儿科重症肌无力的麻醉考虑

摘要

重症肌无力是麻醉师特别感兴趣的，因为受影响的肌肉群，神经肌肉连接处的药理学，以及疾病和许多麻醉药治疗的相互作用。麻醉师可能会遇到患有肌无力的儿童，以方便治疗选择或在面临危机时采用机械通气。本文综述了有关该病的病理生理学和应用药理学的文献，并探讨了它们与麻醉管理的关系。除了说明经过试验和测试的技术外，还探讨了一些较新的管理选项。

1.介绍

重症肌无力(MG)是一种神经肌肉连接处的自身免疫性疾病，其特征是骨骼肌无力和疲劳。它对麻醉师来说是一个巨大的挑战，不仅因为疾病本身的性质，还因为患者可能正在接受的治疗，以及这些治疗与许多麻醉药的相互作用。

MG对儿童的影响主要有三种形式:青少年、新生儿和先天性。青少年肌无力是最常见的疾病形式，占儿童和青少年所有肌无力病例的10-15% [1]．它是由IgG自身抗体引起的，IgG自身抗体指向神经肌肉连接处突触后膜上的乙酰胆碱受体。这导致了受体数量的减少以及运动终板构象的改变，从而导致突触褶皱减少和突触间隙变宽[2]．因此，通常生理上过量的乙酰胆碱紊乱，神经动作电位可能不会导致肌肉收缩。在幼年MG中，胸腺通常是增生性的，虽然腺体和疾病之间的确切关系仍然不清楚，但已知某些患者可以从胸腺切除术中获益[3.，4]．

新生儿MG影响10%患有MG的母亲所生的婴儿，是由母亲抗乙酰胆碱受体抗体的胎盘转移引起的。一般在大约6周内自行恢复。在某些情况下，可能需要机械通气和抗胆碱酯酶治疗[5]．

先天性肌萎缩症是一种罕见的异质性疾病，可累及整个神经肌肉连接处。它可分为突触前型、突触后型和突触后型，治疗和临床表现取决于亚型[6]．由于它的稀缺性和麻醉经验极其有限的事实，我们将不再进一步考虑它。在这篇文章中，我们将集中讨论这种疾病的幼年形式，因为这是麻醉师最有可能遇到的形式。

麻醉管理取决于对疾病过程的病理生理学以及神经肌肉连接处的药理学的充分了解。

2.临床表现

临床表现为骨骼肌无力和疲劳。常见的表现是眼部无力，导致上睑下垂、复视或可变斜视。然而，患者的表现是可变的，可能包括眼部体征、全身虚弱或综合症状[7- - - - - -10]．球根无力通常是一个突出的特征，可能导致进食困难和构音障碍。约20%的肌无力患者受呼吸肌肉影响，但很少单独发生[5]．肌无力危象(见下文)可能发生在生理应激时期，如感染、手术或情绪高涨，并导致肌肉力量急性恶化，需要机械通气[11]．

3.诊断

确认诊断涉及3个测试[11- - - - - -13]．给予edrophonium -一种短效乙酰胆碱酯酶抑制剂-可抑制神经肌肉连接处乙酰胆碱的分解(NMJ)。这样，生理上过量的乙酰胆碱就恢复了。如果测试结果呈阳性，肌肉力量会在大约30秒后迅速增强，并持续约5分钟。这通常被称为张力测试。在某些MG患者的血液中可以检测到乙酰胆碱受体本身的抗体。这种检测具有很高的特异性，并且随着年龄的增长和疾病持续时间的延长而变得越来越敏感，因此大约56%的青春期前儿童和高达82%的青春期周围儿童患有少年MG，将具有可检测到的针对乙酰胆碱受体的抗体[14]．单纤维肌电图是解释神经肌肉传导障碍的一种明确方法，但对肌电图不是特异性的，儿童很可能无法耐受[15]．

