文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)和囊性纤维化(CF)分享分子机制导致他们共有的病理症状。在这里,我们审查的证据表明多动症EGFR / ADAM17轴在慢性肺疾病的发展过程中发挥作用的CF和慢性阻塞性肺病。无处不在的跨膜蛋白酶disintegrin和metalloprotease 17 (ADAM17)形成一个功能单元与表皮生长因子受体(EGFR),在一个反馈回路交互标注ADAM17 /表皮生长因子受体轴。在气道上皮细胞,ADAM17棚屋多个可溶性信号通过蛋白质水解蛋白质,包括表皮生长因子受体配体如amphiregulin(沙土荒漠)和促炎介质如白介素6 coreceptor (IL-6R)。这个活动可以增强伤害,毒素,和受体介导的外部诱因。除了细胞内激酶,细胞外glutathione-dependent氧化还原电位控制ADAM17脱落。因此,上皮ADAM17 /表皮生长因子受体轴作为受体的细胞腔的压力信号,传送这些邻国和底层细胞,发挥了重要作用,在解决肺损伤和炎症。我们审查的证据表明先天性缺乏雌性生殖道CF和减少雌性生殖道慢性慢性阻塞性肺病的活动可能导致增强ADAM17 /表皮生长因子受体信号通过一个缺陷在谷胱甘肽的分泌。在未来的研究中,这些复杂的相互作用和药物干预的选项将进一步调查。
1。介绍
气道上皮细胞,除了提供一个结构性障碍对微生物和吸入粒子,也发挥了积极的作用,在第一行的炎症反应1),因此成为治疗目标在慢性肺疾病(2]。气道上皮细胞动态响应细菌和病毒感染(3- - - - - -5)或吸入有毒粒子通过转导炎症信号(6,7]。他们产生细胞因子、生长因子和其他炎症介质编排上皮修复和适应和招聘等一系列炎症细胞中性粒细胞和巨噬细胞1,8,9]。重要的是,气道上皮细胞还与底层的结缔组织(相声10,11]。
这个过程通常会导致完全解决炎症和组织损伤。然而,在慢性肺病、夸大trans-signaling会导致永久的改变组织结构和肺功能丧失,慢性炎症,粘液化生。
尽管他们不同的病因,囊性纤维化(CF),先天性异常突变引起的氯离子转运体,和慢性阻塞性肺病(COPD),由于长期暴露在空气中的刺激,在病理具有许多共同的特征细节在下面的段落(图1)[12- - - - - -14]。这两种疾病的特点是进步的和不可逆的肺损伤,慢性支气管炎,细菌殖民化,降低黏膜纤毛的清除,粘液堵塞。
这导致一个问题是否这些疾病,虽然在许多方面截然不同,分享共同的分子机制和治疗靶点(图1)[15- - - - - -17]。在本文中,我们专注于一个名为表皮生长因子受体信号通路/ ADAM17轴和慢性肺疾病的潜在作用,特别是CF和慢性阻塞性肺病。同样的,但本文的范围之外,其他形式的慢性炎症性肺疾病,包括哮喘,可以添加到该列表。
disintegrin和metalloprotease 17 (ADAM17)无处不在(图sheddase原名卡丁车比赛2),释放可溶性的广谱生物活性配体从气道上皮细胞和髓细胞被认为是一个重要的传感器正反trans-signaling气道上皮的18]。如下详细,ADAM17与表皮生长因子受体(EGFR)相互作用,主要是通过表皮生长因子受体配体的脱落,反之,EGFR ADAM17活动,需要在一个反馈信号级联贴上EGFR / ADAM17轴。这个系统是高度敏感的各种细胞外触发,包括香烟和细菌毒素,导致增强的脱落大量的生长因子、细胞因子和细胞因子受体是ADAM17的基质。这反过来导致旁分泌和自分泌受体激活,扮演着一个重要的角色在该决议的气道炎症和组织损伤。
在本文中,我们专注于上皮ADAM17 /表皮生长因子受体信号通路的作用,从腔的传输信号受体对底层组织(旁分泌)和上皮细胞自分泌(图3),影响炎症和重塑。然而,EGFR和ADAM17广泛表达,也ADAM17基质的表达并不局限于上皮细胞。因此,完整的信号级联还包括成纤维细胞、平滑肌细胞、骨髓细胞。
不同的细胞群的相对贡献EGFR / ADAM17信号通路在人类仍在调查之中。当前的知识在很大程度上是基于与条件突变小鼠模型,研究在ADAM17可以有选择地切除在特定的细胞类型。击出ADAM17间充质细胞不产生可检测的发育表型,而上皮消融导致严重异常(19]。Horiuchi等人表明上皮EGFR / ADAM17轴过程中起着重要作用在结肠炎症和组织再生,骨髓损失表达式没有重大影响。然而,骨髓消融的ADAM17减少内毒素休克引起的致命性腹腔内注射(20.]。虽然这些研究提供重要的见解在这个系统的基本架构和活动,由于应用于人体组织时需要谨慎。除了明显的区别在建筑和人类和小鼠的肺功能,底物特异性和表达模式的成员亚当sheddase家庭和配体与受体相互作用会有所不同。
我们建议,在下面讨论的文献基于证据,背后的分子机制的发展CF和COPD肺疾病可能涉及上皮的异常激活ADAM17 /表皮生长因子受体轴。从另一个角度看,我们首先回顾CF和慢性阻塞性肺病病理学和临床干预的未满足的需求。接下来,我们探讨表皮生长因子受体的作用/ ADAM17轴在肺部病理学、分子机制和潜在的治疗策略。
2。囊性纤维化:先天性肺部疾病早发性
CF是一种常染色体隐性肺疾病超过2000种不同的基因突变造成的囊性纤维化跨膜电导调节(雌性生殖道)基因(21全球大约有80000患者。最常见的CF突变是删除的苯丙氨酸氨基酸位置508在雌性生殖道的NBD1域蛋白质(F508del) [22]。雌性生殖道基因编码一个氯通道主要表达在顶端膜分泌上皮细胞(23]。雌性生殖道有一个关键的角色在维持离子和水体内平衡分泌上皮细胞(23]。CFTR突变检测导致multiorgan CF疾病影响肺、肠、胰腺、肝脏、鼻窦和生殖器官24]。然而,在目前的治疗,主要的CF患者发病率和死亡率是由于肺故障;因此,大多数可用的和实验治疗的目标是防止CF肺部疾病的进展25]。雌性生殖道也参与运输其他阴离子,例如碳酸氢(26),谷胱甘肽(27,28]。碳酸氢盐是至关重要的正常黏蛋白的表达,在CF保持聚合和不可溶性(29日]。谷胱甘肽,作为一种天然抗氧化剂,减少氧化细胞应激(30.]。
