文摘
糖尿病肾病(DKD)是一种高度异质性疾病,包括proteinuric和nonproteinuric模式。氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)是在DKD逐渐增加,并导致直接损伤肾小管上皮细胞通过一种机制类似于潜在的有害影响血管内皮细胞中脂质过氧化物。我们旨在考察血浆ox-LDL胆固醇之间的关系和临床DKD患者的端点。九十一例建立proteinuric DKD和糖尿病性视网膜病变为前瞻性随访10年或死亡的发生,或者至少下降30%表皮生长因子受体,或发展为终末期肾病(ESKD)需要肾脏替代治疗(主要结果)。在研究结束时,表皮生长因子受体和蛋白尿都重新评估。二次研究的结果是表皮生长因子受体的比例变化和蛋白尿为每个病人。在基线,患者被分为2组中值显示ox-LDL值(即。,低于或等于以上66.22 U / L)。kaplan meier曲线( ,生存率较)和单变量Cox回归分析显示,高ox-LDL与主要结果( , , )。调整后为各种著名的合伙人,考克斯多变量分析表明,增加循环ox-LDL水平之间的关系和复合肾脏端点仍然显著( , , )。关于二级结果的肾小球滤过率下降,曲线下面积的评估(AUC)表明,ox-LDL超过几个成立因素(AUC 71%, , )表皮生长因子受体,有更好的预测精度恶化比基线蛋白尿(AUC 67%,随着时间的推移 , )。增加ox-LDL可能与疾病进展相关proteinuric DKD。
1。介绍
糖尿病肾病(DKD)提供了大约40%的2型糖尿病(T2DM)病人体内对象一生,仍然是终末期肾病的主要原因(ESKD)全球1]。自DKD是一种异质性疾病,包括proteinuric和nonproteinuric渐进模式,科学研究都集中在识别因素促进疾病的进展(2]。血脂障碍,包括增加甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL),和/或降低高密度脂蛋白(HDL)粒子,是一种常见的并发症逐渐DKD和导致的心血管(CV)描述DKD病人的负担。血脂异常可能引起严重的伤害在足细胞、系膜和肾小球内皮细胞,而降脂治疗被证明能改善肾脏损害(3]。
由于职业和抗氧化剂之间的不平衡支持前者,氧化应激(OS)存在即使在早期DKD ESKD(和进展以及疾病恶化4,5]。操作系统促进低密度脂蛋白的氧化转化氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)在动脉壁内,这是第一个,关键事件对动脉粥样硬化的发展。尽管ox-LDL是操作系统的一个标志,内皮功能障碍(ED)和动脉粥样硬化和这些实体已经多次报道与CKD的恶化逐渐加速,临床研究评估ox-LDL之间的关系和临床硬端点在DKD仍然是有限的,因此到目前为止,ox-LDL作为生物标志物在DKD尚未建立。此外,策略来改善操作系统和血脂异常在2型糖尿病和慢性肾病人群并没有表现出任何改进临床硬端点。尽管实验数据表明ox-LDL可能阻力指标病变也许可以发挥关键作用的发病机理,glomerulopathy, podocytopathy proteinuric DKD [6,7),到迄今为止,还没有研究已经评估了循环ox-LDL和肾脏之间可能存在的相关性结果proteinuric DKD病人。
本研究的目的是检查血浆ox-LDL胆固醇和死亡率之间的关联,肾功能的恶化,增加蛋白尿的患者建立proteinuric DKD。
2。材料和方法
2.1。病人
共有91名患者建立DKD为糖尿病的慢性肾病门诊部门的一般大学的Alexandroupolis在希腊。在招募参与者提供了他们的书面知情同意。研究协议批准博士科学委员会2007年11月(1046/01),进一步科学委员会经伦理委员会批准的大学总医院Alexandroupolis(1130/25 2011年11月),并按照赫尔辛基人权宣言。为招生是那些符合条件的患者有2型糖尿病的至少7年,糖尿病性视网膜病变,慢性肾病,定义为持续蛋白尿和/或eGFR低于90毫升/分钟。排除标准包括急性疾病、慢性炎性疾病、泌尿系统疾病、实验室或临床证据的非糖尿病患者慢性肾病,并记录暂时的 在过去的6个月之前招聘。在基线,我们记录somatometric、生化和临床数据和历史的吸烟习惯,进行的时间和以前的心血管疾病。DKD阶段的定义与分类是根据临床实践指南(8]建立的肾脏疾病改善全球的结果(KDIGO)在2012年和表皮生长因子受体,由CKD计算流行病学合作(CKD-EPI)方程。