4.治疗

治疗儿童重症肌无力主要有两种方法[16]．第一个策略是在NMJ中增加乙酰胆碱的剂量。第二种策略是调节免疫系统。大多数病人都需要这两种元素。

乙酰胆碱酯酶抑制剂通过抑制乙酰胆碱酯酶 - 一种存在于NMJ的酶的作用而起作用，该乙酰胆碱分解乙酰胆碱。在正常肌肉收缩期间，从突触前末端释放的乙酰胆碱在与电动机端板上的乙酰胆碱受体组合的NMJ中扩散。受体的构象变化导致钠离子的流入，导致去极化，钙从肌肉网状网状物中释放，以及随后的肌肉收缩。NMJ处的乙酰胆碱由乙酰胆碱酯酶分解，从而终止其作用并允许缩短电动机端板的钠通道和随后的搅拌。乙酰胆碱酯酶抑制剂通过抑制乙酰胆碱的分解而意味着更多可用以促进肌肉收缩。它们可以根据其行动持续时间进行分类。Edrophonium（见上文）是一种短代理药物，可用于诊断，但表现得太短，可用于治疗。在较长作用的药剂中，通常优选吡哆啶，因为它具有比Neostigmine更长的作用持续时间和更少的毒蕈碱副作用[7]．大多数患者会对乙酰胆碱酯酶抑制剂进行良好响应。

二线治疗包括使用皮质类固醇，试图调节免疫系统，从而降低血清中对抗乙酰胆碱受体的抗体水平。如果使用，它们通常使用相对大的剂量，具有显著的副作用的风险——所有这些在儿童中都有详细的记录[15]．其他免疫调节药物，如环孢素、硫唑嘌呤和环磷酰胺，由于其显著的副作用和在儿科环境中的经验有限，很少使用。

在急性病情恶化的情况下，给予免疫球蛋白(IVIGs)或血浆置换可能有助于避免机械通气[15，17]．其中，血浆置换更有效，但也更费力，需要大口径中心静脉通路。因此，给予免疫球蛋白通常是首选的一线方法，血浆置换可用于更严重的病例。

胸腺与幼年MG患儿的高比例有关。胸腺切除术已被证明能改善60-90%接受手术的患者的症状[9，15]．胸膜切除术的影响可能需要一个月甚至几年，以带来这种改进。当孩子至少10岁时，通常进行该程序[18]．如果表演过早，缓解的机会较高，并且在免疫系统仍在开发时，在一段时间内去除胸腺腺体的理论令人担忧。

5.危机

肌无力患者的神经肌肉功能会出现急性恶化，有时需要机械通气。这些发作被称为危象，主要有两种形式:肌无力和胆碱能[11]．肌无力危机是由NMJ乙酰胆碱的相对减少引起的，从而导致肌肉无力。它可能由压力、手术或感染引起，治疗依赖于使用抗胆碱酯酶，在更严重的情况下，采用IVIG或血浆置换输血。

通过过量给药乙酰胆碱酯酶抑制剂引起胆碱能危机，导致电动机端板上的过量AC。除了肌肉弱点外，孩子还可以展示其他胆碱能标志，例如出汗，养殖，腹泻和模糊的视力。治疗是基于预临床施用进一步的乙酰胆碱酯酶抑制剂和支持性措施。

这两种危象在临床上很难区分，但可以通过给药来区分。这将改善肌无力危象，但使胆碱能危象恶化[7]．显然，在使用前必须准备好全套的复苏设备。

6.麻醉学上的考虑

6．1.神经肌肉阻断剂

肌无力患者对肌肉松弛剂有不同的反应，取决于使用的肌肉松弛剂的类型。运动端板乙酰胆碱受体密度的降低意味着儿科肌无力患者可能需要4倍于计算剂量的琥珀胆碱，以导致去极化肌阻滞[7]．此外，琥珀酰胆碱是由乙酰胆碱酯酶代谢的，因此，用乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗会导致其代谢减少和作用延长[19]．因此，肌无力患者应避免使用亚硫酸铵。

