麻醉深度作为围手术期发病的危险因素

文摘

介绍。预后价值的年龄、身体状况和持续时间的手术围手术期课程已进行了广泛的研究。然而,深度催眠的影响时间(当双频谱指数的值小于40)并没有被很好的评估。方法。我们设计了一个观察研究澄清的相对影响深度催眠时间(DHT)的结果。合格参与者心理稳定患者的18岁以上预定选择性主要腹部手术。总共248名患者参加。数据分析使用确切概率法和多个逻辑回归。结果。五个变量(DHT、低血压、年龄、疾病和手术时间)显示统计学意义与并发症,当独立检查。然而,当所有的变量一起检查了在多个逻辑回归模型中,年龄和合并症不再与结果有关。DHT、低血压和手术期间的重要预测因子“并发症”和“低血压”的一个重要预测长期住院。结论。深度催眠时间成为一个新的因素与结果有关,和它的影响相对于其他因素,如年龄、手术持续时间、低血压,疾病是重新定义。监视和管理深度麻醉手术中是很重要的,应该仔细的操作计划的一部分。

1。介绍

身体状况和年龄的作用在大手术后病人的结果已经彻底研究[1]。当时的身体状况良好,病人的住院所定义的美国麻醉医师协会(ASA)物理状态或Charlson合并症分数(2与术后死亡率密切相关,在老年患者可高达10%,特别是当他们接受紧急手术3- - - - - -6]。手术持续时间也被显示为重要因素显著影响结果(7,8]。对麻醉管理、发布报告显示,与麻醉相关的发病率和死亡率的风险极低(9]。

和尚等人在2005年,一个创新的研究试图确定新变量如深催眠时间定义为低双频谱指数数值和术中低血压时间作为一个潜在的危险因素在长期(一年)术后死亡率(10]。这些作者报道,死亡率的相对风险深度催眠时间(DHT,定义为双频谱指数的累计时间值< 45)和术中收缩压低血压是1.244 /小时,1.036 /分钟,分别。此外,另一项研究报道相对风险为1.244 /小时有关BIS值45岁以下,但作者无法确定这是否发现因果或巧合11]。正如所料,这些发现在科学界引发了讨论和批评,因为其他几个因素可能导致死亡率长期研究时期。在我们的研究中,观察期间仅限于患者住院的时间,从而避免偶然因素对发病率和死亡率的影响。

在先前的研究中,我们表明,在手术过程中持续低血压是术后并发症的重要危险因素(12]。此外,B-Aware研究的数据表明,心肌梗死的风险,术中患者的中风和死亡是更高的BIS值< 40超过5分钟(13]。因为术中低血压可能与深麻醉,可能联系深麻醉和低血压提出了一个问题关于深麻醉对术后并发症的作用。上述担心低血压和死亡率之间的关系让我们重新评估麻醉管理的目标。在这个前瞻性观察研究我们试图调查因素如DHT和低血压,这可能改变临床过程在医院,因此可能与长期的结果。

2。方法

机构伦理委员会的批准后,我们进行了前瞻性研究三级护理大学医院。研究包括病人安排主要选择性腹部手术(预计持续时间> 2小时):在两年的时间。入选标准是精神健康的患者给予书面知情同意和选择性主要腹部手术。排除标准是怀孕,无法理解或服从命令,精神疾病或精神不稳定的历史,和使用的药物可能会影响中枢神经系统。人口统计学和临床数据为每个病人进入一个安全的电子数据库。变量记录包括年龄、性别、婚姻状况、教育水平、酒精和烟草使用、身体质量指数(BMI),病人的身体状态特征。身体状况是评价使用三种广泛使用的方法:纽约心脏协会(NYHA)功能类,亚撒的物理状态和Charlson发病率指数得分为了建立疾病进入医院。综述了所有数据收集由训练有素的医生和收集后立即对可靠性和完整性。

