经会阴定位活检结果与前列腺根治术病理在局限性前列腺癌患者中的比较

摘要

客观的．我们试图通过将其与接受自由基前列腺癌（RP）的患者的病理标本进行比较来评估细胞体映射活检（TMB）的准确性。方法. 从2007年3月到2009年9月，一个中心的78名男性接受了TMB；78个中有17个随后接受了RP。TMB岩芯被分为四个象限，并与RP整体载玻片的数据相匹配。测量Gleason评分、肿瘤位置和体积、横截面积和最大直径；评估敏感性和特异性。结果．在17例RP患者中，TMB显示12例(71%)活检Gleason评分≥3 + 4,13例(76%)有双侧病变。RP标本显示14例(82%)Gleason评分≥3 + 4,13例(76%)为双侧疾病。TMB检测前列腺癌的敏感性和特异性分别为86%(95%可信区间[CI] 72%-94%)和83% (95% CI 62%-95%)。四象限肿瘤阴性的TMB在前列腺切除术中呈阳性，六象限肿瘤阳性的TMB在前列腺切除术中呈阴性。结论．TMB是一种高度侵入性的程序，可以准确地检测和定位前列腺癌。这些发现有助于建立TMB的基线性能特征及其用于器官备件策略的实用性。

1.导言

谁是病人的前列腺癌，包括主动监控或聚焦治疗的器官节约管理的候选人，是最佳的风险分层和当有程度，位置准确的知识，他们的癌症的真实等级辅导。而前列腺癌的治疗和管理经常被概念化在其多灶性的假设下，前列腺癌根治术的研究（RP）试样表明的前列腺癌患者约20％-30％具有单侧或单焦肿瘤适于聚焦治疗;此外，小对侧肿瘤常表示附带的，无痛的病变[1］.

标准的经癌前列腺活检策略（包括延长和饱和活检）已经开发出来，目的是改善前列腺癌检测，但不准确定位或提供生物识别数据以表征或阶段前列腺肿瘤进行2］.更准确、更系统地定位前列腺癌病灶的活检技术不容易出现取样错误，并可能为改善器官保留治疗策略的结果提供更好的生物统计学数据。模板引导前列腺经会阴定位活检(TMB)有可能提供关于肿瘤分级、空间分布和局部疾病程度的更准确的信息。

使用TMB以往的研究提供活检结果，理论建模信息，和前关于位置和等级[活体取样3.-5.，但临床获得的TMB发现与匹配的前列腺切除术病理之间的直接联系尚未被描述。本研究的目的是评估TMB与接受根治性前列腺切除术的局限性前列腺癌患者最终病理标本的准确性。

2.方法

这是利用我们第三级护理中心的机构前瞻性数据库的回顾性分析;获得机构审查委员会批准。2007年3月至2009年9月，七十八名患者接受了TMB。在最终的管理决定之前，TMB的迹象是对低体积或低级前列腺癌的诊断（)或前列腺特异性抗原（PSA）升高和先前经直肠超声（TRUS）活检阴性(）.在这些78例患者中，17例随后进行了RP。最初是基于先前的TRUS活检的主动监测候选者（截止值是临床阶段≤T2A疾病，每个核心≤2mm的最大长度），但基于增加的等级（)或体积(如通过TMB报道）前列腺癌。另两名男子接受TMB的下列现有活检阴性临床怀疑前列腺癌。

TMB是在镇静下进行的，使用间隔为5mm的近距离放射治疗模板，使用带有18号针头和19毫米芯取样长度的自动活检枪(分别为Bard Magnum和MN1825, Bard biopsy Systems, Tempe, AZ, USA)。采用了Barzell技术的改进[6.］.前列腺被分为16个区，包括前部与后侧，内侧与外侧，右与左和心尖与基础，根据标准化模板。The cores were taken every 5 mm; therefore, the number of biopsy cores obtained in each procedure was dependent on the volume of the prostate gland according to intraoperative ultrasound.

