文摘

背景。最近报道的选择性胫骨神经阻滞在腘折痕提出了一个可行的替代全膝关节置换术患者的坐骨神经阻滞。在这个由两部分组成的调查,我们描述的影响胫骨神经阻滞在腘折痕。方法。经过防腐处理的尸体,在超声引导下注射染料的解剖显示近端传播paraneural鞘内的染料。必然,在临床研究二十患者全膝关节置换术定于收到了超声引导下腘折痕选择性胫神经阻滞,也导致近端局部麻醉的传播。感觉运动考试进行监督对腓神经的影响。结果。在尸体的研究中,观察染料扩散的近端paraneural鞘达到坐骨神经。在临床观察研究,观察局部麻醉传播的意思(SD)厘米近端腘折痕。之间的负相关发现局部麻醉和分岔的过度传播的距离。结论。有明显的近端胫骨后局部麻醉的传播神经阻滞在腘折痕腓神经的不受欢迎的运动块的可能性。

1。介绍

膝盖的关节成形术与中度到重度的术后疼痛(1]。周围神经块全膝关节置换术(TKA)术后疼痛管理是有效的,可能加速恢复过程(2]。有很多地区技术已经用于TKA。股神经的组合(FN)块和坐骨神经(SN)块是一种公认的技术在TKA术后疼痛管理。尽管证据添加锡块FN块是有争议的,它通常表现为TKA许多机构(3- - - - - -7]。

添加锡块可以提供优越的镇痛,但能产生足下垂或胫骨前肌的弱点由于腓总神经的封锁(CPN),这可能掩盖手术诱导尼共损伤(8]。尼共损伤的发病率报道后TKA范围从0.3%到2.2% (9- - - - - -15]。尼共伤害的潜在风险因素包括严重外翻畸形,先前存在的神经病变,风湿性关节炎,延长止血带时间,束紧的敷料。然而,没有一个风险因素始终与尼共(有关16]。

解剖变异在SN分叉的位置可能会使病人完全封锁后选择性TN块。在这个解剖调查和前瞻性观察性研究相结合,我们的目标是观察和描述物体的影响。我们假设近端局部麻醉的传播对尼泊尔共产党后发生选择性TN块和部分占尼共块。其次,我们假定发生分岔越远,就越有可能会传播从腘注射部位常见的坐骨神经,导致意想不到的尼泊尔共产党封锁。

2。方法

2.1。解剖研究

从当地的机构审查委员会批准了爱因斯坦医学院的。四只成年防腐尸体被用于这项研究。每个尸体放置在卧姿。使用13 6 MHz线性转换器(HFL38 SonositeTM,十分佤邦),胫骨神经(TN)被确认在腘折痕。使用一个极震区平面的方法,一个50毫米,21-gauge,刺激针(箭头国际,泰利福医疗、研究三角园、数控、美国)是先进的入在横向方向TN和10毫升的蓝色染料(1%亚甲蓝稀释1:10用无菌水)注射包围目标神经。Subparaneural局部麻醉的传播是通过使用相似的技术被安徒生et al。(2012)但在腘折痕的水平(17]。后立即注射,垂直皮肤切口进行腘窝。股二头肌、半腱肌和半膜肌的肌肉很仔细解剖,揭示了坐骨神经及其分支。坐骨神经分支是识别和腘折痕的距离被记录。如果需要,皮肤切口和肌肉解剖扩展到识别最近端传播paraneural鞘内的染料。

2.2。案例系列

接下来,一个观察接受TKA患者进行前瞻性研究。这次调查还经当地机构审查委员会批准(爱因斯坦医学院的)。放弃了要求书面知情同意制度审查委员会和口头同意是可以接受的数据收集。所有患者全膝关节置换术定于主要候选人这个观察研究。排除标准包括年龄小于18年,无法与研究者沟通或医院工作人员,既存外翻畸形,屈曲挛缩或历史酰胺麻药过敏反应,或病人拒绝。

术前静脉访问是安全的,标准的无创监测应用,补充氧气是通过鼻插管管理。病人被安置在仰卧位和静脉芬太尼、咪达唑仑是根据病人舒适。立即执行块之前,大腿长度和周长测量。大腿长被记录为腹股沟的距离折痕髌骨肌腱插入。高频线性阵列超声换能器(SonoSite M-Turbo,十分WA)是用于识别相关的地标和连续收肌管长度到大腿中部的块进行使用方法描述Jæger et al。18),而针定位完成超声指导下使用收肌的可见局部麻醉方法和扩散到股动脉。