2.2。后续和端点
报名后,所有参与者前瞻性随访10年(从2008年11月20日到2018年11月21日),或死亡的发生,或者至少下降30%表皮生长因子受体,或进展ESKD需要肾脏替代治疗(主要结果)。在研究结束时,表皮生长因子受体和UPCR都重新评估。二次研究的结果是表皮生长因子受体的比例变化和UPCR(计算Δ表皮生长因子受体(eGFR和底线Δ分别为UPCR /基线UPCR)除以每个病人的随访时间)。后续数据收集从常规的后续访问,死亡证明,通过集成电话采访。
2.3。实验室分析
本研究的实验室方法都进行了广泛的描述其他地方(9]。我们收集了所有参与者的空腹血液样本获得全血、血清和血浆。血清和全血样品都被转移到实验室进行分析,而血浆样本立即离心机和储存在−20°C到分析。等离子体浓度ox-LDL使用三明治捕获ELISA抗体测定(人类ox-LDL酶联免疫试剂盒,Mercodia,瑞典)。根据制造商,ox-LDL化验检测极限为0.3 U / L,和内部/ interassay变异系数< 10%。蛋白尿是评估尿蛋白肌酐比率(UPCR)连续3早上发现尿液样本,用比浊法,所述前(10]。
2.4。统计分析
评估等离子ox-LDL之间的关系和我们的研究结果,在基线,患者被分为2组中值显示ox-LDL值(即。,低于或等于以上66.22 U / L)。Kolmogorov-Smirnov测试数据测试正常,和正态分布连续变量表示为平均值(标准差),而非正态的连续变量表示为(范围)和二进制变量频率百分比。变量组间的差异进行了探讨使用卡方检验频率(一分为二变量)和Mann-Whitney测试连续变量。我们使用kaplan meier精算方法和生存率较比较生存曲线估计主要结果(全因死亡率或eGFR下降至少30%的基线或进展ESKD需要透析)对等离子ox-LDL中位数水平。单变量和多变量Cox比例风险分析(向前逐步回归)进行评估调整风险比率(小时)和95%置信区间(Cis)之间的关联组ox-LDL主,复合的结果。多变量模型调整的所有变量都与主要结果在单变量模型(血清白蛋白、甘油三酯、基线UPCR和基线表皮生长因子受体)。主要的多变量Cox比例风险分析,综合的结果是500年也表现引导样品。
进一步检查ox-LDL的可能影响我们的二次端点(eGFR和蛋白尿的百分比变化随着时间的推移,作为计算Δ表皮生长因子受体(eGFR和底线Δ蛋白尿/基线蛋白尿,分别除以每个病人的随访时间),随访期结束后,我们分类群慢速和快速跌。Mann-WhitneyU测试和卡方检验是用来识别差异在基线(在所有变量的评估表1快和慢跌股中。然后我们进行了统计分析与接收机操作曲线(ROC)检查协会的变量有显著不同组间的跌股(基线UPCR ox-LDL,甘油三酸酯,2型糖尿病,持续时间和背景心血管疾病)的历史。结合ROC曲线,来确定最优切断ox-LDL预测价值比例表皮生长因子受体改变随着时间的推移,我们计算了Youden指数。统计分析使用IBM社会科学统计软件包(SPSS 18.0对Windows,芝加哥,美国)。意义是 。
3所示。结果
3.1。基线特征
研究人群包括91 DKD科目(平均年龄: 年,女性:52.7%),与2型糖尿病13年的时间中位数和中表皮生长因子受体59.6 ml / min, UPCR 0.15 g / g基线,在CKD的不同阶段:19日在CKD阶段1,26日在CKD第二阶段,23日在CKD阶段3和12在CKD阶段4。基线,41/91患者正常的轻微增加蛋白尿(A1阶段),33适度增加(A2阶段),和17严重增加蛋白尿(A3阶段)。在慢性肾病阶段,A1在CKD第一阶段更普遍(89.5%)和A3在CKD阶段4 (75%)。参与者主要是超重和肥胖,平均身体质量指数(BMI) ,并接受血压和血糖控制,评估平均收缩压/舒张压(SBP /菲律宾)140/80毫米汞柱和平均糖化血红蛋白(HbA1c)的7.2%,而大部分患者(70.3%)有心血管疾病史。