评估PSA的影响作为筛选队列中神经备受自由基前列腺切除术的选择标准

摘要

目的．我们研究了NS- rp是否会增加PSA失败的风险，以及PSA是否应该被纳入NS的选择标准。方法．我们评估了357名在2001年9月11日至2008年12月30日期间接受开放RP无辅助放疗的筛查发现的PC患者。NS的标准包括Gleason评分≤3 + 4，活检阳性百分比(PPB)≤50%，核心受累百分比≤50%，非根尖位置，无神经周围侵犯，术前或术中检查无明显疾病，但不包括PSA阈值。Cox多变量回归评估PSA增加或单侧或双侧ns与非ns - rp是否与PSA失效相关，校正预后因素。结果．在中位随访3.96年之后，34名男性PSA持续失败(9.5%)。在相互作用模型中，PSA的增加与PSA失效风险的增加显著相关(校正风险比(AHR): 1.09 [95% CI: 1.03-1.16];），而单方面（AHR：1.24 [95％CI：0.36-4.34];)或双侧NS (AHR: 0.41 [95% CI: 0.06-2.59];)而非ns RP则没有。结论．在一个筛选队列中，NS- rp并没有增加使用不包括PSA的NS标准的PSA失败的风险。

1.介绍

神经保留（NS）前列腺癌根治术（RP）于1984年被引入由Patrick沃尔什博士防腐剂的效力和患者保持的手段报告以下NS RP [健康相关的生活质量1那2］.该方法涉及保存神经血管束（NVB），其将背侧移植到前列腺上，并被认为提供勃起组织的神经生理控制[3.］.已经发现NS RP与在风险分层方法中施用时与泌尿湾的早期返回相关[4.]，这是这种方法的另一个潜在的好处。

从那时起，该手术得到了广泛的应用，患者报告的RP术后疗效从21到89.7%不等[5.-11］.尽管缺乏NS RP广泛采用，但缺乏预期随机评估前列腺癌控制结果。有些人提出了该程序可以在RP后前列腺特异性抗原（PSA）失败的增加由于NVBS与后侧外侧附近的患者的风险增加，因此可以将患有大肿瘤负荷大的患者的担忧提高。前列腺筋膜的方面[12-14］.但是，这种担忧已经辩论了[12那15那16］.

不同的调查人员试图定义据信的肿瘤因子，以优化NS的选择，从而降低了积极边缘的风险[12那17那18］.来自华盛顿大学医学中心的早期系列描述了NS RP的理想候选人，因为临床阶段不超过T2和分化良好的肿瘤[18］.算法从纽约大学(NYU)储备NS RP格里森6或更少的肿瘤患者的比例正活检含量小于50%或没有围神经的入侵(句),格里森7磅不到30%,肿瘤没有句,十亿分之和格里森8到10肿瘤不到10%,没有句(17］.佛罗里达州迈阿密大学类似的标准包括术前效力、渴望保持效力,只有一侧与肿瘤活检,T2b疾病或更少,术中无明显的硬化或periprostatic纤维化,格里森评分小于7,10 ng / mL或更少的PSA, nonapical肿瘤的位置(12那16］.

At the Brigham and Women’s Hospital, criteria for NS by side included Gleason score 3 + 4 or less, PPB and percentage of core involvement 50% or less, nonapical location, and no perineural invasion or palpable disease on pre- or intraoperative exam but did not include a maximum PSA value. Therefore using these criteria as the basis for NS or not, the current study was designed to investigate whether an increasing PSA level and whether unilateral (UNS) or bilateral (BNS) versus non-NS RP were associated with an increased risk of PSA failure adjusting for known predictors for PSA recurrence in men who did not undergo adjuvant radiation therapy.