另一方面，非去极化肌肉松弛剂有显著增强的活动以及显著延长的活动持续时间[20.]．不幸的是，敏感性增加的程度是不可预测的，取决于疾病严重程度和治疗效果之间的相互作用[7，21- - - - - -23]．在成人中，最广泛研究的肌肉松弛剂是阿曲库铵和维库铵。对于儿童，布朗推荐阿曲库铵作为松弛剂的选择，因为它的代谢已被证明是非累积的[7]．罗库溴铵已被证明对成人重症肌无力是安全的[24]，也有几份报告称，sugammadex的管理成功终止了其行动[25，26]．Sugammadex无需使用乙酰胆碱酯酶抑制剂来逆转残余神经肌肉阻滞，且不存在诱发胆碱能危机的相关风险。到目前为止，作者还没有发现任何文献报道强调罗库溴铵或sugammadex在儿科肌无力患者中的使用。

6.2。麻醉药物

已知挥发性麻醉剂抑制神经肌肉传递，并且认为这些效果被释放在岩霉素患者中[27- - - - - -32]．然而，在异氟烷、七氟烷或地氟烷的应用中，没有临床显著的术后神经肌肉抑制[27，32，33]．这些神经肌肉缺陷不是异丙酚的特点，使全静脉麻醉(TIVA);至少在理论上，这些患者选择的技术[29]．

瑞芬太尼是由非特异性酯酶代谢的，因此，人们对乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗的患者作用时间延长表示担忧[34]．然而，这尚未被证明是这种情况。类似地，认为血浆交换输血是为了降低血浆酯酶的浓度。然而，在血管丁旦的间隙中延长，因此在血浆交换输血之后从未证明过血浆交换输血，因为它在通过组织酯酶的显着程度上以显着程度地代谢[35]．

6.3。抗胆碱酯酶

如前所述，这些药物显著延长了苏塞溴铵的作用时间(米vacurium也有同样的作用)[36])。此外，术前接受抗胆碱酯酶治疗的患者对术中使用新斯的明的反应可能降低[12]．这可能使残余神经肌肉阻滞的逆转更具挑战性。此外，术中给药可能导致胆碱能危象，可能将患者的问题与术后虚弱混为一谈。

7.麻醉管理

麻醉师可能参与这些儿童的管理有几个原因。患者可能会遇到紧急情况，需要机械通气或设置大口径中心静脉通道，以促进血浆置换输血。他们可能需要胸腺切除术，或者他们可能需要与他们的肌无力无关的手术——在选择性或紧急情况下。以下是一些适用于处理这些儿童的一般原则，以及关于那些需要在最后进行胸腺切除术的儿童的进一步细节。

7.1。术前

衰弱的严重程度和受影响的肌肉群应仔细注意和记录，特别是呼吸和球功能。呼吸功能测试可能有助于确定呼吸受累程度和术后可能需要的通气。在儿童中，这些通常是不可能的，无论在选择性或紧急情况下。对于选择性手术，应寻求术前与孩子的神经科医生会诊，以优化治疗。彻底的术前评估和预优化已被证明可以提高术后并发症的发生率[37]．在严重虚弱的情况下，术前静脉输液甚至换血可能需要改善神经肌肉功能。应将该儿童放在早晨清单的首位，并省略其早晨剂量的抗胆碱酯酶[38]．例外情况可能是患有严重虚弱的儿童，他们可能需要继续这种治疗，以防止病情严重恶化。

显然，在紧急情况下，这些都是人们不太可能负担得起的奢侈品。然而，应该适当考虑预优化的水平，这可能是可以实现的时间限制内强加的紧急手术。

7.2。麻醉技术

计划手术的范围和性质，是否紧急或选择性，以及是否有饱腹的风险将显著影响技术。对于稳定的肌无力患者，除了最轻微的手术，没有明显的呼吸或球部损伤，气管内插管和间歇正压通气可能是必需的。如果可能，气管插管应在不使用肌肉松弛剂的情况下进行。在儿科环境中，这已经被很好地描述和经常使用。单用挥发物气管插管或异丙酚和短效阿片类药物静脉诱导在肌无力儿童中有很好的描述[39- - - - - -42]．以靶控输注(TCI)的形式使用异丙酚和瑞芬太尼在成人肌无力中有很好的描述[43，44]．没有TCI的TIVA在儿科文献中也有描述，但直到最近泵技术还不允许这种技术在16岁以下的儿童中成功使用[35，45]．有趣的是，看看其使用的报告是否在未来几年内出现。

