文摘

目标。我们旨在调查peritubal局部麻醉的效果和阿片类药物渗透在疼痛评分、镇痛病人经皮肾镜取石术的消费。材料和方法。患者年龄在18岁到65岁,亚撒》被包括在这个双盲、随机对照研究。患者分为两组。所有患者接受spinoepidural麻醉。20毫升的0.25% bupivacaine + 5毫克吗啡(0.5毫升),在P(组),渗透到肾小囊,肾周的脂肪、肌肉、皮下组织,在透视和皮肤。在C组(),没有一个病人接受peritubal注入。在第一个24小时疼痛分数,第一镇痛需求,止痛剂的平均数量的要求,和组间术后并发症进行比较。结果。平均血管评分在术后8、12和24小时动态血管评分术后4、8、12、24小时都在组p .脉管得分显著降低术后4 h不显著。第一个镇痛需求时间大大延长组P。结论。我们的研究结果表明,peritubal bupivacaine渗透与吗啡后经皮肾镜取石术是一种有效的方法,术后疼痛控制和减少镇痛消费。

1。介绍

经皮肾镜取石术(PNL)是首选的治疗(> 2 cm)和大型复杂肾结石。它是一种微创手术,在此期间,肾结石可以通过创建一个洞被插入皮肤和肾脏之间的(1]。

经皮肾镜取石术通常是在全身麻醉下进行。最近执行的荟萃分析建立区域麻醉全身麻醉方法的优越性,多亏了他们的成功在缩短住院时间,减少发病率,镇痛需求1]。结合spinoepidural (CSE)麻醉是首选方法由于麻醉的迅速出现,增加疗效,脊椎块最小的毒性作用,延长麻醉时间的硬膜外麻醉(2]。此外,术后镇痛可通过调节病人自控镇痛(PCA)泵通过硬膜外导管插入。这种方法,结合低剂量的局部麻醉剂和阿片类药物,提供了一个高度选择性和有效的知觉的块。最近的研究表明,CSE麻醉技术允许出院病人早期家园,像这种技术导致最小的汽车块通过提供一个药物滴定的机会(2]。在PNL过程中,石头移除,而病人俯卧,随后一个肾造口术管插入实现尿排水和足够的止血3]。

大部分的痛苦经历扩张的肾被膜和实质呼吸道而不是intrarenal处理或石头解体的时候PNL [3]。胸脊椎旁块,局部麻醉浸润肾造口术道,静脉注射扑热息痛可以用于术后镇痛(4- - - - - -6]。

在这项研究中,我们旨在调查peritubal的影响渗透在术后24小时疼痛分数和通过硬膜外镇痛消费PCA设备在病人接受PNL CSE麻醉。

2。材料和方法

从每个病人获得书面知情同意。研究协议是经当地伦理委员会批准和澳大利亚新西兰临床试验注册中心(ACTRN12617000431325)。研究符合赫尔辛基宣言的原则。未来,这是一个单中心随机对照、双盲研究的病人由于肾结石之间可能2015和2016年5月。

的患者年龄在18岁和65岁,美国麻醉医师协会(ASA)分数》,身体质量指数< 30公斤/米²,石头大小测量> 2厘米,手术时间< 3 h,包括在这项研究。患者对局部麻醉剂或吗啡,过敏患者禁忌neuroaxial块,病人全身麻醉,那些有凝血障碍,那些在酒精或药物滥用,病人手术干预从多个网站,和病人双边PNL被排除在外。

患者术中大量出血,这些改开放手术,一个硬膜外导管的病人是无法被放置,患者硬膜外导管移植,病人转向全身麻醉,病人心跳呼吸骤停,患者开始在变力的代理和患者术后硬膜外导管被也被排除在研究之外。

