模拟PCECV暴露后的助推器的免疫原性剂量1,3，和5年后2剂量和3剂量主狂犬病免疫学龄儿童

摘要

目标。评估经皮内注射的纯化鸡胚细胞狂犬疫苗(PCECV, Rabipur)增强剂量的免疫原性。方法。在一项随机，开放标签的这种后续研究，II期临床试验中，两个模拟暴露后加强剂量PCECV进行了第0天给药，3皮内以703健康的学童，一，初次接种三年或五年后with either two or three ID doses of 0.1 mL PCECV. Blood was drawn immediately before and 7, 14 and 365 days after the first booster dose to determine rabies virus neutralizing antibody (RVNA) concentrations.结果。的大约30倍的增加在RVNA浓度回忆应答被内升压后14天证实。All children (100%) developed adequate RVNA concentrations above 0.5 IU/mL. No vaccine related serious adverse events were seen in any of the vaccinees.结论。ID狂犬病前预防与PCECV是安全性和免疫原性中小学生和两个加强剂量疫苗接种的回忆反应被认为是足够的一个，三个和两个或三个剂量的PrEP初级系列接种后五年。

1.介绍

暴露后预防狂犬病(PEP)已被证明是有效的，使用组织培养疫苗(TCV)，包括纯化鸡胚细胞疫苗(PCECV)，肌肉注射(IM)或皮内注射(ID) [1，2]。然而，人狂犬病仍然是亚洲和非洲的国家显著的健康问题，其中暴露的99％以上来自狂犬病的狗，居住在农村和城市地区。绝大多数估计55000名人死亡，每年在全球范围发生发生这两个大洲[3，4]，这主要是由于缺乏认识是导致延迟，PEP不足，甚至没有PEP给予暴露于疯动物的病人。咬暴露和狂犬病病例数显著发生于儿童15岁以下[五-8]。据报告，在泰国，到15岁时，约有三分之一的儿童会被狗咬伤，这表明儿童接触狂犬病动物的潜在风险[9]。虽然PEP清楚地拯救生命，人狂犬病病例，尤其是儿童，继续尽管疫苗和生物制品的供应发生。几乎所有这些人狂犬病病例本来是可以避免的，而且几乎所有的发生是由于缺乏接收PEP的。一种可能的替代方案，以确保每一个孩子曝光之后获得足够的PEP是管理暴露前预防（PrEP的）那些生活在高风险区域。在儿童生活在暴露于狂犬病的高风险领域使用的PrEP会减少所需疫苗加强剂量的数量和消除需要管理狂犬病免疫球蛋白（RIG）发生接触后。例如，已用在组织培养狂犬病疫苗以前接种并随后暴露于患有狂犬病的动物仅人员需要两个加强剂量疫苗，第0天和第3给药，IM或ID [4]。以前的报告已经表明，皮内给药时PCECV免疫原性和安全[10-12]。来自泰国和印度最近的研究表明，三个IM或ID剂量WHO目前的PrEP的建议是小学生[充足13，14]和幼儿[15]。与日本脑炎疫苗（JEV）同时施用幼儿A，使用研究表明PCECV两种疫苗的足够的耐受性和免疫原性，并表示对免疫（EPI）时间表引入狂犬病疫苗进入扩大方案的适用性。另外，随着verocell狂犬病疫苗（PVRV）纯化研究在婴儿中进行的，指示适当的免疫应答时狂犬病疫苗用儿科常规组合疫苗（白喉，破伤风，全细胞百日咳，灭活脊髓灰质炎; DTP-IPV）同时施用[16]。然而，当婴儿或学前狂犬病疫苗接种被错过，接种早期学龄儿童可以保护这个最脆弱的人口狂犬病疫苗的实用和有效的解决方案。在这项研究中，我们调查了两个或三个ID剂量的PCECV是否会是免疫原性的儿童，并得出结论，鉴于ID的三个剂量，目前的建议是合适的[13]。研究人群，临床试验设计和初次接种的结果已经发表较早[13]。