2.患者和方法

2．1.患者群体和治疗

我们确定了357名连续治疗的男性，筛选的活组织检查成熟前列腺癌（PC），他们在一个学术中心9/11/2001和2008年12月30日至12月30日之间进行了一名泌尿泌尿病学家接受了开放的自由基前列腺术。单独判断双侧和单侧Ns的使用的测定，并基于Gleason得分3 + 4或更低，PPB和核心受累的百分比，无股位置，无侵袭或未触及的植物疾病在预期或术中考试中，但不包括最大PSA值。

2.2。RP样本的病理处理

RP病理标本是由专家泌尿生殖病理学医生进行逐步剖析的，如前所述[19］.顶端和基础边缘截止值为5mm的厚度，并以3mm的间隔释放或垂直于初始横切口。截止原创囊泡的底部，并提交基底横截面。将前列腺如可能垂直于腺体（顶端为基础）的腺体，通常为3mm间隔，大多数试样需要四到七个横截面。对于每个横截面，提交了单个右和左后部区域，大多数情况完全提交后部区域。最后，还提交了中前前列腺的至少一段，但频繁地提交了一个以上的部分进行组织学分析。

在包括精囊侵袭（SVI）的外囊肿（SVI），肌肌涂层（ECE），节点参与（PN1）和/或阳性手术边缘的证据，并且使用2010年美国癌症联合委员会（AJCC）分类定义了肿瘤分期．所有活组织检查和前列腺切除术格术分数都是使用主要和次级GLEASEAS +/- +/-一系列的综述和确定的，以与2005年国际泌尿理性社会（ISUP）共识建议书中概述的方式相似[20.］.该研究经机构审查委员会在Brigham和妇女医院批准。

2.3。后续和测定PSA失败

未使用佐剂放射疗法。患者随访时间包括前2年每3个月的血清PSA测量和数字直肠检查，未来3年每6个月，其后每6个月。PSA失败是根据美国泌尿理性协会（AUA）指南定义的，作为大于0.2ng / ml的术后血清PSA水平，在第二次测量中确认至少一个月后[21］.

2.4。统计方法

2.4.1。双侧或单侧与非神经备受自由基前列腺切除术的临床和病理因子分布的比较

在有双边，单边或非NS RP的男性中，比较了PSA，PPB，年龄，临床肿瘤类别，活组织检查和前列腺切除术的分析，活组织检查和前列腺切除术和前列腺切除肿瘤类别和保证金状态。使用Mantel-Haenszel Chi Squared度量进行比较这些特性的分布，用于分类因子和[22]连续协变量的非参数威尔克逊统计学[23] （桌子1）.在小样本量的情况下，采用Fisher的精确检验[22］.

2.4.2。时间到PSA失败分析

使用Cox比例危害多变量回归模型来评估是否增加PSA或Unt-NS rp与非NS RP的使用与调整PSA失败的已知预测因子后的PSA失败的风险相关，包括PPB和PSA之间的相互作用项在没有佐剂放射治疗的情况下使用[24］.因为使用磅而PSA水平并不是用作选择标准NS RP和十亿分之因为PSA和相关肿瘤体积,这可能会反过来增加积极的外科手术的风险利润率和随后的PSA NS RP后失败,我们涵盖了交互模型中PSA和磅之间。多变量模型中包括的其他变量包括年龄、诊断时的PSA和PPB(都是连续的)、Gleason评分(8-10 vs 7 vs 6或更低的基线)、肿瘤类别(cT2-3 vs T1c作为基线)和NS RP类型(UNS或BNS vs非NS作为基线)。未调整和调整的危险比与95%置信区间和相关计算每个协变量的值。A 2双面值< 0.05认为有统计学意义。SAS版本9.3用于所有统计分析(SAS Institute, Inc.)。卡里,NC)。

2.4.3。PSA失效估计

KAPLAN-MEIER方法用于估算RP在由雇用双边，单边或非NS的RP追踪男性的PSA失败的生存[7.］.使用数秩检验[进行这些的Kaplan-Meier估计的比较25］.采用Bonferroni校正对多重比较进行调整()，如此重要值<0.05 / 3或0.016726］.计算并报告了PSA失效存活的PSA失效存活点。