2.1。CF肺部疾病:早期的障碍远航空公司
成像技术的进步和监测婴儿的呼吸系统病人显示,严重的CF肺部病理学在童年早期开始,随着时间的推移发展不可逆转31日- - - - - -33]。诊断早期发作肺部异常包括支气管扩张、支气管壁增厚和扩张,困气,肺不张(肺)的部分崩溃34,35]。这些症状发生的同时降低黏膜纤毛的清除和粘液堵塞(36]。量化和标准化在婴儿早期肺疾病进展的跟踪与CT扫描是追求进步的比较分析并提供评估治疗(37,38]。
在最近的一次微CT和组织学研究终末期CF肺、扩张和远端气道梗阻严重减少的数量功能终端细支气管显然是首次记录。这证实了阻塞和重塑外围航空是CF肺病的突出特点,因此实验治疗的主要目标(14]。CF小鼠模型(39)和大型CF动物模型,像猪40和雪貂41),有帮助的调查机制参与早期发病CF肺部疾病和干预治疗,但由于物种变异都有相当大的局限性。除了先进的临床和生物标志物研究,迫切需要发展的organotypic和个性化的细胞培养模型的复杂的分子和细胞间的相互作用参与CF肺部病理学研究。
2.2。黏膜纤毛的运输
在健康受试者,黏膜纤毛的清除需要CFTR-dependent液体平衡和适当的从表面粘液分泌腺体细胞和牙龈。然而,粘液粘度高CF是由CFTR-dependent碳酸氢盐分泌,减少所需的适当的扩张,分泌粘液分子(42,43]。此外,CF患者本质上纤毛受损拍频(CBF),这不仅依赖于CFTR-mediated碳酸氢盐运输也由可溶性腺苷酸环化酶(囊)44]。在一起,这种损害有效清除细菌和CF肺吸入粒子(45,46]。重要的是,降低黏膜纤毛的清除也是慢性阻塞性肺病的特征,这可能是部分相关减少吸烟者的肺(雌性生殖道活动47]。
2.3。细菌感染和炎症
气道上皮细胞培养的CF患者减少了air-surface液体(ASL)的高度,大概是由于缺陷CFTR-dependent液体分泌(48]。此外,由于碳酸氢盐分泌减少、缺乏雌性生殖道异常酸化美国手语(49]损害细菌造成的50,51),抑制美国手语抗菌素的活动(52),并增加美国手语粘度新生CF的小猪(45]。
受损的细菌杀死和黏膜纤毛的清除在CF肺促进与机会主义的殖民病原体通常无害的在正常个体(53]。尽管炎症反应介导的激活先天免疫系统和细胞,消灭细菌感染在CF肺部受损。相反,细菌感染诱发大规模和长期招募中性粒细胞,最终导致不可逆的气道重塑,观察困气,细支气管阻塞,支气管扩张,损失函数(14]。
2.4。在CF无菌肺部炎症
而慢性感染在CF病理学,无疑是一个重大问题仍有争议是否细菌感染或炎症在CF只有结果是CFTR-deficient粘膜的固有属性。CF婴儿肺部疾病和炎症已经观察到细菌殖民化之前,表明炎症可能会先于肺感染CF。一些报告认为,细菌感染对炎症反应是不可或缺的,在人类CF (54)或CF猪(55]。然而,不受挑战的CF突变小鼠显示炎症(56]。CF雪貂模型中,炎症和组织重构之前不需要细菌感染(57]。这样的无菌炎症可能是由于在CF髓细胞功能异常,特别是巨噬细胞(58,59),树突细胞(56),中性粒细胞(60]或可能主要与细胞因子异常信号由CFTR-deficient气道上皮细胞。一些研究显示,雌性生殖道故障导致过度生长因子和促炎细胞因子的细胞自动缺陷(61年- - - - - -63年]
由于CF肺部疾病的早发性和不可逆转的性质,很明显,CF患者需要早期干预治疗(32]。过度的肺部炎症和组织重构中观察到CF可能CFTR-deficient肺粘膜固有的特性。因此,重要的是要建立CFTR-related炎症反应的机制,是否有利于减轻炎症反应的CF肺部疾病的管理(64年]。
3所示。CF治疗策略
CF肺部疾病仍然是发病率和死亡率的主要原因在CF尽管强化治疗(14]。间接药理管理侧重于抗炎剂(65年,66年)、抗生素(67年),和黏液溶解的代理68年]。直接CF疾病的药理管理打算恢复CFTR突变检测的功能表现在质膜上通过纠正其折叠和控制缺陷69年]。2015年,美国食品药品管理局批准ORKAMBI®为纯合子F508del雌性生殖道的病人,包括CF人口的百分之五十,雌性生殖道校正器的组合lumacaftor (vx - 809)和电位器ivacaftor (vx - 770)在一个药丸。这种疗法改善患者肺功能F508del突变纯合子,虽然适度,而不是在所有的病人25,70年]。因此,进一步的调查正在进行中找到更有效的化合物(71年,72年]。到目前为止,校正的影响和电位器感染和炎症介质的释放在临床研究尚未广泛研究。罗等人表明,ivacaftor减少铜绿假单胞菌孤立的CF患者携带雌性生殖道浇注突变后6个月治疗。然而,自由的中性粒细胞弹性蛋白酶和其他炎症标记物,如il - 1β、il - 6和CXCL8(引发)的痰样本保持不变(73年]。因此,抗炎,抗菌,和其他额外的治疗仍然是重要的调查目标(74年]。
总之,最近突破发展的小分子化合物CFTR突变检测目标蛋白提高了希望找到治愈CF。然而,目前可用的雌性生殖道校正和电位器不够有效多数CF患者,和寻找新的化合物和额外的治疗仍然是高度相关的。虽然CF是无性生殖的,下游对雌性生殖道的反应不足和反应治疗干预是高度可变的人口。完美的校正器和电位器为病人量身定做个体化治疗组合,支持额外的抗炎药物(个性化医疗),可能是最好的解决方案。
4所示。慢性阻塞性肺病是收购了CF吗?
