文摘

目的。调查坚持我们的痛苦协议考虑止痛剂管理、数量和时间的疼痛评估,调整止痛剂在高得令人无法接受(NRS≥4)和低(NRS≤1)疼痛分数。材料和方法。疼痛协议对病人在重症监护室(ICU)心脏手术后由自动化扑热息痛和吗啡处方,自动提醒疼痛评估,流程图来指导干预对高、低疼痛评分,评估后接受痛苦。结果。扑热息痛和吗啡都是规定的124名患者。吗啡注入停止比protocolized早在40例(32%)。在47岁的平均停留时间(IQR 26到74小时),702/706(99%)将疼痛评估和218名疼痛分数记录。高得令人无法接受疼痛分数占96/920(10%)和低疼痛分数546/920(59%)的评估。在接受痛苦额外吗啡管理在65%(62/96)和重新评估发生在15% (14/96)。吗啡锥形273年303年(90%)合格病例疼痛分数偏低的原因。结论。坚持自动化处方止痛药,疼痛评估很好。坚持不定期的,flowchart-guided干预较差。提高依从性可以改善疼痛管理和减少副作用。

1。介绍

国际临床指南推荐系统评价疼痛患者在重症监护病房(icu) [1]。疼痛教育和疼痛管理协议帮助减少混合icu患者的疼痛评分(2和postcardiac手术患者3,4]。然而,坚持准则一般是经常差(5,6)同样适用于疼痛管理在ICU特别7,8]。在44。她们在一次前瞻性观察研究icu中法国在42%的患者进行疼痛评估,而90%的患者接受阿片类药物(7]。在一项研究中护理人员知道他们的疼痛评估监控时,仍然只有不到50%的ICU患者充分评估(8]。

我们以前实现的疼痛管理项目postcardiac手术患者在ICU,从而减少发生不可接受的痛苦(NRS≥4)从41%到23%4]。然而,仍有46%的患者至少有一个事件不可接受的痛苦在ICU停留。为了进一步改善疼痛管理,然后,我们研究了两种不同剂量的吗啡程序性疼痛的预防和治疗心脏手术后患者的随机对照试验(9]。此外,我们在研究坚持疼痛评估协议用于评估和治疗疼痛,为了调查如果能改善疼痛管理在休息。

当前研究的目的是确定遵守单位的术后疼痛管理协议在成人心脏手术后患者在ICU管理止痛药,疼痛评估的数量和时机,调整止痛剂在高得令人无法接受(NRS≥4)和低(NRS≤1)疼痛分数。

2。材料和方法

2.1。病人和研究

在这个分析中,数据从研究术后疼痛管理(ClinicalTrials.gov检索标识符NCT00558090),发生在一个30-bed混合ICU从2008年2月到2008年11月。在研究疼痛水平在休息和疼痛水平测量不可避免的医疗程序。程序性疼痛水平的病人在两个随机的剂量吗啡(其他地方描述9]。研究协议是经当地伦理委员会批准的圣安东尼医院,Nieuwegein大型教学医院,荷兰(批准文号R0715A, 2007年11月7日)。书面知情同意获得选择性心脏手术前128名患者。3例患者被排除在外,因为他们不承认这个术后ICU和一个病人在数小时内死亡后进入加护病房。因此,研究小组编号的124名患者。

2.2。疼痛协议用于治疗术后疼痛

ICU,疼痛协议组成的扑热息痛每天4克,连续静脉输注吗啡的患者心脏手术后一直在前一年开始研究(图1)。扑热息痛和吗啡注入的剂量可以减少由麻醉师如果这被认为是适当的。一年两次,在开始研究之前,医生和护士被(重新)培训评估疼痛和提供足够的镇痛(4]。疼痛测量与11点数字评定量表(NRS)中,“0”代表没有疼痛和“10”代表最痛苦的(10,11),已被证明是有效的在ICU患者(12]。得分0和1表示低,分数2和3表示可以接受,和得分4以上表示不可接受的痛苦13]。疼痛分数最好由病人自己。评分已经解释了所有患者手术前的那一天。气管插管病人可以点头当正确的疼痛分数被护士大声说(护士数从0到10)或指出在视觉上扩大血管(视觉模拟量表),这样这些病人也可以自己疼痛强度评分。当病人无法报告疼痛,例如,由于镇静,参加护士应用评分。护士疼痛评分量表分数基于行为的迹象,疼痛如用于行为疼痛量表(12]。护士收到自动提醒问病人提供疼痛分数至少一天三次:八点,下午四点钟,在0:00 [4]。提供额外的疼痛分数记录后的半小时内接受疼痛评分(NRS≥4)(图1)。额外的疼痛分数随时可能被记录在护士主动。


图1
心脏手术后疼痛管理协议。 病人:haemodynamically稳定,可以接受通过胸排水管泄漏,足够的时间后,肌肉放松,和足够的核心温度;评分:数字评定量表,ras:里士满风潮和镇静,ICU:重症监护室,和1 (a, b, c, d), 2和3:项目关于坚持的痛苦协议中提到的结果。
2.3。数据收集

