的角色sulesomab免疫显像在深部脑刺激术后感染治疗中的应用

摘要

在接受脑深部刺激的患者中，感染是一种严重的不良事件，通常会导致设备被移除。我们开始评估免疫显像的潜在作用-标记的抗粒细胞抗体片段(-SuLesomab）在DBS后感染的管理中。-SuLesomab免疫intigraphy似乎与感染的存在和程度相关，从而有助于区分应完全在介绍的患者和可能接受更保守的方法的患者之间进行区分。还，-sulesomab免疫闪烁显像在确定最合适的再植时机方面有作用。最后，我们提出了一种处理DBS术后感染的算法-sulesomab immunoscintigraphy。

1.介绍

深部脑刺激(DBS)是一种有效的治疗选择，包括运动障碍、疼痛和癫痫[1-4.］．在DBS程序之后，可能发生皮肤腐蚀和/或感染，最常发生在连接器部位[5.那6.］．感染是一个严重的不良事件，因为它经常导致DBS系统的移除，从而失去了刺激的临床益处。此外，从经济角度来看，感染大大增加了DBS治疗的成本，因为这种并发症往往需要住院、延长抗生素治疗时间和额外的外科手术。目前还没有专门针对硬件相关感染问题的指导方针。在对10项涉及脑起搏器硬件相关并发症的研究的汇总分析中，包括922名患者，80%发生感染的患者需要移除硬件[5.］．然而，单独用抗生素的成功保留治疗的报道似乎表明，并不总是必要的，并且保守治疗可以被认为是在外接颅外硬件感染的情况下作为第一选择[7.］．颅外感染的真实程度的评估在临床实践中可能是麻烦的，而决定哪些病人是保守的医疗方法，而不是立即手术治疗通常是不够明确的。

为了解决DBS手术后感染管理的问题，我们设立了评估免疫检查的潜在作用^99米tc标记的抗粒细胞抗体片段(sulesomab)在帕金森病(PD)患者DBS感染的合理治疗方法的发展^99米Tc-sulesomab由小鼠IgG单克隆抗体Fab '片段组成，该片段以锝-99m标记，与活化粒细胞表面发现的42 kDa糖蛋白(NCA-90表面抗原)有亲和力。Immunoscintigraphy与^99米Tc-sulesomab已在不同的临床环境中用于检测感染灶，包括骨和关节感染、软组织感染和不明原因发热的调查[8.那9.］．目前尚无数据报告其在DBS手术中的疗效。

2.方法

这项初步研究涉及8名连续患有器械相关皮肤侵蚀和/或感染的PD患者。所有患者在2002年11月至2008年10月期间曾接受单一中心的丘脑下核(STN) DBS。双侧电极植入STN后，脉冲发生器(Kinetra, Medtronic Inc.)放置于锁骨下皮下袋，由同一组外科医生进行单阶段手术。另外，两例患者分别于2008年10月和2009年4月接受了常规IPG置换手术。所有患者围手术期静脉注射抗生素预防(万古霉素和头孢曲松)。手术后，由运动障碍专家组成的小组定期进行例行随访。

皮肤糜烂和/或感染的检测促使用抗生素充分处理。此外，一些患者进行了部分去除和/或更换硬件组分以试图控制感染。由于持续或经常发生的伤口裂开，免疫intigraphy与^99米随后在2009年7月和2010年4月之间进行了TC-SuLESOMAB。注射后，Pararar Scans和Spect-CT被收购了4小时和24小时^99米Tc-sulesomab (immunometics Inc .)使用双头伽玛相机和低功率x射线管。根据扫描结果，患者进一步接受单独的创面清创或联合部分或全部硬件移除。可用时对皮肤渗出物进行微生物检查。在随访中，3例患者重复扫描，以确定刺激硬件再植的可行性。回顾所有患者的病历并收集资料。

3.结果

表中描述了患者的特征，包括皮肤侵蚀和/或感染的位置，以及免疫显像前任何手术再干预的结果1．结果^99米表中总结了Tc-sulesomab免疫显像和随后的治疗步骤2，以及患者预后和随访情况。

3.1。皮肤侵蚀和/或感染的位置

在初次DBS手术后出现硬件相关糜烂和/或感染的6例患者中，5例患者出现耳后切口切口裂开，大多数病例是单独发生的(患者2-4)。在其余病例中，耳后创面裂开发生在不同的部位，即:1例患者表现为孤立的左侧额部伤口裂开(患者6)。另外2例患者表现为锁骨下伤口裂开，由于电池寿命结束，常规IPG更换后发生。患者7最初在IPG植入部位出现血肿，在持续感染发生前进行了手术治疗。此外，患者8随后出现左侧额部切口切口裂开。金黄色葡萄球菌在大多数情况下，从伤口渗出物中分离出来。