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球排名第五的死因。通常情况下,慢性阻塞性肺病的特征是慢性支气管炎和肺气肿(75年]。类似于CF,支气管扩张(76年)和外围气道增厚也观察到,类似于早期的和先进的CF肺部疾病(77年]。一些人患上肺部疾病由肺气肿,当别人表现出慢性支气管炎。这异构表型可能反映了多种致病机制的贡献和遗传异质性的人口。一旦COPD开始发展,它会恶化随着时间的推移,到目前为止,大多数病人的进步不能有效控制。最突出的病因导致慢性阻塞性肺病是香烟,同时暴露于烟雾,化学物质,和尘埃78年]。虽然慢性阻塞性肺病和CF不同的主要原因,病理事件的光谱重叠相当(图1)。观察慢性细菌感染发作频繁,包括殖民与机会主义的病原体铜绿假单胞菌,这也是一个CF肺部疾病的标志。然而,菌株适应COPD肺似乎不同于CF,表明虽然类似的机制,在慢性阻塞性肺病腔的环境不同于在CF (79年]。这两种疾病的特点是过度粘液生产和间隙不足,导致低气道阻塞和慢性中性粒细胞浸润。CF和COPD气道表面液体(ASL)脱水和粘稠的粘液分泌影响黏膜纤毛的清除,导致慢性炎症和促进复发性感染(80年]。各种各样的促炎介质在慢性阻塞性肺病(如CXCL8、il - 6和CCL18)重叠与CF-related介质(74年,81年]。在细胞水平上也有相似之处,包括杯状细胞化生,成肌细胞的增生,和广泛的细胞外基质生产(17]。
广泛的共同特征和事件中观察到CF和慢性阻塞性肺病鼓励研究人员共同对这些疾病的因素。吸烟减少雌性生殖道mRNA表达,减少雌性生殖道蛋白质水平通过加速退化,导致受损的黏膜纤毛的清除和减少美国手语在体外和体内82年- - - - - -84年]。老鼠接受香烟显示减少雌性生殖道活动营地可以纠正的受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂roflumilast CFTR恢复检测活动(85年]。此外,巨噬细胞吞噬作用和雌性生殖道活动是由香烟烟雾受损(86年]。同样,CFTR-deficient巨噬细胞异常(59]。这些都是短期和瞬态效应在正常细胞,这不能解释慢性阻塞性肺病患者的进步的炎症性肺部疾病,停止吸烟。然而,一些报告显示,慢性阻塞性肺病上皮细胞的异常特征,包括减少雌性生殖道表达式原位,坚持文化(87年),可能由于遗传因素和表观遗传印记。此外,慢性阻塞性肺病患者,吸烟者和吸烟者表现出持续减少雌性生殖道功能在上、下呼吸道,可能导致慢性肺部疾病(80年]。因此,一些作者描述慢性阻塞性肺病为“收购CF”通过e雌性生殖道活动的减少,表明这些疾病具有不同的病因有常见的治疗选择16,17,80年,85年]。
5。慢性阻塞性肺病的治疗策略
基于前面的论点,雌性生殖道电位器和校正,如开发提高CFTR突变检测的活动可能有助于治疗慢性阻塞性肺病。然而,小分子设计目标贩卖CFTR突变检测和控制会减少活动的正常雌性生殖道慢性治疗(88年]。然而,进一步筛选和测试新型化合物的个性化设置可能导致改善雌性生殖道功能和降低COPD患者的肺部疾病。
慢性炎症被认为是慢性阻塞性肺病的主要病理生理机制进展,与分子目标重叠的CF(例如,il - 6、CXCL8和CCL18) (74年]。因此,慢性气道炎症慢性阻塞性肺病管理仍然是一个重要的治疗目标。它通常持续停止吸烟后,表明除了雌性生殖道的作用也表观遗传的改变解决炎症可能发挥作用(89年,90年]。目前,一些化合物正在调查针对炎症反应在慢性阻塞性肺病(91年,92年),尽管这些已被证明是有益的在慢性阻塞性肺病患者。
因此,CF, COPD是一个复杂的多因素疾病,有大量患者人群的变化很大程度上由于未定义的遗传和环境因素。一个个性化的方法使用多个治疗可能是必需的,但一个健壮的试验策略是难以捉摸的。个性化的3 d的进步文化模型,结合诱导干细胞(iPSC)和基因编辑(93年)与微流体(“lung-on-a-chip”)技术(94年)也会让我们继续朝着更好的待遇。
6。上皮细胞EGFR / ADAM17轴:一个潜在的治疗目标在CF和COPD肺疾病
抗炎剂的设计目的主要是为了降低中性粒细胞涌入到肺和伴随的炎症反应(8]。气道上皮细胞在炎症反应的重要性已经认识了几十年,但信号网络仍在激烈的调查(1,95年]。气道上皮细胞作为第一个障碍,作为防御每日吸入空气污染物和微生物通过黏膜纤毛的清除和一系列细胞因子的分泌,细胞因子受体,生长因子,生长因子受体,和抗菌肽(1,96年]。气道上皮细胞不仅释放炎症介质美国手语,而且信号潜在的组织(细胞或成纤维细胞)。机制控制旁分泌和自分泌的促炎和profibrotic信号在气道上皮细胞是表皮生长因子受体/ ADAM17轴。
disintegrin和金属蛋白酶17 (ADAM17),也称为肿瘤坏死因子-α转换酶(TACE),是一种跨膜蛋白与蛋白水解活性。它会释放出细胞外基质的域,一般跨膜蛋白,产生可溶性蛋白质生物活性的信号,这一过程被称为脱落。成熟的ADAM17由几种功能域(图2),一个细胞外metalloprotease域(催化),disintegrin域中,膜近端域(MPD)富含半胱氨酸残基,和一个“守恒ADAM-seventeen动态交互序列”(候选材料)。亚当与其他家庭成员,它缺乏一个EGF-like域(97年- - - - - -101年]。这些细胞外域连接到一个跨膜区和胞质尾磷酸化的网站可能参与ADAM17激活或贩卖(图2)。
Ectodomain脱落的metalloprotease ADAM17领域提供了一种机制启动或抑制自分泌/旁分泌信号。到目前为止,76个蛋白质被确认为基质ADAM17 [18]。他们包括膜结合细胞因子(TNF -α)、细胞因子受体(IL-6R TNF-R),生长因子,特别是表皮生长因子受体的配体(TGF -α沙土荒漠,EREG HB-EGF, epigen),粘附蛋白(L-selectin ICAM-1)和跨膜黏蛋白(muc 1)。小屋可溶性形式的这些蛋白生物活性细胞信号的传感器通过激活细胞受体潜在邻近细胞(transactivation /旁分泌激活),但他们也参与激活的脱落细胞和邻近细胞自分泌激活(图3)。
