认知刺激与帕金森病痴呆居住在长期护理个人：初步数据从一个随机交叉试点研究

抽象

背景。虽然认知刺激（CS）的疗效已在痴呆患者被证实，还没有研究纳入例帕金森病痴呆（PDD）。目的。本随机交叉试点研究首次考察了CS在PDD中的可行性和潜在影响。方法。在荷兰PDD-具体的长期护理单元，有资格获得这项研究的所有居民（ )随机分配到A组（ )receiving CS (eight weeks, twice weekly for 60 minutes) or group B ( )接收常规护理（对照组，CG）。所述CG参与CS之后，产生一个实验组（EG），由 。前和postassessments和六周的随访（FU）是为认知，神经精神症状，生活质量（QOL）和日常生活能力（ADL）成果的活动进行。结果。组间分析显示，整体认知(CERAD总分)的组间差异更倾向于EG，其效应量适中，且a未达到显著性( ;r= 0.43)。在神经精神症状方面观察到进一步的统计趋势，同样具有中等效应量( ;r= 0.42）。组内分析表明改善只有在EG与大的影响也只是未能达到全球认知显着性（短期， ;r= 0.70)和抑郁症(长期而言， ;r= 0.61)。长者日常生活能力在长者日间显著恶化( ;r= 0.71)。结论。尽管我们的数据是初步的，由于样本量小，这项研究表明，CS是可行的，并可能有效地用于PDD患者的认知和非认知的结果。需要用更大的样本随机对照试验，以确认这些可喜的成果。

1.简介

帕金森病痴呆（PDD）是非常普遍[1，并影响病人、护理人员和保健系统[2]。目前可供治疗PDD的药物治疗有限[3.,4]。因此，治疗或预防认知症状的非药物干预越来越被认为是治疗帕金森病(PD)的有前途的选择[5,6]。

的控制元分析和随机对照试验（随机对照试验）已显示在非痴呆PD患者的认知和非认知症状[认知训练的功效5,7]。同样，对PDD患者的目标为导向的认知康复一名飞行员研究显示在，例如，自评达到目标，情绪和生活质量（QOL）[效益8]。令人惊讶地，而认知刺激（CS）（即，在小群体认知刺激活性靶向全球认知和社会功能的稳定或改善主要痴呆患者的[9,10]）已被证明是有效的在非PD痴呆病人[10- - - - - -12]，据作者所知，还没有研究审查其在PDD患者的影响（尽管研究协议已被最近发表[13])。

因此，我们进行了CS在PDD患者中的随机交叉试验，以检验其可行性和潜在的影响。我们假设在这种背景下CS是可行的，并且参与CS项目的PDD患者将在认知、神经精神症状和生活质量方面显示出益处。

2。材料和方法

这一试点RCT的报告遵循CONSORT指南[14]。这项研究是注册在德国临床试验注册（DRKS; ID：DRKS00011776），并批准了Lückerheide伦理委员会由MeanderGroep，凯尔克拉特，荷兰启动。研究是根据赫尔辛基宣言1975年进行。数据评估开始之前，法定代表了知情同意书。没有发表的研究协议存在。

2.1。地点和对象

在凯尔克拉特，荷兰的长期护理设施2017年1月和六月至2017年间发生的数据评估。该机构是独一无二的，据作者所知，它是与帕金森氏病和认知功能障碍的居民特定的护理单元中唯一的机构。在研究开始时，21名PD患者住在单位。其目的是要包含尽可能多的患者尽可能从监护病房。因此，纳入标准相当宽泛地定义为（i）中在PD护理单元居民，（ii）由神经学家或精神病医生诊断特发性PD，（iii）通过简易精神状态检查（MMSE操作性的认知功能障碍;10〜25分）[15， (iv)以荷兰语为母语或具有非常良好的荷兰语技能，(v)仅略微限制或纠正到正常的视力和听力，以及(vi)提供参与研究的法律代表的书面同意。

排除标准为：（i）抑郁症状，这是不是在CS项目的参与兼容，（二）长期卧床的居民，因为这是参与团体干预的障碍，（III）危及生命的疾病，（IV）在过去三年酒精或药物滥用史，以及（v）急性自杀倾向或急性精神病性症状。