３．２．示踪剂摄取的模式和位置

在大多数患者中，免疫闪烁成像的结果与伤口裂开的确切位置相匹配，在皮肤感染区域下有局部摄取模式(图)1（a）和1（b））.尽管如此，还是有一些例外值得一提。首先，患者1和5都显示示踪剂摄取增加，比临床伤口检查所预期的更弥散;具体来说，这些患者的扫描显示弥漫性示踪剂摄取，包括额叶区域，尽管这些区域没有临床感染迹象(图)1（c））.这些临床不明显的部位感染的存在在手术中得到证实。如下文所述，这些发现对随后的治疗策略产生了影响。另一个例外是病人4，他的扫描没有显示摄取增加的区域;与此相关的是，这是唯一有记录的伤口浆液渗出物微生物学检查阴性的病例。最后，患者8意外颅内摄取示踪剂(图1 (d)），这也影响了果断的疗程。

３．３．治疗方法根据^99米Tc-Sulesomab Immunoscintigraphy

3.3.1。正面或漫反射器摄取

两名出现弥漫性示踪剂摄取的患者(患者1和5)接受了刺激系统的完全移除，通过这种方法皮肤感染完全愈合。应该提到的是，这两名患者在免疫闪烁显像之前已经手术切除了颅外DBS组件(IPG和延长线)，但这一手术无效。因此，在两种沿颅外硬体轨迹多处弥漫性示踪剂摄取的患者中，只有完全去除刺激系统才能有效治疗硬体相关感染。

患者6在左前面积（对应于毛刺孔部位）中具有异常的焦点示踪剂吸收，并且进行了包括左电极的刺激系统的部分去除;除去电极的决定是基于它与脓液直接接触的事实，如手术期间可以观察到。虽然最初施用右电极，但由于感染的持续性而后来除去。值得注意的是，右电极跟随左侧的颅颅轨迹，因此在原始感染的面积下。

由于患者8出现颅内示踪剂摄取，即使患者没有脑炎的临床症状或体征，且头颅CT无法显示提示颅内感染的增强区域，我们还是完全切除了刺激系统。

3.3.2。焦点倒退或亚克拉夫金龟子摄取

患者2和3最初采用较为保守的手术入路，因为伤口裂开和示踪剂摄取均局限于耳后切口。创面清创是患者2的治疗选择，因为在经过长期抗生素治疗后的手术中没有发现脓性渗出物，尽管在该部位存在示踪剂摄取。随后，由于感染复发，拔除IPG和延长电缆。患者3之前已拆除IPG和延长电缆，并进行了伤口清创，此外还拆除了含有脓性渗出物的电极保护帽。然而，由于持续感染，该患者后来接受了双侧电极切除手术。

唯一患有分离的亚类伤口裂缝（患者7）的患者在胸壁上有局灶性示踪剂吸收，并经历了IPG和延长电缆的去除，这被证明是一种成功的策略。

3.3.3。没有示踪剂吸收

最后，唯一只有负扫描（患者4）的患者单独接受伤口清卓人。后来，由于持续的皮肤侵蚀，在没有脓性排水或阳性培养物的情况下，进行肾癌DBS组分的对侧转子。

3．4．后续^99米Tc-Sulesomab免疫显像和再植手术

患者2、3和5重复免疫闪烁扫描，以评估再植手术的可行性。在取出DBS组件后平均三个月重复扫描。患者2扫描正常，再次植入IPG装置，患者3和5病灶持续增加^99米TC标记的SuLESOMAB吸收，并未尝试再植入程序。

4.讨论

DBS中硬件感染的发生率约为1-15%，具体取决于系列[5.］．它通常是一个主要的管理问题，经常导致增产装置的损失。一些研究分析了潜在宿主危险因素在DBS植入术后皮肤并发症发生中的作用，但未能证明两者之间有显著的关联[6.那10.-13.］．然而，由于PD患者的皮肤并发症发生率高于其他诊断患者，因此有人认为与PD相关的皮肤改变可能是导致这种不良事件发生的原因[11.那12.］．此外，在双阶段手术中，直接头皮切口和一段时间的电极外化也被建议增加感染率[14.]但虽然后者在其他研究中尚未确认[10.那12.那13.］．Kinetra设备的使用也被认为是皮肤并发症的一个风险因素，因为与其他类型的IPG相比，它的体积更大[11.那13.］．减少这种并发症的策略主要集中在开发更小的硬件组件、减少手术时间和避免临时电极外化。也有人认为，除静脉预防外，局部应用抗生素可降低深部脑刺激器植入后的感染率[15.］．虽然我们对与皮肤并发症发展相关的因素的了解还没有进展到可以预防的程度，但重要的是要关注帮助临床医生为每个患者决定最佳治疗方法的策略。一些作者认为，在某些情况下，使用抗生素进行保守治疗试验可能是必要的[7.那14.而另一些人则认为早期手术治疗更为合适[13.］．然而，深部脑刺激术后皮肤并发症的处理仍有争议，目前尚无具体的指南。

