发展中国家动脉瘤手术和非手术治疗的结果

摘要

背景．在发展中国家，侵入性治疗方法对结果的影响可能与发达国家不同。方法．这是一项前瞻性临床研究，研究对象为2005年至2009年期间在马什哈德的Ghaem医院收治的连续蛛网膜下腔出血(SAH)患者。最初的诊断和调查由神经科医生进行。患者被分为两组。一组接受手术治疗，另一组接受药物治疗。至于治疗方法的选择是由神经外科医生决定的。最初的治疗对所有病人都是标准化的。比较内科组和外科组的并发症发生率和死亡率。结果．120例SAH患者(52%为女性)，平均年龄50.6±7岁。血管造影发现62例患者存在动脉瘤。63.5%的患者接受内科治疗，37.5%的患者接受动脉瘤手术。两组再出血率差异无统计学意义;，．再出血对死亡率的影响不显著;，．在62例SAH合并脑动脉瘤患者中，两治疗组的死亡率也无显著差异;，．结论．伊朗SAH患者的“外科”和“非外科”组之间的死亡率没有显著差异。这可能是由于伊朗神经血管中心的手术延迟。

1.介绍

SAH患者的预后仍然很差，死亡率高达45%，幸存者中有显著的发病率[1］．文献综述和前瞻性队列研究表明，对于未经治疗的破裂动脉瘤，在最初24小时内至少有3-4%的再出血风险，在第一个月每天有1-2%的再出血风险[2］．因此，建议紧急调查和治疗疑似蛛网膜下腔出血的病人[2］．蛛网膜下腔出血后的主要并发症是缺血性缺陷(27%)和脑积水(12%)[3.］．然而，对于初次出血的幸存者来说，最可怕的并发症是复发性出血，发生在15-20%的患者中，与40-78%的死亡率相关[3.］．预防再出血的最终方法是尽快固定动脉瘤[2］．早期手术可能并不适合每一位蛛网膜下腔出血患者，但应尽可能地确保动脉瘤的安全，以防止再出血[3.］．不幸的是，在伊朗，许多蛛网膜下腔出血患者被收治到没有导管血管造影术、动脉瘤绕行术或直接动脉瘤手术设施的医院。即使在拥有这些设施的三级护理医院，许多蛛网膜下腔出血患者在震后3天后入院，因此手术或血管内治疗延迟至事件发生后3周。不幸的是，伊朗急诊部门没有紧急政策来指导SAH患者进行适当的治疗。此外，一些伊朗SAH病人以文化或经济为由拒绝手术。在本文中，我们报道了伊朗SAH患者动脉瘤手术的首次前瞻性研究。

