微创根治性食管切除术后持续椎旁阻滞治疗食管癌的疗效和安全性

摘要

客观的。比较食管癌微创根治性食管切除术后持续椎旁阻滞镇痛和患者自控静脉镇痛的效果及对术后恢复的影响。方法。回顾性分析233名患者接受了微创食管癌根治手术和满足了需求,包括87名患者(C组)成功放置连续脊椎旁直视下块设备和146名患者使用病人自控静脉镇痛组(P组)设备。记录苏醒后1、3、6、12、24、36、48小时休息和运动时视觉模拟疼痛评分(VAS)，两种镇痛方法的不良反应发生率，术后肺部并发症的发生，急诊镇痛药的使用情况，术后住院时间。结果。C组术后1、3、6、12、24、36、48小时静息和活动状态的VAS评分明显低于P组( ）。不良反应，肺部并发症的发生率，和C组使用紧急止痛药均较P组低（ ）。C组住院时间明显缩短，满意度显著高于P组( ）。结论。椎旁阻滞治疗微创根治性食管切除术是安全有效的。不良反应及并发症发生率较低，术后镇痛满意度较高，有利于患者术后快速恢复。

1.介绍

我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一[1]。手术是早期、中期食管癌的首选治疗方法[2]。

传统的开放性食管癌切除术被认为是最痛苦的手术方法之一。近年来，随着微创手术技术的发展，食管癌患者的创伤大大减少[3.]。然而，剧烈的疼痛仍然运行，这主要涉及到胸腔闭式引流管和肋间神经牵拉或损伤的刺激后存在。手术后的严重和持久的疼痛不仅限制了病人的咳嗽咳痰，导致呼吸道分泌物潴留，并引起并发症如低氧血症，肺不张及肺部感染，但也引起严重的应激反应和抑制免疫功能[4]。因此，良好的术后镇痛对患者的迅速恢复和围手术期安全性[积极意义5]。近年来胸椎旁神经阻滞技术越来越多地应用于食管癌术后镇痛[6]。本中心改良的皮下镇痛装置是连续椎旁镇痛(CPVB)装置，置于术中胸腔镜下。本研究将该装置与患者自控静脉镇痛(PCIA)的镇痛效果进行比较，探讨改进后的镇痛装置在临床应用中的有效性和安全性。C组在术后使用一些药物，如罗哌卡因、布比卡因、盐酸利多卡因等替代了P组使用的阿片类镇痛药。

2.方法

2.1。一般信息

回顾性分析2016年12月至2017年12月在我院行根治性食管切除术的患者。纳入标准为(1)年龄20 ~ 80岁。(2)美国麻醉师协会(ASA)为I级或II级。(3)在我院行微创根治性食管切除术。(4)解释后意识清晰，能独立描述和评估疼痛。(5)相关研究数据完整。排除标准:(1)凝血功能异常。(2)止痛药、麻醉剂过敏或上瘾。(3)近3个月服用镇静、镇痛类药物。(4)有慢性疼痛史。 (5) Morbid obesity (body mass index (BMI) > 35 kg/m²)或胸廓畸形。(6)穿刺部位感染。根据不同的镇痛方案将患者分为两组:持续椎旁神经阻滞镇痛组(C组)和PCIA镇痛组(P组)。本研究共纳入233例患者，其中C组87例，p组146例。两组患者在性别、年龄、身高、体重、手术时间等基线数据上差异无统计学意义( ）如表所示1。C组在直视下行胸旁神经阻滞术时发生穿刺出血1例(1.1%)。止血后成功置管于T5椎旁间隙。胸膜穿刺3例(3.4%)。更换穿刺部位后置管成功。无气胸、局麻药中毒或其他穿刺并发症发生。C组在镇痛72小时后拔除镇痛泵和镇痛导管。P组术后48小时拔除镇痛泵。

2.2。脊椎旁胸块

患者被送往医院进行常规检查和禁忌被淘汰后，在有限的时间内进行操作。肺功能锻炼和健康教育进行操作之前完成。通过口服单腔气管插管接受所有患者静脉吸入全身麻醉相结合的快速诱导。开胸手术后，同组的外科医生在胸腔镜下进行椎旁阻滞穿刺置管。的步骤如下：穿刺部位和T6的椎旁空间（1）的选择。（2）穿刺针插入到的胸腔镜直视或达芬奇机器人监控系统在患者的背部到parathoracic空间。(3) Given 0.375% ropivacaine 20 mL of loading dose, the pleural wall was protruded and was intact. (4) The catheter was sent to the space under thoracoscopic direct vision. (5) The catheter was fixed properly. A continuous analgesia pump was connected after operation. Group P was connected with a patient-controlled intravenous analgesia pump after operation. After the vital signs were stable, the tracheal intubation was removed and 25% oxygen was inhaled. Postoperative management is carried out by a unified trained and experienced senior physician.

