斜Corpectomy管理颈Myeloradiculopathy

文摘

背景。作者描述了一个横向的颈椎管理方法的spondylotic myeloradiculopathy。这种方法和手术技术的基本原理进行了讨论,以及优点,缺点,并发症,和陷阱基于作者的经验在过去的二十年。方法。Spondylotic myelo-radiculopathy可能通过横向方法治疗颈椎时主要前压缩与脊椎矫正或驼背,但没有脊椎不稳定。结果。通过使用侧方法,横向方面的颈椎椎动脉很容易达到和可视化。此外,横向影响椎间盘(s)的一部分,uncovertebral联合(s),椎体(ies),并根据需要可以删除后纵韧带减压神经根(s)和/或脊髓。结论。多级颈椎斜corpectomy和/或横向foraminotomy允许广泛的减压神经结构,同时保持最佳的稳定性和颈椎的生理运动。

1。介绍

脊髓型颈椎病患者颈椎(CSM)和颈spondylotic神经根病(CSR)是经典接洽前减压(单个或多个盘空间1,2],多级corpectomy [3),椎板切除术(4- - - - - -10),或板成形术(11- - - - - -18]。最近,使用侧多个斜技术corpectomy(商务部)和/或foraminotomy [19- - - - - -28)已经使用越来越频繁。一般来说,当三个或三个以上水平的影响,首选技术仍然是一个多级corpectomy前或后椎板切除术等路线,打开门板成形术,后foraminotomy。然而,这种病理的最佳管理(尤其是如果涉及3或更高级别)仍然是有争议的。作者考虑颈椎侧方法的有效和安全的选择等疾病治疗提供了很好的临床结果和维护长期稳定脊柱。本文的目的是进一步和批判性的思想和原理颈椎侧方法的优点,缺点,并发症和陷阱在评论的最后2年经验。

2。技术指标

主要前压缩与矫直或驼背的颈椎没有不稳定的一般说明拟议的技术。在前和后压缩的情况下,后方法可能是最好的选择,只要颈脊柱前弯症仍然保留。很罕见的脊髓压缩需要两个前部和后部减压。

3所示。容斥标准

3.1。包容

(一)颈脊髓病的临床证据和/或神经根病。(b)颈CT-MRI扫描单/多的证据水平脊髓神经根和/或压缩,主要是前外侧的和/或脊髓病。(c)中性的证据或侧颈颈脊柱后凸的对齐普通x射线,以及缺乏稳定颈椎动态记录的x射线。

3.2。排除

(一)软椎间盘突出记录与MRI在6个月内对商务部(只)。(b)存在术前anterolisthesis > 2毫米之间的任何两个相邻椎体。

4所示。手术技术

4.1。原则

这项技术已经被描述,报告的作者(19- - - - - -27,29日]。目前技术的理念和基本原理是基于证据表明颈椎前外侧的压缩和神经根最好管理的前外侧的方法,因为它提供了异常区域的直接接触。描述的技术是一个变动的Verbiest技术(30.- - - - - -33]。经历这种技术始于1989年,资深作者研究尸体标本的方法。最初,前外侧的方法是只用于foraminotomies治疗严重的神经根受压。随着时间的推移,更大的可视化和灵活性,更复杂的病例。第一个斜椎体在1992年完成。最终,这种方法已经成为常规的治疗在我们部门spondylotic神经根或脊髓病19- - - - - -27,29日]。术前规划和成像是至关重要的。决定哪一方先执行过程是基于临床情况和哪一方是大多数症状。如果症状是双边,一边选择较大的骨赘或椎间盘突出。如果临床或放射检查没有主要的方面,选择的方法是在较小的椎动脉(VA)。概念和原理时,更容易和更安全的动脉显然是可视化和控制。

以下4.4.1。病人定位和接触

患者仰卧位,头稍微扩展和旋转侧端。纵向皮肤切口内侧边境的胸锁乳突肌(SCM)肌肉在椎体的暴露(参见图1)。切口可能扩展到乳突尖暴露C2-3和胸骨切口暴露C7-T1。皮下组织和颈阔肌切割皮肤切口。之间的自然空间SCM肌肉和颈内静脉解剖(参见图打开的锋利2(一个)和2 (b))。SCM肌肉收回外侧,而大血管,气管和食道保持undissected内侧和受钝牵开器保护。总有一个变量数量的脂肪在这个空间的深度。这种脂肪鞘包围着副神经必须确定当C2-C3和同样需要暴露水平。此时,横突,然后可以很容易地触及视觉识别。横突椎前肌所覆盖。长肌肌的腱膜下,交感神经链必须认可。腱膜分为纵向,内侧交感链;腱膜和交感神经链就收回了外侧。长肌肌分为沿横突和椎体水平决定,然后收回了远离。 Care must be taken to be sure the VA is not entering the transverse foramen at an abnormally high level (C5, C4, or even C3); in this case, the artery is running before the transverse processes and may be injured during the longus colli muscle division. At this point, the transverse processes and the lateral aspect of the vertebral bodies are clearly exposed.

