文摘
背景。缺血性心力衰竭(IHF)具有不良预后尽管最佳治疗。我们已经建立了一个新的同种异体心脏干细胞中心脂肪基质细胞(CSCC_ASC)产品从健康的捐赠者。没有动物产品生产,在封闭的生物反应器系统和低温贮藏作为现成的产品可以使用了。研究设计。一个多中心、双盲、安慰剂对照第二阶段研究直接心肌内的患者注射同种异体CSCC_ASC慢性IHF。共有81名患者将随机2:1 CSCC_ASC或安慰剂。没有HLA组织类型匹配需要病人和捐助者之间。方法。治疗将通过直接注射到心肌。主要终点是左心室endsystolic体积的变化在6个月随访。二次端点安全与左心室射血分数的变化,心肌质量,中风体积,心输出量。临床症状的变化,其他次要的端点6分钟步行试验,6和12个月后的生活质量。结论。本研究的目的是演示安全性和同种异体CSCC_ASC再生功效的产品从健康的捐赠者在一个双盲,安慰剂对照,多中心研究IHF患者。
1。背景
缺血性心脏病(IHD)引起的冠状动脉疾病是最常见的死亡原因,每年全世界有超过1700万人死亡和住院的主要原因1]。,它是一个日益增长的经济健康问题由于人口老龄化的增加发病率。传统治疗方法显著降低了死亡率IHD,但越来越多的慢性胆道和/或缺血性心力衰竭患者(IHF)没有进一步的治疗方案。
当寻找新的治疗方案,用干细胞再生疗法已经调查集中在一些临床研究患者的急性或慢性胆道[2- - - - - -4]。几种不同的细胞群进行了研究。最初,它主要是来源于单核细胞的骨(跨国公司),间充质基质细胞(msc) CD34+,CD133+和内皮祖细胞。后,细胞群被孤立于脂肪组织(脂肪间充质基质细胞(对asc)),胎盘、脐带,心脏,和其他几个组织(2]。目前,不存在共识的最佳细胞类型临床再生疗法。
MSC-like的存在身体的细胞在所有组织表示他们的重要性,和临床前研究表明,这些细胞再生能力无论组织起源(4]。大多数临床研究BM-MSCs使用。然而,从可行性的角度来看,对asc是优于BM-MSCs对asc的更高的收益可以从腹部脂肪组织分离而从骨髓msc。(5期间对asc]此外,生长速度比BM-MSCs文化扩张(6]。
我们进行了三个临床研究与自体culture-expanded BM-MSCs对asc和患者的死因有或没有心力衰竭(7- - - - - -11]。治疗是安全的和再生的功效有前途。研究表明改善左心室射血分数,心脏组织重构,运动能力,缓解症状。
实施和推广一个新的临床治疗用干细胞所有潜在的候选人,安全性和有效性必须与可行性;它必须在逻辑上容易请求并执行处理。然而,有许多后勤障碍目前临床模型用于自体MSC在心脏病治疗:入侵收获骨髓或愿望的腹部脂肪组织在所有患者随后几周的文化扩张与一个巨大的变化在细胞增殖率和收益率在患者身上。这很难治疗一个标准化的临床研究的细胞数量。此外,在逻辑上很难安排治疗过程由于大型电池生产时间的变化。
此外,细胞的数量交付给病人可能是重要的治疗疗效和病人可能需要不止一个疗程心脏症状得到缓解。
我们有解决这些严重的障碍,建立新的ASC培养协议与人类血小板溶解产物在封闭的生物反应器系统,通过建立集中生产的同种异体心脏干细胞中心脂肪基质细胞(CSCC_ASC)产品从健康的捐赠者,也可以存储在氮蒸汽容器在医院可以使用现成的产品没有任何延迟。
CSCC_ASC,这种新开发的低温贮藏产品从健康的捐赠者是安全的、可行的阶段我研究患者IHF [12]。另外,我们观察到一个倾向患者疗效虽然学习没有动力。
本研究建立了其安全性和有效性进行调查关于这种新开发的再生潜力CSCC_ASC产品。本报告将大纲的基本原理和设计的多中心,双盲,安慰剂对照研究第二阶段使用心肌内的同种异体IHF患者CSCC_ASC交付。
2。方法
2.1。研究设计和人口