作为术前用药法,0.01 - -0.02毫克/公斤静脉(注射)咪达唑仑(Zolamid®, Defarma,安卡拉,土耳其)使用。所有的病人有15到20毫升/公斤输液生理盐水/ 30分钟达到术前水化。而患者坐姿,硬膜外间隙是通过或T₁₂- l₁椎间空间中线18 G针Touhy (Epifix标准,Egemen®,伊兹密尔,土耳其)使用阻力损失的方法,和导管是先进的4到5厘米。随后,3毫升利多卡因注射结合1:200.000剂量肾上腺素作为硬膜外测试。通过蛛网膜下腔或椎间空间中线25克Quincke脊椎穿刺针(Egemen®,伊兹密尔,土耳其)和0.125% bupivacaine 3毫升,20µg鞘内芬太尼管理,一旦自由观察脑脊液漏。微分感官神经阻滞A-ß造成阻塞,A -δC纤维在不同程度保持在所有患者。硬膜外导管是适当地放置到皮肤上。患者仰卧位,后4毫升0.5% bupivacaine (Bustesin®, Vem,安卡拉,土耳其)+ 25µ克芬太尼(Talinat®, Vem,伊斯坦布尔,土耳其)+ 3.5毫升生理盐水被管理共有8毫升通过硬膜外导管。脊髓麻醉后,水平的知觉的块被针刺测试和评估电机块使用Bromage分数是评估。操作开始,当知觉的块到达T₆水平和Bromage得分是1。

此外,5 - 10毫克麻黄素(盐酸麻黄素®、Osel、土耳其)管理病人的收缩期动脉血压下降超过30%,与基线相比,或平均动脉血压(MAP)低于60毫米汞柱。病人心跳率(哈佛商业评论)低于50 bpm是0.01毫克/公斤输液阿托品(阿托品重点®,Osel,伊斯坦布尔,土耳其)。

在截石术位置,导丝插入病人,使用8 F ureterorenoscope 6 F输尿管导管。所有患者在卧姿定位插入后16 F Foley尿道导管。然后,30 F Amplatz扩张在执行在所有患者置入导丝。荧光镜的检查进行石头去除后,和一个16 F再入肾造口术导管插入。所有操作都是由一个单一的手术团队。

患者分为两组术后镇痛的方法和随机化是由封闭的信封的方法。

组P (),peritubal渗透组给予0.25% bupivacaine 20毫升+ 5毫克吗啡(0.5毫升)(盐酸吗啡®,盖伦,伊斯坦布尔,土耳其)进入肾小囊,周围脂肪组织、肌肉组织、皮下组织和皮肤后肾造口术管插入使用22 G脊椎穿刺针向6 - 12点钟位置作为透视引导下肾造口术导管。

C组(),对照组不给予镇痛peritubal渗透。

硬膜外PCA准备包括40毫升0.5% bupivacaine + 500毫克芬太尼+ 110毫升0.9%的氯化钠,总共160毫升硬膜外解决方案为所有病人术后镇痛(CADD-Legacy®PCA,史密斯医疗、圣保罗、美国)。没有基础输液,丸剂量设置为5毫升,关键时间为20分钟,15毫升每小时极限。

病人的年龄、教育地位、经验与区域块,ASA得分,术前血红蛋白/血细胞比容,石头定位,术中低血压、心动过缓,恶心,呕吐,和任何输血记录。术前输血被定义为一个标准的血红蛋白< 10 mg / dl水平。术后疼痛水平静止评估使用视觉模拟量表(血管)和动态血管(DVAS)被用来评估疼痛的程度在咳嗽和深呼吸。血管评估在术后数小时0,2,4,8日,12日和24日一位麻醉师蒙蔽治疗分配在这个研究。病人的血管分数不是< 3尽管丸政府给出了伴随50毫克输液镇痛的盐酸曲马多(Tramosel®,胡说八道,伊斯坦布尔,土耳其)。第一个止痛剂使用,镇痛需求,大量的止痛药,和伴随的镇痛剂量也记录下来。心率、平均动脉压、呼吸率、缺氧(热点₂< 90),恶心,呕吐,瘙痒,过敏反应,尿潴留,术后和认知的变化都被记录下来。根据修改后的术后并发症评估Clavien分类(MCC)。

2.1。统计分析

统计分析使用SPSS 18.0版Windows程序执行(社会科学统计软件包,SPSS Inc .)、芝加哥,美国)。描述性数据表达的平均值和标准偏差为定性数据和定量数据的频率和百分比。群体间的比较,卡方和确切概率测试被用于分类变量,以及被用来比较两组之间的连续变量。值从0.10到0.29被认为是表明低/弱,从0.30到0.49温和,从0.50到1.00强相关性的关联分析。一个< 0.05被认为是具有统计学意义的价值。所需的样本量为每个研究小组估计64 0.05显著性水平为80%的力量,基于类似的研究(7- - - - - -9)显示使用止痛剂的标准差是30和之间的差异意味着15岁。