4.1.2。Foraminotomy

打开椎间孔通过移除前的横孔与Kerrison咬骨钳确认通过后骨膜下的解剖;这个策略帮助额外侧VA动员通过创建一个平面之间的横向方面uncovertebral关节的内侧边界。一旦分离两种结构,整理uncovertebral联合可以安全地删除钻和/或咬骨钳。通过这种方式,可以完全解压颈神经根的硬脑膜的起源到弗吉尼亚州横向边界。

4.1.3。斜Corpectomy

放射性的识别正确的水平后,我们开始corpectomy,使用切割钻,在身体两侧的盘。我们一直钻的方向平行于终板;corpectomy一直持续到皮质骨后部的尸体被发现。剩下的骨头碎片和阀瓣之间然后删除。接下来,钻井扩展斜向另一侧。是非常重要的首先一个垂直槽内侧VA然后将间接降低,尽可能骨切除术(参见图的程度3(一个)和3 (b),数据4(一),4 (b),4 (c))。椎间盘的切入和删除的椎体后缘。在这个阶段,椎体钻间接从外侧向相反的后外侧的角落。超过一半的椎体保存创建convex-shaped后部。接下来,钻探是转向一个椎体的后部,已精确位于术前计算机断层扫描(CT)。它位于骨赘的极限之间的连接,通常对应于身体和相反的椎弓根(参见图5(一个),5 (b),5 (c)和数字6(一)- - - - - -6 (b))。

4.1.4。后纵韧带切除

接下来,必须纵向剖开后纵韧带和尽可能删除,以确保最佳的脊髓减压已获得。

4.2。技术的优势

本程序提供了以下优点:(1)宽的前外侧的椎管减压和孔在单个或多个水平(多级减压并不是一个限制)。(2)方便地访问任何级别包括上部的(C2-C3同样)。(3)脊柱后凸的变化不是一个禁忌,只要保留椎稳定。(4)不需要植骨和/或仪器制造技术非常适合老年人和重度吸烟者。(5)外侧的方法,通过使用不同的道路,相比标准前的方法,提供了一个绝佳的视觉替代字段之间的SCM肌肉和颈内静脉被打开。这尤其可取的在之前的前手术后复发的情况下,因为不需要动员单调乏味的术后疤痕组织。(6)水平钻井更安全。

4.3。技术的缺点

本程序具有以下缺点:(1)双侧神经根病可能不是在单级过程处理;在这些情况下,一个前中线的方法仍然是选择的过程。(2)在延迟的情况下侧神经根病出现,然后有选择性的显微外科神经根减压可能主张;虽然,我们建议脊椎稳定/融合。(3)前外侧的技术,通过将多个重要解剖结构,是一个过程,一个陡峭的学习曲线。VA解剖学知识及其可能的变化是至关重要的。然而,外科医生不应该气馁,最初的困难,应该记住,10次执行过程后,手术时间将大幅减少。(4)伸展和潜在损害的神经(当暴露C2-C3水平),和霍纳氏综合征(当接近C4-C7)是众所周知的,但罕见的并发症。(5)不纠正驼背,如果存在,这种技术。

4.4。临床经验

自1989年以来,我们已经完成了499个程序使用这种技术。我们的经验分析允许以下考虑:意味着后续的111个月(范围9 - 202个月),87.6%的全球复苏率被记录为CSM使用以下公式: 和全球经济复苏率95%的CSR使用分数相乘得到的强度(脉管规模清廉)和持续时间分数,这样,从0到100不等。

CSM和/或CSR的颈椎侧方法可以扩展到尽可能多的水平要求,和水平的数量并不被视为限制为这个过程。共900年的水平在499年被解压病人(C2-C3 35例,同样在122年,C4-C5 188年,瘤296年,C6-C7 128年,和C7-T1 9)。斜vertebrectomy在221例表现在某种程度上,两个层次在121例,88年三个层次患者,32例四个级别,5 9例。

平均手术时间为118分钟(范围73 - 183分钟);术中失血估计是68毫升(28到280毫升)和平均住院时间为6天(范围2到14天)。

只有三个病人(少于1%)需要延迟稳定。第一个开发了椎间盘突出;第二有一个识别先天性骨骼畸形;第三节段性不稳定发展水平高于治疗水平。

无脑脊液漏(0%),感染(0%)、C5赤字和/或吞咽困难/发声困难出现在我们的系列。短暂HS观察14例(3%);在几乎所有的症状明显内解决3个月不到1%(4例)保持永久的损伤。