因为大多数的表皮生长因子受体(EGFR)配体被ADAM17裂解,这sheddase已成为一个重要的传感器的气道上皮细胞自分泌和旁分泌表皮生长因子受体信号(图3)。表皮生长因子受体和ADAM17都参与了广泛的事件的特点是CF和COPD肺疾病,如过多的粘液表达式(102年- - - - - -104年),细胞因子分泌(105年伤口愈合,气道上皮细胞(106年,107年)、气道异常增殖(108年),维护屏障的完整性和进步的肺组织疤痕(109年]。他们都被激活在细菌或病毒感染和炎症(3,5,110年]。虽然这是一个有效的和必要的反应,建议夸张的气道上皮细胞在慢性状态信号可能会加重炎症和肺结构可能会导致永久性损伤。
表皮生长因子受体功能的传感器气道上皮的完整性(111年]。当细胞有完整的紧密连接,表皮生长因子受体激活。但破坏上皮细胞的完整性,通过机械损伤或细胞因子(TNF -治疗α/干扰素-γ),导致表皮生长因子受体磷酸化和伴随的抑制蛋白磷酸酶2活动(112年]。香烟烟雾暴露分化HBEC也会导致损坏的肺部组织观察作为上皮细胞完整性的破坏,上皮/损失β连环蛋白复杂,纤毛的消失113年]。这正好与磷酸化和细胞核周围的贩卖表皮生长因子受体(113年表明EGFR的重要性在维护上皮细胞屏障的完整性。ADAM17的反应肺上皮细胞完整性的损失也neuregulin 1所示(NRG-1)脱落和伴随的激活人类表皮生长因子受体2 (HER2) [114年]。这引发了一个问题,是否以及如何EGFR和ADAM17配合传感反应气道损伤。
6.1。表皮生长因子受体和ADAM17肺发展很重要
锌的失活的ADAM17删除绑定域通过同源重组在老鼠身上导致严重肺发育不全的出生时,减少分支形态发生和肺泡发展受损上皮细胞增殖,分化和延迟血管生成(115年]。由于ADAM-KO小鼠的早期死亡率,几个替代ADAM17小鼠模型已经开发,减少活动(hypomorphic)或条件突变体(116年]。条件敲除小鼠ADAM17可以作为模型来研究ADAM17在器官形成的作用,在特定的细胞类型,在炎症反应和组织重构(20.,117年]。ADAM17诱导功能障碍(ADAM17flox /液氧SPC-rtTA TetO-Cre)在发展中形成囊状肺上皮细胞减少,细胞增殖,和肺上皮细胞分化,但老鼠出生没有严重的呼吸窘迫(19]。基因在间充质细胞使用Dermo1-Cre转基因不产生可检测的表型(19]。这表明上皮,但不是间充质,ADAM17在肺癌的发展中起着重要的作用。
其他研究表明,有条件基因敲除小鼠(ADAM17flox /液氧R26Cre-ER)对待人类嗜中性粒细胞弹性蛋白酶有减毒杯状细胞化生的野生型小鼠相比,(118年),这表明ADAM17参与创伤性呼吸道上皮化生。类似于ADAM17-KO老鼠,EGFR-KO出生后小鼠存活长达8天,患有一些器官的上皮发育受损,包括肺,强调功能性的需要EGFR / ADAM17轴正常运转和发展的肺上皮细胞(119年]。
6.2。ADAM17和EGFR相声
ADAM17作品与表皮生长因子受体酪氨酸激酶受体首先由脱落的配体,包括沙土荒漠,HB-EGF, TNF -αEPGN (epigen), EREG (epiregulin) [18),导致表皮生长因子受体的激活。在人类中,只有两个表皮生长因子受体配体,EGF和betacellulin ADAM10[在棚子里120年,121年),ADAM17[的近亲18]。相声ADAM17和EGFR的炎症信号转导进一步定义为建立积极ADAM17 /表皮生长因子受体反馈回路可能包括ADAM17通过表皮生长因子受体的激活/ MAPK途径[110年,122年)(图4)。反馈信号的确切分子机制尚未牢固确立。此外,ADAM17调节转录的表皮生长因子受体信使rna的乳沟Notch1从而增加表皮生长因子受体在非小细胞肺癌行(123年),提供另一个积极的反馈机制的EGFR / ADAM17轴(图4)。
在区分主支气管上皮细胞(HBEC-ALI),表皮生长因子受体抑制剂和ADAM17完全废除ADAM17衬底剥离以及EGFR-dependent CXCL8 mRNA感应(87年),说明关键要素之间的强烈的相互关系的EGFR / ADAM17轴(图4)。
6.3。ADAM17和表皮生长因子受体的角色平衡调节肺部炎症和再生
ADAM17表达在人类支气管上皮细胞在大、小支气管,肺平滑肌细胞,肺血管肌肉,肺泡巨噬细胞,肺血管周的白细胞和内皮细胞。它一直被认为是一个重要的监管机构的肺组织内稳态116年,124年,125年),赞成和抗炎反应(18),和组织再生122年,126年,127年]。
反和促炎属性ADAM17 /表皮生长因子受体信号通路的上下文和依赖细胞类型(18]。例如,在气道上皮细胞,ADAM17与表皮生长因子受体诱发释放CXCL8 mRNA表达和蛋白质,促进炎症的中性粒细胞趋化因子(7,87年,105年]。然而,通过减少肿瘤坏死因子受体2型(TNFR2) [128年),对抗肿瘤坏死因子-α,ADAM17展品也消炎(129年]。因此,很可能刺激和基质的类型选择确定EGFR和ADAM17活动的影响(130年- - - - - -132年]。
表皮生长因子受体/ ADAM17信号在组织再生包括伤口愈合122年],扩散[126年,127年],分化[19,133年),和细胞迁移134年]。由于表皮生长因子受体的参与/ ADAM17旁分泌和自分泌信号在多个肺疾病(109年,116年),调制ADAM17和表皮生长因子受体的激活在慢性阻塞性肺病和CF是很重要的,保持平衡抗炎过程和促进炎症,并再生和过度组织重构之间。事实上,我们最近发现,香烟烟雾感应脱落的ADAM17衬底amphiregulin(沙土荒漠)和IL-6R支气管细胞在分化增强文化从慢性阻塞性肺病患者获得non-COPD相比,表明表观遗传因素控制ADAM17 /表皮生长因子受体的活动轴的影响在慢性阻塞性肺病87年]。