2.方法

2.1。临床试验

在这个长期的随访，接受两（模拟）曝光后的加强剂量PCECV的泰国学生的回忆应答的主要接种准备系列给药后进行了调查长达五年。这项研究的行为细节前面已经描述13]。Briefly, subjects enrolled in the clinical trial included healthy schoolchildren, aged 5 to 8 at the time that the primary vaccination with two or three 0.1 mL ID doses of PCECV was administered. Subjects were followed for one, three, or five years after primary PrEP and then received two ID booster doses of 0.1 mL PCECV on days 0 and 3, simulating the current recommended PEP booster recommendations, that is, administering the 2-dose booster doses, without RIG, as if an exposure had occurred. The PCECV used for the primary vaccination series and for the 1-year and 3-year booster doses was Novartis Vaccines’ Rabipur, produced in India; batch no. 725 (potency 7.25 IU/mL). For the 5-year group, batch no. 1471 (potency 9.81 IU/mL) was used. The objectives of the study were to demonstrate long-term postbooster rabies virus-neutralizing antibody (RVNA) protection, defined as RFFIT antibody concentrations ≥0.5 IU/mL, one, three, and five years after the primary vaccination, to evaluate whether adequate RVNA concentrations is achieved in all subjects and to compare the immune responses of the 2-dose versus 3-dose ID regimen of PCECV. This study was conducted under the auspices of the Ministry of Public Health, Thailand, following the research principles set out in the Declaration of Helsinki and Good Clinical Practice guidelines. Approval of the study protocol was obtained by the Ethical Review Committee for Research in Human Subjects, Ministry of Health; all parents and legal guardians of subjects were informed of the study protocol prior to enrollment, and written informed consent was obtained from parents or legal guardians of all subjects prior to enrollment. The study was registered at ClinicalTrials.gov (identifier: NCT01107275). A flow diagram of study participants as suggested in the CONSORT Statement is given in Figure1。

2.2。血清学

血前两个助推器剂量给药前和7,14，绘制，和365天之后。血清学检测中相同的实验室中研究的第一部分执行的子（Queen Saovabha纪念研究所，泰国曼谷），用于判定RVNA浓度，使用快速荧光灶抑制试验（RFFIT），如前所述[17]。

3.结果

在初次接种一年后，RVNA浓度有所下降（图图2（a）) with 7% and 35% of the vaccinees still having adequate RVNA concentrations above 0.5 IU/mL, in the 2-dose and 3-dose group, respectively, (Table1）。与充足的RVNA浓度的科目，这一比例不随时间变化显著（图图2（b）和图2（c））;8％和3年组中的受试者为40％和12％和5年组中的受试者46％，分别保持足够RVNA浓度（表1）。接收两个加强剂量PCECV的，在第0天和第3天之后，RVNA浓度在所有研究组显著增加，从而引发足够RVNA浓度的日在100％7 postbooster，97％，和孩子的99％在3-剂量组，和96％，73％，和2剂量组中的儿童的91％，在初次接种后一，三，五年，分别。在第14天，每个儿童（100％）达到足够的浓度RVNA，无论初次接种和加强之间或是否已经接收到两个或三个主剂量的时间间隔（表1）。Thus the objective was met to demonstrate long-term postbooster RVNA protection, defined as RFFIT antibody concentrations ≥0.5 IU/mL, 1, 3, and 5 years after the primary vaccination, as well as to demonstrate that adequate RVNA concentrations are achieved in all subjects. Fourteen days after booster, the 2-dose regimen proved equivalent to the 3-dose regimen in eliciting adequate response (100% adequate RVNA concentrations in all groups), while on day 7 after booster, the percentage was lower in the 2-dose group. When comparing actual RVNA concentrations, GMCs were about 3-fold higher in the 3-dose group than in the 2-dose group. This difference was seen throughout the study (Figure2）。

