经皮内镜腰椎间盘摘除术后腰椎间盘突出症患者的麻木和无力恢复程度较低

摘要

背景腰椎间盘突出症（LDH）患者可能出现运动障碍和各种感觉障碍，其中疼痛和麻木最常见。经皮内镜腰椎间盘切除术（PELD）据报道，它既安全又有效。然而，以前的大多数研究集中在疼痛的恢复，麻木和虚弱的缓解程度鲜有报道。坐骨神经痛烦扰指数（SBI）是LDH患者的自我评估工具。它已经证明了可接受的信度、结构效度和反应性。目标我们的目的是探讨经皮内镜腰椎间盘切除术的疗效，并比较疼痛、麻木和虚弱的不同缓解程度。方法. 收集2016年9月至2018年12月因腰椎间盘突出症住院患者的病历，并对患者进行3个月的随访，以评估其临床症状的缓解情况。比较术前和术后SBI总分和分项得分，以评估疼痛、麻木和虚弱的缓解情况。根据Nakai评分评估PELD的手术结果，并将患者分为两组，分别为缓解组（Nakai评分优秀和良好）和缓解较少组（Nakai评分一般和较差）。通过logistic模型分析PELD结局和术前麻木和/或虚弱的危险因素，以及值小于0.05被认为是显著的。结果共有86名患者符合纳入标准并获得3个月的随访。疼痛、麻木和虚弱的缓解程度分别为82%、41%和21%。缓解组有71例，缓解程度较轻组有15例。logistic回归分析结果显示，SBI术前疼痛评分( ;或者：1.647（1.199-2.261））是合并结果的相对独立的危险因素，以及术前症状和成像等级的持续时间的多重性[ ;OR: 1.015(1.005-1.026)]是术前存在麻木和/或无力的相对独立的危险因素。结论．PELD治疗LDH有较好的疗效。LDH患者从疼痛中恢复最好，然后在PLED后进行麻木和虚弱。较高水平的患者自我报告的术前疼痛表明LDH患者的更好的手术结果，并且术前症状与严重压缩的神经根系显着增加了呈现麻木和/或虚弱的风险。

1.介绍

腰椎间盘突出症（LDH）患者通常表现为疼痛、麻木和虚弱等症状，对其社会功能有负面影响[1.,2.]．经皮内窥镜腰椎间盘切除术(PELD)首次出现于1992年[3.]与传统手术相比，它具有创伤小、恢复快等优点，已广泛应用于腰椎疾病的临床实践[4.–6.]。许多研究报告，PELD可以达到与传统手术相当的治疗效果。然而，以前的大多数研究应用了日本骨科协会（JOA）评分、视觉模拟疼痛量表（VAS疼痛）、Oswestry残疾指数（ODI）评分或36项简式健康调查评分（SF36）评估手术结果，主要为患者的整体神经功能缺损、疼痛、社会功能障碍或生活质量的恢复提供证据[7.–9]，而麻木和无力等症状的不同缓解程度则很少有报道[10]．

坐骨神经痛困扰指数（SBI）是一种评估坐骨神经痛严重程度的自我评估工具，它包含四个项目，可以定量评估LDH患者的主要症状，如疼痛、麻木和虚弱[11].它已应用于先前关于腰椎间盘突出症的研究中，并证明了可接受的信度、结构效度和反应性[12,13].本研究的目的是探讨内镜治疗腰椎间盘突出症的疗效。SBI评分用于术前和术后评估疼痛、麻木和无力的不同缓解程度。我们假设患者麻木和无力的恢复程度低于疼痛经皮内窥镜腰椎间盘切除术后合并腰椎间盘突出症。

2.方法

2.1.与会者

2016年9月至2018年12月入院接受PELD治疗的LDH患者被纳入本研究。纳入标准如下：（1）主诉单侧下肢放射痛、麻木、无力或由单一神经根压迫引起的其他症状；（2）症状与术前影像学一致；（3）常规保守治疗6周后症状无明显缓解。排除标准如下：（1）腰椎管狭窄症；（2）和/或腰椎不稳；（3）腰椎滑脱或畸形。

2.2.外科手术

根据椎间盘突出的节段选择两种PELD手术入路，分别为经椎间孔入路L45和经椎板间入路L5S1。手术由一名医生在1%利多卡因局部麻醉下进行，患者俯卧位。将套管插入椎管在C型臂X线机的引导下，尽可能去除游离的椎间盘碎片。显微镜下，呼吸时，随着腹腔压力的变化，神经根和硬膜囊自由移动，表明神经减压的目的已经实现。