6.4。释放细胞因子、生长因子和黏蛋白取决于ADAM17 /表皮生长因子受体信号
外部压力因素如氧化应激、病毒和细菌毒素,和CS曝光激活ADAM17 /表皮生长因子受体信号通路。病原体吸入呼吸道,或接触其他刺激,激活toll样受体(TLR) [135年- - - - - -137年(GPCR)[]和G-coupled受体138年)与下游ADAM17 /表皮生长因子受体信号串扰。由于暴露于香烟烟雾提取物,下游促炎细胞因子的分泌包括CXCL8 [7,139年),生长因子(TGFα、沙土荒漠和HB-EGF) [87年,105年),细胞因子受体IL-6R [87年),黏蛋白(MUC5AC)和磷酸化MUC1是诱导ADAM17 / EGFR-dependent地103年,113年,140年,141年]。这一连串的事件包括增殖蛋白激酶(MAPK) MAPK1 (ERK1) MAPK2 (ERK2)和p38-MAPK3,142年]。ERK的活化或p38 MAPK通路,ADAM17分离的内源性细胞外组织抑制剂metalloproteinase-3 (TIMP-3) [143年- - - - - -145年),积累在细胞表面(146年,147年),而诱发释放TGF -α(146年]。丙烯醛,香烟烟雾的活性成分,导致MUC5AC mRNA ADAM17和表皮生长因子受体依赖的方式,减少TIMP-3记录水平,也暗示作用的TIMP-3 ADAM17激活。
6.5。雌性生殖道不足影响了EGFR / ADAM17轴
一些证据显示,雌性生殖道缺乏影响表皮生长因子受体的活动/ ADAM17轴。CFTR F508del检测突变小鼠气道反应不同于正常萘(伤148年]。受伤一周后,我们观察到显著增强mRNA的表达amphiregulin(沙土荒漠)相比,正常(149年]。沙土荒漠mRNA表达都依赖ADAM17和表皮生长因子受体的活动在人类支气管上皮细胞(87年),这表明雌性生殖道缺陷之间的联系和EGFR / ADAM17活动期间解决气道损伤。此外,抑制雌性生殖道的小分子(异烟肼- 172)据说在NCI-H292细胞激活一个EGFR / ADAM17-dependent CXCL8生产方式(61年]。然而,CFTR ADAM17 /表皮生长因子受体信号和检测缺陷之间的关系仍知之甚少,可能涉及多种机制(150年]。
夸张的反应由EGFR / ADAM17 / MAPK途径也被报道CFTR-deficient细胞相比,雌性生殖道表达。CXCL8 IB3 CFTR-deficient细胞系生产超过一个同基因的CFTR-expressing细胞系。产生更多CXCL8 CFTR-deficient细胞系CuFi-1 heat-inactivated响应铜绿假单胞菌比non-CFTR-deficient细胞系(NuLi-1),这包括表皮生长因子受体磷酸化和ERK1/2激活151年]。大多数这些研究使用未分化,淹没永生化细胞系(152年),比较不同基因的细胞系(如CuFi NuLi或IB3 C38细胞)(61年,151年,153年,154年),或者使用雌性生殖道抑制剂(61年与报道脱靶效应[]155年]。进一步的研究在人类支气管上皮细胞在气液界面主要文化,和模型,允许并行基因完全相同数量的比较,包括CFTR-deficient和纠正诱导多能干细胞(iPSC)和诱导CFTR-expressing CFBE细胞,目前执行的进一步支持了这种观点,即雌性生殖道参与的活动EGFR / ADAM17轴和可能导致异常分辨率CF肺病的损伤和炎症。
6.6。氧化还原电位:雌性生殖道之间可能存在联系的缺乏和ADAM17 /表皮生长因子受体信号吗?
内和细胞外的氧化还原电位的变化反应生理过程和病理生理条件下156年]。过程中产生活性氧(ROS),细胞应激(74年),是一项重要的监管机构的氧化还原状态,他们也参与ADAM17 /表皮生长因子受体信号通路的激活,影响TGF -α和沙土荒漠释放和粘蛋白表达(103年,104年,135年]。一些研究指向NADPH氧化酶类的角色(NOX),特别是双氧化酶1 (DUOX1) [104年,135年,157年]或双氧化酶2 (DUOX2) [136年),产生活性氧在细胞外或intravesicular域。ATP-mediated DUOX1激活涉及TGF -α/ ADAM17 /表皮生长因子受体/ ERK信号通路(157年]。最近的研究表明DUOX1 allergen-dependent SRC /表皮生长因子受体激活的角色在气道细胞(158年]。但是,ROS的机制影响EGFR / ADAM17信号完整气道细胞可能是高度复杂的,仍然不清楚。
ROS不仅影响受体、磷酸酶和激酶ADAM17 /表皮生长因子受体通路,但ADAM17 (159年)和表皮生长因子受体(160年)本身是redox-sensitive蛋白质。表皮生长因子受体细胞内半胱氨酸残基的活性部位ROS的目标和确定EGFR激酶活性,可能通过与NADPH氧化酶EGFR协会,NOX2 [160年]。ADAM17活动是由thiol-disulfide异构化在细胞外MPD域由蛋白二硫化物异构酶(PDI),一个氧化还原酶敏感的氧化还原变化(161年]。PDI,通过直接与膜近端交互领域(MPD) [159年),改变了二硫桥模式的构象,因此细胞外蛋白酶域从开放活跃的封闭非活动状态导致ADAM17活动的抑制(图5)[101年,162年]。Redox-dependent构象变化可能使ADAM17敏感细胞外氧化还原电位(159年]。
因为雌性生殖道缺乏被认为提高ROS水平(163年),这将激活ADAM17和表皮生长因子受体(122年和灭活蛋白质磷酸酶164年),我们建议氧化还原信号是一个似是而非的CFTR EGFR / ADAM17活动和检测缺陷之间的联系。雌性生殖道的缺乏可能会改变气道细胞外氧化还原电位更氧化,因为雌性生殖道参与上皮细胞谷胱甘肽在顶端膜运输(27,165年),作为天然抗氧化剂(30.]。这将反过来提高ADAM17通过的活动机制见图5。谷胱甘肽通路中的多态性是CF肺部病理学的修饰词,强调这个途径的重要性(166年]。谷胱甘肽之间的关系还需要进一步的研究来建立运输、细胞外氧化还原电位,表皮生长因子受体的活动/ ADAM17轴CF航空公司。这可以通过应用荧光蛋白氧化还原探针,可以表达不同的细胞隔间(156年在气道先进文化模式。