2.3。镇痛泵的制备

C组的患者给予一种改进的椎旁神经阻滞镇痛方案。Drugs in the analgesic pump were formulated as follows: ropivacaine 300 mg + bupivacaine 75 mg + lidocaine hydrochloride 400 mg. The above medicines were prepared into 150 mL solution with normal saline at a pump speed of 2 mL/h. Local anesthesia concentration was 0.2% ropivacaine, 0.05% bupivacaine, and 0.26% lidocaine hydrochloride, respectively. Patients in group P were given PCIA. Drug formulation in the analgesic pump: dexmedetomidine 200 mg + sufentanil 50 μ地高辛20 mg +阿洛司琼10 mg。静脉输注，持续剂量2ml /h。

2.4。观察指标

观察指标为:(1)两组患者术后视觉模拟评分(VAS)及有意识拔管后1、3、6、12、24、36、48小时静息和活动状态疼痛评分;(2)与镇痛有关的不良反应(恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒);(3)术后肺部并发症;(4)术后48小时内紧急镇痛药物使用数量;(5)患者对镇痛的满意度(按非常满意、一般、不满意评价计算，非常满意、满意纳入满意率);(6)预后指标(术后第一次下床、取出胸管时间、术后住院时间等)。

2.5。统计方法

采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差、独立样本表示t组间比较采用-检验。计数数据比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。差异有统计学意义 。

3.结果

3.1。术后不同时间点VAS评分比较

C组有意识拔管后1、3、6、12、24、36、48小时静息和活动状态疼痛VAS评分低于P组( ）差异是显著的( ）如表所示2和3.。

3.2。不良反应和总体满意度

C组有2例(2.3%)患者术后出现甲状旁套管疼痛不适，疼痛自行缓解，无恶心、呕吐、头晕。P组术后出现恶心、呕吐、头晕18例(12.3%)，停用镇痛泵后症状好转。C组2例(2.3%)合并肺不张或肺部感染，P组14例(9.6%)合并肺不张或肺部感染。P组术后给予镇痛药23例(15.8%)，C组术后给予镇痛药3例(5.7%)。C组总体镇痛满意度为95.4%，P组为76.7%，两组差异有统计学意义( ）。

3.3。术后住院指标

C组患者第一次起床时间、胸导管切除时间较P组早，住院时间明显缩短，住院费用较P组低，见表4。

4.讨论

疼痛是手术中普遍存在且不可避免的问题，其中胸外科引起的疼痛尤为常见且严重[7]。大多数患者术后有持续性疼痛，术后慢性疼痛的发生率很高。术后急性疼痛的严重程度是引起术后慢性疼痛的原因之一[8]。但随着微创技术在胸外科中的发展和普及，患者术后疼痛比传统开胸手术小[9]。After esophagectomy because of the compression, traction after the placement of drainage tube, and the patient’s breathing movement, the wound will be excessively painful, so that patients reject spontaneous breathing, protectively reduce breathing movements, and reduce tidal volume, and at the same time, the respiratory frequency increases compensatively and oxygen diffusion ability decreases, resulting in postoperative hypoxemia [10]。研究表明食管癌手术后急性呼吸衰竭的发生率，是食管癌手术后死亡的主要原因之一[11]。此外，术中肺部牵引、胸腔积液等因素也可引起肺不张，增加肺部感染的发生率[12]。因此，积极有效地处理术后疼痛是必要的。

