丹麦首个根治性前列腺切除术的单一机构经验:1200名连续患者的生化结果

摘要

根治性耻骨后前列腺切除术(RRP)作为临床局限性前列腺癌(PC)患者的预期治疗方法于1995年在丹麦开始。本文报告了在15年的时间里，单机构连续手术的1200例患者的结果。手术年龄中位数为63岁。PSA中位值为9 ng/mL。48%的患者存在可触及的肿瘤(≤cT2)。85%的患者活检Gleason评分≤7分。在65%的患者中，组织病理学显示RRP后局限性PCa。39.2%的病例出现阳性切缘。214例(18%)患者发生生化复发(BR)。估计生化无复发生存率(BRFS)分别为71.7%和63.2%后5年和10年。 When patients were stratified according to the D'Amico criteria, BRFS after 10 years was 75.3%, 59.7%, and 39.3% for low-, medium- and high-risk patients, respectively. In univariate analysis, clinical stage, PSA at diagnosis and type of surgery were significant predictors of BR. In multivariate analysis, Gleason score > 7, PSA > 10, and higher clinical stage were significant predictors of BR. Early Danish results in a population not subjected to screening demonstrate BRFS rates comparable with earlier reports from the prescreening era.

1.介绍

根治性前列腺切除术治疗临床局限性前列腺癌(PCa)于1995年在丹麦引入[1]．在缓慢的启动之后，现在进行了大量的手术[2]．尽管包括psa筛查在内的早期病例发现不被推荐，但公众意识的提高和基于psa的机会性筛查已逐渐导致PCa发病率上升和分期分布的转变，越来越多的年轻男性被诊断为临床局限性PCa。适合于治疗性治疗[3.]．本文展示了丹麦首单机构一系列的成果集中在生化无复发生存会比较根据达米科风险分类的国际经验的结果。

2.材料和方法

临床局限性前列腺癌(cT1-cT2)，预期寿命在10-15年及以上的患者接受RRP或外束放疗作为治疗治疗。RRP按照Walsh等描述的方法进行[4.]．机器人手术（达芬奇）已在病例数量有限，自2009年以来一直执行。

患者数据已经在数据库中前瞻性收集。记录的数据包括临床T-类别，术前PSA，手术类型，组织病理学与Gleason评分，和生化结果。患者已按的UICC TNM分期2002年已经上演（从1995-2002患者重新分类）。该数据库由丹麦数据保护局（文件no.:2006-41-6256）的批准。

三个月新辅助内分泌治疗与LHRH激动剂在所有的第一109（9.4％）患者经常使用。分析最终的病理报告时，这些患者被排除在外。22例患者被排除生化失败的分析;一个病人有CT0前列腺癌，3例术前确认转移性PC在手术前已经开始内分泌治疗，另外18例接受RRP和手术后引发的内分泌治疗时，立即有淋巴结阳性的疾病。

cT2a≤，Gleason评分≤6,PSA≤10，心尖无明显癌变者，可采用保留神经手术。神经保留手术的应用最近已经扩展到一些有cT1c、单侧PCa和Gleason评分的患者对侧神经血管的保存。在闭孔窝行有限淋巴结切除术和/或Gleason评分≥7或术中可疑淋巴结。如术中发现淋巴结阳性，则不进行RRP。

术后，所有患者每3个月进行一次PSA检测，随访1年，之后每年两次，随访3年，此后每年一次，直到BR。

在确认生化失败(定义为第一次)之前，没有患者接受过内分泌或放射治疗ng / mL。从手术日期开始计算生化失效的时间。

根据患者术前特征，采用单因素和多因素分析计算生化复发的相对风险。Kaplan-Meier生存分析计算生化无复发生存，log-rank检验比较危险组。采用“Medcalc”(比利时)进行分析。结果以中位数和范围报告。values < .05 is considered significant.

3.结果

患者特征见表1．中位随访时间为4年。手术的中位年龄为63岁(范围45-76岁)。在此期间，中位数年龄从63岁显著上升至65岁(）.1166例(97.3%)患者存在临床局限性PC。一位PSA升高且有大量PC家族史的患者选择手术，即使重复活检正常。最终的组织病理学检查证实了Gleason 6pc的存在。在33例临床怀疑囊外扩张的病例中，有3例被证实为转移性PC，但RP作为减瘤手术的一部分进行了RP。

经直肠超声(TRUS)评估的前列腺体积为578例(48%)，中位体积为39 mL (15-150 mL)。

术前中位PSA为9 (0.4-218)(ng/mL)1）.在术前PSA一个显著下降（)已被发现(数据未显示)。

Gleason评分活检是不适用于要么是因为他们使用的WHO分级系统，或者重点是太小了，格里森分级123例（10.3％）。

36例(3%)手术由一名外科医生完成机器人辅助RP。一名外科医生完成了一半以上的开放RP(635/52.5%)，其余5名外科医生完成。

四分之一(24.4%)的患者接受了保留神经的RP治疗。682例(57%)患者接受了淋巴结切除术。在最终病理，771例(64.3%)病理证实为器官局限性PCa，而307例(25.5%)发现肿瘤囊外延伸(表)2）.

生化复发发生用于评估患者的214（18％）。在单因素分析，>cT2与生化复发(BR)的相对风险显著增加相关。令人惊讶的是，在单变量分析中，并没有发现活检Gleason评分的增加与BR风险的增加相关。接受神经保留手术的患者发生BR的风险降低。在Cox多重风险回归中，， Gleason评分8-10和≥cT2均与BR风险显著相关，而年龄和手术技术无显著影响(表2)4.）.