7所示。的角色Amphiregulin EGFR / ADAM17-Dependent肺病
的一个突出ADAM17-dependent EGFR受体激动剂无所不在地由人类肺amphiregulin(沙土荒漠)[167年)由人类呼吸道上皮细胞(87年,105年),平滑肌细胞(168年),和成纤维细胞111年]。沙土荒漠也表达的渗透和居民肺癌髓细胞,包括激活巨噬细胞(169年),嗜酸性粒细胞(170年),树突细胞(171年),中性粒细胞(172年),肥大细胞(173年]。人类沙土荒漠作为N-glycosylated跨膜形成的前体(50 kDa) (174年)基底与排序的主题(175年主要由ADAM17[]和流110年]。蛋白水解的乳沟沙土荒漠细胞外领域释放几个AREG-soluble形式,主要是一个α-N-glycosylated 43 kDa形式(174年是表皮生长因子受体配体),较低的亲和力比EGF和EGFR TGF -α。
7.1。沙土荒漠是诱导肺疾病
沙土荒漠参与炎症和修复反应通过自分泌和旁分泌表皮生长因子受体的激活,和一般引起肺部疾病176年]。在CF痰液样本,高浓度的沙土荒漠已被证明在气道血液中性粒细胞(172年]。在哮喘患者肺活检,更多沙土荒漠比健康对照组表达(167年]。其他研究表明,哮喘患者的痰沙土荒漠是调节只有在急性发作(177年),这表明它的角色在快速触发细胞反应。提高沙土荒漠的痰样本儿童哮喘消极与肺功能(178年和积极与嗜酸性粒细胞的数量179年,180年]。
还没有调查上皮分泌的沙土荒漠原位CF和慢性阻塞性肺病相比控制。然而,左等人报道提高沙土荒漠表达吸烟引起的气道病变(181年),我们观察到一个更强大的沙土荒漠脱落对香烟烟雾从慢性阻塞性肺病患者气道细胞培养相比,正常(87年]暗示可能参与肺疾病的进展。目前的研究旨在阐明雌性生殖道的作用缺乏沙土荒漠脱落。
7.2。监管的沙土荒漠转录和脱落
体外,沙土荒漠mRNA表达和蛋白质释放诱导在接触不同压力等因素组胺(167年),柴油废气粒子(6),接触香烟烟雾提取物(182年],香烟烟雾[87年),鼻病毒(3]。同时,沙土荒漠蛋白分泌是依赖于EGFR / MAPK通路的气道上皮细胞系对待颗粒物(183年]。差异化主要气道细胞,CS感应沙土荒漠mRNA水平由ADAM17废除,表皮生长因子受体抑制剂,符合EGFR / ADAM17轴的重要角色在沙土荒漠信号和信使rna合成87年]。
7.3。在哮喘病人沙土荒漠影响粘液和细胞因子分泌
在哮喘病人,沙土荒漠由肥大细胞增强粘液生产(184年]。AREG-dependent MUC5AC mRNA水平感应已被证明在暴露于颗粒物NCI-H292细胞(185年)和分化主要气道细胞NHBE-ALI [177年]。AREG-dependent MUC5AC的分泌,TGF -β1,CXCL8上皮细胞系文化中也观察到上层清液(179年]。这些发现表明沙土荒漠的一个重要的角色在气道上皮细胞粘液分泌和细胞因子释放。
7.4。在旁分泌信号和组织重构沙土荒漠
除了它在上皮细胞增殖和分化作用(自分泌),沙土荒漠也参与纤维化和炎症反应(图3)。的媒体从CXCL8 AREG-stimulated气道上皮细胞诱导表达,VEGF、cox - 2,沙土荒漠人类气管平滑肌细胞,提供证明旁分泌上皮细胞之间的串扰和结缔组织AREG-dependent地(168年)(图6)。沙土荒漠或抑制表皮生长因子受体在TGF -β1-stimulated肺成纤维细胞减少AREG-dependent纤维母细胞增殖,表达α光滑的肌肉肌动蛋白和胶原蛋白186年),强烈建议EGFR / ADAM17 /沙土荒漠的角色在肺纤维化体内信号。沙土荒漠也刺激诱发气道平滑肌细胞增殖,导致气道重塑体内(180年]。
这些数据表明,夸张和慢性沙土荒漠释放可能导致粘液堵塞,过度的炎症和组织重构CF和慢性阻塞性肺病。因此,EGFR / ADAM17沙土荒漠信号通路是一个潜在的治疗目标调节炎症和肺细胞增殖在慢性阻塞性肺病和CF。然而,沙土荒漠的只有一个许多玩家参与自分泌和旁分泌信号导致肺部病理。没有可用的文学呈现干预沙土荒漠函数在临床试验中。
8。IL-6R的作用在人类肺部炎症和组织再生
另一个著名ADAM17衬底参与肺病是白介素coreceptor IL-6R。在“经典”信号,这种跨膜受体I型与il - 6,唤起一个协会与信号转导为糖蛋白,gp130。这三聚物二聚形成hexameric复杂组成的il - 6, IL-6R, gp130 [187年)(图6)。或者,细胞外的领域IL-6R还可以唤起trans-signaling级联,当它被ADAM17脱落,产生一种可溶性(sIL-6R)(图6)[188年]或ADAM10 [188年- - - - - -190年]。sIL-6R也可以产生的可变剪接IL-6R mRNA (191年- - - - - -193年]。然而,数据表明,脱落而不是可变剪接参加trigger-induced代sIL-6R [128年]。事实上,我们观察到在空气液体培养主支气管上皮细胞中,香烟烟雾增强ADAM17-dependent sIL-6R脱落而不是生产或者拼接mRNA (87年]。或者拼接形式和摆脱形式的sIL-6R可以创建功能配合物与il - 6 (il - 6 / sIL-6R) (194年),中介将从上皮细胞应激反应潜在的间叶细胞和骨髓细胞,参与组织重构和炎症(trans-signaling,图6)。
il - 6活性膜结合IL-6R有抗炎、抗凋亡和再生能力128年,195年- - - - - -198年]。相比之下,trans-signaling介导il - 6 / sIL-6R复合物结合gp130癌症被认为维护炎症和促进炎症反应(128年,195年,199年,200年)(图6)。