研究协议符合赫尔辛基宣言,是丹麦国家卫生研究伦理委员会批准的(1717872)和丹麦药品机构(EudratCT编号2015-001560-19)。这项研究是注册clinicalTrials.gov(NCT02387723)。当地良好的临床实践单位从丹麦的首都地区将监测研究。
研究包括81例IHF 30到85岁之间减少左心室射血分数(LVEF)(≤45%)由超声心动图评估,纽约心脏协会(NYHA)类ii iii,没有进一步的血管再生选项和最大容许心力衰竭药物治疗。包含和排除标准描述更详细表1。
病人将筛选并遵循当地的四个参与临床心脏病学网站。所有的病人将集中在心内科Rigshospitalet哥本哈根大学医院2:1随机CSCC_ASC或安慰剂(等渗盐水)。
病人会有后续访问1、3、6和12个月后治疗安全性和有效性评估(图1和表2)。
2.2。电池生产
临床实验的细胞产品、CSCC_ASC将产生心脏病干细胞中心,Rigshospitalet哥本哈根大学医院在一个批准的良好生产规范(GMP)设施后,描述在一个批准的临床实验的药用产品档案。
细胞产品将来自5到7健康的捐赠者。捐赠资格将由捐赠者采访,问卷调查和测试传染病标志物包括人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类t细胞淋巴细胞病毒(HTLV)类型I / II血清分析吸脂前30天内。此外,血液样本将当天的捐赠重复血清学和核酸检测艾滋病毒和肝炎B和C。
捐助者将腹部抽脂lipoaspirate(100 - 150毫升)。lipoaspirates的准备,间质血管分数的隔离,脂肪基质细胞在量子细胞扩张系统的扩张(作秀的成分,美国)将被执行(如前所述)(12- - - - - -14]。每个CSCC_ASC治疗对asc瓶将包括从一个捐赠者。
生产单位将生产和交付CSCC_ASC和安慰剂(等渗盐水)批次基于随机代码。将标签临床实验的药品(IMP)和安慰剂依照立法和继续随机代码,直到终结的临床试验。最后将存储在电池产品氮蒸汽容器到临床使用。
2.3。细胞治疗
没有人道的白细胞抗原(HLA)组织类型匹配的捐献者和病人之间的关系。小鬼会解冻,并准备立即注射治疗之前。安瓶是透明的,治疗和安慰剂的颜色的产品略有不同的电池产品。因此,为了保证治疗的致盲,临床团队负责的筛查和随访患者不会参与治疗过程或导管实验室在治疗。导管实验室的员工将被要求避免评论交付产品。
2.4。NOGA-Guided注入
左心室的3 d地图将创建使用NOGA XP®系统(生物交付系统,心脏的,强生,美国)(7- - - - - -10]。与MYOSTAR®注射导管(生物交付系统,心脏的,强生,美国),IMP(1亿CSCC_ASCs或安慰剂)将被交付到心肌12-20注射0.3 - -0.4毫升。这种注射将在可行的心肌组织进行单相电压> 6 mV。等离子体CKMB和肌钙蛋白将测量前,后6小时,在注射后的第一天为了评估可能的心肌的影响。
2.5。回声和CT扫描
患者将接受心脏电脑断层(CT)和超声心动图(回声)扫描对比基线和治疗后6个月8]。心脏CT(320片,Aquilion、东芝、东京,日本,或Flash双重来源,西门子,西门子医疗GmbH是一家现代化、德国),rr间隔和multisegmental图像重建将与最近的扫描软件进行。回声将使用胸骨旁的,顶端两个2 d和3 d视图。CT扫描对比不会执行如果血浆肌酐> 130μmol / L或已知的对比过敏患者。
所有图像数据将存储在一个中央服务器和分析失明。CT扫描将分析cvi42后处理工具(圆心血管成像,卡尔加里,加拿大阿尔伯塔省)。心内膜和心外膜的边界将手动跟踪end-diastole end-systole从二尖瓣平面和结束在先端。回声将使用IntelliSpace分析心血管(飞利浦医疗系统、最佳、荷兰)获得传统3 d体积变形以及措施。
2.6。生物标志物和同种抗体