收肌管导管放置后,下肢弯曲膝关节。通过跟踪TN向近端,CPN和TN的融合识别和收敛到腘折痕的距离测量和记录。腘折痕的选择性执行TN块使用相似的技术被安徒生et al。(2012)但在腘折痕的水平(17]。这是同样的方法用于解剖研究。10毫升的0.5% ropivacaine注入。后立即注射,SN的分岔reidentified和追踪检查确定扩展目标局部麻醉的神经。因为局部麻醉旨在包围TN和SN,局部麻醉扩展近端分支被称为传播过剩。分歧之间的距离和近端扩展的局部麻醉记录。价值观是积极的如果传播近端延伸到分岔和消极蔓延扩展,但没有达到分岔。质量控制、图像获取和看过的第二个区域麻醉专家。

二十分钟后TN,胫骨和腓骨的感觉运动功能记录。胫骨运动机能(跖屈的脚)和腓骨的运动机能(足背屈)进行了三分范围(0 =正常,1 =弱,2 =不存在)。冷感觉测试使用酒精擦洗。胫骨感觉(足底脚表面)和腓骨的感觉(背脚表面)进行了测试。感觉测试使用三分规模(0 =正常,1 =没有寒冷的感觉,但触觉完好无损,2 =缺乏触觉),所述的研究Sinha et al。8]。

2.3。统计分析

缺席一个先验样本大小计算目前的观察研究,因为更大的目的是收集数据的调查。便利抽样方法被用来招募患者进入研究。的测量结果进行了策划和分析使用Prism 6.04 (GraphPad软件公司,圣地亚哥,美国)。斯皮尔曼等级相关系数是申请连续数据被认为具有统计显著性。感觉运动考试结果被报道和描述统计分析并没有执行。

3所示。结果

3.1。解剖研究

六注射和解剖,进行4防腐尸体。两个两个单独的尸体的四肢不适合手术由于偶然发现股骨骨折的尸体和一个大的静脉血栓形成在第二。有3个男性和女性的平均年龄80年(范围58 - 93年)。在所有情况下,SN和树枝都容易与超声波和paraneural注入实现可视化。后解剖,观察蓝色染料中包含paraneural胫骨神经鞘只有最小外渗相邻结构,图1(一)。没有观察到蓝色染料在尼共的注入;然而,观察染料延长近SN分叉,人物1 (b)。平均距离SN分叉腘折痕是6.6厘米(范围4.5 - 9厘米)。观察染料扩散14.5厘米(范围在8至21厘米)近端腘折痕。过度传播超越分歧发生在所有的标本和扩展的意思是7.9厘米(范围1.6 - -14厘米)近端分叉。

3.2。案例系列

20例包括在分析中。研究对象的人口统计和生物统计的数据如表所示1。在每一个主题,SN及其分支,尼泊尔共产党和TN,可视化,可以追溯到近端分叉使用超声波探测器。分岔是4.8±1.6 (SD)厘米近端腘折痕。选择性执行TN块后,局部麻醉可以追踪检查对所有病人的分岔毫无困难。在腘折痕,局部麻醉包围了TN,但不是尼共,图2。传播是4.7±1.9 (SD)厘米近端腘折痕和9例近端延伸到分岔。使用小动物——一张长有斯皮尔曼等级相关系数,发现了一个负相关传播过剩之间的局部麻醉和分叉长度,,,图3。大腿之间没有显著相关性观察分叉长度和长度(,)。

3.3。感觉神经的检查

感觉块分布的TN是观察到95%的患者。其中,14名患者局部感觉块(感官评分为1),而5完全感觉块(感官得分2)。在尼共的分布,75%患者的感官观察块。这12个有部分感官和3块一块完整的感觉。

电动机在TN的分布是观察到70%的患者。其中12有部分电机块(电动机的1)和2有一个完整的运动块(2)电动机得分。运动块尼共(3例),观察到15%然而,完整的运动块没有被观察到。

4所示。讨论

近端传播局部麻醉后发生选择性TN块腘折痕。这是观察在防腐尸体和人类被试。在临床病例系列、分叉长度之间的观察统计上显著的负相关和传播在分岔(),这样更短的分叉长度与更大程度的局部麻醉扩展近端分叉。有趣的是,在解剖研究中,观察蓝色染料延长paraneural鞘内更大程度上比在超声波在系列(平均14.5厘米和4.7厘米相比,职责)。这可能是由于injectate动力学差异防腐尸体和生活组织。很难得出任何这些发现这是一个限制之间的相关性的调查。