最小化纵向平面中定位错误的风险（-TMB结果分为四个象限（左前、右前、左后和右后）。前后平面由一条横穿尿道的横线确定，精确地位于尖端中部的verumontanum前端水平。一位病理学家回顾并提供了从3个月获得的RP全套玻片的数字化肿瘤图的详细分析 mm切片提供Gleason评分、肿瘤位置和体积、横截面积和最大直径（见图）1）.如前所述处理全挂载样本，从顶点获得垂直于直肠平面的3mm部分，通过径向切片单独评估顶点和膀胱颈部边缘[7.］.数字重建是从前面发表的显微照片创建的，以便在中间稳步的尿道建立的前/后飞机[8.］.将全载数据与TMB象限进行匹配，共得到68个象限进行分析。如果Gleason评分≥7，>累及单个核心的50%，或>占总核心的25%为癌症阳性，则TMB象限内显著肿瘤的定义为。前列腺切除术标本中显著癌或指示性肿瘤的定义为肿瘤体积>0.5 cc和/或Gleason评分≥7。

2.1。统计分析

以前列腺切除标本的病理分析为金标准，计算TMB检测前列腺癌的敏感性和特异性。估计数是在样本水平上计算的(）在象限水平（)，每个象限作为独立的样本。由于这个队列是小的和高选择性的，这些结果应该在TMB的可行性的背景下解释，可能不适合推广到低风险前列腺癌患者人群。使用Stata 10.1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA)进行统计分析。

结果

桌子1总结初次trus引导活检的患者和肿瘤特征(）.所有患有肿瘤患者TRUS活检（)临床分期≤T2a，每阳性核心肿瘤最大长度≤2 mm。有两名患者在最初的TRUS活检中没有发现肿瘤。17例患者中3例(18%)活检Gleason评分为7(3 + 4)，其余患者Gleason评分≤6。只有1例经TRUS活检报告为双侧病变。

桌子2基于TMB和前列腺切除术标本总结肿瘤特征。来自TMB的中位数核心密度为1.26（IQR 1.08-1.51的间形范围）。在TMB的基础上，12名患者（71％）具有活组织检查Gleason评分> 6和13（76％）具有双侧疾病。在前列腺切除术标本的基础上，14例患者（82％）具有Glorason评分> 6和13（76％）具有双侧疾病。

17名患者的TMB结果和前列腺切除标本结果的详细信息在表中按象限汇总3.．大约一半的患者从每个象限中获得了20个或更多的核心。从68例象限中检查，38人对癌症阳性的TMB，42例在最终病理标本中呈阳性。总体而言，用于检测前列腺癌的TMB的敏感性和特异性分别为86％（95％置信区间CI 72％-94％）和83％（95％CI 62％-95％）（表4.）.分象限分析TMB的操作特点无明显差异，因为CIs非常宽且重叠。有四个象限肿瘤存在，但TMB未检测到。4个假阴性象限的肿瘤体积和Gleason评分分别为0.07 cc, 3 + 3;0.26 cc, 3 + 3;0.39 cc, 3 + 4;0.52 cc, 3 + 4。有6个假阳性结果，即在TMB上发现癌症，但在最终病理标本中未发现。6例假阳性结果中4例为Gleason 3 + 3肿瘤。然而，除了一个假阳性区域外，邻近同侧象限均检出肿瘤，提示靶向错误而非病理评估错误。

本组17例中有14例在最终病理标本中显示指标肿瘤(>0.5 cc和/或Gleason评分≥7)。在68个根治性前列腺切除术象限中，42个阳性，其中26个被认为是显著癌(>0.5 cc和/或Gleason评分≥7)。TMB在这些前列腺切除术象限中识别显著肿瘤的敏感性和特异性分别为92%和52%。TMB对本组重大肿瘤的阳性预测值为66%，阴性预测值为86%。当与每个TMB象限的显著特征相关时(Gleason评分≥7，>50%累及单一核心，>占肿瘤阳性核心的25%)，敏感性和特异性变化不大，分别为81%和74%。

4.讨论

肿瘤多焦度和生物侵袭性癌症的鉴定是对评估和治疗前列腺癌的管理策略中的核心问题。

适当选择器官保留方案，如主动监测或局部治疗，需要合理准确地了解患者肿瘤的范围、位置和级别。到目前为止，还没有最佳的成像研究能够可靠地完成这项任务。标准的trus引导活检策略已经从6核心方法演变而来[9.]到更广泛的策略，包括12核和饱和(20 +核)活检，癌症检出率约为40-45% [10.那11.］.然而，这些基于办公室的策略被开发来提高前列腺癌的总体检测，它们产生了关于位置、Gleason评分和肿瘤程度的次优信息[2那12.]. 由于相关的不确定性，许多低风险疾病患者选择治疗，相反，一些男性不适当地选择监测。