2.2。学习规划

本研究设计为两组随机交叉试验(图)1)。A组开始进行为期8周的CS治疗，B组按照常规治疗。八周后，两组的情况都发生了变化。A组在干预前和干预后(干预前和干预后)以及干预结束后6周进行评估(随访，FU)。在FU期间，A组接受了常规护理。对于B组，分别在8周常规护理前和8周后(常规护理前和常规护理后/干预前)、干预后(干预后)和6周后(随访，FU)进行评估。干预后与FU之间的A组没有加入到对照组(CG)中，因为我们的非药物干预没有或有限的冲洗效果。评估分别安排在干预/等待期前一周和后一周进行。所有的评估和干预会议都是对病人进行的。

A组和B组的分配是由研究小组的独立成员进行的，该成员没有参与这项研究。每组由6名患者组成。纳入后，根据MMSE总分进行配对。通过从骨灰盒中选择一张带有病人识别码的便条，配对的人被随机分配到A组或B组。识别码由两个随机字母和两个随机数字组成。第一个被选中的人被分配到A组，第二个被分配到b组。每组被分成三组，以满足CS项目的组数要求。

对于CS计划的参与者和促进者不盲目。这两种结果都评估在数据收集的开始蒙蔽，但在评估的后续时间点，只有一个陪审员被蒙蔽，为组织原因的组分配。参与外部评估护理人员并没有盲目的组分配。

2.3。干预计划

干预包括结构化的CS程序的变形例“NEUROvitalis senseful” [16]，这是在研究中使用与老年痴呆症患者居住在养老院[17]，并且是标准化的认知训练方案的进一步发展中“NEUROvitalis” [18]。NEUROvitalis senseful提供给小组(3 - 5人)，为期8周，每周两次，每次60分钟。对于PDD患者的适宜性，根据PD患者典型的认知和精神运动特征调整运动。因此，我们增加了更多针对执行和视觉空间功能的认知练习，以及精细运动技能训练(补充表)1)。在本研究中，详细描述每一疗程的手册由精通德语和临床神经心理学的母语人士翻译成荷兰语。该项目在帕金森病护理单位由荷兰心理学家实施，这些心理学家拥有学士学位，并接受了项目开发人员之一(AKF)的培训。

2.4。对照组(CG)

该CG收到平时PD部护理在内的各种非药物干预措施，如体育，音乐，艺术的。这些活动是开放和自愿整个研究所有居民。

2.5。结果

认知功能是与CERAD测试电池荷兰语版本评估[19]（加上字流利测试[20.]及造径测试(TMT) [21]，其中包括在德国版“CERAD加上” [22])。所述CERAD总分作为全球认知（最多111个点）的索引根据Seo等人计算。[23]。另外，我们选择了时钟绘制测试[24来测试视觉构建功能和执行功能。

用神经精神病学量表(NPI)评估神经精神症状[25]，而抑郁症则采用老年抑郁量表(GDS)评估[26和康奈尔痴呆抑郁症量表(CSDD) [27]。ADL的用Barthel指数[测量28]和QoL与荷兰版本的EQ-5D-5L [29]作为自外部的评分和QUALIDEM的37项版本[30.作为第二次外部评估。资格赛总分已计算[31]。对于（神经）心理测试电池的详细说明，请参见补充表2。

神经心理学检查由两名受过神经心理学测试训练的荷兰心理学家按照固定的顺序进行。外部评估是通过与最关心病人的护理人员面谈进行的。

进一步的数据，包括人口统计和临床细节，是从住院医生的档案中收集的。左旋多巴当量日剂量(LEDD)由左旋多巴当量剂量计算器(http://www.parkinsonsmeasurement.org/toolBox/levodopaEquivalentDose.htm)。该查尔森合并症指数（CCI）计算，预测从并存疾病死亡的风险[32]。PDD是根据运动障碍学会（MDS）专责小组I级指南[诊断33]。

2.6。统计分析

SPSS统计25软件（IBM）用于数据分析。只有谁完成了CS项目的至少11届例患者纳入分析。被用于处理丢失的数据（例如，插补）没有进一步的技术。随着参与者在特殊设置的数目自然受到限制，这是一个初步研究中，没有进行先验样本大小的计算。事后功率分析使用计算ģ*功率3.1 [34]。全球认知，神经精神症状，抑郁，日常生活活动，和生活质量：分析是本研究的主要成果进行。

