文摘

目标。在这项研究中我们报告我们的结果与储存的冷冻保存精液用于保存和随后的不孕治疗睾丸癌的男性在过去的18年。方法。冷冻保存精液的523名男性睾丸癌收集1995年10月至2012年12月底。精液的34岁男性(6.5%)被用于受精的伙伴。他们接受了57个治疗周期和低温贮藏,容光焕发,和/或捐赠精子。结果。总共有557人癌症治疗前决定冻结他们的精液。精原细胞瘤在283年被诊断为男性(54.1%)和nonseminomatous生殖细胞肿瘤中有240人(45.9%)。34个病人返回与冷冻保存精子不育症治疗经历了46个治疗周期。完全16岁怀孕了,怀孕率34.8%。结论。睾丸癌幸存者有抚养一个孩子的一个好机会利用精子冻存前肿瘤治疗,即使它只包含有限数量的精子。

1。介绍

在过去的十年中,主动筛查前列腺癌(PCa)在美国(美国)和投机取巧的检测在欧洲导致的发病率显著增加PCa达到近200.000在美国每年新发病例(1]。器官在PCa范围从传统的治疗方案积极监测whole-gland激进疗法。积极监测具有明显的优势,避免过度治疗和治疗相关的发病率,但携带无声的PCa的风险高达35%的情况下(2]。也没有诱导治疗相关显著的焦虑和不确定性3]。激进疗法的优点改进整个适当选择特定生存和癌症病人(4,5),但熊重大并发症治疗相关的功能风险不利地影响生活质量(5,6]。因此,咨询患者适当,个别治疗策略仍然是具有挑战性的即使对经验丰富的医生。

因此,焦点治疗已成为一个替代的选择标准疗法。这种保留策略的目标定义的国际特遣部队在前列腺癌和局部病变范式是“有选择地切除(s)已知的疾病和保持现有功能,与整体目标最小化终生发病率在不影响寿命”(7]。许多焦点治疗能量和形式通常被使用(8]。在这些疗法中,高强度聚焦超声(HIFU)成为一个有效的mini-invasive治疗局部前列腺癌,利用聚焦超声波产生的高温引起组织坏死。这个能源输送系统最初用于治疗整个如今是用于治疗前列腺癌腺的一部分。HIFU的能力实现目标thermoablation前列腺病变是证明在手术标本组织学检查9),核磁共振成像(10),在治疗后的切片(11,12]。

在这篇文章中,我们旨在与目标的基础上,结合本土化战略multiparametric MRI和transrectal超声波(TRUS)制导系统穿刺活检单边本地化与hemiablation HIFU PCa。我们的研究的目的是评估可行性,安全,和短中期肿瘤和功能结果。

2。患者和方法

获取机构审查委员会批准后,一群患者连续31日单方面器官在PCa主要由hemiablation HIFU治疗(从2007年2月到2011年6月)招募到一个中心未来的花絮可行性研究阶段。所有患者接受TRUS引导系统穿刺活检戈尔根据修改后的协议由一个有经验的外科医生(13]。病理组织切片证实患者单方面PCa的负担,PSA < 15 ng / mL,格里森评分,没有extraprostatic扩展,和临床阶段T1c-T2bN0M0接受,至少两个月后活检,multiparametric对比度增强的3 T磁共振成像。患者选择如果正面活检图案完全一致发现的PCa病变MRI与精确的轨迹匹配多通道的方法。排除标准包括临床双边癌症,biopsy-proven extraprostatic延长癌症转移的证据或节点疾病骨扫描或横截面成像,之前重要的直肠手术预防经直肠HIFU插入探针,任何禁忌症盆腔MRI或麻醉,前列腺钙化和囊肿的位置将干扰有效交付HIFU治疗,活检/ MRI不整合和乳胶过敏随着HIFU探针覆盖着乳胶避孕套鞘。

任何短期预处理雄激素剥夺疗法(ADT)和/或5 还原酶抑制剂(5-ARI)被指给医生在研究外部机构停止在条目。给所有患者术前详细讨论后同意限制和好处的hemiablation HIFU临床单边PCa和需要长期跟进意向治疗复发或进展病变或新创侧癌症。

Hemiablation HIFU被定义为消融的叶前列腺而不仅仅是指数病变由于设备技术的限制。因此,一个地区靶向治疗与强调保护controlateral神经血管束,膀胱颈,和外部括约肌不管个人损伤等级,体积,或位置,靠近一个侧神经血管束。

所有患者接受hemiablation使用HIFU Ablatherm交付的系统(EDAP-TMS、Vaulx-en-Velin、法国),由一个外科医生在whole-gland HIFU与高水平的经验。过程主要在脊髓麻醉下完成一小部分接受全身麻醉。前18 Fr弗利导管插入过程,膀胱和导管夹在手术中。前列腺叶治疗的边界识别和精确地定义在矢状面和横向飞机使用集成超声成像。6毫米的安全裕度是保持解剖顶点之间的最低部分处理的叶;4毫米的安全裕度时使用活检是积极的在先端。在最后内侧区切除主要是放在尿道被可视化的弗利导管超声图像。在横向方面的优势是前列腺的胶囊。多个块的治疗进展取决于对待叶的体积。的过程中,有限的经尿道治疗叶进行早期预防急性尿潴留以及脱落的坏死物质要求长期留置导管的必要性。 The Foley catheter was removed on the second postoperative day and the patient was discharged after establishing satisfactory voiding pattern.