最近的一项随机对照试验Sinha et al .(2012)展示了执行选择性胫骨超声引导下神经的可行性(TN)块避免完成腓骨的电动机。研究涉及80名患者接受TKA患者随机接受传统的锡块或选择性胫骨神经阻滞在腘折痕(8]。作者报告了类似的疼痛分数和24小时的阿片样物质消费研究武器。没有一个病人选择性TN块开发完整的运动块;然而,近四分之一的病人开发部分腓骨的电动机。作者推测,近端局部麻醉的传播从封锁的网站可能是负责感官块涉及尼共,但这不是调查。执行一个选择性TN块可能会减少的可能性掩蔽手术引起的足下垂而SN块;然而,局部封锁尼共时可能会不受欢迎的彻底术后神经学检查是必要的。

我们确认的一些发现Sinha et al .(2012)报道了类似的技术和局部麻醉剂量。我们观察到相似的块率成功,75%与95%相比Sinha等。三个患者减少运动强度分布的尼泊尔共产党并没有完成电机块。减少运动强度的尼共与先前发表的报告是一致的(15%,22.5%,职责)。没有病人完成尼共运动块的研究开发。

对分岔距离我们的发现支持的文献[19]。在一个使用MRI解剖调查,发现TN和尼共将在5.8厘米范围从3.6厘米到12.4厘米以上腘折痕(19]。在我们的研究中,平均距离为4.8厘米的范围从2.5厘米到9厘米。更短的分叉长度与统计上显著的传播在分岔,()。虽然本研究没有动力检测分支长度和之间的关联程度的尼共块中,我们观察到局部麻醉几乎总是扩展以上分歧时腘折痕的不到5厘米。

以来发布的报告Sinha等人在选择性胫骨神经阻断我们采用了技术实践和发现优秀的满意度从病人和外科医生。尽管如此,我们继续观察患者的一个子集,开发部分尼共块后选择性TN块。这可能是由于局部麻醉的近端传播这个调查和观察患者可能发生更多的远端SN分岔。进一步的研究应针对患者基于分叉长度和低容量的injectate镇痛的好处。

我们承认这个研究的一些局限性。如前所述,防腐尸体不同于体内的组织。这些差异使超声波识别神经更具挑战性;然而,防腐尸体的可行性一直先前建立(20.]。在临床病例系列,现有外翻畸形患者被排除在外,因为这些病人在术后腓神经损伤的风险更高。未来的调查可能试图评估SN分叉高度在这个子集的患者识别候选人可以安全地通过选择性胫神经阻滞。然而,进一步的研究更大样本量之前可能需要考虑物体在高风险患者。

额外的限制是,患者选择本研究基于研究小组的可用性。在审查表1,我们的研究小组包含17个女性和3男性。可能这个倾斜的示例的男性和女性可能会影响我们的结果。我们回顾了12个月的数据从我们的机构接受TKA患者。有561名患者的136男性和425女性(76%)。因此,我们认为群体在我们的例子中系列与我们经历TKA患者的人口是相一致的。更甚至,雌性的比例可能产生不同的结果;然而,这并不会反映我们的患者人群。

最后,麻醉师执行块和收集执行神经系统的测量和考试没有失明,这可能导致偏见。这可能是可以避免的,如果第二个麻醉师立即测量局部麻醉并执行神经考试。质量控制,我们有第二个麻醉师验证超声波图像,但这不是实时可用。

总之,我们已经表明,选择性胫骨神经阻滞在腘折痕结果相当近端传播的局部麻醉SN分叉。此外,较短的分叉长度是统计上显著相关的扩展局部麻醉近SN分叉。这可能导致至少局部封锁的尼共,这可能是不受欢迎的在患者的风险增加TKA后腓神经损伤。

伦理批准

这项研究是通过爱因斯坦医学院克斯,纽约,美国。

信息披露

Montefiore医疗中心工作开展和阿尔伯特·爱因斯坦医学院,布朗克斯,纽约,美国。

相互竞争的利益

作者没有报告任何相关的利益冲突。

确认

作者要感谢的人捐献自己的身体发展和组织教育和研究。这项工作是由美国麻醉学Montefiore医疗中心。部门的资金只用于支持这次调查。