改善脊椎旁块之前和之后的止痛效果,仍胸外科:前瞻性,双盲,随机对照试验

文摘

尽管是微创,病人仍胸外科(大桶)遭受了相当大的术后疼痛。脊椎旁块(聚乙烯醇缩丁醛)证明在大桶患者提供有效的镇痛;不过,没有术前聚乙烯醇缩丁醛在缓解疼痛和术后聚乙烯醇缩丁醛。本研究旨在调查结合术前和术后的镇痛疗效聚乙烯醇缩丁醛在同一病人接受大桶。在这个前瞻性,双盲,随机对照试验,44例接受大桶入学,他们收到病人自控静脉镇痛(PCIA) +术前舒芬太尼聚乙烯醇缩丁醛(A组,n= 15)或术后聚乙烯醇缩丁醛(B组,n= 15),或术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛(C组,n= 14)。主要的结果是消费和舒芬太尼术后PCIA新闻时报在第一个24小时。同时,术后PCIA的使用数据和视觉模拟量表(血管)收集。第一、术后24小时消费舒芬太尼在C组中值为0 (0 - 34.75)μg,这是远远低于A组(45.00 (33.00 - -47.00)μ克, )和B组(36 (20.00 - -50.00)μ克, )。C组患者按少的时候PCIA(0(0 - 0) *)患者组(2 (1 - 6)*, )和B组(2 (1 - 3), )。kaplan meier分析显示患者术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛有PCIA-free率高于患者单独技术( )。三组术后相当之间的血管。术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛的结合提供了更好的镇痛疗效在术后早期和可能是一个染缸后疼痛控制的替代选择。这个试验是注册ChiCTR1800017102。

1。介绍

电视胸手术(大桶)方法是一种行之有效的方法,叶切除术(1,2]。尽管它被认为是创伤比开胸,术后疼痛的管理仍然是一个问题(3,4]。急性术后疼痛的来源不同,包括手术切口和胸管插入,以及炎症相邻胸壁结构(5]。在术后早期疼痛控制不足会导致组织缺氧,肺不张、肺部感染(6),可能导致慢性神经痛(7,8]。因此,适当的疼痛管理改善这些患者的结果至关重要。

有几个大桶后疼痛控制措施。系统一般使用阿片类药物但可能导致oversedation和低血压9]。肋间神经阻滞也可以提供镇痛,而其效果似乎并不优于术中切口网站注入(10]。硬膜外镇痛是有效缓解疼痛4];然而,它有硬脑膜的穿孔的风险,神经病变,硬膜外血肿,低血压(11]。

聚乙烯醇缩丁醛的有效性已被证明等于硬膜外镇痛对术后疼痛的11和副作用的发生率较低10]。聚乙烯醇缩丁醛容易完成了超声引导技术的发展和被证明是有效的镇痛在大桶,乳房手术,胆囊切除术(12- - - - - -15]。然而,很少有出版物评估术前和术后的镇痛效果聚乙烯醇缩丁醛在同一病人接受大桶。这种前瞻性,双盲,随机对照研究,旨在比较术前或术后的镇痛疗效聚乙烯醇缩丁醛与在病人接受大桶的结合。

2。患者和方法

这项研究是前瞻性,双盲,随机对照试验比较镇痛效果的病人接受术前或术后染缸后或它们的组合。研究协议是第一附属医院伦理委员会批准,医学院的浙江大学(参考号码2017(17),和书面知情同意了从所有登记的病人。这项研究是由第一附属医院,浙江大学,从3月1日^圣,2017年5月31日^圣,2018年。A组患者接受术前聚乙烯醇缩丁醛和术后脊椎旁注射生理盐水(元太)+病人自控静脉镇痛(PCIA)与舒芬太尼。B组患者接受术前元太的生理盐水和舒芬太尼术后聚乙烯醇缩丁醛+ PCIA。C组患者在接受术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛的组合,以及PCIA舒芬太尼。

所需的样本量计算选择的差异24μg在所需的最低消费舒芬太尼组之间的差异。设置α= 0.05,假设一个标准差的23μg(计算初步实验),调查每组12个科目,一个可以检测24的显著差异μg功率为0.8(双边假设)。