3所示。结果

共有214名病人手术PNL, 130年被列入统计分析(图1)。患者的平均年龄为48.53±11年和48.94±12.3年组P和C,分别。人口特征的患者两组之间没有显著差异(表1)。C组术前(P组:14.31:14.31,)和术后(C组群P: 12.77: 12.21,)血红蛋白水平两组之间没有显著差异。单剂量的解决方案(bupivacaine +芬太尼+生理盐水)开始应用的手术,没有需要补充剂量通过硬膜外导管术中止痛。

经营期限(集团P: 82.2±31.20分钟,C组:87.6±25.5分钟,肾造口术导管(集团)和时间去除P: 2.14±0.52天,C组:2.42±1.28天,两组之间没有显著差异。

比较重要的研究热点₂,哈佛商业评论,地图)测量在手术室的到来,镇静后,在围手术期第五,10日,15日,30日,45,六十,75,90,105,120分钟组之间并没有发现任何显著差异()。地图结果如图2。

要求的数量和交付止痛剂从主成分分析设备24 h组显著低于P .此外,直到第一次术后镇痛需求大大延长P比C组(组)(表2)。

此外,血管值记录0,2,4 h手术后两组之间没有显著差异()。脉管值记录8、12和24小时手术后在P组显著降低,而C组()(图3)。DVAS也值两组之间没有显著差异在0和2 h,而他们在4 P组显著降低,手术后8、12、24小时()(图4)。所有的病人在这项研究中需要补充曲马多作为救援镇痛。

手术后住院时间是3.11±1.68天在P组和3.16±1.60天在C组,表明没有统计上的显著差异()。评估两组病人满意度方面表示,在P组99%的患者和97%的患者在C组非常满意。只有一个病人在P组不适由于硬膜外导管。

围手术期并发症包括低血压、心动过缓、恶心呕吐和必要性输血两组之间没有显著差异()。低血压被记录在9个(13.6%)和8例(12.5%)患者组P和C,分别,所有患者接受10毫克输液麻黄素()。操作期间,四组患者P C组(6.1%)和三个病人(4.7%)发达心动过缓和被给予阿托品()。两组患者P和一个病人在C组术中输血()。术后24小时跟踪期间,没有一个病人出现呼吸道抑郁、低血压、心动过缓,精神错乱,或尿潴留。比较术后并发症的团体之间的世纪挑战集团并没有发现任何显著差异()(表3)。然而,一个病人在P组被转移到重症监护室因急性冠脉综合征术后第三天。

所有的患者,99%的患者和97%的患者非常满意组P和C组,分别。

4所示。讨论

在这项研究中,我们旨在评估术后镇痛的功效peritubal渗透在病人PNL CSE由于肾结石。P组患者证明统计脉管和DVAS的得分越低。此外,第一个镇痛剂使用时间大大延长,和总数量的要求和交付止痛剂p组术后并发症明显降低基于MCC被发现是两组之间的比较。

在一项由帕里克说et al。7相比),作者peritubal ropivacaine bupivacaine渗透0.25%和0.25%的指导下超声。病人组的平均年龄是42.3±11.49,42.5±14.2年,分别,这与我们的研究结果一致。然而,当病人年龄在65年被排除在本研究之外,这里的平均年龄报告可能不能反映实际的PNL病人的人口的平均年龄。

以前的流行病学研究表明,石头的泌尿系统中观察到更一般男性比女性(10]。与文献数据,性别分布在目前研究显示在两组中男性占主导地位。

此外,操作时间在文献报道不同61.2±30.5分钟,108.75±47.43分钟(11- - - - - -13]。我们的研究结果与文献一致。住院期间的情况下接收区域麻醉1.57±0.81,8.9±3.2天之间的变化在文献[11,12,14,15]。类似于之前的研究,平均住院时间为3.1天在我们的研究中。