ox-LDL的中位数是66.22 (22.9 - -123.4 U / L)在基线。基线人口统计学、somatometric和临床特点的研究对象根据平均血浆ox-LDL水平如表所示1。尽管两组没有显著差异在性别、年龄、吸烟习惯、心血管疾病的历史,期间,2型糖尿病,BMI, SBP血红蛋白、血清白蛋白、糖化血红蛋白、c反应蛋白(CRP)、高密度脂蛋白胆固醇、UPCR,病人高ox-LDL组提出了更高和更低的表皮生长因子受体类似的价值观,在基线。正如所料,比低,病人在ox-LDL组有更高的总高/低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的水平。
3.2。结果
在随访期间(中值:8年;范围:2到10年),30/91例复合端点(13和17呈现恶化去世 或进展ESKD需要透析),10低,20高ox-LDL组。我们的主要结果的患病率逐渐增加CKD阶段(10.5%,26.9%,47.8%,83.3%在CKD阶段1,2,3,4,分别)。快eGFR跌是CKD患者第一阶段的21%,36.4%,65.5%,和100%的患者阶段2、3和4分别。kaplan meier曲线显示,患者循环Ox-LDL胆固醇高于中位数(> 66.22 U / L)有更高的风险组合的结果( ,生存率较,图1)。在基线,eGFR高低ox-LDL人群明显不同。为了克服这个限制,我们进一步划分组3组根据ox-LDL水平(≤57.4 U / L, > 57.4和75.7≤75.7 U / L和> U / L)。克鲁斯卡尔-沃利斯检验表明,表皮生长因子受体没有显著差异在这些3组( )。我们再次kaplan meier进行分析,发现高ox-LDL水平(第三组)患者有显著增加的风险主要结果( ,生存率较,图2)。单变量Cox比例风险分析表明,高血浆ox-LDL独立水平与死亡率或30%的复合端点减少表皮生长因子受体或进展ESKD ( , , ),表2。在单变量模型中,基线表皮生长因子受体( , , ),基线UPCR ( , , ),甘油三酸酯( , , ),和血清白蛋白( , , )是唯一与研究结果相关的因素,而与2型糖尿病略无意义的时间( )。调整后对这些著名的合伙人,考克斯多变量分析表明,增加循环ox-LDL水平之间的关系和研究端点仍然显著( , , ),而唯一的其他相关因素研究结果是基线表皮生长因子受体( , , ),表2。核实结果在一个更大的人口,我们在500年执行原来的多变量Cox分析引导样品,发现高ox-LDL和复合的结果之间的关系仍然是重要的( , , ,补充表S1),而与基线eGFR迷路了。
后10年的随访期间,22患者肾功能稳定或增加,而56经验减少表皮生长因子受体。患者分为两组根据表皮生长因子受体减少计算时间:快跌股(那些上图中表皮生长因子受体随时间变化)和慢跌。表3显示比较慢,快跌明显增加心血管疾病的患病率历史( ,卡方检验),持续时间增加2型糖尿病,高甘油三酯和ox-LDL水平,和高基线UPCR值( , , , ,分别Mann-Whitney测试)。所有这些因素的预测性能测试后与快速eGFR表下降有关3曲线下面积的评估(AUC)表明,Ox-LDL超过其他因素(AUC 71%, , ,图3表皮生长因子受体)和有更好的预测精度恶化随着时间的推移,基线UPCR (AUC 67%, , ,图3)。Youden指数显示最优截止值的预测ox-LDL eGFR百分比随时间变化为73.1 U / L。没有发现协会ox-LDL和随时间下降UPCR之间。
4所示。讨论
在这项研究中,我们旨在评估是否ox-LDL,操作系统和ED的生物标志物,DKD与进展,91年一群患者建立proteinuric DKD。我们感兴趣的结果(全因死亡率、事故ESKD减少≥30%的基线eGFR和肾功能下降率和蛋白尿)被广泛用作验证端点在前几项前瞻性研究11- - - - - -14]。一年一度的表皮生长因子受体减少在这些研究之间存在着显著的差异。这可以部分归因于不同的研究设计,研究,研究持续时间,和选择标准;然而,表皮生长因子受体的高变异性下降凸显了小说的必要性决定生物标志物可以预测DKD进展。