患者定于选择性大桶目前的筛选研究。入选标准如下:从18岁到80岁,美国麻醉医师学会的物理类》,排泄导管插入只有一个结实的胸膛。排除标准如下:术前胸部疼痛,连续使用止痛剂在手术之前,放射治疗胸部手术前,无法表达疼痛分数,因为并发症如精神发育迟滞、过敏ropivacaine,胸外科的历史,和外科手术包括胸膜切除术,怀孕或哺乳期。

2.1。随机化和致盲

病人被随机使用电脑生成的随机序列,这是由一个侦探没有参与病人护理。护士没有参与这项研究获得密封不透明信封包含分配结果和准备10毫升的0.2% ropivacaine 10毫升注射器或生理盐水一样的。然后,注射器给单一麻醉师5年疼痛管理的经验进行了聚乙烯醇缩丁醛的过程。病人的随访和数据收集是由另一个侦探也是失明组分配。

2.2。术中管理

没有术前用药法管理。到达后,视觉模拟量表(血管)向病人解释。然后,心电图,侵入性血压,血氧饱和度监测。当管理的总量晶体达到4毫升/公斤静脉注射,麻醉诱导异丙酚1.5 - 2毫克/公斤和2.5芬太尼μ克/公斤。病人失去知觉后,cisatracurium 0.15毫克/公斤是管理,使用double-lumen管插管进行。静脉注射异丙酚和remifentanil被用来维持全身麻醉,并调整保持未来的双谱指数。两肺通风时,潮汐卷6 - 8毫升/公斤,通风频率调整,以维持一个end-tidal二氧化碳张力35 - 40毫米汞柱。在单缸通风,潮汐卷6毫升/公斤,和通风频率调整维护一个end-tidal二氧化碳张力37-45毫米汞柱。

根据病变的部位,手术在两到三个港口。一个胸管插入到主要港口。操作完成后,吡斯的明1毫克tropisetron 5毫克注射反向肌肉放松和预防术后恶心呕吐(PONV)。病人气管切开后验证足够恢复的意识和自发的呼吸。止痛剂通过PCIA管理设备(美国Hospira公司、湖泊森林,IL)当病人的血管不少于四个(我们把它定义为PCIA开始)。总共有100μg和15毫克tropisetron舒芬太尼与每个PCIA 100毫升生理盐水混合设备。连续输注是设置为2毫升/小时(2舒芬太尼μg / h), 1毫升剂量丸(1舒芬太尼μg)和15分钟锁定时间。如果PCIA不能提供足够的疼痛控制,50毫克flurbiprofen将静脉注射一次救援镇痛。

2.3。脊椎旁块

元太程序(使用0.2% ropivacaine或生理盐水)在两个时间点进行手术前麻醉诱导后和手术后(拔管前)为每一个病人。后定位病人侧卧位和无菌准备所需的区域块,13兆赫高频线性转换器(美国SonoSite Inc,十分WA)在一个无菌的袖子被纵向中线的T3水平。然后,探测器是横向移动,直到发现横突,胸和脊椎旁空间可以被认可。确认后胸腔运动,18 g针(爵18 g;德国布劳恩,Melsungen)插入方向lateral-to-middle直到针进入脊椎旁的空间。消极的愿望后,10毫升的0.2% ropivacaine或生理盐水注射。位移的壁胸膜液体可以看到。完成后的元太,M-mode超声波用于观察是否存在气胸。同样的程序应用在T5级别。

2.4。数据收集

主要的结果是消费注入PCIA和舒芬太尼术后PCIA新闻时报在第一个24小时。术后PCIA在72小时的使用也收集。

第二个结果是脉管在休息,在同侧的手臂的旋转,而咳嗽的时间点1日8日,术后24、48和72小时。通过静脉注射的患者数量救援镇痛flurbiprofen也收集。低血压的不利影响(定义为侵入性血压超过80%术前值的-120%),心律失常,PONV,胸腔穿刺,头晕,瘙痒,肺炎都被记录下来。

2.5。统计分析

统计分析了使用SPSS 20.0版(、IBM公司,纽约Armonk)。数值数据提出了数字(百分比)使用费舍尔的确切的测试和分析。变量与正态分布提出了均值±标准差(SD)和比较用方差分析和LSD事后修正多重比较。具有偏态分布的变量作为中位数(四分位数),而使用Kruskall-Wallis H测试。如果三组结果显著,Nemeny进一步测试是用于多个双官能团的比较。

