重症肌无力

重症肌无力(MG)是最明确的自身免疫紊乱与抗体的产生n-乙酰胆碱受体(AChR)为主要特征。一些MG患者没有AChR抗体，但有肌肉特异性激酶(MUSK)抗体。此外，一些MG患者，特别是胸腺肿瘤患者，有其他肌肉蛋白的抗体，如肌联蛋白、ryanodine受体(RyR)和电压门控钾受体。胸腺病毒感染、细胞因子和CD4+细胞在MG发病中的作用是研究MG发病机制的潜在线索。

本特刊的主要焦点是MG的自身免疫反应的特征，免疫紊乱与临床图像的关系，胸腺的作用，以及与儿科和麻醉学相关的具体问题。特刊将概述这一领域的最新发展。

大量的数据支持胸腺参与MG的病因学。P. Cavalcante等人提出了炎症和eb病毒(EBV)感染是否MG胸腺的常见致病特征的问题。通过使用低密度阵列和实时PCR，作者表明MG胸腺转录组的特征是与炎症和免疫反应有关的基因的上调，描绘了一种特殊的炎症和抗病毒特征。通过使用更敏感的分子和非组织化学技术，作者实现和改进了他们以前发现的MG胸腺中活跃的EBV感染。因此，提出了一种新的MG病毒介导自身免疫的致病模型。EBV感染可能有助于MG特异性自身免疫反应发生在慢性炎症的MG胸腺中，通过其促进自身反应B细胞的激活、生存和扩张的能力。该研究的总体结果强烈提示炎症和EBV感染是MG胸腺内发病机制的关键事件。

在随后的文章中，S. Ragheb和R. P. Lisak讨论了b细胞激活因子(BAFF)在MG发病机制中的作用。三项独立研究表明，MG患者循环中BAFF水平较高。BAFF是一种有效的b细胞生存因子，在b细胞稳态和b细胞功能的外围发挥重要作用。

正常B细胞和自反应B细胞都依赖BAFF;然而，过量的BAFF促进自体反应B细胞的生存、生长和成熟。当BAFF过表达时，BAFF可以保护B细胞不凋亡，从而促进自身免疫。BAFF可能为MG患者，特别是胸腺淋巴滤泡增生患者提供新的治疗选择。

一半的皮质胸腺瘤患者会发展成MG，而15%的皮质胸腺瘤患者会发展成MG。F. Romi评估了胸腺瘤患者MG的诊断和治疗。95%的胸腺瘤MG中发现Titin和RyR抗体，50%的晚发性MG (MG发病> 50年)与严重疾病相关，可能预测胸腺瘤MG预后。MG发病时的非肢体症状表现为球、眼、颈和呼吸症状，应引起对MG中存在胸腺瘤的怀疑。在小于60岁的MG患者中存在肌联蛋白和RyR抗体强烈提示胸腺瘤，而在任何年龄均不存在这两种抗体强烈排除胸腺瘤。胸腺瘤应该手术切除。胸腺切除术前应考虑血浆置换/iv-IgG。药物治疗与非胸腺瘤MG没有区别，除了他克莫司，这是一种选择在困难的胸腺瘤和非胸腺瘤MG的RyR抗体病例。

自身免疫性MG患者在开始治疗前应进一步分类，因为治疗反应在眼部和全身性、早发和晚发、乙酰胆碱受体抗体阳性和麝香抗体阳性疾病之间存在差异。G. O. Skeie和同事讨论MG的可用治疗方法。大多数患者除了需要对症治疗外，还需要免疫抑制。强的松龙和硫唑嘌呤是首选药物，而一些第二选择是推荐的，应该考虑。胸腺瘤患者和全身性、早发性MG患者应进行胸腺切除术。对于MG危象和其他急性加重，静脉注射免疫球蛋白(IvIg)和血浆置换同样有效和安全。儿童和育龄妇女需要特别注意免疫抑制治疗的潜在副作用。MG的发病机制已经有了详细的了解，但免疫疗法仍然令人惊讶地缺乏特异性，没有针对明确的疾病诱发抗原-抗体反应的精确攻击。

J. Jayawant和N. Finnis对青少年MG的治疗提出了一些特殊问题。幼年MG有许多不同于成年MG的临床特征。特别是青春期前儿童，孤立性眼部症状的患病率较高，乙酰胆碱受体抗体的发生率较低，达到缓解的可能性较高。在幼儿的诊断可能是复杂的，需要区分先天性肌无力综合征，这没有自身免疫基础。治疗通常包括抗胆碱酯酶、带或不带激素保留剂的皮质类固醇以及更新的免疫调节剂。血浆置换和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)是手术准备和治疗肌无力危象的有效方法。胸腺切除术可增加缓解率。儿童少年MG的诊断和管理应考虑他们的发展需要，自然病史的条件，和治疗方案的副作用概况。