在目前的研究中,所有患者CSE麻醉,double-segment,双针技术由于其优点。同样,在一项研究由辛格et al。11PNL案件,double-segment技术用于CSE和硬膜外导管插入通过椎间空间,而脊椎块椎间空间。另一方面,Kuzgunbay et al。15)喜欢同一段(脊髓和硬膜外块CSE集团。拉瓦尔大声回答et al。2)建议插入在同一水平上,double-segment相关技术与背部疼痛,硬脑膜的穿刺,血肿,感染风险和技术困难。在我们的研究中,包括130名患者,并发症,如硬脑膜穿刺血肿,感染并没有记录在任何病人。只有一个病人在P组报道不适由于硬膜外导管。

辛格et al。11使用0.5%高压bupivacaine 3毫升+ 25µ克芬太尼对脊髓麻醉,管理一个剂量的0.125% bupivacaine 8毫升通过硬膜外导管操作,后6 h和首选肌内曲马多术后镇痛。相比之下,我们更喜欢鞘内低比重的bupivacaine在目前的研究中,取得了利用低浓度微分脊椎块。因此,患者更容易转移到俯卧在操作过程中,他们动员早期手术后。与上述研究中,硬膜外的解决方案准备在这个研究是管理通过导管在开始操作之前和硬膜外导管也用于术后镇痛。与我们的研究不同的是,在辛格等人的研究。11],导管不积极术后期间用于镇痛硬膜外组的镇痛和肌内注射是首选。

另一方面,我们没有观察到两组之间的任何差异显著的低血压和心动过缓的发展与围手术期区域麻醉相关并发症。低血压是围手术期并发症经常脊椎块后,PNL情况下接收区域麻醉的发生率及其变化在11.3到18.9%之间16,17]。在目前的研究中,低血压与同情堵塞结合spinoepidural导管插入后在13.6%和12.5%的患者组P和C,分别,所有病例治疗10毫克输液麻黄素。低血压发现在这项研究中,因此,与文献数据一致。

此外,Haleblian et al。18皮下接种0.25% bupivacaine渗透在肾造口术管管理PNL后术后疼痛和假设的痛苦可能是来自结构以外的皮肤切口(如肾胶囊)。进一步的研究强调皮肤,皮下组织,肌肉组织,肾小囊,肾实质富含知觉的神经支配沿肾造口术道实际上可能导致疼痛(19]。先前的研究调查了几个药物组合peritubal渗透为此(5- - - - - -7使用血管)和评估疼痛的水平。peritubal渗透,局部麻醉剂注射单独或结合阿片类药物在肾造口术,和痛苦是防止外围受体的水平。虽然几个局部麻醉剂(bupivacaine levobupivacaine, ropivacaine)已经使用,0.25% bupivacaine是首选(最广泛2,6,8]。在这项研究中,我们还用0.25% bupivacaine peritubal渗透。

回顾文献并没有透露任何研究调查peritubal CSE麻醉下渗透。分析意味着脉管值0,2,4 h术后两组没有展示任何显著的区别。在一项由Lojanapiwat et al。19]在105例在全身麻醉下,0.35% bupivacaine用于peritubal渗透,而没有给对照组注射,和术后吗啡需求评估。术后第一和第四得分均值脉管h研究小组分别为4.64和3.41,7.11和4.4在对照组,分别。输精管1和4 h得分显著降低学习小组。从我们的研究结果可以解释这种差异CSE麻醉而不是全身麻醉的使用在我们的研究和延长麻醉手术后活动近4 h。上述研究[19)没有展示任何显著差异在脉管分数测量12日,24日,两组之间和48 h。相反,在我们的研究中,我们使用相同的剂量和浓度的bupivacaine peritubal注入,脉管值以第八,12日和24日h P组显著降低,而c组基础之间的根本区别的两项研究的原因可以解释为延长镇痛的吗啡,作为阿片类药物半衰期长、镇痛效力高,为peritubal bupivacaine渗透在我们的研究中。

在一项由帕里克说et al。8)比较镇痛效果的ropivacaine 0.25%和0.25% ropivacaine + 5毫克吗啡peritubal渗透,结合均值输精管DVAS被发现在联合治疗组显著降低。在研究调查的吗啡局部麻醉,平均血管和DVAS超过24小时的后续高于值记录在本研究。在我们的研究中,平均血管和DVAS分数P低于3组尤其是第八,12日和24 h,而在上述研究中,血管和DVAS分数高于3两组。背后的原因这区别这两项研究是使用硬膜外PCA设备在我们的研究中,这使得病人体验几乎无痛复苏及止痛剂在任何疼痛的感觉。