所有捐助者将中间解析输入的人类白细胞抗原(HLA), HLA-B, HLA-C, DRB1、DQA1、DQB1, DRB345, DPA1, DPB1基因座与后续熔点分析使用一个实时PCR Linkseq 384 -好完整的输入设备(链接生物科学公司,CA,美国)。病人血液样本是在基线和随访和将存储供以后集中分析生物标志物和同种抗体的存在与LABScreen HLA I和II类单一抗原珠化验Luminex 100(一个λInc .,热费舍尔,加州洛杉矶/ CA,美国)。
2.7。端点
的主要终点之间的区别是变化的两组左心室收缩末期容积(LVESV)从基线到6个月随访CT扫描和测量回波扫描患者的肾功能下降。
的二次端点由同种抗体的发展和安全评估实验室安全测量,严重不良事件的发生率和严重程度,和不相关的严重不良事件嫌疑人1、3、6和12个月后治疗。其他端点LVEF的变化,左心室舒张末期容积(LVEDV)、中风,心脏输出和舒张心肌质量在6个月随访。左心室功能的变化将通过测量CT和呼应。
其他次要端点NYHA和CCS类的变化,堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ),西雅图心绞痛量表,EQ5D3L问卷,6分钟步行试验,NT-pro-BNP。
我们还将驴变化仅在下列端点和组合:
(1)死亡,住院心力衰竭恶化包括双起搏器的植入,和住院因为室性心动过速或纤维性颤动1,2,3年后的治疗。
(2)死亡,任何心血管住院原因,住院治疗心力衰竭恶化包括插入双起搏器,和住院因为室性心动过速或纤维性颤动1,2,3年后的治疗。
2.8。功率计算
2.8.1发布。定义和样本大小的理由(功率计算)
的招生81名患者在一个2:1随机(54:27)将有一个统计功率90%以上绝对变化的检测各组在LVESV 10毫升的SD 13毫升和11.6毫升预期SD 15毫升。,α值的5%。改变两组LVEF的3.1%与4%和3.9%的预期SD预期SD 5%也会统计力量超过90%的alpha值5%。
动力计算是基于我们最近完成的双盲、安慰剂对照试验与患者60 IHF (MSC-HF试验);我们比较直接的心肌内注射自体msc或安慰剂的2:1随机设计。为期6个月的随访表明显著改善LVESV区别组为13.0±12.9毫升( )。也有显著的提高LVEF差异为6.2±3.8% ( MSC与安慰剂治疗患者。
在MSC-HF试验中,心脏测量由磁共振成像(MRI)和CT。自SD为超声心动图测量参数往往是稍高而获得的数据使用MRI和CT,我们稍高SD用于功率计算。
2.8.2。安全与道德的考虑
心脏病干细胞中心进行了几个临床研究干细胞直接注射或基因进入心肌与采用的方法没有任何安全问题(7- - - - - -10]。
新开发的CSCC_ASC产品一直在评估患者10 IHF没有任何安全问题(12]。每个病人都处理细胞三个捐助者之一,和没有匹配的捐献者和病人之间的组织类型。没有直接心肌内的注入CSCC_ASC手术并发症。6个月随访期间,四个的十个病人发达供体特异性新创HLA抗体类我和另外两名患者治疗前供体特异性抗体。的患者都没有任何临床症状,生化参数的变化,或炎症迹象表明一个免疫。
根据这些数据和安全数据从其他组织使用同种异体MSC治疗的病人,我们考虑安全继续目前的二期临床试验。
在两次CT扫描,病人可能收到20毫西弗的辐射剂量取决于体重,心率、心率和规律性的扫描。它可以计算出终身死于癌症的风险在此理论上增加0.1%。病人接受一生最多20毫西弗的辐射剂量将会死于癌症的风险从25%上升到25.1%。上面的估计是基于计算由国家辐射防护研究所,丹麦。
3所示。讨论
目前描述研究是第一次双盲、随机、多中心、安慰剂对照试验来测试的有效性和安全性新开发产品提供同种异体脂肪间充质基质细胞心肌内的CSCC_ASC在知道慢性IHF患者健康的捐赠者。主要疗效端点之间的区别是两组左心室收缩末期容积(LVESV)的变化从基线到6个月跟进。LVESV已经选择基于前面的β受体阻断剂治疗可以改善LVESV演示,这是一个强有力的预后心力衰竭患者死亡的参数(15,16]。