阿尔法水平对于所有分析，设定为0.05。的调整值(0.05)使用Bonferroni校正的结果中，有几个子评分(即抑郁和QoL)。影响的大小r报道表示从影响小r≥0.1至r< 0.3, medium effects fromr≥0.3至r<0.5，并从大的影响r≥0.535]。显示A组和B组基线特征的均分和标准差。我们使用t-正态分布数据和Mann-Whitney检验U分别测试非正态分布的数据。性别和霍恩和Yahr分期（H＆Y）阶段被示为频率和使用卡方统计量进行比较。

由于特定的交叉设计，参与者在CS组增加的总数（B组A +基团， )。的Mann-WhitneyU测试是用来比较组间CS影响。对于这种分析，将比分从干预后到干预前和后的常规治疗，通常预照顾不同分别计算。使用Wilcoxon符号秩检验从后到干预前组内差异（短期效应）和FU到干预前（长期影响）为CS，以及从后常规护理预平常护理（短期效应）的CG。由于分频设计，可以为CG进行无长期影响分析，因为是组中没有FU。

3.结果

数字2说明了本研究的样本量。所有21名PD护理单位的居民都进行了资格筛选，其中12人可以纳入研究。2名受试者(每组1人)在FU评估中退出(辍学率:16.7%)。居民参加了11到16次CS会议(参与得分:92.7%)。护理人员对研究过程非常感兴趣，并支持其组织。训练员给人的印象是，住院医生们也很高兴参加，有几个人提到他们很喜欢CS课程。在研究过程中，所有受试者(除一名住院患者外)都参与了学校提供的艺术或音乐等活动(补充表)3.)。

基线时，所有患者均按照MDS标准分为PDD [33]，除了不存在严重抑郁症（GDS≥5分），这是在10 12患者达到的标准。A组和B对于所有基线特征具有可比性（表1)。

无不良反应发生有关CS参与。两组同间和组内的所有统计结果列于表2（数据在很大程度上完成）。

3.1。群体间的影响

组间分析显示组间差异有利于CS刚刚未能达到了CERAD总分（统计学意义 ;r= 0.43)，具有中等效应量，且NPI总分( ;r= 0.42），再以一个中等程度的影响大小。该组间效应的事后功率分析表明，6.6％的影响较小，对中度效果21.1％，而对于大的影响56.1％的统计力量。

3.2。组内影响

该组内分析显示出积极的趋势，刚刚没有达到统计学显着性，但表现出了CERAD总成绩产生很大的影响大小（ ;r= 0.70），这表明在CS组的改进（ )从前期到干预后。干预前到FU得分比较发现对GDS的改善（ ;r= 0.61），这也只是没有达到统计显着性，并呈现出明显效果。甲显著恶化是示出了用于Barthel指数（ ;r= 0.71)。

在组内CS效果的事后功率分析表明，9.5％的影响较小，对中度效果48.9％，而对于大的影响94.2％的统计力量。

对CG的术前和术后常规护理评估的比较显示没有显著的结果。数据3.和4说明在CERAD总成绩和所有的评估点的变化对CS和CG的GDS。认知测验和QUALIDEM子得分的描述性数据补充表呈现4。

4。讨论

这种随机交叉试验研究审查了长期护理居民PDD八周CS项目的短期和长期影响。

尽管我们的数据必须被视为初步由于样本量小，它表明CS对PDD患者可能是一种有效的治疗选择。首先，我们的研究结果表明，CS是治疗PDD一个安全的治疗选择，对认知和在长期护理与PDD居民神经精神症状可能积极的短期效应。这些优势与间和组内分析，中度到强烈的影响大小的所有效果进行了论证。此外，在六个星期FU的抑郁症状，发现初步的长期利益CS，又具有较强的影响大小。最后，从基线观察到FU在CS组的ADL性能显著恶化。

在非PD痴呆病人尽管样本量较小，本次试点试验是能够识别的认知和非认知的参数，它与CS一致的潜在有利影响荟萃分析显示全球认知的积极作用[10- - - - - -12]。此外，我们发现在神经精神症状和抑郁的减少，证实福克兹等人的结果。[12他发现CS对长期护理的痴呆症患者有好处。然而，另一项荟萃分析没有发现这样的影响[10]。然而，通过Woods等上生活质量，这证实，例如积极的效果，在该Cochrane评价。[10，在这项研究中不能被揭示。未来的研究将阐明CS是否有可能改善PDD患者的生活质量。缺乏生活质量益处的一个可能的解释可能是使用的生活质量问卷对这个特定的患者组不敏感。因此，专门设计PDD患者的生活质量问卷的开发和使用是未来研究的迫切目的。此外，还需要进一步进行更大的PDD患者样本量的试验，以确认CS在本组中的潜力。