病人特点、手术类型和数据在ICU住院时间,机械通气时间和前瞻性登记。疼痛分数和管理药物在第一个72小时在ICU从病人数据监测系统检索(PDMS)。72小时的时间框架被选为大多数患者在这一时期从ICU出院。

遗漏管理规定的药物,来评估计划疼痛分数,重新评估和干预药物评分≥4,锥度或停止连续注入吗啡比协议决定的,并不是锥连续输注吗啡在NRS≤1至少2 - 3小时后没有镇静注册。在偏离协议的情况下,电子医疗文件的患者寻找这些偏差的原因。

2.4。数据分析

使用IBM SPSS统计描述性分析(Windows 19.0版本;美国SPSS、芝加哥、IL)。病人特点和临床变量表示为频率和百分比(%)或中位数和四分位范围在适当的地方(差)。卡方测试用来测试分类数据。

3所示。结果

3.1。病人和数据

人口学特征、手术类型、机械通气时间如表所示1。平均年龄是69岁,男性成为主流(92/124,74%)。中位数的长度在ICU心脏手术后47小时(IQR 26到74小时)。

表1
病人的特点。
3.2。持续时间和剂量的镇痛治疗(图1、数字1 (a, b, c, d))

所有患者都接受了扑热息痛。扑热息痛是规定和管理每天4克,根据协议,在109/124(88%)的病人。15/124(12%)的患者接受扑热息痛较低剂量(范围2.5 - 4克)。所有患者接受连续注入吗啡后直接ICU导纳(图11)。这吗啡注入比早些时候停止protocolized 1 b,所述1 c, 1 d图1在40个(32%)病人。

3.3。疼痛评分

920年124例,NRS评分记录的平均7 (IQR 5到10)每个病人测量。患者能够提供自述疼痛分数570/920(62%)的分数。预定的疼痛评分进行702次的最大计划706分数,等于99%的依从性。额外的疼痛评分,例如,因涉嫌疼痛和重新评估后停止镇静,占所有记录疼痛分数的24% (218/920)。

百分之十(96/920)的评分量表分数≥4,表示不可接受的痛苦(图2)和59%(546/920)的评分量表分数≤1,意味着低/不痛苦。吗啡的患者比protocolized更早些时候停止之后往往无法接受疼痛分数比吗啡治疗患者根据协议,也就是说,分别为71%和33% ( )。


图2
行动在疼痛分数NRS≥4。评分:数字评定量表。
3.4。行动在高得令人无法接受(NRS≥4)和低(NRS≤1)疼痛分数

28岁的96例NRS评分≥4(29%),药物治疗是没有改变而协议决定(图2)。在51例(53%),额外的丸吗啡管理,4例连续注入吗啡的增加,和6例药物治疗的另一个变化是由(额外的扑热息痛 ,减少连续注入吗啡 ,或吗啡丸结合减少连续吗啡 )。七个病人每获得一次额外的protocolized结合丸吗啡的增加连续吗啡(图2)。总的来说,在14/96例(15%)NRS评分后重新评估≥4作为由协议执行;所有这些评分≥4。

在273年的303例(90%),吗啡应该是锥形,因为NRS评分≤1和停用异丙酚(见1 b-1c图1),吗啡是继续。在243年的243例(100%)的关系,吗啡不应该被锥形≤1,也就是说,停药后2 - 3小时内异丙酚,吗啡是继续根据协议。因此,总共50%(30 + 243)/ 546例NRS评分≤1协议之后(图3)。


图3
行动在疼痛分数NRS≤1。评分:数字评定量表。
3.5。偏离的原因疼痛协议

扑热息痛剂量低于推荐的原因,规定14/124的患者(11%),没有记录,除了一个病人错过了一个剂量的扑热息痛,因为他是在手术室resternotomy预定时间的管理。

在护士notes动机提前终止或逐渐减少连续吗啡通过协议或不使用额外的吗啡在不可接受的疼痛评分(表可以发现43倍2)。273年7(3%)情况下吗啡应该是锥形0或1的关系,护士有记录的为什么不是这么做的(表2)。

表2
偏离协议的理由。

4所示。讨论

在这项研究中,我们评估的水平坚持疼痛患者在ICU病人心脏手术后的协议。坚持定期疼痛评估非常好,99%。坚持开始处方止痛剂通过PDMS与自动提醒政府时候还好。然而,坚持不定期的项目的协议,它依靠主动照顾者并不足够。不可接受的痛苦之后,重新评估疼痛15%,政府额外的吗啡在65%的事件。此外,只有10%的疼痛分数低,吗啡是锥形的。时间放电病房不是延迟由于呼吸道抑郁,也不再有任何严重不良事件如需要再插管的患者进行了研究。我们可以因此得出结论,这种疼痛的使用在我们的ICU协议是安全的。虽然整体疼痛管理很好,90%的疼痛分数反映接受疼痛强度,可能有改进的空间,坚持疼痛的不同项目协议不同从好到差。