在大多数发表的系列文章中，尽管最初尝试了更局部的治疗，感染最终还是通过完全移除硬件来治疗。感染管理的主要问题是能够确定哪些病人应该进行硬件移除，以及移除的程度。为了解决这个问题，已经发表了不同的治疗算法。最一致同意的方法是，所有与感染直接接触的硬件部件都应该移除，对于弥散性或多重感染灶的患者应该使用完全的硬件移除[13.那16.］．虽然普遍同意这种策略，但仍有很大比例的患者未能保存大脑电极。与此相关的是，我们的免疫闪烁造影结果表明，感染可以出现在临床完整的区域(即，没有皮肤红斑、肿胀、糜烂或脓性分泌物)，这是由于原发部位感染的皮下扩散造成的。在我们的两名患者中，尽管头皮伤口在临床上是完整的，但在额叶区域出现了意想不到的示踪剂摄取。这些发现导致了比最初考虑的更积极的治疗方法。值得注意的是，在这些明显完整的部位的感染是在手术期间通过脓液的存在被证实的。通过准确测定皮下感染的程度，这在临床上可能是不明显的，^99米Tc-sulesomab扫描确实可以影响dbs感染后的治疗策略，弥漫性或额部摄取表明有必要在表现时完全去除刺激系统，从而避免了保守策略，因为在不成功的部分保留硬件的尝试中，保守策略很可能会失败。同样的策略必须适用于颅内示踪剂摄取的患者(这也是我们系列研究中的意外发现)，这些患者应该立即完全摘除DBS。

在那些具有局灶性示踪吸收的外读感染的情况下，可能会用更保守的方法处理硬件相关的感染。特别地，可以用电极保存成功处理围绕IPG或延长电缆的感染[13.］．在手术中可以准确地确定哪些硬件部件与感染直接接触，这就解释了硬件感染的手术治疗应取决于手术结果的建议[16.］．但事实是^99米Tc-sulesomab免疫显像可以帮助确定术前感染的实际程度，这对计划手术入路非常有帮助，因为它可以在手术前显示感染过程涉及的所有区域。

随访的结果^99米Tc-sulesomab免疫显像也有助于决定是否以及何时进行再植手术是合适的。换句话说，一个正常的后续扫描可以帮助确定哪些患者更有可能在以后安全地重新植入。相反，持续表现出异常吸收的患者不应考虑再植，因为复发感染的风险可能很高。

据我们所知，没有数据报告^99米Tc-sulesomab免疫闪烁显像对DBS的疗效。我们的研究结果表明，在这种特殊的临床环境中，闪烁显像与感染的存在密切相关，因为所有皮肤渗出细菌培养阳性的患者扫描结果都不正常，而唯一培养阴性的患者扫描结果正常。此外，感染病灶的位置，如手术过程中出现的脓液所示，与示踪剂摄取的位置相匹配，即使在那些临床不明显感染的病例中也是如此。这表明^99米Tc-sulesomab免疫显像是DBS中检测感染的可靠方法，从而有助于评估硬件相关感染患者。最后一份关于是否可以^99米TC-SuLesomab免疫intigraphy应制作 - 在每个医院都有可接受核医学成像的医院可用的，特别是SPECT-CT扫描仪。虽然闪烁的成本仍然相当大（约850美元），但它可能具有成本效益。通过允许在应该立即去除整个系统的患者和可能接受更保守的方法的患者之间的患者之间更好的区别，它有可能降低大多数患者忍受的医院入学，手术干预和长期抗生素治疗的潜力试图保留刺激装置。

5.结论

虽然只有初步数据在少数患者中可用，但可取的更广泛的跟进是可取的，^99米Tc-sulesomab免疫显像似乎与感染的存在和程度有很好的相关性，因此在DBS手术后的皮肤并发症的管理中有潜在的作用。它特别有助于区分哪些患者应该在出现时完全切除DBS，哪些患者保守治疗更有可能成功，从而补充临床和外科评估。还，^99米TC-SuLesomab免疫intigraphy具有非常有用的潜力在测定哪些患者应考虑用于再植入手术。最后，我们提出了一种在DBS后的感染管理算法，基于不同的示踪剂吸收模式^99米TC-SuLESOMAB免疫intigraphy（图2）.

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