2.患者和方法

2005-2009年在马什哈德的Ghaem医院住院的连续蛛网膜下腔出血(SAH)患者被纳入前瞻性临床研究。haem医院是伊朗东北部的一个大学三级护理中心。heem医院的神经学家、神经外科医生和放射科医生每周7天、每天24小时都有服务。在到达医院前死亡的蛛网膜下腔出血患者被排除在本研究之外。在两个治疗组中记录每个SAH患者到达医院时的初始Hunt和Hess量表。蛛网膜下腔出血的诊断是基于脑部CT扫描。疑似蛛网膜下腔出血但脑部CT扫描正常的患者接受FLAIR MRI扫描和腰椎穿刺[4，5］．导管脑血管造影是我们SAH患者的常规诊断检查，由普通放射科医生进行。最初脑血管造影正常的SAH患者通常在3周后进行第二次血管造影。排除因身体状况不佳、医院早期死亡或对造影剂过敏而未行脑血管造影的患者。63.5%的SAH患者动脉瘤造影呈阳性。蛛网膜下腔出血患者通常在神经内科或神经外科住院3周。在我们中心，蛛网膜下腔出血患者通常在蛛网膜下腔出血后72小时内进行脑血管造影后动脉瘤夹闭术。在此时间之后到达医院的患者或最初昏迷的患者通常进行药物治疗，如果需要，这组病例在事件发生3周后进行诊断程序和手术。蛛网膜下腔出血患者接受开颅术和动脉瘤夹闭术被归类为手术治疗组。在显微镜下夹闭动脉瘤是我们医院对这些病人的常见手术方式。 Aneurysmal wrapping is not performed and endovascular coiling is not available. Patients who underwent ventricular shunting for hydrocephalus without aneurysmal clipping were included in the medical therapeutic group. Surgical decision for the patient with aneurysm was made by a neurosurgeon. General medical condition of the patients was assessed by anesthetists and patients with poor cardiopulmonary or medical condition were excluded. SAH patients with Hunt and Hess scale of 5 were also excluded. Despite neurosurgical recommendation, some of our patients refused surgery due to cultural aspects or lack of funds. The medical management received was standardized in both surgical and medical groups of SAH patients. Principles of medical management included analgesia, nimodipine, sedatives, laxatives, control of blood pressure, and 3 litres of normal saline per day [4，5］．评估所有患者的人口统计学特征、危险因素、脑CT表现、临床表现和动脉瘤特征。在住院期间记录了内科和外科两组患者SAH的死亡率和并发症，包括再出血、脑积水和血管痉挛引起的脑梗死。记录并比较各治疗组所有患者从SAH发病至入院、SAH发病至死亡、SAH发病至手术(适用时)、手术(适用时)至死亡的时间。统计分析采用卡方检验和Fisher检验被宣布为有意义的。该研究项目得到了医院伦理委员会的批准，并获得了患者或一级亲属的知情同意书。

3.结果

前瞻性评估120例SAH患者(女性63例，男性57例)的治疗结果，平均年龄50.6±7岁。在这120例蛛网膜下腔出血病例中，不考虑有排除标准的患者。95%的患者在脑CT上检出蛛网膜下腔出血。将患者分为两组。在我们的SAH患者中，62.5%(平均年龄52.4±5岁)接受内科治疗，37.5%(平均年龄49.7±3岁)接受手术治疗。高血压、吸烟、口服避孕药、有过创伤史和口服抗凝治疗过量的分别为41.6%、19.1%、0%、0%和41.6%。8%的患者。手术56例，其中开颅动脉瘤夹闭45例，脑脊液分流不夹闭动脉瘤11例，纳入医学管理组。总死亡率为所有SAH患者的44.2%(女性60.4%，男性39.6%)。两治疗组的死亡率差异无统计学意义(，，)，而男女之间亦无显著差异(，，)．整个SAH患者及其内科和外科组SAH的平均发病至入院时间分别为66±4、84±1和24±7小时。从SAH发病到死亡的总体平均时间为14.1±2天。手术组SAH发生到手术的平均时间为8.4±3天，死亡组SAH发生到手术的平均时间为5.9±3天。表格1比较外科和医疗组之间的特点。动脉瘤治疗方式对死亡率的影响不显著;，．手术组再出血发生率为4.4%，内科组为4%，差异无统计学意义;，．在5例再出血的SAH患者中，2例有前交通动脉瘤，3例“血管造影正常”。再出血对总死亡率的影响无统计学意义;，．所有患者在入院前均无再出血。然而，在到达医院之前死亡的患者可能会发生再出血，这些不包括在本研究中。脑积水17例，其发生率为93.0%是两组间差异显著;，．在17例SAH合并脑积水患者中，死亡13例(76%)，脑积水对这些患者的死亡率影响显著； ，．血管痉挛所致脑梗死7例(5.8%)(手术组4.4%，手术组6.7%)。动脉瘤治疗策略对脑梗死发生率的影响不显著;，．脑血管痉挛引起的脑梗塞7例中，死亡3例。脑梗死对SAH患者总死亡率的影响不显著;，．表格2表示两组患者的并发症分布情况。62例患者在血管造影中发现动脉瘤(手术组45例，内科组17例)。分布为:前交通动脉41.9%，大脑中动脉23.1%，颈内动脉14.5%，基底动脉4.8%，大脑前动脉4.8%，后交通动脉6.4%，多发动脉瘤3%。62例SAH动脉瘤患者中，45例(72.6%)接受了动脉瘤手术，17例(27.4%)仅接受了内科治疗。48.9%的SAH动脉瘤患者接受动脉瘤手术(22/45)和41.2%的动脉瘤患者仅接受医疗管理(7/17)。Hunt and Hess评分高、一般健康状况差、患者拒绝手术的原因分别为58.8%、29.4%、11.7%。这17例患者的Hunt和Hess量表的详细情况见表1．62例蛛网膜下腔出血患者经血管造影证实为动脉瘤，两组患者的死亡率差异无统计学意义;，．表格3.说明了我们SAH患者外科和医疗小组的死亡原因。