在手术室,监测包括五名导致心电图和连续使用径向动脉血压监测线。麻醉诱导前,低胸(T9-T12)硬膜外导管插入,用于围手术期镇痛,增量管理0.5 - -1.5毫升/皮片(根据病人的年龄)不含防腐剂的解决方案包含ropivacaine 3.75毫克/毫升和芬太尼2微克/毫升。麻醉诱导与100 mcg芬太尼、咪达唑仑1 - 2毫克,1.5 - 2毫克/公斤异丙酚和维持1.1 - -1.2 MAC七氟醚。Cisatracurium被用来促进气管插管和维持神经肌肉的封锁。双频谱指数监测是用来测量深度麻醉(A1050 BIS监测和BIS传感器;医疗系统方面,现在Covidien的一部分)。在恢复室,一个可编程的输液泵是用于管理的混合物ropivacaine 1毫克/毫升和芬太尼2微克/毫升病人自控硬膜外镇痛,使用以下设置:基底输液7毫升/小时,丸3毫升,锁定时间30分钟。术后镇痛的协议还包括静脉注射对乙酰氨基酚600毫克每6小时静脉parecoxib 40毫克,一天两次。

围手术期的数据,包括手术类型和持续时间、麻醉药品使用局部麻醉(包括总剂量),血流动力学变量,液体和血液产品管理和尿量是记录在一个标准化的数据收集表。BIS值自动转移到电子数据库,然后被转移到主数据库。记录被精心检查工件,比如高BIS值和肌肉活动,和所有的工件或明显错误的读数是手动更正。时间与BIS值的总和低于40总DHT分钟记录。我们选择使用BIS < 40作为DHT的截断值,因为40作为截断值在临床研究中,包括B-Aware试验,已被证明是相关的发病率和死亡率(13),区间的低端国际清算银行推荐的制造商。

根据术中病人分配到两组DHT: (a)患者DHT = 0和(b)患者DHT > 0。低血压被定义为平均动脉压(MAP) < 60毫米汞柱或地图< 70如果地图已经下降了超过30%,低于基线14]。低的总和值被记录为总低血压时间(年中,在几分钟内)。因为短暂的低血压是常见的在几乎每一个操作(15),根据术中病人分配到两组阻:(1)年中≤10分钟,(2)> 10分钟为整个操作。

直到死亡或出院患者每天进行评估。术后数据记录在标准数据表,包括疼痛视觉模拟量表评估,额外镇痛需求、病人镇静,恶心或呕吐、瘙痒,动员、口服摄入的液体或食物,硬膜外导管移除,药物管理或跳过,睡眠障碍,和并发症。所有患者被面试评估,临床检查、医疗记录审查和咨询主要住院医疗服务提供者。在本研究中,并发症被定义为任何急性医疗干预或治疗的必要性。患者分为两组根据他们是否有术后并发症。并发症的范围并不局限于主要并发症还包括较小的形式的发病率会影响住院时间和医疗成本。

数据分析的目的,我们对待性别的定性特征和定义明确的截止点所有其他变量进行了分析。分界点的年龄为65年,自65年以来,退休年龄在大多数西方社会也因为发病率和死亡率的增加与年龄> 65岁(10,16]。关于疾病,患者分为两组:那些Charlson评分≤2和那些Charlson得分> 2。Charlson发病率分数被选中,因为它似乎优于其他方法如ASA的物理状态;Charlson得分> 2与16倍1年死亡率的风险增加有关,因此被认为是一个更好的预后指数(2,10]。同样,患者分为两组手术时间的基础上,使用截止180分钟(标准时间当手术持续了≤180分钟与长时间如果手术持续了> 180分钟)。数据从患者的回顾性分析表明大手术在我们医院患者并发症很少熬夜9天(最大);因此,长期住院的分界点是9天。此外,病人被分配到两个组根据使用酒精和烟草使用。

执行统计分析使用SPSS 17.0版统计软件包(SPSS Inc .,芝加哥,IL)。这个分析的目的,患者分为两组为每个独立变量(年龄、性别、烟草使用、手术时间、并发症和住院)使用明确的截止点,如上所述。两个变量(“并发症”和“住院时间”)作为因变量进行评估。分类变量组间比较使用皮尔逊的x平方分布或确切概率法。多元逻辑回归被用来分析所有变量并调整每个独立变量的特定风险归因于因变量。在单变量的基础上,从任何独立变量(未经调整的)风险可能是由于其他独立变量,如果一个交互存在。因此,所有的变量(手术持续时间、低血压、Charlson合并症得分,年龄,和DHT)使用逻辑回归分析在一起以提高预测精度为因变量。Hosmer-Lemeshow的拟合优度测试是用来评估每个逻辑回归模型与数据的吻合程度。此外,共线性诊断(SPSS计算特征值和条件索引)被用于一个试图评估如果预测变量之间的共线性回归模型是一个关注。观察协会表示为调整后的优势比(或)和95%可信区间(CI)。 An effect was considered significant when。