重要的是,IL-6R表达式不是无处不在,但是局限于特定的细胞类型,如淋巴细胞、肝细胞、气道上皮细胞(4,128年,201年,202年]。然而,细胞不表达IL-6R但表达gp130仍然可以通过绑定的il - 6 / il - 6信号转导sIL-6R复合物在反式。因此,平滑肌细胞和内皮细胞对il - 6通过il - 6 / sIL-6R trans-signaling由上皮细胞(203年,204年)(图6)。
IL-6R CF和慢性阻塞性肺病的作用还没有被详细研究。在COPD患者中,高浓度的IL-6R一直在观察外周血白细胞(205年)和痰液样本(206年]。最近,基因变异的IL-6R与肺功能(207年)和慢性阻塞性肺病严重程度(208年]。相比IL-6R水平升高在慢性阻塞性肺病患者的痰207年)的水平sIL-6R BALF中CF患者不不同控制相比,可能由于丝氨酸蛋白酶(增强sIL-6R退化209年]。此外,它的影响是不明显的鲁米那IL-6R牙龈组织的活动,由紧密连接分离腔。IL-6R脱落的上皮细胞主要发生在基底侧可以从事旁分泌和自分泌信号(图6)[4,87年]。抑制sIL-6R的腹腔内注射重组诱饵受体(gp130Fc)减弱肺纤维化,而激活的il - 6在细胞系trans-signaling增强纤维母细胞增殖和细胞外基质蛋白的生产210年),肺纤维化进展的标志。
这些数据显示的重要性IL-6R trans-signaling在炎症和肺改造和提供可能的治疗干预措施(14]。
8.1。物种特异性IL-6R信号
小鼠模型研究的宝贵的炎症性疾病,但分析时应特别谨慎。物种的差异IL-6R介导信号已经被观察到。人类白介素刺激人类和小鼠细胞,而小鼠il - 6只刺激小鼠IL-6R信号(211年]。因为这个物种特异性,转基因小鼠肝脏启动子表达人类sIL-6R没有绑定内生小鼠il - 6,因此转基因动物没有转基因特定表型(211年,212年]。加伯等人报道,人类IL-6R是人类ADAM17的衬底,但是小鼠IL-6R小鼠ADAM10的衬底213年]。然而,舒马赫等人随后透露,trigger-induced脱落的人类和小鼠IL-6R由小鼠ADAM17介导,但本构释放IL-6R很大程度上是由老鼠mADAM10 [190年]。此外,在人类中,但不是在老鼠身上,可以生成sIL-6R翻译从一个或者拼接mRNA (190年,214年]。值得注意的是,可溶性gp130形式,在人血浆循环,块IL-6R trans-signaling反应和不显示物种特异性,这意味着它与人类和小鼠sIL-6R复合物(215年]。所有这些影响获得IL-6R数据外推的小鼠模型的人类,但符合重要角色EGFR / ADAM17 sIL-6R trans-signaling在人类肺癌病理。
8.2。双重控制转录STAT3通路的EGFR / ADAM17轴
IL-6R-mediated信号导致的激活转录因子STAT3 (216年],ERK [217年],和PI3K [201年),将这两者与表皮生长因子受体信号通路/ ADAM17轴。STAT3在trans-signaling还通过一个平行的激活途径,其中包括了表皮生长因子受体配体(218年)(图7)。STAT3通路参与组织修复(198年],致癌作用[9,219年),和免疫反应220年]。值得注意的是,STAT3基因被发现一个修饰词的囊性纤维化肺病(221年),和增强STAT3磷酸化在吸烟者和COPD患者肺组织(222年]。因此,一个扰动的控制复杂的表皮生长因子受体/ ADAM17 / STAT3通路可能会扮演一个角色在囊性纤维化和慢性阻塞性肺病慢性肺部疾病。
9。ADAM17磷酸化和贩卖
丝氨酸和threonine-rich ADAM17细胞质尾(112年)有三个磷酸化网站提出了激活ADAM17: Thr735 Ser791, Ser819(图2)。Pro-ADAM17和成熟ADAM17磷酸化在Thr735在静止条件下,但佛波醇酯(PMA)治疗进一步增加磷酸化在这个网站223年]。ERK 1/2和p38 MAP激酶磷酸化ADAM17在Thr735 [126: Diaz-Rodriguez, 2002 # 237] [224年),并激活ADAM17蛋白水解活性,导致脱落的IL-6R和是126年]。刺激ADAM17磷酸化而不改变总蛋白水平增加,表明磷酸化在调节过程中发挥作用的蛋白水解活性ADAM17。然而,单独或组合磷酸化位点的突变,甚至删除整个胞质尾没有显著影响刺激脱落细胞模型,表明磷酸化可能是小ADAM17蛋白水解活性的调控机制,或者它扮演一个上下文和细胞类型在胞内运输依赖作用,处理,和成熟112年,121年,225年- - - - - -227年]。
9.1。ADAM17的角色,沙土荒漠/ IL-6R和EGFR贩卖细胞信号
大多数的表皮生长因子受体信号被认为发生在质膜上。然而,许多研究表明,ligand-dependent激活后,表皮生长因子受体是迅速内化成核内体,假设它可能继续信号(228年,229年]。到目前为止,引发了表皮生长因子受体的内吞作用被解释为信号衰减,由于溶酶体降解230年]。然而,最近的评论阐述表皮生长因子受体的内吞作用和回收的角色在活跃的信号转导10,230年- - - - - -233年]。如何触发细胞内贩卖EGFR与EGFR / ADAM17轴的规定并没有详细解释。到目前为止,这些研究主要集中在对表皮生长因子受体贩卖致癌作用的环境。然而,EGFR贩卖雌性生殖道缺陷及其对信号级联的影响没有被调查。
大多数报告假设ADAM17劈开了它在细胞外基质膜。然而,亚当斯和各亚细胞基质已本地化的车厢像溶酶体234年,核内体175年,235年),和液233年];因此,难以识别的准确地点ADAM17介导脱落,以及它如何与表皮生长因子受体(236年]。
