广告 自身免疫性疾病 2090 - 0430 SAGE-Hindawi访问研究 250561年 10.4061 / 2011/250561 250561年 评论文章 麻醉注意事项在儿科重症肌无力 大师 奥利弗·威廉 Bagshaw 奥利弗·N。 铃木 Shigeaki 伯明翰儿童医院 伯明翰B4 6 nh 英国 bch.org.uk 2011年 25 9 2011年 2011年 31日 05年 2011年 02 08年 2011年 2011年 版权©2011奥利弗·威廉·马斯特斯和奥利弗·n·Bagshaw。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

重症肌无力是麻醉师特别感兴趣的,因为肌肉群的影响,神经肌肉接点的药理学和交互的疾病和许多麻醉药物治疗。麻醉师可能遇到患儿肌无力促进治疗方案或研究所机械通气在面对一场危机。文献综述有关疾病的病理生理学和药理学应用,探讨了这些和麻醉管理之间的关系。除了说明其实除了技术,探索一些新的管理选项。

 1。介绍

重症肌无力(MG)是一种自身免疫性疾病的神经肌肉接头的特点是软弱和fatiguability骨骼肌。麻醉师可以提出了重大挑战,不仅因为疾病本身的性质也因为治疗的患者可能在和这些疗法与许多麻醉药物的相互作用。

毫克三个主要影响儿童forms-juvenile,新生儿先天性。少年是疾病的最常见形式代表10 - 15%的病例肌无力在儿童和年轻成人( 1]。它是由免疫球蛋白自身抗体是针对乙酰胆碱受体在神经肌肉突触后膜的结。这将导致两个受体数量减少以及构象的变化运动终板,从而减少突触折叠和更广泛的突触间隙( 2]。因此,通常的生理的乙酰胆碱是疯狂和神经动作电位可能不会导致肌肉收缩。在少年MG胸腺增生性,虽然确切的腺和疾病之间的关系仍然模糊,某些病人已知受益于胸腺切除术( 3, 4]。

新生儿MG影响10%的婴儿母亲患有毫克,是由胎盘转移引起的孕产妇antiacetylcholine受体抗体。在6周内复苏往往自发地发生。在某些情况下可能需要机械通气和治疗与抗胆碱酯酶( 5]。

是一种罕见的先天性毫克异构疾病可以影响整个神经肌肉接点。它分为突触前、突触和突触后的形式,和治疗和临床情况取决于亚型 6]。由于其稀缺性和麻醉经验非常有限,我们不应考虑。在本文中,我们将专注于青少年的疾病,因为这是最有可能遇到的形式由麻醉师。

麻醉管理取决于声音的了解疾病的病理生理学过程以及神经肌肉接头的药理学。

 2。临床情况

临床情况是软弱和fatiguability骨骼肌。常见的表现是眼部的疲软导致上睑下垂,复视,或变量斜视。然而变量和表示可能涉及眼部症状,全身无力,或组合( 7- - - - - - 10]。球的弱点通常是一个突出特征,并可能导致进食困难以及构音障碍。呼吸肌肉的影响大约20%的肌无力的患者虽然很少在隔离 5]。肌无力的危机(见下文)可能发生在生理应激如感染、手术、或情感和加剧导致肌肉力量需要机械通气(急性恶化 11]。

 3所示。诊断

确认诊断包括3测试( 11- - - - - - 13]。管理edrophonium-a短效的乙酰胆碱酯酶inhibitor-inhibits分解乙酰胆碱的神经肌肉接点(NMJ)。因此,恢复生理过量乙酰胆碱。测试,如果积极,导致快速改善肌肉力量大约30年代后发生持续约5分钟。这通常被称为Tensilon测试。乙酰胆碱受体抗体本身可以是某些MG患者的血液中检测到。测试是非常具体的,变得越来越敏感,随着年龄增长,增加疾病的持续时间,大约56%的青春期前的儿童和82%的摘要儿童与青少年MG将检测乙酰胆碱受体的抗体( 14]。单纤维肌电图是一个明确的方式阐明神经肌肉传递障碍但不是特定MG和儿童很可能不会被容忍 15]。