在我们的研究中,经过10年的随访,22患者肾功能稳定,而56经历减少表皮生长因子受体,类似于先前的报道(13,15]。Ιt是假设的主要致病的机制推动进展nonproteinuric DKD macroangiopathy,而微血管病负责的proteinuric DKD。我们发现蛋白尿与死亡率的主要复合终点,至少减少30%的表皮生长因子受体或EKSD在单变量分析中,但这种联系是迷失在多变量分析。此外,蛋白尿预测eGFR下降。我们的研究结果与数据从大型的流行病学研究表明,表皮生长因子受体和蛋白尿是独立预测T2DM病人的肾脏结果(14,16]。此外,1984年前瞻性纵向研究2型糖尿病受试者,据报道,蛋白尿的程度随着时间的推移,影响表皮生长因子受体的速度下降高proteinuric病人展现最陡的表皮生长因子受体减少,16年的随访期间(17]。
我们的研究的主要发现是,在患者建立proteinuric DKD和视网膜病变,循环ox-LDL与复合肾全因死亡率的结果,至少减少30%的表皮生长因子受体和/或ESKD进展。此外,ox-LDL预测eGFR下降超过10年的随访期间比蛋白尿更好的精度。有越来越多的证据表明高血糖和独立尿毒症引起活性氧簇(ROS)的积累和损耗的抗氧化防御机制(4,5,18]。随着DKD的发展,操作系统促进自由基的积累减少一氧化氮的生物利用度,为血管放松是必要的。结果,动脉壁进行氧化修饰低密度脂蛋白粒子形成ox-LDL,导致形成的丙二醛(MDA)、高活性过氧化脂质(19]。反过来,MDA引发的炎症细胞因子和巨噬细胞粘附结合ox-LDL粒子形成泡沫细胞。通过ox-LDL激活机制、操作系统促进ED, 2型糖尿病和慢性肾病患者的动脉粥样硬化的标志(20.]。几项研究已经表明,ox-LDL是一个独立的行列式ED CKD和HD人口(21,22),而高血糖的环境随着ox-LDL触发生产过剩的不对称dimethylarginine (ADMA)进而促进内皮一氧化氮合酶解偶联形成活性氧(20.]。在2型糖尿病患者中,ADMA和一氧化氮的生物利用度有限,独立于彼此,预测微和macrovascular并发症,包括DKD发作(23]。此外,rs11780592多态性的可溶性环氧化物水解酶2 (EPHX2),一种酶触发操作系统通过诱导细胞凋亡和炎症,与ox-LDL,蛋白尿,死亡率在一群DKD患者(24]。但即使在本地,实验数据表明,ox-LDL可能发挥关键作用在DKD肾小球硬化症的发展。在实验尿毒症,hypreglycemia过度吸收ox-LDL在足细胞,肾小管,肾上皮和间质细胞是报道,导致intrarenal nephrin的脂质过氧化物的积累和损失25]。这些氧化修改所有类型的肾细胞导致进步的改变他们的结构和功能,因此结果糖尿病glomerulopathy [26]。有越来越多的体外和体内数据表明实验尿毒症触发ox-LDL积累在肾组织和diet-derived增加循环ox-LDL促进纤维化,肾小球硬化症,及肾功能丧失的27- - - - - -29日]。与这些数据协议,肾活检研究肾移植受者在1.5年的随访表明,间质ox-LDL积累与阻力指标巨噬细胞和间质纤维化的发展也许可以存在和随后的肾小球硬化症(30.]。在另一个横断面研究,Solatani et al。31日]了58 ESRD患者接受接受肾脏移植的高清,并发现ox-LDL水平负相关与移植后恢复肾脏功能和积极的免疫抑制治疗(环孢霉素)。实验研究表明,在DKD病人,调节ox-LDL表达足细胞和主要管状细胞诱导纤维化和可能是一个早期事件在疾病的发病26]。数据从流行病学研究强烈支持,血脂异常是一个独立的因素与慢性肾病的发展和恶化和DKD [32- - - - - -34]。然而,很明显,ox-LDL而不是原生低密度脂蛋白负责管状细胞和足细胞的肾损伤,通过发病的机制类似于血管内皮潜在毒性的脂质过氧化物(7]。与这个协议,我们发现ox-LDL与肾的临床结果,低密度脂蛋白水平和其他脂质参数无关。