对初次标准TRUS引导活检后诊断为局限性前列腺癌并经根治性前列腺切除术治疗的患者进行的研究发现，根据对整个前列腺切除标本的评估，活检Gleason评分在30%-50%的时间内提高[13.]. Epstein等人[14.[评价了103名男性的前列腺切除术标本，该标本认为基于初始特雷调引导活检。他们发现，这些男性中的29％具有比预期的更高卷和/或更高级别的疾病。仅识别单个或单侧，关注传统的六分子或延长的12核活检，不足以排除对侧疾病，不能提供可靠，准确的预后信息。约翰斯通等人。[15.]发现常规前列腺活检(6-12芯)在11个报告系列中包括近800例活检的微小单侧病变患者与最终病理相比不可靠。前列腺切除术标本的最终病理评估显示，3个系列的最大肿瘤体积> 10cc, 10.5%的病例有前列腺外扩张，中位手术切缘阳性率10.5%，随后发现Gleason 4级疾病的患者14%，近80%的病例有双侧疾病。Nogueira等[16.回顾性分析202例符合低危标准(无Gleason 4级或5级，单核心受累者，< 2mm长，PSA密度≤0.10，和临床分期≤T2a)来评估初始trus引导活检和术前磁共振成像对预测惰性癌(定义为病理上≤0.5 cc且无低分化成分的器官局限癌)的效用。最后的病理检查显示50%的标本为非惰性癌。

近年来，我们和其他人报告了越来越多的前列腺前列腺肿瘤的趋势[17.那18.］.这些癌症的显着百分比位于前列腺过渡区，通常难以通过TRUS引导的活检或数字直肠检查来检测，并且在成像上可视化19.那20.］.

在一系列的研究中，我们机构的研究人员仔细地重新检查了前前列腺的组织解剖学，比较了过渡区和前周围区肿瘤之间的病理变量，并回顾性地确定了过渡区定向穿刺活检检测临床相关过渡区肿瘤的准确性[7.那18.那21.］.在197例前提肿瘤的详细组织病理学分析中，强调从顶点通过碱的前前列腺解剖学的可变性，以确定原产地和病理分期区域，Al-Ahmadie等。表明，前列腺中大多数前列腺肿瘤实际上是前周围区域的原因[18.］.

这些观察结果在评估针活检检测到的肿瘤位置。鉴于检测前列腺肿瘤对临床检查，成像研究和针活检的困难，许多研究人员研究了前列腺癌检测中过渡带导向的针活检的价值，结果较为矛盾。然而，令人惊讶的是，很少有研究与在前列腺切除术样品中看到的这些针活组织检查中看到的癌症和/或这些肿瘤的临床相关性[22.那23.］.使用基于模板的前列腺活检策略的癌症的表征在很大程度上取决于采样的密度。系统地映射前列腺的新活检技术可以限制误差并提供关于前列腺内癌症的阶段，等级，肿瘤体积和空间分布的信息，可能改善保守管理选择的结果，包括积极监测和局灶性疗法。barzell并致致茂物[3.] TRUS导引的活检后三维TMB相比结果在开始聚焦治疗之前进一步检测临床显著肿瘤。他们报告了80例谁与每个病人采取69个核心（每毫升1.88点前列腺的）的中位数进行TMB。这些中，43名患者（54％）为单侧疾病对TRUS导引的活检诊断实际上有双边疾病，因此，不适合单方面聚焦治疗。类似的结论是由Onik等人获得。[4.在一项研究中，180名考虑保守治疗的单侧癌症患者接受了trus引导活检。重建三维TMB后，110例(61.1%)双侧阳性，41例(22.7%)Gleason评分≥7。

TMB已被证明具有更好的精度在前列腺前比传统的TRUS引导的前列腺活检。在118对人的研究中，古野等人。[24.[将标准癌症六分子活检比较，具有扩展的细胞内超声引导模板前列腺活组织检查，获得平均18个核心。他们的结果表明，癌症六分子活检比在腺体的后部区域中错过了更多的肿瘤。相反，经荚膜模板引导映射技术在前部和后部区域同样良好地检测到癌症。Ayres等人最近的研究。[25]支持这一发现，即标准的TRUS活检通常在腺体前部取样不足。在101名接受低风险前列腺癌积极监测的男性中，34%的男性在随后的TMB中被发现患有高风险前列腺癌，其中大约一半的男性患有前列腺前部疾病。