3.结果

3.1。双侧或单侧与非神经备受自由基前列腺切除术的临床和病理因子分布的比较

如表所示1，与Unt和Non-Ns相比，接受BNS的男性较年轻，并且具有更有利的疾病特征，包括中位数PPB，临床肿瘤类别，活检GLEASEN得分以及肿瘤类别的前列腺切除结果，GLEASIN得分和保证金地位（所有趋势<0.0001的值）。然而，中位数PSA分别在接受BNS，非NM或非NS的男性之间没有显着差异，4.6 ng / ml，5.0ng / ml和4.6ng / ml（趋势值= 0.137)。总体而言，这项研究中7%的男性PSA值为10 ng/mL或更多。

如BNS的分布，非PPB和PSA类别的分布，非NS，表格1还说明PPB用作NS的选择标准，而PSA水平则不是。具体而言，高PPB（>中位数为25％）导致BNS的较低速率在25至33％之间，而高PSA（>中位数为4.8ng / ml）与增加或减少使用来自高度的BNS的使用不相关当PPB大于中位数时，当PPB≤MEDian≤MEDian时，PPB≤MEDian为低25％。在低PPB（<中位数）的男性中，BNS的速率高于68％和74％，无论PSA水平是否大于中位数或低于中位数。

3.2。时间PSA故障分析

经过3.96年的中位后续行动（四分位数1.92-5.00），34个中的34名男性持续的PSA失败（9.5％）。虽然增加的PSA在相互作用模型中的PSA衰竭的风险增加显着相关（调整后的危险比（AHR）：1.09 [95％置信区间（CI）：1.03至1.16];）使用非（AHR：1.24 [95％CI：0.36至4.34];）或BNS（AHR：0.41 [95％CI：0.06-2.59];)而非ns RP则没有。

其他因素与PSA异常的风险增加相关联显著包括增加PPB（AHR：1.03 [95％CI：1.01〜1.05]。)，活检Gleason评分7分(AHR: 9.70 [95% CI: 2.17 - 43.37];)，活检Gleason评分8-10分(AHR: 25.01 [95% CI: 5.08 - 123.14];）与6或更少相比。

３．３．PSA失效估计

如图所示1由于与BNS相比，非NS的男性在接受非NS的男性中，无明显的PSA失败存活的估计显着下降（整体对数级测试值<0.0001）。具体而言，对于男人经历BNS，UNS和非NS PSA无病生存期4年的点估计分别为98.7％（95％CI：94.9〜99.7％），84.4％（95％CI：75.9〜90.0％）分别为58.0％（95％CI：27.7％至79.4％）。

4.讨论

在这项研究中，我们发现接受Unl或BNS与非NS的男性具有更有利的预后因子分布（表1)与PPB、Gleason评分和T类别相关，而不是PSA水平，这与NS的选择标准一致。与非ns RP相比，接受UNS或BNS的PSA结果更佳，这也反映了这一点，如图所示1．然而，在调整多变量模型中的预后因素后，与非NS相比，使用不再预测不再预测PSA失败的风险（表2)，尽管缺乏辅助放射治疗。综上所述，这些数据支持该研究中使用的NS选择标准是有效的，并且不会增加男性PSA失败的风险。

然而，一些研究人员已经发表，PSA < 10 ng/mL和不超过一次高级别核心活检预测同侧器官局限性疾病的比率为88.5% [27］.因此，一些人主张在弥散加权MRI、PPB和T分类的基础上使用PSA < 15 ng/mL来选择NS RP患者[28］.结果in the current study cannot be used to design the optimal cut-point (i.e., <10 or <15 ng/mL), given that 93% of men in this cohort had a PSA < 10 ng/mL. While the results of this study support the hypothesis that the use of UNS or BNS did not impact the increased risk of PSA failure conferred by increasing preoperative PSA level, a prospective assessment in which men are randomly assigned to BNS versus non-NS if their PSA level exceeds a predetermined cut-point and if all other criteria for NS RP used in this study are met could be considered to determine the impact of preoperative PSA level on future risk of PSA failure. Such a study could ascertain whether the increased risk of PSA failure observed with increasing pre-RP PSA level is due to local persistence of disease that NS may have contributed to or micrometastatic disease, which NS would have no impact on.