一些临床研究旨在评估DKD ox-LDL之间可能存在的相关性;然而,这些研究中的大部分都拥有横断面设计和只集中在蛋白尿。70年一群T2DM病人,Ujihara等人表明,相比normo和微蛋白尿患者macroalbuminuria表现出明显高于血浆ox-LDL水平,无论血糖控制(35]。作者假设ox-LDL可能发挥作用在糖尿病肾病的进展。T2DM病人的另一个队列研究表明normoalbuminuric相比,微蛋白尿患者增加了低密度脂蛋白氧化,这是由于ti的次优的代谢控制和提高这些患者的甘油三酯(36]。糖尿病控制和并发症试验的数据显示,518年一群T1DM患者不同程度的蛋白尿,随访14到20年,增加ox-LDL水平循环免疫复合物在基线macroalbuminuria发展可能性较高的显著相关(37]。每增加1 SD ox-LDL水平与高2.5倍macroalbuminuria发展优势比,即使调整糖尿病视网膜病变,糖尿病持续时间、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白。然而,同一组研究人员发现,从血清免疫复合物ox-LDL未能与肾脏的结果,包括开发的macroalbuminuria T2DM病人(38]。在我们的研究中,我们发现循环ox-LDL与肾功能的下降而不是蛋白尿的增加,在一群2型糖尿病患者proteinuric DKD。Lopes-Virella协议的研究中,我们还发现,DKD的ox-LDL和发展之间的联系是独立于糖尿病持续时间、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白的水平。
在两个横断面研究,循环ox-LDL ESRD患者没有明显增加(高清或腹膜透析)相比predialysis CKD [39,40]。然而,与正常肾脏功能控制相比,CKD患者表现出ox-LDL水平增长近10倍,因此表明高的操作系统状态在这些患者(40]。此外,我们发现ox-LDL预测eGFR的截止值下降为73.1 U / L,这是一个相对较高的值,因此我们假设增加操作系统可能与DKD肾功能的恶化有关。在协议与我们的研究中,Morales-Indiano进行了前瞻性研究和注册131 HD患者(有或没有2型糖尿病)接受肾移植和评估炎症标记物和操作系统(包括anti-ox-LDL抗体)在基线和移植后12个月41]。作者发现anti-ox-LDL之间显著负相关抗体和1年的肾移植后肾功能;这种联系是糖尿病患者中更为明显。此外,我们最近表明,ox-LDL可能放大蛋白尿之间的紧密联系和肾功能的恶化proteinuric DKD [42]。
大多数的前述的研究实验或横截面,因此受限于设计评估临床硬ox-LDL端点的预测价值。积累的数据表明操作系统发展的一个关键的角色DKD鼓励研究可能renoprotective antilipidemic和补充抗氧化的效果。虽然抗氧化治疗实验研究产生有利的结果(43),临床数据是有限的,contraindicatory [19,44]。antilipidemic代理改进治疗ED通过减少ox-LDL水平(45),成功地阻止了ox-LDL-mediated损伤肾小球足细胞,因此会产生antiproteinuric和renoprotective效应(46]。一群31 CKD患者在阶段3和4,纠正代谢性酸中毒与碳酸氢钠补充1年成功预防CKD的进展,减少电负性的低密度脂蛋白(最低限度ox-LDL分子)等离子体水平47]。这些数据表明可能ox-LDL在慢性肾病的发展。
据我们所知,这是第一个研究表明循环ox-LDL可能预测DKD进展患者proteinuric DKD。然而,我们的研究有一定的局限性。观察设计不能建立任何因果关系,我们没有测量其他标记的脂质过氧化状态和循环抗氧化剂。此外,相对较小的样本大小也是公认的限制;虽然一些研究类似的设计和人口使用类似的样本大小。评估ox-LDL作为一个潜在的生物标记的发展DKD仍然进行研究。
5。结论
总之,我们的研究表明,ox-LDL OS和ED的标志,可能相关的死亡率和肾功能的恶化一群proteinuric DKD糖尿病视网膜病变患者。没有发现协会ox-LDL和蛋白尿之间增加在这些患者。未来,需要更大的随机对照研究针对ox-LDL抑制为了得出明确的结论关于DKD ox-LDL之间可能存在的相关性和恶化的。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
补充材料
补充表S1:多变量Cox比例风险分析(回归)显示预测的联合终点DKD患者500例(引导)。(补充材料)