在分析术后PCIA在72小时的使用,PCIA-free率评估根据kaplan meier生命表分析。A组和B组被合并成一组(A组+ B:患者术前或术后聚乙烯醇缩丁醛)。生存率较用于比较术前和术后患者生存率之间的聚乙烯醇缩丁醛(C组)和他们中的任何一个患者(A组+ B)。

测量结果的差异被认为是重要的如果值< 0.05。

3所示。结果

从3月1日^圣,2017年5月31日^圣,2018年,45例评估资格。一个病人在C组被排除在分析之外,因为手术打开胸廓切开术(图转换1)。人口和外科手术数据表中列出1。在组织中,没有显著差异。

术后24小时,累积消费舒芬太尼在C组中值为0 (0 - 34.75)μg,在A组(小于45.00 (33.00 - -47.00)μ克, )和B组(36 (20.00 - -50.00)μ克, )。之间的消费相似舒芬太尼A组和B组( )(图2(一个))。

结果术后PCIA新闻时报在第一个24小时列在图2 (b)。C组患者按PCIA泵(0(0 - 0)*)倍低于A组患者(2 (1 - 6)*, )和B组(2 (1 - 3), )。然而,A组和B组之间的比较没有意义( )。

使用kaplan meier生存分析,考虑PCIA开始事件,PCIA-free的患者术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛为78.57%,57.14%,35.71%,35.71%,8 h, 24 h, 48 h,分别和72 h后手术。相反,患者的术前或术后聚乙烯醇缩丁醛53.33% 8 h手术后24 h,维持在6.67%,手术后48小时,72 h。聚乙烯醇缩丁醛的患者有一个更好的风平浪静存活曲线比仅接受要么技术分析的生存率较( ,图3)。

血管的结果记录在术后早期展示在表2。无论在休息,在同侧的手臂的旋转,或咳嗽时,三组之间没有显著差异( )。

表3显示了救援镇痛和聚乙烯醇缩丁醛过程和术后并发症。在A组中,有2例需要静脉flurbiprofen救援镇痛和2遭受PONV的病人。在B组,3例术后低血压,PONV发生在3例。胸膜穿刺在聚乙烯醇缩丁醛过程中观察到1 B组的病人。

4所示。讨论

目前的研究进行比较术前或术后的镇痛疗效聚乙烯醇缩丁醛(A组和B组)和它们的组合(C组)患者接受大桶。实验结果表明,在C组大大减少累积消费和舒芬太尼术后PCIA新闻时报在第一个24小时。结合患者术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛PCIA-free率高于患者要么独自技术。

先前的研究表明,术前或术后聚乙烯醇缩丁醛可以提供良好的镇痛15)通过阻断单侧multisegmental脊髓和交感神经16]。沃格特发现术前聚乙烯醇缩丁醛似乎延长镇痛效应(12),这可能归因于这样一个事实:聚乙烯醇缩丁醛在切口可能提供一个先发制人的镇痛效果,减少疼痛的中枢神经系统的输入(17]。此外,相对稀疏多血管的脊椎旁空间可能减缓局部麻醉剂的清除,从而延长的时间行动18]。然而,有效缓解疼痛的病人接受大桶术前聚乙烯醇缩丁醛之间的相似和术后聚乙烯醇缩丁醛(19]。同时,他们没有比较术前和术后的疼痛之间的组合聚乙烯醇缩丁醛和聚乙烯醇缩丁醛之前或之后进行手术。

在最近的研究中,患者术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛明显降低消耗和舒芬太尼减少新闻乘以24术后PCIA的小时。此外,kaplan meier生存分析的患者术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛的组合更好PCIA-free存活曲线,显示延迟第一请求时间舒芬太尼和更好的镇痛效果。除了先发制人,术前的止痛效果聚乙烯醇缩丁醛(17),这种影响也可能归因于末镇痛术后提供的聚乙烯醇缩丁醛,动作时间的可能与局部麻醉的药物动力学20.]。此外,术前和术后聚乙烯醇缩丁醛可能提高块的成功率15)的屏蔽效应,提高注射剂量的两倍ropivacaine [21]。

