肱骨外上髁炎的管理:叙述文献综述

文摘

肱骨外上髁炎,也称为“网球肘”,肘部疼痛和功能障碍是最常见的原因,主要是造成重复扣人心弦的各种活动期间或手腕扩展。确切的发病机制与假定的tendinosis基本上仍难以捉摸,症状性退化过程的局部肌腱。它通常是通过临床检查诊断。有时,额外成像需要特定的鉴别诊断。虽然大多数情况下可以自愈,慢性肱骨外上髁炎的最佳治疗策略仍然存在争议。本文提出了一种新兴的证据在肱骨外上髁炎和关注的发病机理,诊断和管理,揭示了理解和治疗的医疗专业人员。

1。介绍

肱骨外上髁炎(LE)是第一个在1873年英语文学中所描述的龙格(1]。它被称为慢性变性前臂常见的症状在肱骨外侧伸肌肌腱附着。这是最常见的一种过度综合征在初级医疗服务。LE影响1%至3%的人口,主要是那些中年人没有性别差异(2]。勒可以产生巨大的社会和经济负担由于缺勤和从工作数周甚至可以禁用一些病人3,4]。尽管勒的治疗的进步,但仍然是一个缺乏建立的标准。它通常是自限性的,大多数情况下不需要治疗,高达80%情况下一年内恢复(5]。耐火症状患者可能需要进一步保守或手术治疗。

2。发病机理

乐的确切病因尚未确定。然而,它通常与重复microtrauma从过度引人入胜或手腕扩展,径向偏差,和/或前臂旋后(6,7]。伸腕桡侧的短(ECRB)是最常受影响的肌肉。旋前肌和伸腕肌肉也通常影响(8]。除了过度机械力的因素,独特的起源在横向方面ECRB小头的地方肌腱反复底面磨损的风险在肘部延伸和弯曲9]。勒最初被认为是炎症的过程,特别是在它的初始阶段。重复microtrauma造成过载或过度使用会导致胶原原纤维断裂和先天免疫系统的激活10,11]。然而,组织病理学研究表明,未见炎性细胞活检慢性勒(12,13]。越来越多的证据指出tendinosis,症状性退化过程的特点是大量的成纤维细胞,血管增生,胶原蛋白和非结构化。这些发现被称为angiofibroblastic增生Nirschl和阿尔瓦拉多14]。肌腱的力学性能的结构通常由蛋白质分子和细胞外基质的组成(15]。应变在肌腱通常促进交联胶原沉积(13]。重复拉伸情况下,多个microtears矩阵跟腱有可能引起不可逆变性的蛋白质和纤维组织的增生(16]。随着时间的推移,这些疤痕组织很容易重复的力量,与后来的进一步的眼泪。高频周期性创伤和不成熟的修复导致更严重的眼泪,随之改变和失败musculotendinous生物力学和恶化的症状17]。

新兴证据显示显著的应变之间的联系程度的肌腱和损伤的程度18,19]。压力小于4%通常允许肌腱恢复其原始长度卸货后,但胶原纤维开始失败当压力超过4%,就容易破裂当压力超过8%。Kraushaar和Nirschl13tendinosis]描述的四个阶段,促进退化性的识别勒(表的过程1)。尽管主要原因是变性,额外的病理生理机制也有助于tendinosis的发展。LE患者痛苦的症状常常不自觉地导致“未充分利用”或应力屏蔽影响肌腱,后来导致肌腱的结构弱化,使其对损伤更为敏感(18]。与此同时,增加剪切力促进肌腱enthesis纤维软骨的形成,导致削弱tendinosis [tendon-bone结和开始发展的20.]。

组织病理学研究显示缺陷和内部坏死肌腱纤维内肌腱在慢性LE患者,这是归因于强有力的协会和未充分利用的影响肢体由于固定疼痛反应(20.]。此外,肌腱血管生成不足和持续的肌肉收缩会导致肌腱局部贫血,这进一步加剧tendinosis[的发展21]。