根据Clavien-Dindo并发症前瞻性记录和评分分数(14,15]。术后,患者随访串行数字直肠检查血清PSA决定和1、3、6和12个月,然后每6个月。鉴于存在的未经处理的前列腺,一半在每个病人个体PSA最低点被确认。后续还包括whole-gland活检进行事件的PSA > 2.0 ng / mL上升高于最低点价值(凤凰标准)16]。治疗失败定义为积极的治疗区域的活检或者打捞或激素治疗期间需要跟踪。泌尿功能结果报告使用医生报道利率总体生命质量和成本没有在本研究报告。

kaplan meier分析来确定生化生存根据凤凰标准定义了失败。提出了局部控制和发病率数据描述性统计。

3所示。结果

研究人群的基线特征总结表1。总的来说,共有31名患者(平均年龄71岁)参加这项研究意味着后续的36.3个月,平均跟踪38个月(范围12 - 61个月)。呈现PSA的平均值是67 ng / mL(范围0.3 -11 ng / mL)。七个病人临床阶段T1c,其余cT2a或cT2b。格里森评分范围从5到9。对癌症病变的基因座,12例有顶端疾病,17基础病变,2例有独家过渡区病变。患者分层风险组根据D中保分类(17]。预处理和后处理中位数前列腺体积是28.8 cc和16.4 cc,分别。平均住院时间是4天由于地方报销实践和术前评估。总结了围手术期数据表2。最常见的并发症的发生率;即急性尿潴留、尿路感染、下尿路症状(附近地区)和尿道狭窄,据报道在表3。关于1级和2级的并发症,六名病人(19.3%)有self-resolving血尿和附近地区,三位病人(9.7%)有尿路感染,一个病人(3.2%)有急性尿潴留,和一个病人排尿附近地区被抗胆碱能类(3.2%)。一年级3 b的并发症发生在一个人(3.2%)有尿道狭窄由内窥镜尿道切开术。没有病人提出任何4级或更高的并发症。泌尿功能结果报告使用医生报告率。两名患者报告瞬态压力性尿失禁在他们第一个月治疗后的访问。这解决三个月访问自发和大陆所有患者在他们最后的跟踪提供一个长期垫免费自制率为100%。两个病人需要激素治疗早期由于PSA故障和数据缺乏在9个病人进行预处理和术后勃起功能。在术前的患者( ),4人(25%)有记录posthemiablation勃起功能障碍(ED)和16(75%)的男性勃起满意的性交。术后ED患者的平均年龄为71.5岁(69年、71年、71年和76年)。返回正常的勃起的平均时间是4.5个月(范围1 - 12个月)患者满意的性交后治疗。如果我们考虑到九ED治疗后,患者缺乏数据队列后处理的ED率是44.8%(13/29)和55.2%(16/29)已经勃起功能充分渗透。没有病人开发转移淋巴结病或死于跟踪。均值(中位数)(范围)PSA最低点为1.49±2.0 (0.93) ng / mL和均值(中位数)(范围)时间达到PSA最低点为15.3±9.6 (13.0) 周。平均PSA最低点后处理代表从初始值下降74% (iPSA)。31岁的病人登记,两个understaged格里森9显示患者快速PSA超越国际公共部门会计标准局价值后处理和被视为治疗失败,立即开始对激素治疗。尽管良好的最初反应HIFU和PSA最低点观察,两个病人是在遥远的中心进行评估。总的来说,27/31的患者适合中期肿瘤观察。在跟踪过程中,5/27(18.5%)的患者表现出PSA升高≥2.00 ng / mL以上最低点;他们经历了一系列新的双边活检,因此。两个病人表现出消极的活组织检查,3例(11.1%)有积极的侧活检总体侧HIFU治疗;进一步跟踪这些3例显示完整的临床反应与新PSA随后最低点。PSA的分布对整个研究跟进报道使用盒须图标明的PSA值定义的协议日期跟进四分位(盒)和范围(胡须)(图1)。总的来说,意味着生化recurrence-free存活率为100%,89%,和82.7%,1,2,3年,分别与整体和癌症的具体生存100%平均38个月(表的跟进4和图2)。