在目前的研究中,第一镇痛需求时间为262.2±214.4 min组P,表明大大延长持续时间比对照组(148.8±110.3分钟)。在一项由Lojanapiwat et al。19),第一次镇痛组中使用术后接受peritubal渗透(97±87.7分钟)相比显著延迟对照组(55±60.5分钟)。在帕里克说等的研究。8),首先止痛剂使用的平均时间为10.7 h组中管理ropivacaine孤独,虽然大大延长了13.7 h ropivacaine +吗啡组。符合当前的研究中,作者指出,除了吗啡的局部麻醉延长术后镇痛的持续时间,减少了需求止痛剂(8]。在另一项研究中0.25%的疗效比较bupivacaine ropivacaine (B组)和0.25% (R组)用于peritubal渗透在术后疼痛,平均血管和DVAS被发现明显不同的两组第六至第八h,这一发现与我们的研究结果是一致的(7]。脉管均值显著降低R组(3.1和3.5)比B组(4.18和4.56)。同样,意味着DVAS R组低4.18和4.56,而B组(4.86和5.24)。在这个研究中,DVAS值在随访期间两组高,而我们的研究。这种差异可以归因于硬膜外的使用PCA设备在目前的研究中,提供足够的知觉的堵塞和有效的镇痛。

在目前的研究中,两组血管和DVAS分数相当低(< 3),而以前的研究调查peritubal渗透(8,12,20.]。疼痛传导是预防转导、传输和调制阶段peritubal渗透组,和非常有效的术后镇痛是维护。

此外,我们评估基于MCC在这项研究的术后并发症。在回顾性研究由Tefekli et al。9),包括811个病人,1级热被报道在3%的情况下,同时指出在1.5%和3.1%的患者组P和C,分别在目前的研究中,表明无显著差异。虽然没有一个病人发达硬脑膜穿刺硬膜外导管插入过程中,7例患者组P C组和四个病人患有头痛。由于头痛患者报告的不是单方面的,不是坐着或站着,加剧了,没有开发后立即手术,他们不认为是硬铝puncture-induced头痛。此外,MCC分类出血需要输血,出血2级(9]。以前的研究报道,输血的发病率变化在15.5%和1.8之间PNL程序下进行局部麻醉(11,12,16,20.]。在目前的研究中,两组收到CSE和输血率与文献数据相一致。动静脉瘘的主要并发症之一,是一种罕见的由MCC发生分为3 b级,其发病率1.5%和0.2之间的不同(9]。一个开发的动静脉瘘病人接受peritubal渗透在这项研究中,病人接受了栓塞。几个阶段的研究被设计成符合加强手术后恢复(时代)协议(21,22]。符合时代、短效镇静剂代理用于术前镇静和thoracal围手术期及术后镇痛硬膜外导管插入。血流动力学稳定是由低剂量的使用和维护操作期间镇痛药物的浓度,并与药物副作用的风险最小化。动员病人术后早期被最小保证汽车堵塞和早期口服摄入被启动。疼痛控制是通过硬膜外术后期间PCA和术后镇痛使用peritubal渗透组减少了使用多模式镇痛。

本研究的局限性包括单中心设计和缺乏对照组用生理盐水peritubal渗透。由于纳入的病人接受一个外科手术和导管肾造口术,患者缺乏多种干预措施执行在一个会话也可以视为其他限制。

5。结论

总之,目前的研究表明,术后0.25% bupivacaine和5毫克吗啡渗透在肾造口术导管在病人接受PNL CSE麻醉减少血管和DVAS分数,镇痛需求,在术后24 h和止痛剂消耗,从而,提高病人满意度。此外,政府bupivacaine +吗啡进入肾造口术腔道延长持续时间没有诱导的术后镇痛副作用,可以安全使用。因此,我们相信peritubal渗透与区域麻醉是一种容易管理的方法可以被认为是一个主要选项来实现有效的术后镇痛和提供良好的病人的满意度。

信息披露

口头报告的手稿已经完成50土耳其麻醉和复活大会(2016年10月26 - 30日,)。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。