3所示。结果

248连续两年研究期间患者(120名妇女、128名男性)登记。人口统计学和临床数据总结表1和2。67例患者使用87年烟草和酒精使用。病人的年龄是年。手术持续时间分钟和住院时间天,意思是DHT分钟,低血压时间分钟。患者可能会遇到多个事件定义为“并发症”住院治疗。

五个变量(年龄、手术持续时间、低血压、DHT和Charlson合并症分数)显示重大协会“并发症”确切概率法(表3)。所有这些变量,只有低血压和强烈显示统计学意义和相关并发症住院。”“亚撒的物理状态、NYHA分级和性别与并发症不显著。同样,变量“教育水平”,“饮酒”和“烟草”没有任何明显的效果。

发现这五个变量显著相关的“并发症”进一步进行分析,使用两个多元逻辑回归模型。

在第一个模型中,“并发症”是因变量,而在第二个模型“住院”是因变量。在这两种模型拟合优度的Hosmer和Lemeshow测试显示(0.805和0.384,分别地。),从而证实观察和预期利率校准和调整模型。当我们纠正(调整)每个因素的影响通过输入所有变量到多元逻辑回归模型(表4),“年龄”和“Charlson分数”的变量未显示统计学意义(和、职责),从而暗示因变量的变化可以归因于“并发症”因素,如手术持续时间、低血压或二氢睾酮。并发症的风险增加4.170倍(95%置信区间为1.079 - -16.117,)如果病人深麻醉下,增加2.946倍(95% CI 1.117 - -7.773,与漫长的手术),增加了4.670倍(95% CI 1.744 - -12.508,与术中低血压)。更高比例的病人深麻醉下发达并发症(56%)相比,病人不深麻醉下(5.2%)。此外,36%的患者任何并发症在医院呆更长时间比那些没有(0.8%)。

在第二个模型中,分析了“住院”作为因变量。当输入的变量“并发症”分析作为独立变量和所有其他变量,它是唯一的变量仍显著()。然而,当变量“并发症”排除在模型中,由于多重共线性的担忧,“低血压”是唯一重要的预测变量(表5),所以,低血压患者的4.269倍(95% CI 1.743 - -10.455,)长期住院的风险增加。

4所示。讨论

这是一个前瞻性研究评价因素与发病率和死亡率的增加有关。麻醉深度成为一个新的因素,及其对结果的影响是重新定义相对于其他因素,如年龄、手术时间和并发症。

住院观察周期是有限的,我们认为,额外的外部风险因素可以干预,很难得出有效的结论关于发病率和死亡率从医院出院后。假设某些先前存在的因素可能会影响结果,重要的问题是哪些变量应该选为潜在的可怜的预测结果。这个问题并不容易回答,因为几个相互关联的因素可能导致贫困的结果,虽然添加新的变量分析可能产生更精确的结果,也可能增加生产假的风险发现如果涉及太多的变量(17]。避免全面的多因子的分析的另一个原因是,有几个因素是不可修改的;因此,很少或无事可做。在这种情况下,有限的实用价值的分析提供信息,而不是作为一个有用的调查,修改的因素可能会影响结果。因此,尽管因素如败血症、肺部疾病(慢性阻塞性肺病)和左心室注入分数< 15%的记录,他们不包括在分析中。我们与二元逻辑回归分析数据,除了确切概率法,为了消除混杂因素。在设计研究中,我们充分地考虑选择适当数量有限的,有用的变量,选择遵循常识,临床经验和文献。后考虑因素的事实报道文献中重要困惑的专家,目前尚不清楚他们是否影响结果和他们如何影响可以被修改,我们选择的变量年龄、合并症、DHT,低血压时间和手术时间最后的分析。

使用确切概率法,我们的结果与先前的研究一致,确定年龄,影响术后并发症,手术持续时间因素的结果。对于DHT和低血压时间,对他们的意义,但我们的研究结果是一致的,先前的研究显示,DHT为期一年的死亡率增加有关(10,11]。相反,变量“性别”、“饮酒”和“烟草”并没有与贫穷的结果,可能是因为样品太小检测它们的效果。