4。讨论

当一个人有准备系列的三种剂量狂犬病疫苗以前免疫，对PEP目前的建议包括两个助推器剂量的世卫组织建议的组织培养疫苗的管理。这是既无必要，也不建议管理RIG个人已经收到了组织培养疫苗之前。作为主要接种，并按照曝光的PEP助推器系列之间的时间间隔是否对病人引起回忆应答的能力产生影响的问题是公共卫生官员的一个重要关切，可能会考虑使用学前班生活在地区暴露于狂犬病的高风险保护人群。在这项研究中，我们研究了已经收到了两次加强剂量系列PEP一，三，五年的主要的PrEP免疫后的受试者回忆应答，我们已经证实，发生在所有科目的充分和快速的免疫反应。

有趣的是，RVNA浓度和产生足够滴度的患者百分比多年来没有显著变化。在5年前接种疫苗的受试者中，观察到的RVNA浓度与1年和3年前接种疫苗的受试者大致相同。在两剂PEP系列后，无论起始PrEP系列后的时间如何，在所有受试者中均观察到可比较的免疫应答。一个更相关的考虑是，初始初级疫苗系列中包括了多少剂量:接受三剂量初级疫苗系列的受试者比仅接受两剂量初级疫苗系列的受试者有更高的RVNA浓度和更高的增强反应(图)2）。However, although GMTs of RVNA concentrations in the group that received a two-dose PrEP series were significantly lower throughout the study, in this group all subjects achieved adequate RVNA concentrations above 0.5 IU/mL, when two booster doses were given up to five years after primary vaccination. The fact that all subjects reached adequate RVNA concentrations by day 14, regardless of the time interval between primary series, and booster doses or the number of doses in the primary series is reassuring. However, the overall lower RVNA concentrations in the 2-dose group resulted in a lower percentage of adequate RVNA concentrations on day 7. In particular, in the 2-dose group adequate immune responses were only seen in 73% of children (3-year data), compared to 97–100% in the 3-dose groups. This leaves a vulnerable period of a few days in more than few subjects after a 2-dose primary vaccination series. Whether this would lead to treatment failure and development of rabies remains questionable. In PEP of previously unvaccinated subjects, adequate RVNA concentrations do not develop before day 14 either. Clearly here RIG is recommended to cover the lag period. However, in reality RIG is only administered in 2 to 10% of all cases, where it would be indicated [18]，并且治疗失败被认为极为罕见。为了安全起见，然而，如RIG的给药被认为是不必要的或推荐的先前接种的受试者，3-剂量初级接种方案可能被认为是更适合于个人的保护。

另外，如何证明以前的疫苗接种也需要讨论。孩子或父母忘记他们注射的疫苗的情况并不少见。血清学检测可能不是证明早期疫苗接种的合适方法。这样的测试可能不是到处都能得到，而且非常昂贵，而且最关键的是，它提供的结果太迟了，以至于无法决定是否在没有RIG的情况下使用增强剂，或者是否开始一系列PEP，包括在需要的时候使用RIG。因此，最好在小册子中记录每一种疫苗接种。事实上，如果没有疫苗接种的文件证明，就需要一个完整的PEP课程，包括RIG的管理。

在持续的风险世界卫生组织建议，诊断实验室工作人员，狂犬病研究人员，和其他人（其中狂犬病毒持续存在，而且浓度较高，以及在哪里狂犬病特定风险可能难以识别）应该有自己的血清效价评估每六months for the presence of RVNA and receive a single booster vaccination when their RVNA concentrations fall below 0.5 IU/mL [4]。对于生活在流行国家的一般人群，在不进行常规血清学检测的情况下，接受常规ID增强系列0.1 mL PCECV就足够了，因为常规血清学检测既昂贵又难以执行。由于免疫记忆建立在人与TCV接种疫苗,后一个记忆的免疫反应是诱发PEP-booster系列使用0.1毫升TCV (PCECV) ID升压剂,本研究在五年完成后的主要免疫接种。