医院部门一般来说,尤其是重症监护病房,仍在挣扎的不依从一般指南(5,6和更特别的疼痛管理7,14]。Diby et al。3)发现,只有70%的计划后在重症监护室疼痛评估的心脏手术。只有40%的病人疼痛评估一项观察性研究中44 icu在法国,尽管90%的患者接受阿片类药物(7]。研究护士疼痛管理知识和心脏手术后病人报告中度到重度的疼痛,尽管只有47%的处方剂量的止痛药是(15]。这些研究没有使用自动提醒评估疼痛和止痛剂管理与我们的痛苦协议相比,导致优秀的坚持将疼痛评估与管理规定ICU止痛剂。

然而,只有15%的不可接受的高疼痛分数评估疼痛紧随其后。不依从此前曾报导过义务评估他人一样(3,14,16]。评估疼痛事件进行记录后在儿科重症监护病房(36%14),45%在ICU病人心脏手术后3)和60%的严重病人痛苦事件记录(16]。Bucknall等人建议3护士不执行评估术后病人的解释:他们的忙碌或工作量,知识的缺乏足够的疼痛管理的重要性和镇痛药的药理特性,不,第三,患者报告疼痛(17]。在我们的研究中,两个护士和病人被告知适当的疼痛管理的重要性是因为他们参与临床试验。我们没有调查护士工作量。另一种解释可能是,护士不觉得有必要重新评估,因为他们通过药理干预治疗疼痛。

坚持药理干预我们的研究在高或低疼痛评分、疼痛的两个临时的部分协议,很穷。这些偏离协议的一部分是合理的解释主要是相关报道的副作用吗啡。然而,解释所有偏离协议应该记录为了发现缺陷的协议。作为连续的病人吗啡比早些时候停止protocolized经历了不可接受的疼痛比病人更经常在他协议没有违反(71%和33%分别地。 ),协议应调整建议替代止痛剂和止吐剂药物治疗患者的副作用。

为了防止副作用等吗啡的呼吸抑郁、恶心、呕吐,协议规定,连续注入吗啡是锥形患者没有痛苦或低分数(NRS≤1)。这是在所需的10%的情况下执行。这种缺乏滴定药物效应被认为更极其在上述44 icu在法国留学7芬太尼和吗啡剂量不改变了一周。原因不是逐渐减少连续吗啡在低疼痛分数可能是护士考虑到其他问题比疼痛分数在预定时刻,如疼痛,咳嗽或移动或即将可能痛苦的过程。此外,护士可以愿锥形吗啡,因为他们担心这将改变病人的舒适状态。类似的发现报告的镇静剂。护士在Dodek等人的研究更有可能增加镇静剂比减少他们(18]。原因和害怕风潮镇静时降低太多,取决于医生可用性以及其他组织的功能。为了提高坚持疼痛管理指南,Ista等人推荐互动教育会议,涉及当地冠军并给予反馈个人或单位级提高专业人员的内在动机。最后,在当前的研究中,病人数据监控系统时可能会不提醒护士吗啡锥形低疼痛分数记录。

电脑版本的指南被报道的显著改善及时性测量相比,纸质版本在危重患者血糖水平调节19]。另一项研究表明,电子视觉反馈工具监控坚持质量指标在重症监护医学显著增加依从性疼痛和精神错乱的监测和实现断奶协议(20.],即使反馈执行疼痛和精神错乱监控未能立即联系到医务人员,但延迟24小时。反馈在记录疼痛分数调整镇痛通过自动提醒、红旗等额外的疼痛评估不可接受的高后不久疼痛分数或请求记录违反协议的原因,可以提高协议的依从性。

本研究的一些局限性应该解决。事实上,参与临床试验评估疼痛的病人可能导致偏见;坚持疼痛协议可能是增强由于额外提醒协议的PDMS和研究人员作为临床试验的一部分。当前疼痛协议不包括疼痛管理的程序性疼痛以外的额外的吗啡剂量前切除胸下水道和/或手术后把上午(9]。另一方面,尽管这些程序是潜在的痛苦,在许多icu,镇痛程序性疼痛仍不属于标准治疗(7]。幸运的是,痛苦协议程序性疼痛建议和有效减少疼痛和不良事件(21]。当前的研究并没有研究一个不言而喻的抵抗协议的概念解释不依从痛苦的协议。弗兰克和布鲁斯认为缺乏证据基于改善的结果可能是一个潜在的原因抵制指南依从性在儿科疼痛管理(22]。然而在ICU患者改善临床结果,例如,机械通气时间(2,23,24[],院内感染2],ICU滞留时间(23,24),已经证明后疼痛管理协议的实现,因此不应该抵抗痛苦协议的原因。

5。结论

我们得出结论,坚持将疼痛管理很好,整体疼痛管理足够的。不幸的是,调整连续输注吗啡在疼痛评分(高、低)和高得令人无法接受的痛苦后的重新评估疼痛评分较差。更好的遵守这些物品,如评估和调整吗啡在低和高疼痛分数,可以进一步改善疼痛管理和减少副作用。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者感谢Ko Hagoort编辑稿件。