如果使用肌肉松弛剂，则应小剂量使用，并应始终与有效的神经肌肉监测配合使用[38]．这应该以神经刺激器的形式，对肌肉反应进行准确、客观的评估，如加速肌描记术、机械肌描记术或肌电描记术。

使用大剂量皮质类固醇的儿童需要在围手术期补充[13]．

肌无力患者由于饱腹而需要快速序列诱导的情况是一个困难的情况。由于上面提到的原因，应该避免使用苏米铵。虽然理论上可以使用罗库溴铵，但确定给药剂量比较困难。在给药0.5 mg·kg后，使用Sugammadex可逆转神经肌肉阻滞⁻¹，但没有在快速序列诱导所需较高剂量后使用的经验[26]．异丙酚静脉诱导(3mg·kg)⁻¹），Remifentanil（1.25麦格·kg⁻¹)和利多卡因(1.5 mg·kg⁻¹)在一名14岁女童因饱腹而需要快速序列诱导[46]．值得注意的是，该患者既往有严重的神经肌肉功能障碍，尽管作者注意到插管60秒后情况良好。在文献中没有其他关于快速序列诱导成人或儿童患者的报道。

7.3。术后注意事项

术后规划需要外科医生、麻醉师、神经科医生和重症监护医师之间的详细沟通。即使对病情稳定的病人进行小手术，也需要在恢复区进行一段时间的密切观察，以确保神经肌肉功能——尤其是呼吸和球功能——恢复到术前状态。因此，手术范围越广，手术持续时间就越长，接触到干扰神经肌肉功能的药物越多，这个时期就变得越重要。那些有神经肌肉功能显著下降风险的患者，或术前有明显呼吸或球部损伤的患者，可能需要在重症监护病房进行观察。术后通气，假设术前具有合理的呼吸功能，即使在大范围手术后也很少需要[13，47]．

在术后神经肌肉功能显著恶化的情况下，需要注意确定患者是否在处理肌无力或胆碱能危象。即使在手术结束时使用了乙酰胆碱酯酶抑制剂，胆碱能危象也是非常罕见的。如果对其确切性质有任何疑问，应使用乙支溴铵，而不是新斯的明，因为起效快且抵消。如果认为呼吸功能不足，应随时准备择期再插管。

7．4.胸腺切除术

胸腺切除术可以通过开胸术或胸腔镜进行。胸腔镜胸腺切除术与较少的胸壁创伤有关，并可能与较低的术后发病率和较短的住院时间有关[12，48]．然而，手术本身可能会延长，因为纵隔是通过胸壁进入的，所以需要选择性单肺通气。通常右肺是孤立的。已采用多种方法，包括支气管插管、支气管阻滞剂、双腔气管内管、左半胸二氧化碳注入标准气管内管[48]．这种技术的潜在血液学性后果和对气体交换的影响需要侵入性动脉监测。

镇痛是这些患者的另一个重要问题 - 尤其是遭受胸骨切开术的人。硬膜外镇痛已在成人骨髓神经中描述了胸骨切割术[49]．由于存在血液动力学损害(低血压和心动过缓)和呼吸窘迫的可能性，对高胸段阻滞的要求常常使儿科麻醉师不敢使用这种技术。最近，在文献中出现了使用高胸硬膜外麻醉效果显著的报道——术后镇痛无任何血流动力学或呼吸障碍[45]．在未使用硬膜外镇痛的情况下，术语中的Remifentanil输注，然后在程序结束时施用更长作用的阿片类药物和PCA [38]．