至于疼痛机械勒,大多数研究认为神经性病因病机的勒基于证据显示的几行与反应性神经纤维的存在,神经肽,包括P物质(SP)和降钙素相关基因肽(CGRP怎样)22- - - - - -24]。Ljung et al。22]观察5 LE患者和4内上髁炎患者(我)免疫组织化学,表明SP / CGRP怎样支配存在于勒的病理肌腱组织以及我的病人。Neurokinin-1受体免疫反应被指出是静脉曲张的纤维在一个纤维或神经束的形式。因此,发现目前新兴的证据可能神经性病理勒和我。Uchio et al。23)得出的结论是,神经肽(SP和CGRP怎样)和细胞因子(interleukin-1α(il - 1α)和肿瘤生长因子-β(TGF -β)可能参与勒的发病机制。然而,还需要进一步的研究来阐明神经肽和细胞因子之间的内在关系。此外,汉et al。24]研究神经肽的mRNA水平和细胞因子在LE皮质类固醇注射治疗。在活的有机体内研究发现,SP mRNA的表达最大限度地抑制了皮质类固醇去炎松醋酸酯(TAA)在24小时内恢复在72小时。CGRP怎样mRNA和il - 1α信使rna在24和抑制3小时,分别。因此,缓解疼痛的反应机理的皮质类固醇LE主要是通过抑制神经肽的表达和细胞因子。此外,CGRP怎样之间显著正相关,il - 1α72小时的TAA治疗后还指出,暗示神经源性炎症的发病机制的作用。

3所示。临床评价

病人常常抱怨疼痛或燃烧在肱骨外上髁,常放射到前臂和有时向近端延伸至上臂。这种疼痛通常是引发或加剧了各种各样的活动,包括手腕延伸阻力下,如把握对象或扭毛巾(25,26]。疼痛的程度通常范围从轻微到严重程度和间歇性的持续,严重影响患者的日常生活质量。此外,病人常常抱怨弱点扣人心弦和解除困难27]。在体检期间,标志着温柔通常是检查在外侧上髁ECRB的起源(28]。疼痛可加剧了抵制手腕扩展,中指扩展,与肘部和前臂旋后扩展的位置。通常,正常肘部运动甚至可以保留在一些严重的案例(26]。

Nirschl和清道夫29日)提出了一个分类系统,因此分离勒成七个阶段基于疼痛(表的水平2)。虽然没有完成每个阶段的组织学病变与临床特征之间的相关性,他们应该理论联系有助于指导治疗勒。

4所示。诊断

大多数情况下勒可以临床证实了彻底的历史调查和体格检查。病史采集的内容通常包括职业、主导地位,日常行为和习惯,症状持续时间,日期之前的情节,复发,诱发或加重因素,治疗方法,使用烟草。复发的症状持续时间和数量是两个关键的重要因素来确定阶段勒(30.]。

任何测试能够引起勒的典型症状的可以被认为是一种有效的检查方法诊断勒。电阻的中指伸肌会造成肘部疼痛由于选择性的招聘ECRB肌腱(31日]。阻力的手腕,手肘扩展和内转能够重现轻度到中度的疼痛情况下(25]。特殊测试常用在体检期间,如椅子上测试,瞒的测试和轧机的测试32,33]。椅子测试要求病人举起一把椅子的肩膀加合物,肘部延伸,前臂俯身。痛苦外侧上髁表明肱骨外上髁炎。欺骗的测试要求病人坐在,手肘伸直,前臂最大内转,手腕径向绑架,拳头。然后,考官将腕背屈和移动向手掌弯曲手腕。机的测试要求病人坐,肘部延伸,前臂俯身。然后,考官将手腕被动地在手掌弯曲,特此拉伸两种。

此外,控制弱点也被认为是一个有效的测试中,有83%的准确度决定勒(27]。然而,当临床症状不能定义良好的体格检查和历史的基础上,可能需要诊断成像。虽然负面结果通常以射线照片,可以获得有用的信息揭示骨骼疾病,如关节病,骨软骨缺损、宽松的身体,和钙化ECRB原产地(26]。虽然CT比MRI确定胶囊的眼泪更敏感,很少用于勒因电离辐射的诊断(34]。