值得注意的是，我们的数据显示，从预先干预到FU，在CS组ADL显著恶化。由于PDD是一种进行性神经退行性疾病，对日常功能的影响是其主要特征，这种下降很可能是由于疾病的进展。然而，鉴于这种下降，CS的好处似乎更加显著。不幸的是，由于缺乏对CG的FU评估，不能进行组间分析。因此，ADL潜在的不同下降速度将是未来研究的主题。

4.1。可行性

干预整合已进入本专业PD监护室的日常工作，尽管居民每周计划包括进一步的活动。This is verified by the high participation score ≥ 94%. We, therefore, conclude that the CS program is feasible for PDD patients. Furthermore, participants reported that they enjoyed the CS sessions. The nursing team was interested in the study, helped with organizing the assessments, provided information about each patient within the external assessments, and arranged the CS sessions. The CS materials remained in the institution after the final assessment, and the program is still provided to the residents.

4.2。限制和研究的优势

在解释我们的发现时需要考虑一些限制。首先，由于样本量小，我们的研究能力有限。由于我们利用独特的可能性在PDD患者的专科护理单位研究CS效应，因此无法对样本容量进行先验估计。然而，值得注意的是，我们的事后功率分析表明，对于大的效应，CS组的组内效应的功率为令人满意的94%。此外，似乎值得注意的是，尽管样本量小，却发现了显著的明显趋势，具有中度到大规模的效应。

交叉设计，这是用来扩大我们的样本量，可能与一些关键方面有关，尤其是在一个非药物干预，在没有或有限的清洗效果可以预期的影响的研究。例如，无CG是可用于分析的长期影响的组间差异。此外，患者的测量时间点（三级对四个测量）不同的号码。作为PDD是一种渐进性疾病，在B组以后常规护理评估需求可能恶化从前期常规护理加以考虑。最后，两名陪审员的一个没有失明组分配。全盲应该在未来的研究来实现。

如图所示，与会者报告说，他们喜欢在CS项目的参与。然而，一个限制是，我们并没有系统的重要患者相关结局收集数据。因此，今后的研究应包括参与CS程序，而个人的动机和乐趣的措施。可能的方法可以包括涉及两个参与者和亲戚/护理人员进行自我评估和外部评级的CS程序结束使用训练日记和具体调查问卷以及短定性访谈。

这项研究的独特优势在于，它是第一个显示的初步数据为CS的PDD患者的有益作用。对于研究报告的CONSORT准则的考虑是另外的力量。最后，我们提供FU数据调查可能长期影响，一直缺乏在许多CS的研究[10]。

5.结论

综上所述，CS似乎是一种有前途和安全的非药物干预，可以增强长期护理的PDD患者的认知和非认知症状。进一步加大样本量、延长FU周期的研究，对于确认和明确CS对门诊和住院PDD患者的作用具有重要意义。应该确定最适合的CS会议频率和持续时间。预测分析有助于识别影响CS效益的因素。最后，卫生经济评价是必要的。

数据可用性

支持本研究结果的数据可从通讯作者处获得。

利益冲突

EK收到了来自德国教育与研究部，德国帕金森全宗，和德国帕金森协会拨款以及从酬金奥迪康有限公司，德国汉堡;礼来制药有限公司，德国Bad Homburg;Bernafon AG，瑞士伯尔尼;Desitin有限公司，德国汉堡。AKF从德国帕金森协会和酬金来自前导WISSEN有限公司，德国科隆获得了资助。MED，MR，MM，JK，OT，MA，ATS，DS和LH没有根本的利害，以报告冲突。

作者的贡献

安 - 克里斯汀福克兹和杨千嬅E.多恩也同样对这项工作作出了贡献。

致谢

我们感谢所有来自荷兰Kerkrade的Verpleeghuis Luckerheide的居民和他们的亲属，感谢他们参与我们的研究。我们也感谢护理人员对研究组织的支持和对外部评估的帮助。我们非常感谢Alissa Paas和Sarina Kers与居民们一起进行CS项目，以及Julia Pauquet和Fabian Schunk的数据管理。