有几点需要进一步讨论。首先，在我们的研究中，是否选择BNS仅取决于PPB值低，而不是PSA值，如表所示1．因此，我们包括PPB和PSA之间在我们的多变量模型中，交互术语给出，它是已知增加PPB和PSA均与增加的肿瘤体积，正边缘的风险，并且以下NS RP [随后PSA失败相关联的29-31］.我们发现在多变量模型中，PPB和PSA之间的相互作用项接近了意义（）和HR <1，表明这两个因素交互式有关PSA失效风险的信息。具体而言，当PPB小于2/3时，PPB和PSA之间的模型与PPB和PSA之间的模型中的近似显着的相互作用在PPB和PSA之间的支持下，当PPB小于2/3时，PPB级别导致较高的PSA失效风险较高。通过使用涉及从Cox交互模型的PPB，PSA和PPB * PSA对应的AHRS的对数的数学制剂来确定2/3的值。其次，我们知道并非所有PSA故障都导致临床上显着的结果，例如远程转移（DM）或来自前列腺癌的死亡。具体地，随着PSA DT降低，观察这些临床显着的终点的风险增加了[32那33］.因此，本研究需要进一步随访数据，以确定rp前PSA水平升高和PSA失效风险增加之间的关联是否会导致DM和前列腺癌死亡风险的增加。第三，研究没有发现微创技术(如机器人或腹腔镜RP)与开放RP相比，PSA预后较差。［34-36］.因此，使用开放RP的这些数据应适用于接受机器人或腹腔镜RP的患者。第四，本研究中的中位PSA为4.8ng / ml，只有7％的男性≥10ng/ ml。因此，应当执行符合本研究中所述NS的所有要求的前瞻性研究，但是应进行超过10ng / ml的PSA，以便严格评估PSA水平作为NS标准的影响，或者未来PSA失败的风险。

尽管有这些考虑，使用不包括PSA的nsns标准，在PSA筛查的队列中，nsns的使用不会增加PSA失败的风险。因此看来,同时增加PSA水平与PSA失败的风险增加有关,使用不成功或bn non-NS RP相比并不是说其他因素比NS负责PSA失败的风险增加男性高pre-RP PSA水平。在rp前PSA水平升高时所观察到的PSA失效风险的增加是否可以通过包含一个预定的PSA切点来选择非ns来降低，还需要进一步的研究。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考