超声波被认为是一个有效的、非侵入性和相对有效的成像方法,勒(35]。上有各种各样的发现超声波识别退行性变化的外侧上髁肌腱附着在该地区,其中包括骨违规行为,钙化的存款、增厚,变薄,影响肌腱的泪水或胶囊(36]。此外,新血管形成也可以检测到超声波。如果没有检测到这些发现,LE可能可以排除(37]。

与超声相比,核磁共振可以提供更好的查看完整的外侧上髁解剖结构的38]。肘部的主要发现MRI异常增厚的迹象包括肌腱和胶囊和增加信号强度在常见的伸肌的起源。MRI也可以识别部分或全层ECRB的眼泪,可影响手术治疗的必要性和在术前规划很有帮助39]。与超声相比,然而,MRI诊断价值有限的整体程度和大小在决定肌腱撕裂(40]。MRI是通常被认为是可能的关节内的病理。不建议经常由于其成本和临床症状和影像学表现的不一致41]。

勒是肘部疼痛的主要原因;然而,类似的疼痛引起的其他疾病应该仔细确认,以避免误诊。这些潜在的疾病主要包括颈神经根病,冻结肩,径向隧道综合症,肘横皱襞综合征,后外侧的肘关节不稳定,和肘肌炎性水肿。痛苦的其他原因包括轻度感染或其他炎症性疾病,如类风湿性关节炎等。

5。治疗

各种治疗方案推荐给勒。不幸的是,仍没有公认的治疗方法。然而,勒的治疗通常有五个治疗目标:控制肘部疼痛,保护受影响的肢体运动,提高握力和耐力,恢复正常功能受影响的肢体,防止进一步恶化(26]。非手术治疗仍然是大多数病人的优先级和支柱勒。手术治疗对顽固的情况下可用。

5.1。非手术治疗

非手术治疗可以显著解决症状勒在90%的情况下(42,43]。非手术治疗通常包括活动修改、理疗、非甾体类抗炎药物,支撑,体外冲击波疗法和针灸。与一个有希望的结果,生物疗法方法近年来一直很受欢迎,包括自体移植式血液注射疗法(ABI)和注射富含血小板血浆(PRP)。

5.1.1。修改活动

修改活动和避免过度劳累是至关重要的组件的任何治疗协议。将手掌而取消,避免掌心向下运动可以转移力从外侧上髁内侧上髁和帮助减轻外侧肘部疼痛。此外,LE患者应该建议纠正不良的生活习惯,远离一些煽动活动。大米的原则(休息,冰,紧压和抬高)可以帮助减轻疼痛在初始阶段。

5.1.2中。物理治疗

各种理疗方式推荐治疗勒。传统的治疗方法包括electrotherapeutic nonelectrotherapeutic模式,目标为提高功能和降低伸展和加强受灾的手腕的疼痛(44- - - - - -48]。最近,偏心运动(EE)已逐渐被勒的一线保守治疗。EE执行通过拉伸musculotendinous单元的应用负载(49]。临床试验已经证明了EE卓越功效治疗勒,与治疗性超声相比,(50)支撑,51),和多种干预措施(52]。虽然EE有前途的结果,治疗LE EE的确切机制仍然模棱两可的由于各种古怪的项目和未定义的最佳剂量(53]。

5.1.3。抗炎药物

5最近的安慰剂对照试验表明,局部非甾体类抗炎药物是有效治疗后4周内勒(54- - - - - -58]。没有共识的优越性口服和局部非甾体抗炎药在疼痛控制,尽管口服非甾体抗炎药可能导致胃肠道不良反应(59]。干草和他的同事报道,皮质类固醇注射是优于非甾体抗炎药在改善患者的结果后4周内,没有长远利益在12个月43]。其他研究还发现,尽管它的短期缓解疼痛,皮质类固醇注射不如比一年随访观察等待或物理治疗(60,61年]。值得注意的是,重复注射皮质类固醇可能导致医源性的腱断裂和肌肉萎缩。因此,临床医生应该警惕滥用皮质类固醇治疗勒的可怜的长期有效性和潜在的不利影响62年]。