正如S. Suzuki等人所讨论的，MG的自身免疫反应是异质性的，但可能提供更具体和有用的诊断信息。MG是由主要与神经肌肉连接处突触后部位的乙酰胆碱受体反应的抗体引起的。广泛的临床表现和相关特征允许MG根据自身抗体状态分类为亚型。纹状体抗体与肌蛋白titin、ryanodine receptor (RyR)和Kv1.4上的表位发生反应，常见于晚发和胸腺瘤的MG患者。采用酶联免疫吸附法或免疫印迹法检测抗肌球蛋白和抗ryr抗体。最近，一种检测抗kv1.4自身抗体的方法已经可用，涉及所有MG患者的12-15%。在所有MG亚组中，条纹状抗体的存在与更严重的疾病有关。抗kv1.4抗体是致命自身免疫性心肌炎潜在发展和钙调磷酸酶抑制剂反应的有用标志物。

MG可能发生的一些疾病机制，如基质金属蛋白酶-3 (MMP-3)的存在，也可能具有特定的致病作用。据报道，部分MG患者的MMP-3水平较高。这是由N. E. Gilhus和同事们讨论的。MMP-3能够降解多种蛋白质，其中包括agrin, agrin通过控制乙酰胆碱受体聚集在神经肌肉信号传导中发挥关键作用。MMP-3在其他神经系统疾病中的致病作用已被提出，但尚未得到证实。我们检测了124名MG患者的MMP-3水平，并将他们与59名多发性硬化症(MS)患者、74名癫痫患者、33名急性中风患者和90名健康对照组进行了比较。MG组中15.3%的患者是MMP-3-positive(定义为高于截止值48 ng / mL)具有很高的意思是MMP-3浓度(79.9 ng / mL),而女士MMP-3阳性患者的比例(3.4%),癫痫(6.7%)、中风(0%)和对照组(4.4%)显著降低。总MG组MMP-3平均浓度(25.5 ng/mL)显著高于MS组(16.6 ng/mL)和卒中组(11.7 ng/mL)，但与癫痫组(19.4 ng/mL)和对照组(23.4 ng/mL)无显著差异。

兰伯特-伊顿肌无力综合征(LEMS)是一种罕见的疾病，其发病机制十分明确。它在临床和免疫学上与MG有许多相似之处，Gilhus对此进行了讨论。在50%的患者中，LEMS是一种副肿瘤表现，由小细胞肺癌(SCLC)引起。在患有SCLC的LEMS患者和没有SCLC的患者中，85%的病例中都有针对突触前运动神经末端细胞膜上电压门控钙通道(VGCCs)的非常高的LEMS特异性致病性抗体。对LEMS发病机制的更好理解导致了针对神经肌肉连接处的靶向对症治疗和半特异性免疫抑制。对于SCLC LEMS，肿瘤治疗是必不可少的。

就诊门诊的MG患者经常抱怨头痛。关于慢性头痛与MG之间关系的报道较少。N. Suzuki和同事研究了MG症状是否会影响慢性头痛的发展或恶化。184例MG患者中，紧张型头痛71例(38.6%)，9例(4.9%)主诉偏头痛。25例(13.6%)主诉MG发作后出现头痛或加重。对MG患者临床特征差异的调查显示，女性比男性更容易发生MG相关的头痛。Logistic回归分析显示，女性和轻度眼部症状是与MG相关的头痛的独立预测因素。

MG以肌肉耐力下降为特征，常伴有呼吸并发症。因此，改善呼吸功能是MG治疗的重要目标。S. Hallebach等人研究了10例轻度至中度MG患者的长期呼吸肌肉耐力训练。在第一个月，他们每周进行五次训练。在接下来的3个月里，训练频率减少到每两周5次。训练前、1个月后和4个月后分别测定肌无力评分、肺功能和呼吸耐力。肌无力评分从来（）．呼吸耐力时间由来分钟(）．作者的结论是，这种维持计划是可行的，对MG患者有显著的好处。

由于受影响的肌肉群、神经肌肉连接处的药理学以及疾病和许多麻醉药物治疗的相互作用，MG对麻醉师特别感兴趣。麻醉师可能会遇到患有MG的儿童，以促进治疗选择或在面临危机时进行机械通气。为了完成对MG长期治疗的回顾，N. Bagshaw和W. Masters回顾了与疾病的病理生理学和应用药理学有关的文献，并探索这些与麻醉管理之间的关系。

约翰·a·Aarli
尼尔斯·埃里克Gilhus
罗伯特·p·Lisak
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