补充材料

补充表1:认知刺激方案NEUROvitalis senseful的结构和要素;补充表2:神经心理成套测验概述;补充表3:住院病人活动情况:护理人员汇报的典型一周;补充表4:CS组和CG组在所有测量时间点的所有认知子测试和QUALIDEM子评分的中位数和范围有差异。(补充材料)

参考文献

1. 帕金森病与路易体痴呆的认知障碍，"帕金森病及相关疾病卷。22，没有。1，第S144-S148，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. D. Aarsland和M. W. Kurz，《与帕金森病相关的痴呆症的流行病学》，大脑病理学卷。20，没有。3，第633-639，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. H. F.王，J. T.宇，S. W. Tang等人，“疗效及帕金森氏症，帕金森氏病痴呆和路易体痴呆胆碱酯酶抑制剂和美金刚在认知功能障碍的安全性：用荟萃分析和试验序贯分析系统评价，”神经病学，神经外科与精神病学的第86卷，no。2，第135-143页，2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. M. Rolinski, C. Fox, I. mai门特门，R. McShane，“路易体痴呆的胆碱酯酶抑制剂，帕金森病的痴呆和认知障碍，”科克伦系统评论数据库，第3卷，文章编号CD006504, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. I. H.梁，C. C.沃尔顿，H.哈洛克，S. J.刘易斯，M.巴伦苏埃拉和A. Lampit，“帕金森病的认知训练的系统评价和荟萃分析，”神经学第85卷，no。21, 1843-1851页，2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. F. C.达席尔瓦，R. D. R.眼压，L. C.奥利维拉等人。“在帕金森氏症患者的认知功能的体育锻炼项目的影响：在过去10年的随机对照试验的系统评价，”《公共科学图书馆•综合》卷。13，没有。2，文章ID e0193113，2018。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. B. J. Lawrence, N. Gasson, R. S. Bucks, L. Troeung, a . M. Loftus，《帕金森病认知训练和非侵入性脑刺激:荟萃分析》，神经康复和神经修复卷。31，没有。7，第597-608，2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. J. V. Hindle, T. J. Watermeyer, J. Roberts等人，“与帕金森病相关的痴呆症的目标导向认知康复——一项随机对照试验试点，”国际老年精神病学杂志第33卷，no。2018年，第718-728页。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. L. Clare和R. T. Woods，“早期阿尔茨海默氏症患者的认知训练和认知康复:综述”，神经心理康复，第14卷，no。4, 2004年第385-401页。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. B. Woods, E. Aguirre, A. E. Spector, M. Orrell，“认知刺激改善痴呆症患者的认知功能，”科克伦系统评论数据库，第2卷，文章ID CD005562, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. J. D. Huntley, R. L. Gould, K. Liu, M. Smith和R. J. Howard，“认知干预能改善痴呆的一般认知吗?”荟萃分析和荟萃回归BMJ开放第5卷，no。4、文章编号e005247, 2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. A. K.福克兹，M. Roheger，J.富兰克林，J. Middelstadt和E.卡尔贝，“痴呆患者的生活认知干预在长期护理设施：系统回顾和荟萃分析，”老年学和老年医学档案卷。73，第204-221，2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. S. A. McCormick, K. R. McDonald, S. Vatter等，“帕金森相关性痴呆的心理社会治疗:投资随机对照试验研究方案”，BMJ开放卷。7，没有。6，文章ID e016801，2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. K. F. Schulz, D. G. Altman, D. Moher，“配偶2010声明:报告平行组随机试验的更新指南，”BMJ，第340卷，第c332页，2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术
15. M. F.福尔斯坦，S. E.福尔斯坦，P. R.麦克休，<迷你精神状态>。为临床医生评定患者认知状态的实用方法，"精神病学研究杂志第12卷，no。第189 - 1985,1975页。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. J. Middelstadt，A. K.福克兹，G.鲍莱尔等人，NEUROvitalis Sinnreich说道。在此基础上，我们将为您介绍人类的刺激计划，PROLOG，德国科隆，在按。