1. P. C. Walsh和P. J. Donker，“根治性前列腺切除术后的阳痿:病因学和预防的见解”，泌尿外科杂志，卷。128，没有。3，pp。492-497,1982。查看在：谷歌学术
2. P. C.WALSH和J.L.MOTEWIN，“具有效力的保护性前列腺切除术和半脑卒中切除术。使用新的神经备用技术，“英国泌尿学杂志，卷。56，没有。6，第694-697，1984。查看在：谷歌学术
3. A. Takeaka，G.Murakami，H.Soga，S。 -汉族，Y.Ariai和M. Fujisawa，“神经血管束的解剖分析，供应阴茎海绵体组织，确保自由基前列腺切除术后可靠的神经移植物”泌尿外科杂志第172卷第1期3, 2004。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. a . Srivastava, S. Chopra, a . Pham等，“神经保留技术的风险分级对机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术后早期失禁恢复的影响，”欧洲泌尿学，第63卷，第2期3, pp. 438-444, 2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. J. A. Talcott, P. Rieker, K. J. Propert等，“保留神经根治性前列腺切除术后患者报告的阳痿和失禁，”国家癌症研究所杂志，卷。89，没有。15，第1117-1123，1997。查看在：谷歌学术
6. J. Noldus，U. Michl，M. Graefen，A.黑泽，P. Hammerer和H. Huland，“后患者报告性功能神经保留根治性前列腺切除，”欧洲泌尿学，卷。42，不。2，pp。118-124,2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术
7. H.R.Kübler，T. T.Tue.Taeng，L. Sun，J.ievieg，M.J. Harris和P. Dahm，“神经备件技术对患者在激进的会阴前列腺切除后患者自我评估结果的影响”泌尿外科杂志，卷。178，不。2，pp。488-492，2007。查看在：出版商的网站|谷歌学术
8. R.Katz，L. Salomon，A. Hoznek等，“患者报告腹腔镜自由基前列腺切除术后性功能，”泌尿外科杂志第168期5，页2078-2082,2002。查看在：谷歌学术
9. Y.-h.Lee，J.-k.黄，C.-产品。鲁，“神经滥本后对性功能的影响和非神经备受自由基讨论前列腺切除术”[中国医学会，卷。66，没有。1，pp。13-18,2003。查看在：谷歌学术
10. E. Rodriguez Jr.，D. S.Fecley，D. Skarecky和T. E. Allering，“单一机构2年患者报告了神经保留机器人辅助自由基前列腺切除术后验证的性功能结果。泌尿外科杂志，卷。181年，没有。1，pp。259-263，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术
11. Y. D. Dubbelman，G. R. Dohle和F. H.Schröder，“自由基寄生术前列腺切除术前后的性功能：对成功结果的预后指标进行了系统审查”欧洲泌尿学，第50卷，第5期。4, pp. 711 - 720,2006。查看在：出版商的网站|谷歌学术
12. J.A.Wieder和M.S Soloway，“发生率，病因，病因，位置，预防和治疗激进前列腺切除术前列腺癌”泌尿外科杂志号，第160卷。2, 1998。查看在：出版商的网站|谷歌学术
13. W. J. Catalona和S.W.Bigg，“神经滥本自由基前列腺切除术：250名患者后的结果评估”泌尿外科杂志，第143卷，第2期。3，第538-543页，1990。查看在：谷歌学术
14. R. C.史密斯，A. W. PARTIN，J. I.爱泼斯坦，和C. B.布兰德勒，“对预后神经血管束（多个）的广泛切除的在人与临床局限性前列腺癌和广泛囊穿孔的影响扩展后续”泌尿外科杂志，卷。156，没有。2，第454-458，1996。查看在：谷歌学术
15. B. M. Moore, R. Savdie, R. A. Pebenito等，“保留神经对根治性前列腺切除术中阳性手术边缘发生率和位置的影响”，BJU International.，卷。109，没有。4，pp。533-538,2012。查看在：出版商的网站|谷歌学术
16. M. Sofer, K. L. Hamilton-Nelson, J. J. Schlesselman，和M. S. Soloway，“与保留神经的根治性前列腺切除术相关的阳性边缘和生化复发的风险，”临床肿瘤学杂志，卷。20，没有。7，第1853至1858年，2002年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
17. O. Shah，D. A. Robbins，J. Melamed和H. Lepor，“纽约大学神经保存算法降低了激进寄生尿剂前列腺切除术后的正面外科利润率”泌尿外科杂志，卷。169，没有。6，pp。2147-2152,2003。查看在：出版商的网站|谷歌学术
18. W. J. Catalona，“患者的选择为，的结果，并在肿瘤切除效力节约前列腺癌根治术的影响，”北美泌尿科诊所，卷。17，不。4，pp。819-826,1990。查看在：谷歌学术
19. A. A. Renshaw，“根治性前列腺切除术标本大体形态学特征与组织学特征的相关性”，美国临床病理学杂志，卷。110，没有。1，pp。38-42,1998。查看在：谷歌学术
20. J.I.Epstein，W.C.C. Allsbrook Jr.，M.B.Amin等，“2005年国际泌尿科国际社会（ISUP）普及前列腺癌的GLEASES分级协商会议”，“美国外科病理学杂志，卷。29，不。9，pp。1228-1242，2005。查看在：出版商的网站|谷歌学术