4.讨论

本研究涉及存活的蛛网膜下腔出血患者;因此，我们的SAH患者院前死亡率是未知的。我们以医院为基础的研究显示，58/120的血管造影阴性发生率(48.3%)。在伊朗的另一项研究中，SAH患者血管造影阴性的发生率为35/108 (32.4%)[6］．这与欧洲、日本和美国的研究结果明显不同，这些国家的研究报道SAH的血管造影结果为15-20%为阴性[1］．回顾性和前瞻性研究表明，在动脉瘤手术中，延迟治疗与术前再出血率增加相关[2］．最近，它与较高的不良结果发生率有关[2，7］．动脉瘤手术时机国际合作研究分析了3521例患者的治疗，其中83%的患者接受了动脉瘤破裂的手术修复[8］．蛛网膜下腔出血后的手术时机与术前再出血的可能性显著相关。早期手术患者的术前再出血率明显低于晚期手术患者(3% vs 11%) [8］．我们SAH患者的平均手术时间为8天，比西方国家报道的时间长[7］．在我们的患者中，动脉瘤手术时间的显著延迟可能是未能降低患者死亡率的主要原因。在这段延迟期间，手术组可能会出现一些并发症。近年来，对于破裂的动脉瘤，有一种早期手术治疗的趋势，特别是对良好和中等程度的患者[2，7］．此外，早期手术有利于血管痉挛的积极治疗[2］．然而，也有报道称，早期(蛛网膜下腔出血后0-3天)和晚期(蛛网膜下腔出血后11-14天)手术患者的结局没有总体差异[7］．由于脑肿胀、自我调节紊乱和出血，早期手术的手术死亡率较高[7］．由于再出血和血管痉挛的综合风险，治疗在第7到10天是最危险的[7］．来自三个中心的一项前瞻性研究表明，尽管尝试进行早期手术，但再出血仍然是一个严重的问题，因为只有一半的患者在72小时内进行了手术，35%的预后差的患者发生了再出血[9，10］．此外，一些患有急性脑积水的蛛网膜下腔出血患者可能受益于及早在医院进行脑室引流[11］．急性脑积水多见于临床分级差的患者。蛛网膜下腔出血后急性脑积水的临床意义尚不明确，因为许多患者明显无症状且病情没有恶化[2］．在我们的患者中，治疗类型、死亡率和并发症之间没有统计学意义。在我们的患者中，尽管存在脑积水，但再出血对死亡率的影响并不显著。这与发达国家的结果不一致[12］．与发达国家相比，我中心SAH患者出现较晚是一个地方性问题，导致治疗较晚。为了准确了解动脉瘤治疗亚型对SAH患者住院死亡的影响，需要进行logistic多因素回归检验。然而，这种类型的分析需要超过500例蛛网膜下腔出血病例，这在不久的将来是我们无法做到的。同时，我们认为我们的工作是在伊朗进行的首次试点研究。伊朗SAH患者的管理仍然面临重大困难。这些障碍是否主要存在于诊断、技术或重症监护水平，应在今后的研究中进行调查。

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