Kaplan-Meier估计生化无复发生存期(BRFS)在5年和10年后分别为71.7%和63.2%1．根据D’amico标准分层时，低、中、高危患者10年后BRFS分别为75.3%、59.7%、39.3%2．各组间BR风险差异有统计学意义。

4.讨论

这篇论文是丹麦第一个关于局限性前列腺癌手术治疗患者生化结果的报告。在丹麦，局限性前列腺癌的治疗方法一直是保守的，直到SPCG-4研究的早期结果报告，与观察等待相比，根治性前列腺切除术有利于显著的生存获益[5.]．这种方法的结果是，丹麦不推荐基于psa的筛查。这种策略反映在临床t类的分布上，几乎一半的患者在诊断时有明显的肿瘤。这可与其他预筛研究相媲美[6.-8.]．PSA筛查将导致分期转移，现代系列报告通常超过60%的不可扪及肿瘤[9.]．

RRP的中位年龄增加，主要是由于治疗策略的改变，>65岁的患者在治疗开始时未接受RRP。

PSA中位值为9 ng/mL。中位数PSA比从预审时代有可比性的报告越高。赫尔等人。reported a median PSA of 6.8 ng/mL and Boorjian et al. a median PSA of 6.5 ng/mL [10那11]．在中间PSA不是不报，但PSA分配的具体文件，我们的病人材料也有患者的比例较低ng / mL [7.那8.那11那12]．

活检Gleason评分在我们的系列中的分布也不同于达米科等人的论文在1998年，其中77％的患者有Gleason评分≤6[12]．同样的分布可与其他当代美国报告相比较[9.-11那13]．我们有48.2%的患者Gleason评分≤6。这可能会影响生化复发率，特别是低风险组，这是另一个指标，表明我们的患者的肿瘤负担高于可比系列。

早期报告表明，新辅助激素治疗可减少术后出血量、生化失败和阳性切缘率[14那15]．因为后来的结果没有显示生化失败率的任何差异[16]，放弃了新辅助激素治疗。新辅助激素治疗影响最终组织病理学评估[17]．因此，我们系列的这些患者已被排除在pT和pN类别分析以及阳性边缘分析之外。

我们的患者中有四分之一对最终的病理局部晚期疾病。从具有可比术前病人的特点的初筛时代研究报告外扩展和/或局部晚期前列腺癌[以同样的速度6.那18]．

从ct分类分布和术前PSA中位数来看，我们材料中的患者必须预期比上述报告中遇到的阳性边缘的风险更高。我们系列的高利润率值得关注。在首次报道的丹麦队列中，更大的肿瘤负担可能部分解释了这一点。然而，外科技术的关键修订正在进行中，包括仔细分析边缘的位置和范围及其对结果的影响。

仅24.8%的患者进行了神经保留手术。单因素分析显示BR的相对风险降低。这是一个正确选择病人的指标。

在我们的系列中，根据患者的术前特点行淋巴结切除术(LND)。尽管我们的LNDs率很高，但我们的30天发病率仍然很低，可以接受。此外，随着时间的推移，我们的住院率显著下降，从中位数的7天下降到目前的3天[19]．

D’amico风险分类是一种基于预处理PSA、活检Gleason评分和t分类预测前列腺癌治疗后BRFS风险的模型。重要的是要记住，每个风险组的患者都有一定程度的异质性，但风险分层已经得到验证，即使在PSA筛查时代[9.那10那20.]．

在1998年的原始论文[12， D’amico等报道了低、中、高危组在RRP后5年BRFS分别为85%、60%和30%。2001年的更新报告称，10年BRFS为83%、46%和29%。21]．Boorjian等人报告了主要在PSA筛查时期接受治疗的患者10年BRFS分别为82%、65%和55% [10]．正如Hernandez等人在2007年所示，PSA筛查由于阶段迁移、前置时间和长时间偏差而影响BRFS结果[9.]．我们报告估计10年BRFS率为75.3%、59.7%和39.3%。

必须谨慎对待每个风险组中所报告的差异。PSA失败定义的差异明显影响生化复发率。我们用了a的第一次出现ng/mL作为失败的标准，而在D’amico的论文中，患者必须有连续三次的上升ng / mL。那likely to postpone the BR occurrence. This was later revised to the secondng / mL [22]．Boorjian等。用过的ng/mL作为失败的标准[10那12那21]．患者的选择也是非常重要的。在筛选方案中，低风险组中的结果将通过大量的病人有小肿瘤，并可能微不足道肿瘤的影响，而危险因素的高危人群中的分布可以通过处理政策影响，其中患者可怜的危险因素提供放疗[9.那10那21]．

我们对患者进行的多变量分析证实了D’amico论文的结果。我们发现，中危或高危患者发生BR的几率显著增加。

在当代系列中，卓越中心的正利润率已降至10% [9.那11]．尽管t分类、活检Gleason评分和预处理PSA的分布表明，与实施根治性前列腺切除术时间较长的国家的当代系列研究相比，肿瘤体积更大，但这实际上可能低估了生物潜能的真正差异。而积极的高利润率的系列问题,感兴趣的是,在继续上面的推测中,比较优势率从年长的美国系列:Boorjian等人积极的外科保证金率达到33%,Bill-Axelson et al . 35.3%, Blute et al . 34%7.那10那18]．

5.结论

在一个几乎没有明确的前列腺癌治疗方法的国家，我们的系列研究代表了第一个接受根治性前列腺切除术的临床局部PCa患者大队列。

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