手术结束后应尽快拔管，以减少呼吸并发症的发生。延长有创通气时间与较高的呼吸系统发病率相关[50]．如果患者通常服用抗胆碱酯酶，但在手术的早晨没有服用，则可能需要在手术快结束时服用一剂新斯的明。术后应继续使用抗胆碱酯酶，剂量应按效定。可以减少皮质类固醇，以期停止使用[38]．

结论

在这篇文章中，我们提出了一些与麻醉师有关的主要问题，在儿童儿童MG的管理。我们已经研究了疾病过程的潜在病理生理学，以及这与影响神经肌肉接点的药物应用药理学的关系。我们研究了有争议的神经肌肉阻断药物的问题，并探索了一些替代药物的使用。这些替代品常常使神经肌肉阻断剂过时。此外，TIVA作为麻醉选择的作用已经被探索，我们期待在未来听到它与TCI更频繁的结合使用，随着更新的泵技术经验的不断增长。最后，我们探讨了胸腺切除术病人的一些管理要点。

任何重症肌无力患儿的最佳治疗，无论是否进行手术，都需要对疾病病理生理学和药理学有充分的了解，精心的计划，外科医生、麻醉师和神经科医生之间的密切协商。

参考文献

青少年重症肌无力:3例报告及文献回顾儿童神经学杂志，第24卷，第2期5, pp. 584-590, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. M. Lindstrom，《乙酰胆碱受体与肌无力》肌肉和神经，卷。23，不。4，pp。453-477,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
a . Masaoka, Y. Yamakawa, H. Niwa等，“延伸性胸腺切除术治疗重症肌无力患者:20年回顾，”胸外科年鉴第62期3，第853-859页，1996。视图:出版商的网站|谷歌学者
F. Venuta, E. a . Rendina, T. De Giacomo等人，“胸腺切除术治疗重症肌无力:27年的经验，”欧洲心胸外科杂志，第15卷，第5期。5，页621-625,1999。视图:出版商的网站|谷歌学者
N. P. Hirsch，《健康与疾病中的神经肌肉连接》，英国麻醉杂志，第99卷，第5期。1，页132-138,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. G. Engel, K. Ohno, X. M. Shen, S. M. sin，“先天性肌无力综合征:神经肌肉连接处的多个分子靶点”，纽约科学院年报，第998卷，第138-160页，2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
T. C. K. Brown, R. Gebert, O. A. Meretoja, L. K. Shield，《儿童重症肌无力及其麻醉影响》，麻醉和重症监护第18卷第2期4，第466-472页，1990。视图:谷歌学者
K. M. B. McCreery, M. A. W. Hussein, A. G. Lee, E. A. Paysse, R. Chandran, D. K. Coats，“主要综述:小儿重症肌无力的临床谱:上睑下垂、眼麻痹和斜视。报告了14个病例。双眼视觉与斜视季刊，第十七卷，第二期3，页181 - 186,2002。视图:谷歌学者
a . Lindner, B. Schalke，和K. V. Toyka，“青少年起病重症肌无力的结局:一项对79例患者长期随访的回顾性研究，”神经学期刊，第244卷。8，第515-520页，1997。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. P. Batocchi, A. Evoli, M. T. Palmisani, M. Lo Monaco, M. Bartoccioni，和P. Tonali，“早发性重症肌无力:临床特征和治疗反应，”欧洲儿科杂志号，第150卷。1，第66-68页，1990。视图:出版商的网站|谷歌学者
d·b·德拉克曼，《医学进步:重症肌无力》新英格兰医学杂志号，第330卷。25，页1797-1810,1994。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. Baraka，“Myasthenia Gravis的麻醉和胸肉切除术的关键护理”，北美胸外科诊所，第11卷，第5期。2，页337-361,2001。视图:谷歌学者
M. Thavasothy和N. Hirsch，《重症肌无力》英国麻醉杂志， 2002年第2卷，88-90页。视图:谷歌学者
P. I. Andrews, J. M. Massey, D. B. Sanders，《青少年重症肌无力中的乙酰胆碱受体抗体》，神经学号，第43卷。5，第977-982页，1993。视图:谷歌学者