最近Taira等。[5.]显示，在373名连续的男性中，TMB在初次活检(75.9%)和重复活检(46.9%)时的检出率都很高。在所有发现的癌症中，超过一半是格里森≥7。在接受TMB初始活检的组中，所有区域的肿瘤被确认。在有多次trus引导活检的患者中，癌症最常在前列腺的前部和根尖部发现，证明TMB在这些临床重要部位诊断肿瘤的能力。

Numao等人[26[比较了三维26-核（3D26）前列腺活检的准确性，延长癌核12芯和横膈膜14核活检在预测143个连续治疗的男性的最终RP标本中预测Gleason模式4或5。他们证明3D26活组织检查准确地预测了前列腺切除术样品中的玻术模式4或5癌的存在，其较高的一致性率（92.3％）比延长的脑直段12核活检或横膈膜14核活检（83.5％和85％，resp。）。

在这个非常选择组17例，其中仅包括例谁TMB后发现，在这种设定证明合理的诊断准确性对于在最终的样品检测的肿瘤，为0.90，阳性预测值为保证随后的RP-TMB。该方法从TMB [计算机模拟研究估计性能27］.从总共68个象限，只有四个假阴性象限（阴性TMB，但在最终病理标本中鉴定出肿瘤）。其中，只有两个象限代表了显着的肿瘤，两者都位于前象限中。

虽然不同前列腺癌患者的自然历史仍然是未知的，但有证据表明指数肿瘤可以确定恶性肿瘤的生物潜力。按照惯例，这种肿瘤被定义为体积> 0.5cc和/或gleason≥7意味着临床显着的疾病[28-30.］.在本研究中，TMB对此类肿瘤的阳性和阴性预测值(分别为0.66和0.86)是令人鼓舞的，尽管不像预期的那么准确。然而，考虑到活检识别病变的空间分辨率的限制，这可能不是意外的，部分地，不是通过几何形状，而是分级。

TMB可能有助于识别正在考虑积极监测的男性，但患有显着的癌症通常都错过了传统的特蕾普导肢前列腺活组织检查，从而允许临床医生冒着越来越多地冒险危险的患者。同样，如果治疗医师可以更自信地识别指数病变，局灶性疗法可能会成为更具吸引力的治疗选择，证实不忽视重大对侧病变。尽管在检测肿瘤方面具有合理准确的准确性，但TMB仍有一定限制，通过我们系列中看到的几种假阳性和假底片证明，尽管使用模板和超声波引导，但可以指示针安置的本地化不准确。TMB和最终病理学标本之间的差异可能是由于与前列腺标本外的前列腺术中前列腺的解剖位置之间的空间取向变化。在一些情况下，活检针可以改变前列腺的取向，从而采样邻接区域。过程中的出血，通过通过它的众多针头的腺体变形，针尖偏移也可能解释差异。最后，利用超声融合方法的前列腺成像和靶向活检技术的最新发展似乎很有希望改善我们不仅准确地识别前列腺内的病变，而且在经委托超声引导活检期间瞄准它的能力．虽然精度仍然缺乏低风险病变，但这将是在本患者中使用这种技术的主要重点，所有这些技术的收敛可能会克服这些限制，并允许建立安全器官 -在不久的将来备受管理策略。

本研究的主要局限性是样本量小和队列的选择性。纳入主要基于所有在接受TMB后进行前列腺切除术的患者，这代表了我们机构中所有患有TMB的男性患者中的少数(78人中有17人)。我们不知道这些结果是否适用于继续基于TMB结果进行主动监测的患者。然而，如果没有对这些男性前列腺的全部病理检查，就不可能进行这样的分析。本系列也仅限于探索性研究，只关注TMB在前列腺癌检测和表征中的表现特征，而不关注超出本目的的临床结果或相关因素。然而，据我们所知，在文献中没有类似的研究报告，以这种方式比较术前行TMB与随后从相同患者根治性前列腺切除术标本的准确性。本研究评估了一个独特的队列患者，为该领域的研究人员提供了特别感兴趣的数据。

5.结论

通过这些结果支持鉴定，表征和空间上定位临床显着的前列腺肿瘤的主张使用TMB模板，这些结果在检测到这种肿瘤的检测中表现出超过90％的敏感性。然而，对临床理由的这种高度侵入性程序的理由仍有待探讨。TMB在预处理计划中的应用，特别是对于前列腺癌管理方法的器官保留方法值得考虑。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

这项研究得到了西德尼金梅尔前列腺和泌尿科癌症中心的支持和莫雷属的基础。

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