5.1.4。反作用力括号

反力支撑治疗勒已经流行了几十年。使用反作用力括号可以显著减轻疼痛按在前臂伸肌肌肉然后抑制分散压力影响ECRB起源,从而促进其自我修复(29日]。生物力学研究表明,固定前臂与括号可以显著减轻压力ECRB起源(63年]。最新的随机对照双盲试验表明,使用反作用力撑可以显著减少疼痛的频率和严重程度到12周和改善肘关节功能在26周,与安慰剂组相比,(64年]。除了反作用力括号,一团糟的手腕括号在日常生活活动可以限制手腕ECRB肌腱的扩展和解雇,让受伤的跟腱愈合(65年]。

是5.1.5。体外冲击波疗法

体外冲击波疗法(ESWT)是一种常用的物理治疗方法治疗,尽管冲突导致可用的文学。ESWT的机制尚未完全阐明,可能包括治疗的直接刺激,新血管形成,直接抑制影响痛觉受器,和过度刺激机制屏蔽门控制66年]。ESWT不得反向勒的病理,但提高勒的症状。ESWT不适合急性LE但建议当症状持续超过6个月或者其他保守治疗失败67年]。

5.1.6。针灸

针灸是一种绿色,简单,便宜,和有益的治疗肌肉骨骼疾病,尤其是对功能障碍和疼痛症状68年]。然而,目前从循证医学数据表明冲突的结果。两个系统评价对勒(没有结论针灸是否有效69年,70年),而三个系统评价表明,针灸是非常有效的缓解疼痛在短期内,剩下的长期结果不清楚(71年- - - - - -73年]。

5.1.7。自体血注射(ABI)

当地ABI已被证明是有效和广泛用于治疗勒。有两个假设ABI的机制。一方面,ABI的作品开始影响肌腱周围的炎症反应,这可能导致细胞和体液介质诱导治疗级联(74年]。另一方面,ABI允许交付生长因子诱导成纤维细胞的有丝分裂,引起干细胞和血管生成,可能促进血管生成和胶原蛋白的形成75年]。目前的证据表明,ABI可以在短期内取得良好的结果;然而,没有好处被发现在中长期随访76年,77年]。此外,需要注意的是,注射部位疼痛的ABI具有较高的风险和皮肤反应。因此,其适应症应限制那些顽固的情况下其他形式的治疗更有效。

5.1.8。富含血小板血浆(PRP)注入

PRP近年来流行的治疗勒。PRP的确切机制仍然未知。有理论归因于血小板释放高浓度血小板源生长因子增进伤口愈合、骨愈合,肌腱愈合(78年]。然而,可用的研究报道相互矛盾的结果,很难得出明确结论PRP勒。最新的系统回顾体现,PRP注入对治疗慢性勒没有明显的影响(79年]。多项研究表明,PRP在糖皮质激素并不提供显著的好处,ABI,甚至生理盐水注射(80年- - - - - -82年),而其他的研究报告和缓解疼痛和功能改进更好的结果(83年,84年]。

5.2。手术治疗

手术治疗的患者可以选择持续疼痛和残疾,没有合适的非手术管理。

需要手术治疗的患者的数量估计约4%至11% (85年]。主要有三种手术方法。,open, percutaneous, and arthroscopic techniques. The surgical focus is to debride the degenerated portion of the ECRB with or without repairing the ECRB tendon [86年,87年]。证据在文献中表明对这些程序的公平的良好效果,提出治疗外科医生有许多选项。然而,没有明确的理解机制的良好结果。

5.2.1。开放手术

开放手术涉及到一个小横向切口与解剖和退化肌腱识别。清创后变性肌腱组织,主体结构的肌腱可以修理,延长,固定钻井或胸膜的外侧上髁88年,89年]。Nirschl和Pettrone90年]报道88例肘部手术的1213例患者的临床系列涉及的切除和修复ECRB tendinosis组织。原程序的短期结果,85%的患者被描述为“好到极好”的整体改进率98%和85%的患者恢复充分活动(90年]。在最近的一次回顾性研究,邓恩et al。91年]提出了10 - 14年随访结果Nirschl外科技术83 LE患者92肘。百分之八十四的肘部报道很少或没有疼痛,恢复正常,92%的患者肘部的活动范围,而93%的患者可以回到他们的运动。整体提高率为97%。