使用自体msc为临床治疗已被证明是安全的和一些功效再生治疗缺血性心脏病患者在一些临床研究(表3和4)。然而,从临床试验,根据收集的经验缺乏同质细胞产品和剂量,以及时间和物流运输自体的细胞疗法,防止可行性、可重复性和传播再生疗法。因此,一个开关从自体、同种异体ASC治疗细胞疗法临床传播是必要的。
众所周知,对asc BM-MSCs和之间有一些差异,在他们的基因表达谱,其血管生成潜力,分泌的因素(29日]。它已经表明,最歧视在MSC文化异质性特点是紧随其后的是文化组织来源的方法(30.,31日]。尽管有这些差异,两种细胞来源似乎同样有效临床(表3和4)。以来对asc可以获得大得多,他们似乎是一个更好的选择比BM-MSCs临床应用(5,6]。
然而,也有许多相似之处不同组织来源的msc在形态、动力学、表面标记,多能——和最有趣的是免疫调节能力(5,32- - - - - -35]。细胞被认为能够逃避被接受者的免疫系统识别通过调节免疫功能。这个特性使得msc值得候选人同种异体疗法(33- - - - - -35]。msc参与直接的信息交互与抗原递呈细胞和分泌多种因素调节当地环境营养的方式。同种异体msc对asc和已经被用于临床试验没有任何副作用(表3和4)。Un-blinded比较研究心力衰竭患者自体和同种异体BM-MSCs之间展示了同种异体BM-MSC的安全性和临床意义的功效与自体BM-MSC [22,24]。
此外,文化开放msc目前执行的扩张不同大小的玻璃瓶。改变媒体所需的手动程序耗时,因此劳动力丰富,和所有构成巨大的污染风险。因此,实现新可用封闭的生物反应器系统持续交付的介质将污染最小化风险和提高临床细胞最终产品的标准化。
心脏干细胞中心Rigshospitalet哥本哈根大学医院,我们建立了新的培养协议与人类血小板溶解产物在封闭的生物反应器系统生产的同种异体CSCC_ASC健康的捐赠者,可低温贮藏和存储在氮蒸汽容器作为一个现成的产品准备好。
这个新开发的产品有第一个人安全研究IHF-demonstrated患者安全、可行性和疗效[倾向12]。根据这些数据和知识从其他临床研究使用同种异体间充质细胞治疗产品,我们发现它相关测试的安全性和有效性CSCC_ASC IHF患者在一个更大的安慰剂对照试验。如果相同的安全性和有效性存在同种异体间充质细胞产品的概要文件存储为一个现成的产品与自体msc可以证明,那么它将是一个重要的一步的实现IHF重病患者的细胞疗法。
的利益冲突
安妮特Jens卡斯特鲁普Ekblond, Mandana Haack-Sørensen已申请国际专利申请(PCT)没有。PCT / EP2016/075407”干细胞治疗缺血性心脏病患者。”
作者的贡献
延斯卡斯特鲁普负责概念和设计,提供研究材料从健康的捐赠者,病人招聘和治疗,收集和/或装配的数据,数据分析和解释,手稿写作。安妮特Ekblond负责概念、设计批准,和加强管理。Mandana Haack-Sørensen,莉丝贝Drozd隆德,和艾伦Mønsted约翰森合作设计,负责生产和质量的小鬼,Morten休乌Ida Gustafsson康w·尼尔森,拉姆Møgelvang,克劳斯·f·Kofoed夏洛特Kragelund, Jens Dahlgaard举起,安德烈亚斯Fabricius-Bjerre, Merete海特曼负责招聘和病人随访和成像过程。安德斯Bruun Mathiasen和阿巴斯阿里Qayyum负责成像和数据分析。手稿中所有作者贡献了写作和手稿的最终批准。
确认
支持临床研究阿维德尼尔森基金会和丹麦(文件没有创新基金。6153 - 00002 - a)。