 4所示。治疗

有两个主要的方法来治疗重症肌无力的孩子( 16]。第一个策略是在NMJ药物提高乙酰胆碱的量。第二个策略是调节免疫系统。大多数患者需要的元素。

乙酰胆碱酯酶抑制剂通过抑制acetylcholinesterase-an酶出席NMJ的动作分解乙酰胆碱。在一个正常的肌肉收缩,乙酰胆碱释放突触前终端通过NMJ的扩散运动终板结合乙酰胆碱受体。受体的构象变化导致大量钠离子导致两极化,释放从肌浆网的钙,和随后的肌肉收缩。乙酰胆碱在NMJ由乙酰胆碱酯酶分解从而终止其行动和允许钠离子通道的关闭和后续repolarisation运动终板。乙酰胆碱酯酶抑制剂通过抑制乙酰胆碱的崩溃意味着更多的工作可以促进肌肉收缩。他们可以根据他们的行动时间的范畴。腾喜龙(见上图)是一种短效药物,有助于诊断,但太短是有用的治疗作用。longer-acting代理,吡斯的明通常是首选,因为它有一个长时间的行动和毒蕈碱的副作用比新斯的明 7]。大多数患者会对乙酰胆碱酯酶抑制剂。

皮质类固醇的二线治疗涉及政府为了调节免疫系统,从而减少乙酰胆碱受体抗体的血清水平。如果使用,它们通常用于相对大剂量携带的风险显著的负面影响,在孩子里有清楚的记录( 15]。其他免疫调节药物如环孢霉素、硫唑嘌呤、环磷酰胺很少使用,因其显著的副作用和儿科经验有限的设置。

在发生急性恶化的免疫球蛋白(丙种球蛋白)或血浆置换可能有助于避免机械通气( 15, 17]。两,血浆置换是更有效而且更费力的执行,需要大孔中央静脉的访问。出于这个原因,免疫球蛋白通常是首选的一线管理方法,与血浆置换法适用于更严重的病例。

胸腺是涉及一个高比例的儿童青少年毫克。胸腺切除术已被证明对症状的改善带来在60 - 90%的病人接受的过程 9, 15]。胸腺切除术的影响可能需要一段时间的几个月,甚至几年才能带来这样的改进。执行的过程通常是在孩子至少10岁( 18]。如果过早进行缓解的可能性更高,有理论担心切除胸腺时期免疫系统仍在发展中。

 5。危机

肌无力的患者可以遭受急性恶化他们的神经肌肉功能有时需要机械通气。这些被称为危机事件需要两个主要forms-myasthenic和胆碱能 11]。肌无力的危机所带来的相对NMJ乙酰胆碱的量减少,导致肌肉无力。它可能因压力,促使手术,或感染和治疗取决于抗胆碱酯酶的政府或在更严重的情况下丙种球蛋白输血或血浆置换。

胆碱能危机带来的过度政府的乙酰胆碱酯酶抑制剂导致过度的Ach运动终板。除了肌肉无力,孩子也可能展示其他胆碱能迹象,如出汗、唾液分泌、腹泻和视力模糊。治疗是基于扣缴管理进一步的乙酰胆碱酯酶抑制剂和支持措施。

这两次危机是很难区分彼此临床但可以分化腾喜龙的管理。这将带来的改善肌无力的危机但恶化一个胆碱能 7]。显然,完整的抢救设备之前必须在其管理。

 6。特定于麻醉药理方面的考虑 6.1。神经肌肉阻断剂

肌无力的患者有一个变量反应肌肉松弛剂取决于所使用的肌肉松弛剂的类型。乙酰胆碱受体的密度下降运动终板意味着儿科肌无力的患者可能需要4倍计算剂量的琥珀胆碱为了带来一个消除肌肉块( 7]。此外,琥珀胆碱乙酰胆碱酯酶代谢,因此,用乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗导致新陈代谢降低,延长其作用[ 19]。因为这个原因琥珀胆碱肌无力的患者应该避免。

另一方面nondepolarising肌肉松弛剂有显著增强活动以及显著延长持续时间行动 20.]。不幸的是,敏感性增加的程度是不可预测的,取决于疾病的严重程度和有效性之间的相互作用的治疗( 7, 21- - - - - - 23]。在成人中,最广泛研究肌肉松弛剂阿曲库,维库。在儿童,布朗建议阿曲库的松弛剂的选择,由于其代谢已证明非累积的( 7]。Rocuronium已被证明是安全的成人重症肌无力( 24),也有一些报告的行为被政府成功地终止sugammadex [ 25, 26]。Sugammadex否定需要管理乙酰胆碱酯酶抑制剂逆转残余神经肌肉阻滞,不携带相关诱发胆碱能危机的风险。到目前为止,作者不知道任何文献报道强调使用rocuronium或sugammadex儿科患者肌无力的。