科尔曼et al。92年]报道他们在治疗难治性LE 15年的经验。连续在158年开放手术患者,94.6%取得了良好或优秀的结果,平均随访9.8年。虽然开放手术的结果是积极的,也有不稳定的风险过度以来肘部解剖勒可能伤害外侧韧带。

5.2.2。经皮手术

经皮手术方法主要用于发布常见的趾伸肌腱的起源在外侧上髁。这种技术已经被证明是安全的,可靠的,和具有成本效益的93年,94年]。良好的中期结果在缓解疼痛已经广泛报道经皮手术方法(95年96年]。然而,皮尔斯et al。97年)报道,关节镜和开放技术实现更好的预后比勒的经皮手术方法治疗。

近年来,一种新型的技术称为超声引导经皮(UGPT)腱报道作为一种安全有效的手术治疗,与持久的改善症状方面,功能,和超声成像在1年随访98年]。巴恩斯et al。99年19慢性患者报告了类似的结果,耐火外侧或内侧肘部病变术后1年。这部小说过程需要的援助TX1除组织系统(Tenex健康、森林湖、CA),这是通过一个约5毫米的切口,使用超声能量切除病变的肌腱组织受损地区创建一个急性炎症反应和促进肌腱愈合(One hundred.]。

生等。101年]报道20耐火LE患者接受UGPT TX1除组织系统。结果表明,UGPT程序可以提供持续的疼痛和功能改进顽固的情况下在3年随访。

博登et al。102年相比PRP的影响和UGPT程序治疗内侧和勒。没有发现统计上的显著差异之间的两个治疗方法。他们得出的结论是,PRP和UGPT程序都是有效的缓解疼痛,改善功能和生活质量。

5.2.3。关节镜手术

肘部关节镜已被用于治疗勒。首次被贝克和视为微创和有效的外科手术103年]。这个过程的主要优势是快速返回工作和治疗潜在的能力通过可视化整个肘关节的关节内的病理。贝克et al。103年)报道,87%的LE患者接受手肘关节镜有良好的长期随访结果。各种研究表明低并发症率比开放和关节镜治疗经皮方法(104年- - - - - -106年]。然而,最近的系统回顾研究报告一个妥协的结果,证明没有差异,关节镜,和经皮外科技术勒关于返回工作的持续时间,并发症率,或病人满意度97年,106年]。虽然通常积极的结果,手肘关节镜检查被认为是一个要求很高的学习曲线与桡神经损伤的潜在风险和尺侧韧带外侧(107年- - - - - -109年]。

6。结论

乐是一种常见的造成疼痛和残疾影响患者年龄在35 - 55岁之间。大多数情况下有自限性的12到18个月。然而,症状可以持续和耐火材料,因此需要介入措施。非手术治疗仍然是勒的优先级和支柱。大多数情况下可以接受多种非手术治疗,成功率高达90%。然而,没有证据表明非手术治疗方法的优越性。非手术治疗失败时,三个外科干预措施将为横向LE患者推荐,包括开放的、经皮,关节镜的方法。同样,没有结论可以达到外科干预措施的有效性主要是由于缺乏高质量的证据和不一致的结果的措施。

数据可用性

更新的文章数据文献中用于支持本研究的发现来自之前报道的研究和数据集,已被引用。处理过的数据如表列出1和表2。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

Kun-Long马和王Hai-Qiang构思一起学习。手稿的作者是王Hai-Qiang Kun-Long Ma和修订。

确认

本研究在重庆基础和前沿研究项目的支持下,中国(项目编号:Ycstc 2017 nc5),重庆市卫生和计划生育委员会(项目编号:2017 msxm081)和中国国家自然科学基金(格兰特号码:81572182)。

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