2.3。术后管理

所有患者术后均常规应用神经营养药物治疗，术后24小时可带着支架下床，术后3周，指导患者逐渐恢复日常活动。

2.4。结果测量

(1)人口统计学数据包括性别、年龄、体重指数(BMI);(2)临床资料包括术前症状持续时间、评估术前症状的SBI评分、评估社交功能障碍的ODI评分。SBI评分是一种用于评估坐骨神经痛严重程度的患者自评量表，包含4个项目，包括LDH患者最常见的症状，如疼痛、麻木、无力等。每一项都有0到6分的范围。该索引在类别上有标签0(不麻烦)，3(有点麻烦)，和6(非常麻烦)，当对4项的评分进行汇总时，它提供了一个从0到24的总分[11]（3）影像数据采用Pfirrmann分级系统进行分级，其中神经根压迫根据术前MR图像分为三类（A：正常或接触；B：偏差；C：压迫）[14]．通过两次专门从事脊柱手术至少五年的医生，他们的评估是独立完成的。讨论了图像结果评估中的任何一个不和谐，并在记录录制以进行分析之前达成最终协议。（4）后续数据：所有患者在手术后3个月内随访。通过SBI总分的变化和每个子项评分的变化来评估症状的缓解。症状缓解程度由式（术前分数 - 术后评分）/术前分数计算。Peld的疗效由Nakai评分评估（表1.) [15]．

2.5.统计分析

使用社会科学（SPSS）版本22（IBM，USA）的统计包分析所有数据。对于所有定性变量，提供了患者的总数和百分比。对于定量变量，提供了平均值和标准偏差。为了揭示社会功能障碍与疼痛，麻木和弱点不同的不同症状的关系，通过Pearson相关分析分析了术前ODI和SBI评分之间的相关性和SBI评分及其子项评分。逻辑回归模型分析了疗效和术前存在麻木和/或缺陷的危险因素。根据其临床意义的因素首先通过Logistic回归分析单独评估为预测变量，最终模型包括所有预测变量小于0.2的值作为协变量，通过逻辑回归进一步评估。以值小于0.05为判断协变量为显著危险因素的标准。

3.结果

本研究共纳入87名患者，其中一名患者失去随访。86名入选患者包括44名男性和42名女性，年龄在21-80岁之间，平均年龄为49岁。研究患者的人口统计学和临床特征见表12.．

疼痛、麻木和虚弱的比例如图所示1.．疼痛是最常见的症状，其次是麻木和虚弱。86例患者术前疼痛75例(87.2%)，麻木61例(70.9%)，无力37例(43%)。只有23例(26.7%)患者在基线时出现上述3种症状。

Pearson相关分析结果显示，ODI评分与术前SBI总分、疼痛评分和虚弱评分呈正相关，而ODI评分与麻木评分之间无显著相关性（表1）3.).

术后3个月，研究人群的平均ODI得分降至16.2（11.33）， ．SBI总分平均降至3.2分(2.32分)， ,症状缓解率为65%，平均疼痛评分降至0.6（0.82）， ,症状缓解率为82%麻木评分平均下降到1.6分(1.34分)， ,症状缓解率为41％。平均弱点分数降至0.5（0.85）， ,症状缓解率为21%（图2.).

根据Nakai评分，11例（12.7%）患者取得了良好的手术效果，而良好、一般和较差的患者分别为60例（69.8%）、12例（14.0%）和3例（3.5%）根据Nakai评分将患者分为两组，即Nakai评分优秀或良好的缓解组和Nakai评分一般或较差的缓解组。缓解组71例，缓解组15例。

人口统计学、术前临床数据和按手术结果分层的影像学分级如表所示4..首先对所有预测变量进行单独评估，表中还列出了显著性水平4..性别( ),体重指数( ),术前sbi疼痛得分（ ),术前SBI麻木评分( ),术前SBI弱点评分( ),术前SBI总分( ),及术前ODI评分( )作为手术结果最终模型的协变量。其中，术前SBI疼痛评分(比值比[OR] = 1.647;95%置信区间[CI]， 1.199-2.261; )显著增加了相对良好手术结果的可能性，而性别( ),体重指数( ),术前SBI麻木评分( ),术前SBI弱点评分( ),术前SBI总分( ),及术前ODI评分( )被发现是相对良好手术结果的无显著预测因素，并被排除在模型之外。

为了进一步探讨术前出现麻木和/或无力的危险因素，我们根据SBI单项评分将患者分为麻木和/或无力组和单纯疼痛组。SBI麻木和/或无力评分大于2分的患者分为麻木和/或无力组，其余为单纯疼痛组。统计资料，术前ODI评分，术前症状持续时间，以及麻木和/或虚弱分层的影像学分级如表所示5.．首先单独评估所有上述预测变量，表格也列入了重要性水平5.分析术前症状持续时间和影像学分级的多重性的原因是它们之间存在复杂的相互作用，可能相互影响。术前症状持续时间( ),成像等级( ),术前症状持续时间和影像学分级的联合影响（多重性）( )在麻木和/或虚弱的最终模型中作为协变量包括。其中，术前症状持续时间和影像学分级的联合效应（优势比[or] = 95%置信区间[CI]，1.005-1.026； )显著增加出现麻木和/或虚弱的可能性，同时延长术前症状的持续时间( )和成像等级( )个体被发现是不显著的预测因子，并被排除在模型之外。