B. Anlar，《青少年肌无力:诊断与治疗》儿科药物，卷。2，不。3，pp。161-169,2000。视图:谷歌学者
A. Vincent，J. Palace和D. Hilton-Jones，“Myasthenia Gravis”，《柳叶刀》第357期第2 - 3页，2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
O. C. Snead, E. C. Kohaut, S. J. Oh, R. J. Bradley，《血浆置换术治疗幼儿肌无力危像》，儿科杂志》，卷。110，没有。5，pp.740-742，1987。视图:谷歌学者
P. I. Andrews, J. M. Massey, J. F. Howard和D. B. Sanders，《种族、性别和青春期影响青少年重症肌无力的发病、严重程度和结局》，神经学，第44卷，第5期。7，第1208-1214页，1994。视图:谷歌学者
A. Baraka，“suxamethium阻滞在肌无力患者。与血浆胆碱酯酶的相关性麻醉，第47卷，第47期。3，页217-219,1992。视图:谷歌学者
A. Baraka，《肌无力患者的神经肌肉阻滞发作》英国麻醉杂志，第69卷，第2期2，第227-228页，1992。视图:谷歌学者
c·f·贝尔，a·m·弗洛伦斯，j·m·亨特，《阿曲库铵在肌无力患者中的作用》麻醉第39卷第3期10，页961-968,1984。视图:谷歌学者
R. Mann, M. Blobner, S. jellen - esselborn, R. Busley，和C. Werner，“麻醉前四次训练消退预测重症肌无力患者对阿曲库铵的需求，”麻醉学第93卷第5期2，页346-350,2000。视图:谷歌学者
H. Itoh, K. Shibata, and S. Nitta，“眼性和全身性重症肌无力患者对维库溴铵敏感性的差异”英国麻醉杂志，卷。87，没有。6，pp。885-889,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. De Haes, J. H. prost, J. B. M. Kuks, D. C. Van den Tol, and J. M. K. H. Wierda，“考虑到未结合乙酰胆碱受体的数量，罗库溴铵在肌无力患者中的药动学/药效学建模得到了改进。”麻醉和镇痛第95卷第1期3，页588 - 596,2002。视图:谷歌学者
C. Unterbuchner，H. Fink和M. Blobner，“使用Sugammadex在患有Myasthenia Gravis的患者中”麻醉，第65卷，第5期3，页302 - 305,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
H. D. De Boer, J. Van Egmond, J. J. Driessen, and L. H. J. D. Booij，“Sugammadex在重症肌无力患者中的应用:通信，”麻醉，第65卷，第5期第6页，2010年。视图:出版商的网站|谷歌学者
S. J. Rowbottom， "异氟醚用于重症肌无力胸腺切除术"麻醉和重症监护，第十七卷，第二期4，pp。444-447,1989。视图:谷歌学者
E. Nilsson和K. Muller，“异氟醚对重症肌无力患者的神经肌肉效应”，Acta麻醉学第34卷第3期2，第126-131页，1990。视图:谷歌学者
H.ItOH和K.Shibata，“七氟醚和异丙酚神经肌肉作用的比较患者肌炎肌无力：有效剂量的脉尼，”麻醉学第95卷第1期3，pp。803-805,2001。视图:谷歌学者
E. Nilsson, M. Paloheimo, K. Muller，和J. Heinonen，“卤代烷在重症肌无力患者神经肌肉传递中的变异性”Acta麻醉学，卷。33，不。5，pp。395-401，1989。视图:谷歌学者
S. H. Russell, J. R. Hood, N. T. Campkin, N. P. Hirsch，“安氟醚对重症肌无力的神经肌肉效应”，英国麻醉杂志，第71卷第766页，1993年。视图:谷歌学者
U. Kiran, M. Choudhury, n.s Saxena，和P. Kapoor，“七氟醚作为重症肌无力胸腺切除术的唯一麻醉剂”，Acta麻醉学，第44卷，第351-353页，2000。视图:谷歌学者