管理的目的在这项研究中,舒芬太尼多模式镇痛的一个部分,是减少内脏疼痛由膈和迷走神经22]。被PCIA舒芬太尼可能掩盖了不同地区三组镇痛效果,导致血管在任何时间点没有显著差异。

聚乙烯醇缩丁醛也可以执行使用导管技术。然而,切斯特C发现没有差别在单发聚乙烯醇缩丁醛之间的镇痛效果和持续的聚乙烯醇缩丁醛(23]。除此之外,一些作者认为,连续聚乙烯醇缩丁醛使用具有里程碑意义的技术并不令人满意地预测和有效24]。即使是可视化技术的帮助下,定位导管在错误的位置的可能性仍有可能高达百分之四十(25]。另外,单发聚乙烯醇缩丁醛可能会减少疼痛的严重程度48 h后大桶(12],它伴随着一段严重的术后疼痛的感觉(26]。因此,为了确保镇痛效果,单发聚乙烯醇缩丁醛,而不是连续的聚乙烯醇缩丁醛被选在我们的研究中。

在所有组不良事件的发生率很低,且只有一个病人在B组观察胸膜穿刺。在超声引导下聚乙烯醇缩丁醛过程,可视化的针胸膜可能降低胸膜穿孔的风险(27]。此外,超声指导可能证实局部麻醉在脊椎旁空间传播的确认针尖端进入胸膜的脊椎旁观察和空间位移(27]。

这项研究有一些局限性。首先,本研究样本量相对较小,这可能是动力不足,以发现任何副作用或并发症的差异在三组术后镇痛。虽然本研究的主要结果,消费和舒芬太尼PCIA媒体时代,显示差异组,进一步大样本多中心的研究仍然是必要的。其次,本研究的目的是调查的影响结合术前和术后急性疼痛缓解的患者大桶。所以,我们没有执行的长期评估术后慢性疼痛。同时,可以收集更多的数据来分析病人的预后。

5。结论

总之,术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛的组合会提供更好的术后镇痛染缸后比单独技术。需要进一步研究探讨术前和术后的聚乙烯醇缩丁醛的结合是否影响术后慢性疼痛和其他长期结果。

数据可用性

底层的数据研究发现可以获得一个请求被发送到相应的作者的电子邮件:chengbaoli1979@zju.edu.cn。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