这项研究的结果均符合另一项研究结果，调查被缩写，少剂量皮内暴露前免疫程序。在这项研究中臂中的一个，Khawplod和同事施用在单一访问作为初次接种2个ID剂量在两个位点，使用PCECV或PVRV。于两个ID加强剂量（第0天以及3）一年后，所有受试者引起回忆免疫应答和足够的浓度RVNA [19]。

在我们的研究中一个引人注目的额外的发现是，703 12的儿童（1.7％）是由潜在的疯动物在研究期间实际发生狂犬病暴露。这些被给予适当的PEP如在研究方案已经确定，它们被进一步从血清学分析中排除，但随访为期一年的。所有在观察期内保持健康。高数的暴露清楚地表明，狂犬病是泰国儿童的流行威胁。

5.结论

虽然PrEP的疫苗接种的当前建议由三个剂量的狂犬疫苗施用ID或IM [的4], a PrEP vaccination series using two or three doses of 0.1 mL PCECV administered ID is safe and immunogenic in school children, and anamnestic responses occurred in all subjects after two booster doses were administered up to five years later. This indicates that when an exposure occurs, two booster doses of vaccine administered ID three days apart may be appropriate in previously immunized persons that may have received only two initial doses of a PrEP series although three initial doses lead to higher immune responses and longer lasting protection. Reduced PrEP regimens would reduce the cost of protecting vulnerable populations against rabies and would promote better compliance, thus supporting opportunities to conduct mass PrEP rabies vaccination in children, the population most at risk of dying of this dreaded disease.

利益冲突

博士。Gerlind安德斯和克劳狄斯Malerczyk是诺华疫苗和诊断的全职员工。Thavatchai Kamoltham博士获得旅费补助由诺华疫苗和诊断。

致谢

作者感谢Chantapong瓦斯和同事教授博士在数据参与整个研究过程中，工作人员在皇后Saovabha纪念研究所，泰国红十字会和医学系，朱拉隆功医院，曼谷的免疫实验室的持续监测委员会，泰国，用于执行RFFIT分析，尤塔Summek-Kochhan（诺华疫苗），用于专门研究管理和Stefan霍夫曼和拉尔夫·耶格尔博士（诺华疫苗），用于数据条目建立和统计分析的帮助。这项研究是由诺华疫苗与诊断试剂资助。