表1
基线特征。
表2
围手术期的数据。
表3
不良事件。
表4
保险精算的生化结果。

图1
PSA hemi-HIFU治疗后动态跟踪过程中。

图2
生化无进展生存(凤凰definition-Nadir + 2 ng / mL)。

4所示。讨论

许多案例系列报道鼓励短期功能和肿瘤的结果与主成分分析男性治疗主要焦点的方式(18- - - - - -28]。据我们所知,我们的研究是第一个中期报告(中位跟进的38个月)局部治疗的患者群主要由hemiablation HIFU治疗临床单边PCa。Hemiablation HIFU的整个叶交付意向治疗是可行的和功能和疾病控制的结果是令人鼓舞的3年的跟进。组织保存的原理原则是减少危害。早期self-resolving附近地区是最常见的并发症。此外,没有直肠毒性报告和泌尿功能域的策略是耐受性良好。这个过程可能在门诊设置;4天的长期停留在我们的系列与当地报销实践,术前麻醉评估和经尿道的前列腺的局部切除。组织保存会导致功能保护:所有患者pad-free大陆尽管大量的顶端病变( ),只有25%的男性在我们群相对老年患者(平均年龄71岁)是一种有效的术前已ED hemiablation之后。这种治疗策略是与一个好的中期癌症控制在精选病人(单边低中间风险PCa)。提出了试验,评估肿瘤的疗效是由串行PSA测试和随机系统TRUS引导活检提供只为一个原因(凤凰标准)为了减少病人的负担。此外,系统的性能处理和未经处理的叶在所有患者的活检可能增加癌症检出率在跟进的临床意义这样一个协议是未知的,因为它可能只显示小的低品位低灶体积PCa。在文献中,没有共识是否癌症控制焦点治疗应考虑没有任何癌症或缺乏临床重要的癌症,这是否应该局限于治疗或未经处理的区域。除了没有标准的后续协议的评估临床失败。在我们看来,组织学确认完整消融治疗区域内局部治疗似乎是必不可少的。这就是为什么任何积极的对待叶切片独立于核心的百分比的参与被认为是临床失败。Controlateral积极活检并不视为临床失败但技术限制,由二次治疗Controlateral hemiablation根据我们的协议。转向系统或打捞过程被认为是一个治疗失败。 Phoenix criteria were not considered as response criteria, in our series, to define failure but as a threshold to offer biopsy. In our opinion, the only valid endpoint with a follow-up >1 year is the PSA nadir and the biopsy should be offered for a defined reason (BCR or a suspicious lesion on multiparametric MRI). As a surrogate, although PSA testing is accepted as a valid outcome in standard therapies, the clinical utility of PSA kinetics in tissue preservation is yet to be determined because many factors influence posttreatment values (the proportion of initial PSA that was due to tumor, amount of residual prostate tissue, progression of BPH, and TURP…). In our series, there was a 74% decrease in PSA levels from baseline which indicates successful ablation of the index lesion based on prior data that the index cancer accounts for 80% of entire cancer volume in a given patient [29日]。时间达到PSA最低点是3至6个月。生化复发——(BCR)自由生存是100%,89%,和82.7%,1,2,3年,分别是与标准疗法。中间PCa风险低,我们注意到没有进展或转移性淋巴结病与整体和癌症的具体生存100%位跟进的38个月。没有指出残余肿瘤治疗领域当活检进行给了我们0%的复发率。3例患者有积极的侧活检被二次侧hemiablation与完整的临床反应,一个新的PSA最低点,没有并发症。二级处理的叶是一个优势技术和不应被认为是一个失败,因为在那个时间点,任何whole-gland疗法被认为是失败的。两个病人需要系统性治疗和被视为失败但这些高危患者进展(格里森9)在初始设置。因此,hemiablation HIFU应该只显示患者的局部主成分分析的风险低,中间进展(30.]。

对我们的研究有几个局限性。第一,安全功能和肿瘤的结果是一个中心的结果有着悠久的经验whole-gland HIFU,不能通用。结果可以在经验较少的变量的手因为HIFU治疗是一个动态的实时反馈,评估质量控制时难以掌握。即使对于whole-gland HIFU,结果显著不同经验和nonexperienced中心(31日]。第二,TURP有限的应用可能导致毒性看到hemiablation HIFU的超越。第三,参与者的数量包括在这项研究是不多,但作为一个潜在的可行性研究,我们设计我们的试验主要是评估可行性。第四,我们的研究是缓慢的招募和异构和两个格里森9病人。第五,特定疾病的使用和整体生存需要跟进较长的大型随机对照试验来获取足够的证据证明在非激进whole-gland疗法或优势积极监测。第六,队列是小短跟进和对照组评估间接损害和功能和肿瘤的结果。除了可行性,本研究提供了4级证据的结论应该有限。

5。结论

焦的作用治疗前列腺癌的主要治疗是最好的形容为实验和承诺逐步越来越多的研究结果都很好。我们的研究表明,hemiablation HIFU治疗是有效的焦点策略、可行的在日常实践中具有良好的有前景的结果。精心设计的、多中心、前瞻性、随机对照研究绝对需要建立的角色hemiablation和焦治疗前列腺癌的标准治疗。然而,这些疗法的最终成功将不仅取决于焦疗法的形式也主要是在成像技术的进步和诊断技术提高肿瘤诊断和定位精度。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。