 6.2。麻醉药物

挥发性麻醉药物已经被抑制神经肌肉传导,而这些影响被认为是夸大肌无力的患者( 27- - - - - - 32]。然而,没有临床显著的术后神经肌肉抑郁症与异氟烷,七氟烷和地氟醚( 27, 32, 33]。这些神经肌肉赤字不是异丙酚的特性,使总静脉麻醉(TIVA);至少在理论上,这些患者的首选技术( 29日]。

Remifentanil由非特异性酯酶代谢,因此,有人担忧关于患者长时间的行动乙酰胆碱酯酶抑制剂( 34]。然而并没有被证明是这种情况。同样,血浆置换输血被认为降低血浆酯酶的浓度。延长的间隙remifentanil然而从未被证实后血浆置换transfusion-possibly是生物在很大程度上组织酯酶( 35]。

 6.3。抗胆碱酯酶

正如前面提到的这些药物带来的一个重要延伸动作的持续时间的琥珀胆碱(还有mivacurium相同的行动 36])。此外,患者接受术前治疗抗胆碱酯酶可能显示减少反应的新斯的明术( 12]。这也许会使残余的逆转神经肌肉阻滞更具挑战性。此外,术中管理可能导致胆碱能危机,潜在的混淆问题的患者术后的弱点。

 7所示。麻醉管理

麻醉师可能参与的管理这些孩子有几个原因。病人可能遭受危机迫使机构选址的机械通风或把大中央静脉进入促进等离子体交换输血。他们可能需要胸腺切除术,或他们可能需要手术无关myasthenia-either选修或紧急情况。下面是一些通用的原则适用于这些儿童的管理,进一步的细节与那些需要胸腺切除术。

7.1。术前

弱点的严重程度和肌肉群的影响应该仔细注意和记录特别注重呼吸和球函数。呼吸功能测试可能是有用的在决定呼吸介入的程度和可能的手术后的通风要求。儿童,这些通常是不可能的,无论是否在选修或紧急设置。选择性外科手术,pre-perative咨询孩子的神经学家应该寻求,为了优化治疗。全面的术前评估和pre-optimisation已经证明可以改善术后并发症的频率( 37]。对于严重的弱点,术前管理丙种球蛋白,甚至交换输血可能需要改善神经肌肉功能。孩子应该首先上午列表和他们的早晨剂量的抗胆碱酯酶省略( 38]。例外可能孩子患有严重的弱点,可能需要继续治疗,以防止严重恶化。

显然在紧急设置,这些奢侈品是一个不太可能能够负担得起。然而,由于应考虑对pre-optimisation水平限制的时间内可能实现的紧急手术。

 7.2。麻醉技术

技术将显著影响的程度和性质计划手术,是否紧急或选择性和是否有饱食后的风险。除了最小手术稳定肌无力的没有明显的呼吸道或延髓的妥协,气管内管和间歇正压通风可能是必需的。如果可能的话,应该执行气管插管不使用肌肉松弛剂。在儿科设置,这已经是描述和使用频繁。气管插管与挥发物与异丙酚静脉诱导后单独或和一种短效阿片类药物中描述肌无力的孩子( 39- - - - - - 42]。使用异丙酚和remifentanil形式的研究(TCI)描述的是成人肌无力的 43, 44]。TIVA没有TCI也被描述在儿科文献,但直到最近泵技术不允许使用这种技术成功地在16岁以下儿童 35, 45]。这将是有趣的,看看报告的使用在未来几年出现在文献中。

如果使用肌肉松弛剂,他们应该用于小剂量和应该总是与有效结合使用神经肌肉监控( 38]。这应该是在与一个精确的神经刺激器的形式,客观评估肌肉反应,如acceleromyography mechanomyography或肌电图。