21. M. S. Cookson, G. Aus, A. L. Burnett et al., “Variation in the definition of biochemical recurrence in patients treated for localized prostate cancer: the American Urological Association Prostate Guidelines for Localized Prostate Cancer Update Panel report and recommendations for a standard in the reporting of surgical outcomes,”泌尿外科杂志，卷。177，不。2，pp。540-545,2007。查看在：出版商的网站|谷歌学术
22. A. Agresti，分类数据分析，威利系列在概率统计，威利，霍博肯，NJ，USA，第3版，2013。
23. M. Hollander和D. A. Wolfe，非参数统计方法，《概率和统计文本和参考部分的威利系列》，威利，美国纽约，第二版，1999。
24. D. R.COX，“回归模型和寿命表”皇家统计社会杂志。B系列，卷。34，不。2，pp.187-220,1972。查看在：谷歌学术
25. N.曼特尔，“生存数据，并在其审议后产生两个新的排序统计的评价，”癌症化疗的报告，第50卷，第5期。3，pp。163-170,1966。查看在：谷歌学术
26. J. P. Shaffer，“多假设检测”心理学年度审查第46卷，第46期1，第561-584页，1995。查看在：谷歌学术
27. 。M. Graefen，A.黑泽，U. Pichlmeier等人，“A验证用于器官局限性前列腺癌的侧特定预测策略：一个工具来选择用于神经保留前列腺癌根治术，”泌尿外科杂志，卷。165，没有。3，pp。857-863，2001。查看在：谷歌学术
28. T. Naiki, T. Okamura, D. Nagata等，“磁共振T2和弥散加权成像联合预测局限性前列腺癌神经血管束受累率的术前预测，活检阳性核数和Gleason评分，”亚太癌症预防杂志，第12卷，第2期4, pp. 909-913, 2011。查看在：谷歌学术
29. T. J. Sebo, J. C. Cheville, D. L. Riehle et al., “Predicting prostate carcinoma volume and stage at radical prostatectomy by assessing needle biopsy specimens for percent surface area and cores positive for carcinoma, perineural invasion, Gleason score, DNA ploidy and proliferation, and preoperative serum prostate specific antigen: a report of 454 cases,”癌症，卷。91，没有。11，页。2196年至2204年，2001年。查看在：谷歌学术
30. L. Egevad，M.努尔贝里，S.马特森，B.J。Norlén，和C.布施，“前列腺癌估计体积通过根治​​性前列腺切除之前的多个核心活检，”泌尿外科号，第52卷。4、1998年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
31. F. Dong, J. S. Jones, A. J. Stephenson, C. Magi-Galluzzi, A. M. Reuther和E. A. Klein，“活检前列腺癌体积预测临床显著升级，”泌尿外科杂志第179期3，第896-900页，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术
32. C. R. Pound, A. W. Partin, M. A. Eisenberger, D. W. Chan, J. D. Pearson, and P. C. Walsh，“根治性前列腺切除术后PSA升高的自然进展史，”美国医学协会杂志，卷。281，不。17，第1591-1597，1999年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
33. p .周M.-H。Chen, D. McLeod, P. R. Carroll, J. W. Moul, and A. V. D'Amico，“根治性前列腺切除术或放射治疗后前列腺癌特异性死亡率的预测因子，”临床肿瘤学杂志，卷。23，不。28，第6992-6998，2005年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
34. J. C. Hu，X.Gu，S. R. Lipsitz等，“微创VS的比较有效性与开放的自由基前列腺切除术”，美国医学协会杂志，卷。302，没有。14，pp。1557-1564,2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术
35. J.C. Hu，Q. Wang，C.L.Pashos，S.R.Lipsitz，和L. L. Keating，“微创自由基前列腺切除术的利用和结果”，临床肿瘤学杂志，卷。26，不。14，pp。2278-2284,2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术
36. W. T. lowance, E. B. Elkin, L. M. Jacks等，“前列腺癌手术治疗的比较效果:基于人群的术后结果分析，”泌尿外科杂志，卷。183，没有。4，pp。1366-1372，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术

版权

版权所有©2014 Shyam K. Tanguturi等。这是分布下的开放式访问文章创意公共归因许可证如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中的不受限制使用，分发和再现。