目前有吗啡镇痛、硬膜外镇痛、PCIA镇痛、胸椎旁阻滞镇痛(TPVB)等[13]。吗啡可抑制机体的呼吸和免疫功能，导致残留肿瘤细胞的生长和转移[14]。硬膜外镇痛在不抑制呼吸的情况下可以有效缓解术后疼痛，但硬膜外阻滞镇痛存在潜在的并发症，如硬膜外穿孔、硬膜外血肿、硬膜外感染等[15]。高硬膜外阻滞能抑制心肌，扩张血管中的阻塞区域，并且易于循环抑制[16]。PCIA因其操作简单、护理方便，在临床中得到了广泛的应用。但是，高浓度的麻醉剂会抑制呼吸，引起恶心、呕吐等不良反应;术后早期镇痛效果不理想[17]。TPVB是一种从椎间孔穿孔向胸脊神经注入局麻药的神经阻滞技术。,the paravertebral space of the thoracic spine, and thus produces anesthetic effects on the somatic and sympathetic nerves at the same side of the injection site [18]。TPVB能成功麻醉胸腹前部、侧面、后部，有效阻断胸段感觉、运动、交感神经纤维。传统经典方法盲目探查甲状旁腺阻滞易损伤胸膜，造成血管和神经损伤。目前临床上多采用超声辅助椎旁神经阻滞，提高了定位的准确性，减少了硬膜外扩散、气胸、神经损伤等并发症[19]。但是，与直接视觉相比，它仍然不安全，而且操作简单、直接、准确。

随着电视胸腔镜，视野清晰的普及和发展，操作环境提供方便直视下椎旁阻滞。我们在操作过程中修改适合患者开胸手术，并在直视下放置连续椎旁镇痛设备[20.]。该装置具有一套简单易行的操作流程。具有以下特点:(1)操作监测系统可在直视下获得胸廓内视野，并引导穿刺针进入T6椎旁间隙，安全可靠。(2)直接注射0.2%的盐酸罗哌卡因或生理盐水，观察胸膜壁在指定位置是否突出，判断穿刺或置管成功。(3)改进后的导管长度合适，前端和侧孔灵活的渗透导管设计可避免穿刺胸膜和导管堵塞。(4)连接的椎旁持续镇痛泵轻便，携带方便，术后患者可及早移动。研究表明，注射20 mL甲哌卡因后，单次T6水平的椎旁传导阻滞可达9 ~ 10节段。本研究仅1例穿刺出血，3例穿刺胸膜。

经止血、更换穿刺位置、成功置管后，无气胸、局麻药中毒等并发症发生。所有使用CPVB程序的患者都能在直视下确定导管的正确位置，可靠性强。改良的椎旁镇痛导管具有椎间盘前弯曲、外侧孔分布及半球形尖端设计，孔较细的特点，能较好地实施连续的椎旁神经阻滞。另外，镇痛泵中局部麻醉药物的制定参考相关文献。0.2%罗哌卡因、0.05%布哌卡因、0.26%盐酸利多卡因的处方具有良好的持续镇痛效果。镇痛泵总容量为150ml，连续泵送速度为2ml /h，可满足术后72小时的需要。休息和活动状态的血管评分疼痛在C组低于组P和不良反应的发生率,如恶心、呕吐、头晕和低,应急止痛剂包括阿片类药物的使用较少,一般镇痛的满意度高,肺肺不张、肺炎等并发症的发生率低于P组操作后,住院治疗和早期下床活动和各种指标都优于p组术后持续镇痛的效果好C组在缓解病人的痛苦在休息和活动状态,使患者尽早起床,和有效咳嗽和痰液,这是有利于呼吸功能的早期恢复,从而减少肺部并发症的发生,有利于术后患者身体和免疫功能的恢复，促进患者术后快速恢复，从而减少术后住院时间、住院时间和费用。C组术后使用罗哌卡因、布比卡因、利多卡因等非阿片类药物代替阿片类药物进行镇痛。 The postoperative emergence use opioid analgesics in group C was also lower than that in group P. In terms of safety, using less frequency and lower dose of opioid analgesics is the best advance for safer opioid analgesia strategies.

说明我们改进的连续椎旁神经阻滞镇痛器优于患者自控静脉滴注镇痛器，具有比PCIA留置时间长(72小时)、携带方便等优点。

总之,修改后的连续脊椎旁神经阻滞设备在直视下微创食管癌根治手术是安全的,简单、直接、准确,以及术后持续镇痛的影响是稳定的,不良反应率低,有利于患者术后的快速复苏。

数据可用性

如向通讯作者发出要求，可获得研究结果的数据13518670801 @163.com。

同意

张世发和刘洪峰是共同第一作者。

的利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

作者的贡献

张世发和刘洪峰对这项工作的贡献是相同的。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

致谢

本研究获得山东省医药和Gygiene科技发展计划研究基金2015WS0424的资助。

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