M. Hübler, R. J. Litz，和D. M. Albrecht，“平衡和局部麻醉在重症肌无力患者微创手术中的结合，”欧洲麻醉学杂志，第十七卷，第二期5，页325 - 328,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
C. Rosow，“瑞芬太尼:一种独特的阿片类镇痛药”麻醉学，第79卷，第5期。5，第875-876页，1993。视图:出版商的网站|谷歌学者
H. Hepaguslar, S. Oztekin, E. Capar等，“一名重症肌无力儿童患者血浆置换后瑞芬太尼的恢复，”小儿麻醉，第13卷，第842-844页，2003。视图:谷歌学者
I. G. Paterson, J. R. Hood, S. H. Russell, M. D. Weston, N. P. Hirsch，“Mivacurium在肌无力患者中的作用，”英国麻醉杂志，第73卷，第2期4，第494-498页，1994。视图:谷歌学者
A. Baraka，“麻醉和Myasthenia Gravis”，加拿大麻醉杂志第39卷第3期5，第476-486页，1992。视图:谷歌学者
M. C. White和P. A. Stoddart，《重症肌无力儿童胸腺切除术的麻醉》，小儿麻醉第14卷第2期8，页625-635,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
G. Della Rocca, C. Coccia, L. Diana等，“不使用肌肉松弛剂的异丙酚或七氟醚麻醉可使肌无力患者早期拔管”加拿大麻醉杂志，第50卷，第5期。6，页547-552,2003。视图:谷歌学者
a . a . El-Dawlatly和M. H. Ashour，《重症肌无力胸腺切除术的麻醉:一种非肌肉松弛技术》，麻醉和重症监护第22卷第2期4，第458 - 460,1994年。视图:谷歌学者
D. O'Flaherty, J. H. Pennant, K. Rao, and A. H. Giesecke，“异丙酚静脉麻醉用于重症肌无力经胸骨胸腺切除术”，临床麻醉杂志，第4卷，第4期。3，第241-244页，1992。视图:出版商的网站|谷歌学者
S. M.Masfa，B. V.S.Murthy，以及E. O. Hughes，“Remifentanil在Myasthenia Gravis，”麻醉，第53卷，第53期7, 1998年。视图:谷歌学者
A. Bouaggad, M. A. Bouderka, O. Abassi，“异丙酚对肌无力患者的完全静脉麻醉”，欧洲麻醉学杂志第22卷第2期5, 2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Lorimer和R. Hall，“重症肌无力胸腺切除术中瑞芬太尼和异丙酚全静脉麻醉”，麻醉和重症监护第26卷第2期2, 1998。视图:谷歌学者
O. Bagshaw，“全静脉麻醉和胸硬膜外麻醉联合治疗青少年重症肌无力胸腺切除术”小儿麻醉，第十七卷，第二期4, pp. 374,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
G. D. Politis和J. D. Tobias，“一名14岁女性重症肌无力患者无神经肌肉阻断剂快速序列插管”，小儿麻醉，第十七卷，第二期3，页285-288,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
C. Adams, D. theodore rescu, E. G. Murphy，和B. Shandling，《青少年重症肌无力的胸腺切除术》，儿童神经学杂志，第5卷，第5期。3，第215-218页，1990。视图:谷歌学者
K. A. Kogut，A. J.Bufo，S.S.Rothenberg和T.e. Lobe，“胸腔镜胸膜切除术，肌肌肌肌胸甲，”儿科外科杂志第35期11，页1576 - 1577,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
S. Abe, C. Takeuchi, T. Kaneko等，“异丙酚联合硬膜外麻醉用于胸腺切除术治疗重症肌无力11例报告”，日本麻醉学杂志，第50卷，第5期。11页，第1217-1220页，2001。视图:谷歌学者
J. KAS，D. Kiss，V.Imon，E. Svastics，L. Major和A. Szobor，十年的长期经验，具有肌肌无力的手术治疗：324个子胸腺胸腺切除术的早期并发症，“胸外科年鉴第72卷第2期5，页1691-1697,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者

自身免疫性疾病

重症肌无力

摘要