多个逻辑回归来分析所有相关因素同时显示,年龄和Charlson分数不再达到统计学意义,虽然手术期间,低血压,DHT仍然重要,从而暗示与并发症密切相关。这个观察是重要的,不仅表明,医生应该密切关注病人的年龄和身体状况,而且麻醉管理,包括DHT和术中低血压。此外,努力旨在限制手术时间可能是值得的。

的第一部分分析完成后,第二次分析,以“住院”为因变量,不仅表明“低血压时间”与“并发症”,但“住院”。这一发现表明,术中低血压可能是真正重要的,因为它是相关并发症的风险和长期住院的概率。

本研究的意义是,麻醉管理可能导致不良的结果;因此,应该考虑改善结果的新方法。DHT尤其如此,因为这是唯一容易修改的因素考虑进去,而年龄不能修改和身体状况或手术持续时间是难以改变的。低血压也很重要但是尽管医生注意血压控制和努力避免低血压,这一目标很难实现在大手术。众所周知,麻醉、手术和术后疼痛是强大的交互元素和可能改变细胞因子(肿瘤坏死因子和白介素)概要文件。炎症反应中起着重要作用在组织修复和病人治疗和可能导致免疫系统抑制,低灌注,凝血障碍,和并发症如感染、缺血,多个器官衰竭、败血症,或死亡18- - - - - -24]。有人建议,控制麻醉深度影响术后疼痛的水平,减少术后镇痛消费(25,26),但这一发现已被其他研究质疑与矛盾的结果(27]。自从鸦片被用于术后镇痛在这些研究中,目前尚不清楚有多深麻醉BIS值较低时可能会影响术后炎症的严重程度围手术期镇痛与硬膜外镇痛药提供。在我们的研究中我们选择胸硬膜外镇痛为内部和术后疼痛控制,因为硬膜外镇痛已被证明控制手术压力的分解反应,尽管它还没有被证明影响炎症标记物或住院(28- - - - - -31日]。

肺和胃肠道功能障碍而不是心脏并发症最重要的并发症在我们的研究中(表2),而其他的研究发现心脏事件非心脏手术后发病率的主要原因(32]。这种差异可能是由于这一事实,在对比研究中评估特定操作,如血管手术,病人在我们的研究中经历了各种各样的腹部操作。此外,我们记录了所有主要的和次要的并发症,而其他的研究只关注严重的事件,如心肌梗死,因此可能低估了较小的并发症。胃肠功能紊乱中观察到我们的报告是一致的与其他研究表明胃肠道是极其敏感的低灌注和儿茶酚胺和炎症介质的释放33,34]。虽然在腹部手术手术创伤深刻有助于胃肠功能障碍,另一份报告显示,32%的患者胃肠功能障碍后腹外操作,如髋关节置换术(35]。考虑到麻醉药物和技术可以影响炎症反应,我们的研究表明,长时间的手术,长期深麻醉,术中低血压可能加重应激反应,增加并发症的数量,从而提高发病率和恶化的结果,包括可能增加一至两年的死亡率(10,11]。

本研究的局限性包括研究设计、严格的观察性研究通常被认为是低于预期的临床试验。此外,它是可能的,我们的样品不能代表总体,样本大小可能不足够大(展示出显著的效果17]。我们试图保持随机样本,通过避免预选的方法,除了排除标准中列出的部分2。还应该强调,麻醉和手术团队保持不变在整个研究和所有操作是选修,开放的腹部,长时间过程,为了减少异质性相关手术或麻醉技术的变化和个人医生的技能。最后,选择适当的独立变量,可能导致“并发症”或“住院”差异是至关重要的多元逻辑回归,因为额外的独立变量的引入可以改变结果的分析和解释。我们的发现可能是随机变化的结果,但其他研究(10,11)强烈驳斥这一假设。

总之,我们的研究表明,选择性主要腹部手术后常见的并发症,潜在的病理和手术相关因素,影响麻醉管理。持续低BIS值和长期低血压与坏的结果,但是这可能是掩饰了混杂因素如年龄或身体状况。考虑我们的研究的局限性,设计良好的前瞻性随机试验需要更好的评价DHT的影响和决定是否保持较轻的麻醉状态可以改善的结果。

利益冲突

所有作者状态,他们没有利益冲突的报告。

承认

这个临床研究项目支持完全由部门基金,没有任何外部资金。

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