4.讨论

腰椎间盘突出症患者多表现为疼痛、麻木、无力等症状，对其社交功能有负面影响[1.,16]．我们的研究结果表明，86名患者的75名（87.2％）疼痛，61名患者（70.9％）麻木，只有37名患者（43％）有弱点。术前，疼痛是最常见的症状，其次是麻木和弱点，这与先前文献的结果一致[10]．黄和Sengupta进行了回顾性研究，其中由于腰椎疾病，他们随访了85名患有神经根部的神经根部的患者，并且他们发现大多数患者在手术前疼痛和麻木。我们的研究结果还表明，术前疼痛得分和弱点分数与odi得分相关，而麻木没有，这表明虽然常见于LDH患者，但麻木没有对痛苦和弱点的社会功能没有如此大的负面影响．这与我们的临床观察一致。麻木似乎比疼痛更容易和造成的社会功能障碍更少。

在前面的文献中的大量研究报告了减压手术后症状的显着缓解[17–20]．内窥镜治疗脊柱疾病的方法最早出现于1992年，随着内窥镜技术的迅速发展，在腰椎疾病的临床实践中得到了广泛应用。最近的研究报道，与传统手术相比，它们可以达到同等的疗效，创伤更小，住院时间更短[3.–6.]我们的结果显示，86例患者中有71例（82.6%）取得了良好或优良的手术结果，进一步证实PELD是治疗LDH的有效和可靠的方法。

然而，以往的研究主要通过采用JOA、VAS、ODI或SF36等结果测量来提供患者术后整体功能恢复的证据[7.–9]．很少讨论各种速率和症状浮雕的程度。在黄的研究中，疼痛在手术减压后的前6周恢复最快，而麻木的速度速度较慢[10].我们在研究中得到了类似的结果。在PELD术后3个月的随访中，与术前症状相比，82%的疼痛、41%的麻木和21%的虚弱得到缓解。疼痛得到最大程度的缓解，我们推测这可能是从神经纤维解剖学角度解释的。脊神经由不同直径的躯体感觉和运动神经纤维组成[21]．感官A损伤β传导感觉振动和触觉的纤维可能会导致全身麻木感[22,23，电机A损坏α纤维可能导致虚弱[24,25]．两种纤维都有髓鞘，直径相对较大。另一方面，疼痛主要由无髓鞘的薄C纤维传导，部分由髓鞘纤维传导[26]LDH压迫神经根可导致神经内微循环损伤和组织炎症过程，长期压迫可进一步导致神经纤维损伤和脱髓鞘。PELD减压可恢复血液灌注，为神经纤维再生创造更有利的环境比一辆汽车更快更容易αA.β纤维作为再髓鞘化的过程需要更多的时间[10]．

SBI评分已在先前关于腰椎间盘突出症的研究中使用，并证明了可接受的信度、结构效度和反应性[11,13]。其中三人也被纳入北美脊柱协会问卷[12]我们的结果显示术前SBI疼痛评分显著增加了相对良好手术结果的可能性，这表明疼痛是术后早期患者最重要的预后标准。术前疼痛较多的患者术后症状缓解较多。这与我们常见的临床观察结果一致，即疼痛缓解比麻木和虚弱等其他症状对整体症状缓解的贡献更大，这也与我们之前的结果一致，即疼痛缓解程度最大。理论上，由于主要由较大的有髓神经纤维引起，麻木和虚弱往往更难恢复，导致手术结果更差。然而，考虑到大多数LDH患者同时出现疼痛和其他症状的事实，他们对手术结果的影响被疼痛所混淆是合理的。虽然麻木和虚弱不是独立的危险因素，但我们认为该结果在临床应用中仍然有意义，因为在术后随访期间，患者疼痛缓解后持续麻木和/或虚弱是常见的[10].通过分析术前出现麻木和/或虚弱的危险因素，我们发现术前症状持续时间和影像学分级的联合作用显著增加了出现麻木和/或虚弱的概率，并且它们之间的相互作用是倍增的，这表明术前长时间的症状加上严重的神经根压迫会导致麻木和/或虚弱。长期症状和严重的神经根压迫可导致远端神经纤维变形和脱髓鞘，导致麻木和虚弱。

本研究有一定的局限性。患者术后3个月随访的原因是根据既往文献，大多数LDH症状在前6周恢复最快，术后3个月达到平稳[10]。我们的研究结果可能揭示术后早期症状缓解的程度。然而，即使在术后1年，这些症状仍有缓慢的改善。可能需要进一步的研究和更长的随访时间来揭示各种症状的总体缓解程度。另一个局限性是这项研究是对前瞻性收集的数据的回顾性分析，可能存在回顾性研究的潜在偏差。

5.结论

在LDH患者中，疼痛是最常见的症状，其次是麻木和无力。PELD治疗LDH有较好的疗效。病人从疼痛中恢复得最好，其次是麻木和虚弱。患者自我报告的术前疼痛水平较高表明LDH患者的手术结果较好，且术前症状持续时间较长且神经根严重受压显著增加出现麻木和/或虚弱的风险。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求从相应作者处获得。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

感谢中日友好医院骨科其他医生和护士给予的书面帮助和建设性意见。

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