.85%)
3.E	70（8.32％）	24 (7.36%)	46 (8.93%)
4	61例(7.25%)	20 (6.13%)	41 (7.96%)
4E	66（7.85％）	34 (10.43%)	32 (6.21%)
5 e	21 (2.50%)	10（3.07％）	11 (2.14%)
E	2 (0.24%)	1 (0.31%)	1 (0.19%)
麻醉并发症^b	83例(9.85%)	37 (11.28%)	46 (8.93%)	0.2645
瘫痪^c	705例(83.43%)	285例(86.89%)	420例(81.24%)	0.0313
镇静剂^c	833例(98.58%)	324例(98.78%)	509例(98.45%)	0.6946
止吐药	526例(62.10%)	193例(58.84%)	333例(64.16%)	0.1200
逆转剂^c	408例(48.28%)	138例(42.07%)	270例(52.22%)	0.0040
其他药物	644例(76.21%)	239例(72.87%)	405（78.34％）	0.0687
气管插管	724（88.08％）	288（91.72％）	436例(85.83%)	0.0130
立即拔管	528例(64.23%)	190例(60.51%)	338例(64.02%)	0.0800
延迟拔管^d	195例(23.72%)	97例(30.89%)	98例(19.29%)	<0.001
拔管时间(hr:min:sec)^e	47:37:06	42:35:12	52:27:49	0.3909
死亡率^f	59 (7.01%)	26 (7.95%)	33 (6.41%)	0.3925

数值表示为平均值±标准差或n(%)。．静脉注射,静脉镇静;ASA，美国麻醉医师协会物理状态分类;E、紧急;^一个失踪n= 6;^b失踪n= 4;^c失踪n = 2;^d失踪n= 25;^e失踪n= 115，因转院、患者死亡率、术后接受气管切开术或信息缺失;^f失踪n= 5。


药物发现	n（％）

乙醇	227例(26.80%)
安非他命	1 (0.12%)
巴比妥酸盐	2 (0.24%)
苯二氮	58 (6.8%)
大麻	64例(7.56%)
美沙酮	25 (2.95%)
可卡因	33 (3.90%)
鸦片	130例(15.35%)
苯环己哌啶	2 (0.24%)


	优势比	95%置信区间	价值

年龄	1.004	0.995 - -1.014	0.3595
尿毒理学筛选阳性（参考：尿液毒理学屏蔽）	1.296	0.821 - -2.047	0.2654
男性（参考：女性）	0.980	0.607 - -1.583	0.9347
伤害严重程度得分	1.046.	1.028 - -1.064	<0.001
修改后的创伤评分	0.758	0.659-0.871.	<0.001
格拉斯哥昏迷刻度	0.899	0.851-0.948.	<0.001
乙醇	1.326	0.815 - -2.158	0.2562
可卡因	1.131	0.367 - -3.484	0.8299.
鸦片	0.652	0.298 - -1.425	0.2836
苯二氮	0.904	0.351-2.327	0.8340
大麻	0.819	0.318 - -2.108	0.6782
美沙酮	1.714	0.541 - -5.429	0.3594
拔管(参考:未拔管)	0.352	0.216 - -0.573	<0.001

．


	优势比	95%置信区间	价值

尿毒理学筛选阳性（参考：尿液毒理学屏蔽）	1.175	0.714 - -1.932	0.5263
伤害严重程度得分	1.023	0.999 - -1.048	0.0572
修改后的创伤评分	0.924	0.598 - -1.427	0.7209.
格拉斯哥昏迷刻度	1.013	0.857 - -1.197	<0.001
拔管(参考:未拔管)	0.524	0.283 - -0.969	0.0393

．

4.讨论

创伤患者和急性药物中毒之间的联系已被世界各地的创伤中心充分记录，40 - 80%的创伤患者对一种或多种药物中毒筛查呈阳性[1，4，5，8，12.，13.］.这些物质，无论是急性或慢性摄入，都会改变普通生理机能，增加患者住院期间出现不良反应和并发症的风险[6，7］.由于潜在的麻醉风险，手术必须常用于急性陶醉的患者[10.，11.］.然而，许多创伤患者需要紧急治疗，迫使麻醉师管理急性中毒患者。本研究的目的是比较U-TOX阳性和U-TOX阴性创伤患者术中麻醉并发症。我们的假设是，与U-TOX阴性患者相比，U-TOX阳性患者有更高的麻醉并发症发生率。