Doedens等人提出,内吞作用从细胞表面是ADAM17催化活性的一个先决条件237年]。Lorenzen等人建议ADAM17及其底物在ER /高尔基通路和prodomain不干扰[es交互One hundred.]。许等人表明ADAM17本地化在细胞表面的二聚体和同事组织抑制剂metalloproteinase-3 (TIMP-3) [126年]。在激活PMA或茴香霉素,ADAM17在细胞表面的数量增加,其次是离解的TIMP-3 ADAM17和ADAM17二聚体转换为单体。根据作者,这些单体的活性形式对应ADAM17和主要是存在于细胞质中147年),这表明单体内化,可能会出现脱落细胞。此外,最近的报告表明,ADAM-mediated解理发生在几个细胞类型从一个细胞内的膜泡池。引发的FasL ADAM10和ADAM17 t淋巴球涉及贩卖蛋白酶和基质细胞内的膜筏室(234年]。此外,两种蛋白质调节ADAM17-dependent脱落表皮生长因子受体配体的膜联蛋白,phosphofurin酸性集群分类蛋白质在细胞内水泡2接近ADAM17室(235年)由邻近结扎试验(PLA)如图所示。与此一致的是,我们已经表明,解放军在CS暴露ADAM17和ADAM17-P出现在靠近其基质沙土荒漠和IL-6R ALI-HBEC胞内舱,而基底条件下ADAM17或ADAM17-P基质复合物是罕见的87年]。在一起,来自各种细胞模型的报道表明,脱落的过程可能发生在一个细胞内舱,触发活动涉及活跃贩卖ADAM17及其基质。它还有待建立ADAM17棚屋其底物在细胞内囊泡分泌或是否ADAM17 /底物复合物在这些需要运输囊泡膜第一次为了提供ADAM17和乳沟的衬底。在这两种情况下,一个泡贩运和膜融合事件有关,这可能是受到监管,添加另一个层面的复杂性。
进一步的EGFR / ADAM17信号之间的关系和膜贩运问题生产和细胞间液的交换。Higginbotham等人显示的重要性,旁分泌exosomal AREG-mediated信号在乳腺癌细胞233年]。收件人lm2 - 4175细胞迅速拿起AREG-containing液EGFR-dependent地和增强入侵lm2 - 4175细胞通过基底膜基质233年]。同时,表皮生长因子受体,ADAM17-containing液已经被描述238年,239年]。这样液被认为是重要的组织损伤和炎症的决议,大概是因为他们允许交付功能的触发信号复合物从细胞邻近细胞。虽然大多数可用的研究处理液的作用在癌症的进展,他们的角色在未来治疗慢性肺病和可能的影响正在研究[240年]。
10。摘要和结论
几行证据,上面所讨论的,表明ADAM17 /表皮生长因子受体轴和下游的监管途径极度活跃在CF和慢性阻塞性肺病慢性肺部疾病,促进炎症和组织重构脱落表皮生长因子受体结合生长因子和促炎从气道上皮细胞受体激动剂。这可能导致炎症,上皮的化生,成纤维细胞和平滑肌细胞的激活,细胞外基质的沉积。综上所述,我们建议pathology-driven trans-signaling至少部分取决于气道上皮沙土荒漠和IL-6R脱落。重要的是,摆脱沙土荒漠,IL-6R信号转导的气道上皮细胞可能在激活的转录因子STAT3收敛肺成纤维细胞,myofibroblasts,平滑肌细胞(图7)。此外,不平衡配体脱落对CF和慢性阻塞性肺病的黏膜下层和其他慢性肺部疾病可能会影响居民和浸润骨髓细胞的活动,包括树突细胞、巨噬细胞和中性粒细胞。
虽然在细胞和动物模型是令人信服的证据,直接证据对EGFR / ADAM17多动症患者的肺部组织原位是稀缺的。这部分是由于缺乏适当的气道材料分析,特别是从早期疾病和健康对照组。在最近的一项研究中,左等人显示增强的沙土荒漠表达式从吸烟者的肺活检,与装修相关病变(181年所示),符合增强的表皮生长因子受体活动主要细胞在文化87年,181年]。然而,成功的药理干预EGFR / ADAM17通路没有报告给我们的知识。雌性生殖道活动可能有助于减少表皮生长因子受体的激活/ ADAM17活动和解决慢性阻塞性肺病的病理85年),但没有临床证据是可用的。针对EGFR / ADAM17 CF患者还没有尝试。相反地,这将是重要的研究CFTR-targeted患者药物治疗减少活动的证据EFGR / ADAM17轴在生物标志物和活检的研究。
慢性阻塞性肺病和CF种群的遗传分析,针对识别的基因决定了病理学(“修饰基因”)也将提供重要的证据对表皮生长因子受体的参与/ ADAM17轴。正如上面已经提到的,到目前为止,STAT3控制的EGFR / ADAM17轴(图7),是一个修饰词的CF肺部疾病(221年]。知名ADAM17 IL-6R衬底连接轴在trans-signaling STAT3,是COPD和哮喘的修饰符(207年,208年]。多态性与ADAM17,到目前为止,沙土荒漠,没有直接联系或表皮生长因子受体基因慢性肺部疾病,但这可能是由于研究的局限性。
可能机械EGFR / ADAM17活动之间的联系,CF, COPD是建议由雌性生殖道的观察活动减少COPD气道。减少雌性生殖道活动干扰谷胱甘肽在CF航空运输,增加氧化应激,从而激活EGFR / ADAM17轴CF和慢性阻塞性肺病。进一步的研究需要在体内和体外建立。
干预EGFR / ADAM17通路可能减少CF和COPD肺病理学。然而,由于长期系统性交付可用的表皮生长因子受体和ADAM17抑制剂可能导致不良的副作用,新颖的方法来控制这种途径可能是必需的。对应激的研究膜蛋白参与的动态贩卖EGFR / ADAM17轴3 d气道先进文化模型允许小说发展的调节器,将允许一个更有针对性的治疗方法,以适应需求的CF和COPD肺疾病。
信息披露
玛尔塔Stolarczyk现在地址是医学系的V,平动肿瘤学,海德堡大学,德国海德堡。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
玛尔塔Stolarczyk得到了荷兰肺脏基金会(Longfonds,格兰特没有。3.3.10.027)。作者感谢Susanne Bogers MSc对她帮助编辑最后的手稿和文献列表。