1. r . j . r . j . Lewis Caccavale, j。波卡基,m . d . Widmann“电视胸手术同时肋传播无钉叶切除术”,胸部,卷116,不。4、1119 - 1124年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. D.-H。金,y . j .哦,j·g·李,d .哈,y . j . Chang和h·j·夸克”功效的超声引导下锯肌面块术后恢复和电视胸手术后镇痛的质量,”麻醉与镇痛,卷126,不。4、1353 - 1361年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. s e·希尔,r·a·凯勒·m·斯塔福·史密斯et al .,“单剂的功效,多级脊椎旁神经阻滞镇痛胸腔镜手术后,“麻醉学,卷104,不。5,1047 - 1053年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. m . Umari s Falini m . Segat et al .,“麻醉和快速电视胸外科(大桶):从证据到实践中,“胸疾病杂志,10卷,不。4,S542-S554, 2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. h·雅各布·m·Kamler, s . Hagl”双重角度的胸膜排水绕过transcostal路线减轻心脏手术后疼痛,”胸和心血管外科医生,45卷,不。5,263 - 264年,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. b . m . Muehling g . l .缰绳h . Schelzig et al .,“减少术后肺部并发症肺手术后使用一个快速跟踪临床路径,”欧洲心胸外科杂志》上,34卷,不。1,第180 - 174页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. g . p . Joshi f罩,r . Shah et al .,“随机试验的系统回顾评价区域postthoracotomy镇痛技术,”麻醉与镇痛,卷107,不。3、1026 - 1040年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. 山本Homma t、y Doki y . et al .,“胸手术后神经性疼痛的危险因素。”胸疾病杂志,10卷,不。5,2898 - 2907年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. m . Umari诉Carpanese诉莫罗et al .,“术后镇痛与关注胸腔镜肺切除手术后,“欧洲心胸外科杂志》上,53卷,不。5,932 - 938年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. t . Goto”最好的胸手术后疼痛控制是什么?”胸疾病杂志,10卷,不。3、1335 - 1338年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. r·g·戴维斯·s·迈尔斯和j·m·格雷厄姆”比较的脊椎旁与硬膜外阻滞镇痛疗效和副作用thoracotomy-a随机试验的系统回顾和荟萃分析,“英国麻醉学杂志,卷96,不。4、418 - 426年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. a·沃格特d·s·斯蒂格·c . Theurillat和m . Curatolo”单独注入胸术后疼痛治疗脊椎旁块胸腔镜手术后,“英国麻醉学杂志,卷95,不。6,816 - 821年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. z, s .方问:王,c .吴t·詹和m . Wu”病人自控脊椎旁为电视胸外科块:一项随机试验,”胸外科的史册,卷106,不。3、888 - 894年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. r·p·帕里克说,k . Sharma r·古费和t . m . Myckatyn“术前脊椎旁块的长度可以提高术后疼痛控制和减少医院在患者进行自体乳房重建乳房切除术后乳腺癌,”《肿瘤外科,23卷,不。13日,4262 - 4269年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. d . y . Fentie e . g . Gebremedhn z, a . Denu和a . Gebreegzi”功效的单独注入单边胸打开胆囊切除术后疼痛缓解脊椎旁块:一项前瞻性随机研究贡德尔大学医院,”地方和区域麻醉,10卷,第74 - 67页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. H.-R。Berthoud”,感觉肝解剖和功能的神经,“解剖记录卷,280年。1,第835 - 827页,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. c·伍尔夫和m . w . Salter,”神经可塑性:增加痛苦,”科学,卷288,不。5472年,第1768 - 1765页,2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. 张x l . Li y, t·戴l .广域网和g . n .叮“术前胸单剂的影响脊椎旁块开胸后的急性和慢性疼痛:一项随机、对照、双盲试验中,“医学,卷97,不。24日文章ID e11181, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. k . Kamalanathan t .骑士,n . Rasburn n . Joshi和m·莫利纽克斯”,早期和晚期脊椎旁块镇痛在胸腔镜肺切除术。一项双盲,随机,安慰剂对照试验。”心胸和血管麻醉杂志》上,33卷,不。2、453 - 459年,2019页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. m . k . Karmakar“胸脊椎旁块”,麻醉学,卷95,不。3、771 - 780年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. a . Kotze a规模,s·豪厄尔,“不同的技术的有效性和安全性的脊椎旁块开胸后镇痛:系统回顾和metaregression,”英国麻醉学杂志,卷103,不。5,626 - 636年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. t .吉田t .藤原k . Furutani n .大桥和h·巴巴,“ropivacaine浓度对感官的传播的影响块由连续胸脊椎旁块:前瞻性,随机,对照、双盲研究中,“麻醉,卷69,不。3、231 - 239年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. c . c . Buckenmaier三世,k . h . Kwon r·s·霍华德et al .,“双盲、安慰剂对照、前瞻性随机试验评估脊椎旁的功效块有或没有连续的脊椎旁块镇痛在门诊乳腺癌手术,”疼痛医学,11卷,不。5,790 - 799年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. c . Luyet a . Siegenthaler z Szucs-Farkas, g .胡梅尔Eichenberger,和a·沃格特“脊椎旁的位置导管放置使用具有里程碑意义的技术,”麻醉,卷67,不。12日,第1326 - 1321页,2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. b·考伊d大、j . Ivanusic和m . j .巴林顿“超声引导下胸脊椎旁封锁,”麻醉与镇痛,卷110,不。6,1735 - 1739年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. 美国库辛斯e . Fryzlewicz m . Wilkojc a . Cmiel和m . Zielinski”比较连续硬膜外块和连续脊椎旁块在术后analgaesia胸腔镜手术后叶切除术:随机,non-inferiority审判,”麻醉学强化治疗,48卷,不。5,280 - 287年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. h .日本村田公司e·a·Salviz陈,c . Vandepitte和a·哈季奇,“胸超声引导下连续脊椎旁块门诊急性疼痛管理的多级单方面肋骨骨折,”麻醉与镇痛,卷116,不。1,第257 - 255页,2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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