参考

1. T. Kamoltham，J. Singhsa，U. Promsaranee，P. Sonthon，P. Mathean和W. Thinyounyong，“在一个犬的流行省泰国人狂犬病的消除：五年计划”世界卫生组织通报卷。81，没有。5，第375-381，2003。视图:谷歌学术
2. B. P. Quiambao, E. M. Dimaano, C. Ambas, R. Davis, A. Banzhoff, and C. Malerczyk, “Reducing the cost of post-exposure rabies prophylaxis: efficacy of 0.1 ml PCEC rabies vaccine administered intradermally using the Thai Red Cross post-exposure regimen in patients severely exposed to laboratory-confirmed rabid animals,”疫苗卷。23，没有。14，页。1709年至1714年，2005年。视图:出版商网站|谷歌学术
3. D. L. Knobel，S. Cleaveland，P. G.科尔曼等人，“重新评估在非洲和亚洲狂犬病的负担，”世界卫生组织通报第83卷，no。2005年，第360-368页。视图:谷歌学术
4. WHO，“WHO狂犬病专家咨询：第一次报告”报告编号世卫组织，日内瓦，瑞士，2004年。视图:谷歌学术
5. T. R.主机，D. B.菲斯，H. E. Talamante等人，“在墨西哥狂犬病的城市流行性：流行病学和动物咬伤损伤的影响，”。世界卫生组织通报卷。71，没有。5，第615-624，1993。视图:谷歌学术
6. Thongcharoen, C. Wasi, S. Sirikawin, P. Chaiprasithikul和P. Puthavathana， "泰国儿童狂犬病和接触后预防"亚洲太平洋学报过敏和免疫学的卷。7，没有。1期，第41-46，1989。视图:谷歌学术
7. 谁，" 2001 -亚洲狂犬病"《疫情周报》上第76卷，no。41，第319-320页，2001。视图:谷歌学术
8. H.王尔德，D J.布里格斯，F. X.混合麦，T Hemachudha和V. Sitprija，“狂犬病更新旅行医学顾问，”临床感染疾病第37卷，no。1, 96-100页，2003年。视图:出版商网站|谷歌学术
9. H.王尔德，S. Chutivongse，W. Tepsumethanon，P. Choomkasien，C. Polsuwan，和B. Lumbertdacha，“狂犬病在泰国：1990，”传染病的评论卷。13，没有。4，第644-652，1991。视图:谷歌学术
10. a . Ambrozaitis a . Laiškonis l . Balčiuniene a . Banzhoff和c . Malerczyk“狂犬病暴露后预防接种纯化小鸡胚胎细胞疫苗(PCECV)和纯化维洛细胞狂犬病疫苗(PVRV) four-site皮内计划(4-0-2-0-1-1):一种免疫原性,成本效益和实用方案,“疫苗卷。24，没有。19，第4116-4121，2006年。视图:出版商网站|谷歌学术
11. D. J. Briggs, A. Banzhoff, U. Nicolay等，"皮内小剂量纯化鸡胚细胞疫苗或纯化Vero细胞狂犬病疫苗暴露后患者的抗体反应"世界卫生组织通报卷。78，没有。5，第693-698，2000。视图:谷歌学术
12. S. N.玛度苏达那，N，P阿南德和R. Shamsundar，“经济的多站点皮内注射法与纯化鸡胚细胞疫苗在人通过确认患有狂犬病的动物咬伤（Rabipur）防止狂犬病，”国际传染病杂志卷。6，没有。3，第210-214，2002。视图:出版商网站|谷歌学术
13. T. Kamoltham，W. Thinyounyong，P. Phongchamnaphai等人，“纯化，使用鸡胚细胞狂犬病疫苗皮内暴露前狂犬病免疫是免疫原性的，安全的，”儿科杂志》卷。151，没有。2，第173-177，2007。视图:出版商网站|谷歌学术
14. P. Shanbag，N.，沙M. Kulkarni等人，“抗狂犬病保护印度儿童。预曝光接种纯化鸡胚细胞疫苗（PCECV）或verocell狂犬病疫苗（PVRV）纯化，”人用疫苗卷。4，没有。5，第365-369，2008。视图:谷歌学术
15. K. Pengsaa，K. Limkittikul，A Sabchareon等人，对免疫原性，安全性和纯化鸡胚细胞狂犬病疫苗的加强应答肌内或皮内注射，以12至18个月大的“A为期三年的临床研究泰国儿童，与之同时日本脑炎疫苗”儿科传染病杂志第28卷第2期4，第335-337页，2009。视图:出版商网站|谷歌学术
16. J. Lang, D. Q. Hoa, N. V. Gioi等人，"越南扩大免疫规划会议期间接种低剂量皮内狂犬病疫苗的免疫原性和安全性:比较随机试验的结果"热带医学和卫生皇家学会的交易第93卷第2期第208-213页，1999年。视图:出版商网站|谷歌学术
17. J.S。史密斯，P. A.耶格尔，和G. M.贝尔，“用于确定狂犬病的中和抗体的快速组织培养试验中，”专着系列。世界卫生组织没有。23，第354-357，1973。视图:谷歌学术
18. B. Dodet，“第六届AREB会议的报告，马尼拉，菲律宾，2009年11月10-12日，”疫苗第28卷第2期19，第3265-3268页，2010。视图:出版商网站|谷歌学术
19. P. Khawplod，H.王尔德，M. Benjavongkulchai，C. Sriaroon和P. Chomchey“简写为暴露前狂犬病疫苗接种时间表的免疫原性研究，”杂志旅游杂志卷。14，没有。3，第173-176，2007。视图:出版商网站|谷歌学术

版权

©2011 Thavatchai Kamoltham等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，允许在任何媒体中不受限制地使用、发布和复制原创作品，只要原稿被正确引用。