在这个一级创伤中心，38.72%的创伤患者得到了阳性筛查。与U-TOX阴性人群相比，这些U-TOX阳性患者通常是男性(75%)，通常更年轻(43.8岁)。这些结果可与以往研究的人口统计资料相比较[1，4，5，8，12.］.在筛选中发现的最常见的药物是乙醇（26.80％）和阿片类（15.35％），然后是大麻和苯二氮卓类（分别为7.56％和6.8％）。这与过去二十年中指出的处方药滥用的大幅增加一致[1，2，6，13.］.本研究未发现U-TOX阳性和U-TOX阴性患者麻醉管理用药有明显变化。芬太尼和顺阿曲库铵分别是最常用的镇静和麻痹药物。此外，U-TOX阳性和U-TOX阴性患者在平均麻醉时间、体温变化、术中并发症发生率或死亡率方面没有差异。有趣的是，U-TOX阳性的创伤患者术后立即拔管的可能性明显低于U-TOX阴性的创伤患者(60.51% vs 64.02%)。U-TOX阳性患者延迟拔管的风险也明显高于U-TOX阴性患者(30.89% ~ 19.29%)。然而，U-TOX阳性和阴性患者术后延长插管时间相似(42:35:14 ~ 52:27:49)。

这些结果看似矛盾，但与目前的文献主体是一致的。多项研究发现，对中毒筛查呈阳性的创伤患者入院后更有可能需要机械通气[3.，5，14.，15.］.然而，几乎没有其他证据表明这些患者的医疗和麻醉管理需要改变，因为他们的结果和并发症发生率与中毒检测呈阴性的患者相当[1，5，9，10.，14.］.Ryb和Cooper发现，在入院24小时内需要手术的创伤患者的结果没有受到可卡因阳性筛查的负面影响[10.］.Rootman等人发现，创伤患者的药物中毒确实会使入院情况复杂化，但并不会增加总体住院时间、ICU住院人数或死亡率[14.］.

这项研究有几个局限性。该研究倾向于回顾性研究固有的偏倚。这包括信息缺失和信息质量差。例如，延迟拔管的时间是指从手术结束到病历上确认拔管的第一条记录所经过的时间，而不一定是确切的拔管时间。此外，数据点不能用于进行辅助手术(气管造口术)的患者、患者死亡率和术后转移到其他设施的患者。也可能出现协议中断的情况，一些创伤患者没有进行筛选或结果从未提交。它也不能考虑到麻醉管理和技术的可变性。这包括研究过程中的药物短缺，以及可能导致使用不同药物的医院协议或人员配备的变化。

我们研究的另一个主要局限性是，我们假设U-TOX阳性意味着患者急性中毒。尽管这些筛查方法在病人护理中普遍使用，但最近的文献表明，这些筛查可能导致“假阳性”和“假阴性”，导致执业医生的误解和管理不当[16.，17.］.重要的是要记住急性中毒是一种临床诊断，需要从病人的体格检查和病史中获得信息。未来的研究应包括患者过去的病史和体格检查，以控制那些正在筛查的药物的长期使用者和非急性中毒者。

5.结论

我们认为这是第一次调查U-Tox阳性创伤患者术中麻醉剂并发症的研究。许多研究划定了在创伤后由外科医疗团队照顾的医疗要求和手术并发症，但很少进入这些患者的麻醉管理[1，3.，5- - - - - -7，9- - - - - -12.，14.，15.］.与多项外科和医学研究相似，我们的研究结果发现，与未发生损伤前中毒的患者相比，这些患者经常需要术后机械通气[3.，5，14.，15.］.需要进一步的研究来阐明损伤前中毒如何影响创伤后的通气和对急性中毒患者的整体麻醉管理。总而言之，本研究发现，药物筛选呈阳性的创伤患者术中并发症的风险并不增加，但延迟拔管的风险增加，术后需要机械通气。

数据可用性

如有要求，可由通讯作者提供已识别的数据和资料。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Brian Wolf负责文献搜索、数据收集和关键修订。Swapna Munnangi参与了数据分析、数据解释和关键修订。Raymond Pesso做了数据解释和关键修改。Charles McCahery和Madhu Oad参与了数据收集。

致谢

特别感谢米歇尔·法尔科恩(Michelle Falcone)对影片进行了批判性的修改。

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