孩子大剂量糖皮质激素需要补充在围手术期处理 13]。

肌无力的病人的情况需要快速序列感应,因为完整的胃是困难的。琥珀胆碱应该避免,因为前面提到的原因。虽然rocuronium理论上可以被使用,确定剂量给更加困难。Sugammadex已经被用于反向神经肌肉阻滞后0.5毫克·公斤−1,但没有经验的使用以下所需的高剂量快速序列感应( 26]。与异丙酚静脉诱导(3毫克公斤−1),remifentanil(1.25微克·公斤−1)和利多卡因(1.5 mg·公斤−1)被描述在一个14岁的女孩要求快速序列感应,因为一个完整的胃( 46]。应该注意的是,这个病人有严重的先前存在的神经肌肉功能障碍,但作者指出,优秀的60秒后患者获得的条件。没有其他文献中报道的快速序列诱导成年或儿科患者。

 7.3。术后注意事项

规划术后时期需要细致的外科医生之间的通信,麻醉师,神经学家和intensivist。甚至小过程稳定病人后,一段时间的近距离观察恢复地区必须确保有关呼吸道和神经肌肉function-especially球函数返回到术前状态。因此,更广泛的手术,过程持续时间越大,接触毒品就越大,干扰神经肌肉功能,更重要的这一时期。这些风险的显著减少神经肌肉功能,或那些有明显的呼吸道或球损伤术前,可能需要在重症监护室观察。术后通风,假设合理的术前呼吸功能,甚至很少需要广泛的手术后( 13, 47]。

在发生严重恶化在术后神经肌肉功能的恢复,是我们需要注意对确定一个是否处理肌无力的胆碱能的危机。胆碱能危机,即使乙酰胆碱酯酶抑制剂已被管理的过程,是非常罕见的。如果有任何怀疑的确切性质,腾喜龙而不是应该使用新斯的明由于快速发病和偏移量。条款应该总是为选择性再插管如果呼吸功能被认为是不够的。

 7.4。胸腺切除术

胸腺切除术可以通过开放的胸骨切开术或执行通过胸腔镜方法。胸腔镜胸腺切除术与胸壁创伤少,可以降低术后发病率和住院时间较短( 12, 48]。手术本身,然而,可能会持续相当长一段时间,因为通过胸壁访问纵隔,选择性单通风要求。通常,正确的肺是孤立的。已经使用各种各样的方法,包括支气管插管,支气管拦截器,双腔气管导管,和标准气管内管左边半胸的二氧化碳注入技术( 48]。这些技术的潜在的血液动力学的后果和影响气体交换需要侵入性动脉监测。

镇痛是另一个重要的问题在这些病人尤其是那些接受开放的胸骨切开术。硬膜外镇痛被描述在成人肌无力的经历正中( 49]。要求高胸阻止经常阻止儿科麻醉师使用这种技术由于血液动力学的妥协的可能性(低血压和心动过缓)和呼吸窘迫。最近,报告出现在使用高胸硬膜外的文学伟大effect-providing术后镇痛没有任何血流动力学和呼吸妥协( 45]。没有使用的情况下硬膜外镇痛,remifentanil注入术中紧随其后的是年底longer-acting阿片类药物的管理过程和PCA被描述 38]。

患者应尽早行气管手术结束时减少呼吸道并发症的发生率。长期入侵通风与更大的呼吸道发病率( 50]。如果病人常服用抗胆碱酯酶,但省略了他们上午手术,一剂新斯的明末期可能需要手术。抗胆碱酯酶应该继续在手术后的时期,对效应和剂量应滴定。糖皮质激素可以断奶,对停止( 38]。

 8。结论

在本文中,我们提出了一些主要问题相关的麻醉师管理孩子的少年毫克。我们看了潜在的疾病的病理生理学过程,这关系到如何应用药理学的药物影响神经肌肉接头。我们已经检查了神经肌肉阻断药物的有争议的问题和探索一些替代方法。这些替代品往往呈现神经肌肉阻断剂过时了。此外,TIVA的角色的麻醉选择一直在探索,我们期待着听到它的使用更频繁地与TCI在未来新泵的经验技术还在继续增长。最后,我们检查的一些要点为胸腺切除术病人的管理。

优化管理与重症肌无力的孩子,无论手术执行,需要一个良好的了解疾病的病理生理学和药理学,精心策划,并关闭协商外科医生,麻醉师,神经学家。

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