17. J. Middelstadt, A. K. Folkerts, S. Blawath，和E. Kalbe，“对长期护理设施中的痴呆症患者的认知刺激:基线认知水平预测认知增益，而抑郁会减缓。”杂志阿尔茨海默氏病卷。54，没有。1，第253-268，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. G.鲍莱尔，E.卡尔贝，S. Kaesberg，和J.凯斯勒NEUROvitalis。艾因Neuropsychologisches Gruppenprogramm楚Förderung德GeistigenLeistungsfähigkeit普罗登，科隆，德国，2009年。
19. K. A.威尔士，N.巴特斯，R. C.莫氏等人，“该财团建立一个注册表阿尔茨海默氏病（CERAD）。第五部分神经心理电池的规范研究”神经学第44卷，no。4, 1994年609-614页。视图:出版商的网站|谷歌学术
20. F. O. Spreen和A. L. Benton，手册说明了感觉神经中心综合考试失语症，维多利亚，维多利亚，加拿大不列颠哥伦比亚省，1977年的大学。
21. r . ReitanTrail-Making测试，雷坦神经心理学实验室，图森，AZ，美国，1979年。
22. c . Aebi神经心理学实验的有效方法:多中心研究2002年，瑞士巴塞尔巴塞尔大学。
23. E. H. Seo, D. Y. Lee, J. H. Lee等人，" CERAD神经心理评估组的总分:对不同病因的轻度认知障碍和痴呆患者的验证，"美国老年精神病学杂志卷。18，没有。9，第801-809，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
24. K.一舒尔曼，R. Shedletsky和I. L.银“的时代的挑战：在老年人时钟绘画和认知功能，”国际老年精神病学杂志，第1卷，no。第135-140页，1986。视图:出版商的网站|谷歌学术
25. J. L.卡明斯，《神经精神病学量表:评估痴呆症患者的精神病理》，神经学第48卷，no。1997年，第S10-S16页。视图:出版商的网站|谷歌学术
26. 张建民，“老年抑郁量表(GDS)的最新研究进展”，中华人民共和国医学研究所硕士论文临床老年学:评估和干预指南，T. L.布林克版，第165-173，霍沃斯出版社，纽约，NY，USA，1986年。视图:谷歌学术
27. G. S. ALEXOPOULOS，R. C.拉姆斯，R. C.杨和C. A. Shamoian，“康奈尔规模为痴呆抑郁症，”生物精神病学第23卷，no。3, 271-284页，1988。视图:出版商的网站|谷歌学术
28. R. de Haan, M. Limburg, J. Schuling, J. Broeshart, L. Jonkers，和P. van Zuylen，“[Barthel指数的Clinimetric评估，日常活动的局限性]，”荷兰人是荷兰人卷。137，没有。18，第917-921，1993。视图:谷歌学术
29. EuroQol集团“EuroQol - 一个生活的健康质量的测量新的设施，”卫生政策第16卷，no。1990年，第199-208页。视图:出版商的网站|谷歌学术
30. T. P. Ettema, R. M. Droes, J. de Lange, G. J. Mellenbergh, M. W. Ribbe， "资格:开发和评估痴呆症特定生活质量工具——验证，"国际老年精神病学杂志卷。22，没有。5，第424-430，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术
31. H.维贝克，S. M. Zwakhalen，E.范Rossum的，T. Ambergen，G. I. Kempen的，和J. P. Hamers，“痴呆症护理重新设计：小规模居住在居民设施，他们的家庭照顾者，以及工作人员的影响。”美国医学协会常务理事的第11卷，no。9，第662-670页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
32. M. E. Charlson, P. Pompei, K. L. Ales，和C. R. MacKenzie，“一种在纵向研究中分类预后共病的新方法:发展和验证”，杂志慢性病卷。40，没有。5，第373-383，1987。视图:出版商的网站|谷歌学术
33. M.埃姆雷，D. Aarsland，R. Brown等人，“用于与帕金森病相关的痴呆的临床诊断标准，”运动障碍卷。22，没有。12，页。1689年至1707年，2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术
34. F.福勒，E. Erdfelder，A. G.郎，和A.布氏，“G^∗电源3：为社会，行为和生物医学科学灵活的统计力量分析程序，”行为研究方法第39卷，no。第175-191页，2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术
35. j·科恩,统计功率分析的行为科学，劳伦斯埃尔鲍姆联合公司，希尔斯代尔，美国MI，第2版，1988年。

版权

版权所有©2018安 - 克里斯汀福克兹等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，允许在任何媒体中不受限制地使用、发布和复制原创作品，只要原稿被正确引用。