5。讨论

外侧foraminotomy斜corpectomy技术,通过保持超过50%的椎体和保护两个三列,不妥协脊柱稳定,骨移植或工具性关节固定术是没有必要的22]。病人选择这些程序是至关重要的;因为这个原因都清楚患者的脊柱不稳定(滑移> 2毫米2相邻椎体之间动态x射线)和/或术前固定移动2毫米被排除在外。在我们的系列中,只有三个病人需要延迟稳定,除了这三个患者,脊髓曲度的变化超过5度从未观察术后手术减压的水平,无论术前脊柱弯曲。

外侧的方法(19,20.,22- - - - - -29日]大大不同于其他前外侧的方法,因为它直接导致椎体的横向方面和横突椎前肌所覆盖。将椎前肌时,重要的是识别和保护交感链腱膜下运行。交感神经的操作可能导致术后霍纳氏综合征(HS),但这是轻度和短暂的交感神经链的主干是否保留。在我们的系列中,百分之三的患者经历了短暂的商品由于交感神经的操纵。在几乎所有情况下,症状明显内解决3个月不到1%(4例)保持永久的损伤。大多数商品例(9例)发生在第一个3年的实践。霍纳氏综合征可以发生和构成技术的缺点,但是证明了本系列中,发病率下降显著增加经验。在我们的经验中,HS几乎总是暂时的,如果仔细识别和温和收缩没有解剖交感神经链的执行。我们不同意其他作者,罗基et al。28),他提出了交感神经链的解剖,以避免其功能损害。

同样,当暴露水平高于C3,副神经必须尽可能轻轻收回,继续保护脂肪垫。导致发病率的解剖副神经非常不可能,永远不会发生在我们的经验。

使用侧方法,控制,但不是动员,VA提供保护周围重要结构。弗吉尼亚州的直接可视化允许安全钻井的椎体的后外侧的角落和远端神经根的控制。麻烦静脉出血perivertebral静脉丛,可预防保护周围的骨膜鞘。此外,必须注意识别出任何异常的VA,尤其是弗吉尼亚州进入横管在异常高的水平,这可能是C5, C4,甚至C3水平(21];这可以很容易地通过仔细检查标准术前MRI和/或MRA。

作者提供的实用的珍珠在执行这项技术包括吸尘装置的位置在弗吉尼亚州在无意的情况下提供保护钻井期间滑动。与斜corpectomy也有一种自然倾向钻骨不经意间和不必要的水平面,可能会影响脊柱的稳定性;因此,手术显微镜应该设置斜(有一个斜视图)来避免这种趋势。实际上,是非常重要的首先一个垂直槽内侧VA然后横向移动,以这种方式减少,尽可能骨切除术(参见图的程度4(一));这是第一个外科陷阱。所代表的另一个问题是缺乏一个解剖具有里程碑意义的定义,水平钻孔应该停止;这是第二个陷阱,来解决它我们确定术前CT扫描钻探的程度。一般来说,骨赘的极限集骨钻的长度,通常,对应于身体和相反的椎弓根之间的连接。验证适当的减压水平面这个过程的成功是很重要的。因此,侧椎弓根之间的距离和弗吉尼亚州的内侧边缘侧测量术前CT扫描,或者最近通过围手术期IGS图像引导系统)(这是非常可靠和有效的最近还证实了李et al。34]。在大多数情况下,22日和28毫米之间的距离变化。,无脑脊液漏、感染、C5赤字/或吞咽困难/发声困难被观察到。我们没有清楚的解释为什么这些并发症没有遇到;他们可能没有任何干扰的相关过程。至于术后C5赤字的缺乏,没有明确的解释,但这可能与这种方法和更好的可视化的外科医生颈神经根孔。因为这种技术不需要内侧牵引,气管和食道几乎感动着手刃(self-retaining的牵引器是从未使用过)。在最后的几年里各种临床系列34- - - - - -39]关于斜corpectomy以及实验研究[40,41已出版);框架显示,根据我们的经验,这种技术的有效性和可靠性管理颈myeloradiculopathy;在所有报告作者同意对相关良好的功能结果以及保护脊柱稳定的生理运动,它代表的是在这种病理的治疗相当大的优势。

最后,我们想强调,这种方法最初要求的过程,和学习曲线可能长一些。在作者的经验,它足以执行过程中几次尸体实验室,和前几次,来帮助一位有经验的外科医生。我们也想强调,VA解剖学知识和它的变化是至关重要的执行这个操作,仔细分析术前成像是至关重要的。

6。结论

尽管多级斜corpectomy和/或通过横向的方法仍然是一个相当简单的foraminotomy要求与大量技术的学习曲线,我们相信这是一个有效的替代管理multisegmental颈椎病。熟悉VA变化至关重要,仔细分析术前成像是强制性的。这种技术并不稳定,妥协和前面的方法一样。早期和晚期术后并发症的发生率较低,没有必要和骨移植,允许它用于患者融合率低,如老年人、糖尿病患者、重度吸烟者。它还允许病人早期动员,没有术后固定。经常是这样,谨慎选择最优的结果依赖于病人和保护颈椎的稳定性。

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